Пульмонология

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 03.06.1996 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Пульмонология // РМЖ. 1996. №11. С. 7

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПИЩЕВОДНОЙ БАЛЛОННОЙ МАНОМЕТРИИ ПРИ ОТУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ ОТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ МИНИМИЗАЦИЯ ВЛИЯНИЯ РЕЗИСТЕНТНЫХ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE БАКТЕРИЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ОТКАЗ ОТ ТЕРМИНА "КРИПТОГЕННЫЙ" ПРИ ФИБРОЗИРУЮЩЕМ АЛЬВЕОЛИТЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПИЩЕВОДНОЙ БАЛЛОННОЙ МАНОМЕТРИИ ПРИ ОТУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ ОТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Л. Грачева
L. Gracheva

Целью исследования было определение эффективности нового респираторного монитора, использующего пищеводную баллонную манометрию, в плане помощи клиницистам в отучении пациентов от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Авторы исходили из того, что данные, получаемые с помощью такого монитора, при использовании в алгоритме отучения от аппарата могут позволить осуществить этот процесс быстрее, чем при применении общепринятого метода. Проведено проспективное исследование с участием 23 больных, готовых к отучению от ИВЛ после как минимум 3 дней вентиляции. До начала исследования был разработан жесткий протокол, включающий две стратегии отучения. Одна стратегия основывалась на клинически доступных параметрах, другая включала в себя результаты пищеводной баллонной манометрии. В первом случае оценивали успешность первой попытки отмены ИВЛ, частоту дыхания, дыхательный объем, минутную вентиляцию, комплаенс ( изменение объема легких при колебаниях давления), резистентность дыхательных путей и максимальную силу вдоха.
   Во втором случае, кроме вышеперечисленных, оценивали также работу дыхания и давление закры тия дыхательных путей через 100 мс после начала инспираторного усилия. Два последних критерия были выбраны в силу того, что они, в соответствии с литературными данными, позволяют прогнозировать успех отучения и отражают различные аспекты функции легких. Согласно каждой стратегии, осуществляли оценку в баллах, посредством которой ежедневно определяли готовность пациента к прекращению ИВЛ. Для оценки эффективности или неудачи попыток отучения также были разработаны жесткие критерии. Результаты использования обеих стратегий сравнивали в плане их способности уменьшить время вентиляции, так как укорочение периода ИВЛ снижает стоимость лечения и значительно уменьшает связанную с ней заболеваемость.
   Каждого больного обследовали ежедневно в соответствии с двумя протоколами отучения, и при каждом следующем шаге к отмене ИВЛ оба протокола сравнивали с точки зрения степени агрессивности отучающих маневров и их переносимости пациентом.
   Наилучшим результатом считалось более агрессивное отучение без возрастания непереносимости. Клиницисты, ведущие больных в соответствии с клиническим протоколом, могли ускорять или замедлять на один шаг реализацию протокола отучения в зависимости от клинического статуса больного и опыта врача.
   При применении протокола с пищеводной маномерией такая свобода не предусматривалась.
   Самым важным наблюдением авторы исследования считают то, что в 40,5% случаев протокол, включающий пищеводную манометрию, приводил к более агрессивному отучению без проявлений непереносимости. В 11,6
% случаев клинический протокол был более агрессивным. В 39,8% случаев оба протокола отучения включали равное число шагов.
   Использование данных пищеводной манометрии позволило отменять ИВЛ на 1,68 дня быстрее, чем при использовании только клинических данных, т.е. исполь зование жесткого протокола, сводящего к минимуму субъективные влияния, позволило у больных с мониторированием давле- ния в пищеводе отменять ИВЛ быстрее, чем при использовании стандартных параметров.
   Таким образом, респираторный мониторинг с использованием пищеводной баллонной технологии является эффективным, так как предоставляет клиницисту данные, позволяющие применять более агрессивные методики отучения больного от аппарата ИВЛ без усиления непереносимости. Длительность ИВЛ может быть уменьшена при использовании этих данных в процессе осуществления строго контролируемой стратегии отучения от ИВЛ.

Литература:

Gluck EH, Barkoviak MJ, Balk RA, Casey LC, Silver ME, Bone RC Medical effectivenes of esophageal balloon pressure manometry in weaning patients from mechanical ventilation Crit Care Med 1995:23:504-9

 

МИНИМИЗАЦИЯ ВЛИЯНИЯ РЕЗИСТЕНТНЫХ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

E. Потешных
E. Poteschnuch

Стратегия рабочей группы

Инфекции, вызванные S. pneumoniae, являются одной из основных причин, вызывающих заболевания и смерть малолетних детей, людей с ослабленным здоровьем и пожилых людей во всем мире. В США ежегодно регистрируется 3000 случаев менингита, 50 000 - бактериемии, 500 000 пневмонии и 7 000 000 - средних отитов. До начала применения антибиотиков смертность при бактериемической пневмококковой пневмонии составляла 75%. При менение пенициллина коренным образом изменило соотношение сил в борьбе с пневмококковыми инфекциями. Однако тенденция к повышению антимикробной резистентности может быть первым признаком возможности возвращения к исходной ситуации. Согласно информации американского Центра по контролю и профилактике заболевания (ЦКПЗ) в период с 1987 по 1992 г. в 60 раз возросла резистентность к пенициллину, а минимальная ингибирующая концентрация (МИК) достигла 2 мг/мл среди культур, выделенных в нескольких больницах в большинстве промышленных районов. В некоторых районах от 25 до 30% культур инвазивных пневмококков показали среднюю (МИК 0,12 мг/мл) или высокую (МИК 2 мг/мл) резистентность к пенициллину. Небольшой, но заметный процент культур оказался устойчивым к трем антимикробным препаратам или более, а некоторые культуры оказались чувствительными только к ванкомицину. Данная проблема представляет угрозу для здравоохранения, поскольку ее масштаб еще не вполне ясен, недостаточно изучена клиническая значимость резистентных штаммов пневмококков, темпы вакцинации населения низки, антимикробные препараты часто применяются чрезмерно и неадекватно.
    В 1994 г. была создана рабочая группа, включающая практикующих врачей, поставщиков медикаментов, представителей клинических лабораторий, федеральных агентств и различных профессиональных организаций. Выработанная данной группой стратегия включает следующие направления.

  • Электронная система наблюдения, основанная на данных лабораторных исследований: детектирование резистентных культур в крови и в спинномозговой жидкости.
  • Обобщенные данные о резистентности и чувствительности пневмококков из окружных департаментов по здоровью направляются в ЦКПЗ, где анализируются национальные и региональные тенденции пневмококковой резистентности и затем выдается соответствующая информация. Всем больничным лабораториям рекомендовано определять резистентность к пенициллину и резистентные культуры тестировать на чувствительность к расширенному спектру цефалоспоринов. Однако лишь 13% лабораторий способны выполнить эти исследования.
  • Планируется разработать доступные методики анализа и публиковать их в специальных лабораторных журналах.
  • Идентификация факторов риска ( в основном чрезмерная антимикробная терапия и уход в детских медицинских центрах) и последствий инфекции.
  • Долговременные и всесторонние наблюдения позволят оценить эффективность принимаемых мер по ограничению распространенности резистентных штаммов и инфекционных осложнений, а также определить регионы с повышенной антимикробной резистентностью.
  • Повышение уровня пневмококковой иммунизации населения, особенно в районах с высоким уровнем антимикробной резистентности. В настоящее время проходят испытания новые белок-конъюгированные вакцины, пригодные для детей моложе 2 лет.
  • Содействие разумному использованию антимикробных препаратов. ЦКПЗ начал осуществлять несколько проектов, включающих оценку знаний и действий врачей и населения в области применения антимикробных препаратов, развитие стандартов для диагностики, терапии и профилактики бытовых респираторных инфекций, разработку обучающего материала по диагностике и разумному использованию антимикробных препаратов, оценку эффективности принимаемых мер.

    Предлагаемая схема будет адаптирована и к другим заболеваниям, что позволит сделать наблюдение за здоровьем населения более детальным и менее времяемким.
   Ожидаемым результатом реализации данной стратегии являются уменьшение частоты осложнений от инфекций, вызываемых резистентными штаммами пневмококков, уменьшение расходов на лечение, снижение заболеваемости и смертности.

Литература:

Jernigan DB, Cetron MS, Brieman RF. Minimizing the Impact of Drug- Resistant Streptococcus pneumoniae (DRSP). A Strategy From the DRSP Working Group.

JAMA 1996;275:206-9.

БАКТЕРИЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

E. Потешных
E. Poteschnych

S. pneumoniae является главной причиной бытовой (внебольничной) пневмонии, бактериемии, менингита и острого среднего отита.
   Лечение этих распространенных инфекций осложняется появлением резистентных к лекарственным препаратам поколений S.
pneumoniae.
    В США (штат Огайо) на базе 10 клиник округа Франклин были проведены исследования с целью определения заболеваемости и смертности от данной инфекции, а также идентификации серотипов и выяснения антимикробной чувствительности выделенных пневмококков. Были рассмотрены 590 случаев пневмококковой бактериемии у больных в возрасте от 18 до 85 лет за период с 1991 по 1994 г.
    Общая заболеваемость составила 18,9 на 100 000 населения в год, а частота случаев пневмококковой бактериемии -9,6 на 100 000 среди взрослых моложе 65 лет и 83,0 на 100 000 взрослых в возрасте 65 лет и старше. Заболеваемость выше среди американцев африканского происхождения, чем среди белых, что можно объяснить влиянием социально-экономических факторов, а также низкими темпами пневмококковой иммунизации: 7% против 20% среди представителей белой расы. Относительный риск заболевания лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита, в 41,8 раза выше.
   Распределение пневмококковых серотипов, вызывающих бактериемию, хорошо согласовалось по времени. Большинство культур (89,8%) представляли серотипы, содержащиеся в 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцине.
    Большинство тестированных антимикробных препаратов имели хорошую активность против пневмококков без тенденции к снижению чувствительности в период с 1991 по 1994 г. Список включал: ванкомицин (100%), хлорамфеникол (99,4%), цефтриаксон (99,2%), доксициклин (99,2%), левофлоксацин (99,2%), имипенем (99,0%), эритромицин (98,8%), азитромицин (98,2%), офлоксацин (97,2%), ципрофлоксацин (96,2%) и цефуроксим (97,2%). Однако отмечено увеличение устойчивости пневмококков в данный период времени к пенициллину (на 14%), цефтазидиму (на 12%) и триметопримсульфаметоксазолу (на 24%).
   Процент летальных исходов варьировал от 11 среди пациентов моложе 65 лет до 22 среди пациентов 65-84 лет и 38 в группе больных старше 84 лет. Продолжительность госпитализации оказалась большей для больных с инвазивной инфекцией S. pneumoniae, не чувствительной к пенициллину, чем для больных с чувствительной к нему инфекцией (соответственно 15,8 и 12,1 дня).
   Большинство проведенных в
США исследований резистентных к лекарственным препаратам поколений пневмококков сосредоточены на инфекциях у детей, особенно у тех, кто длитель но получает антимикробную терапию. Результаты, полученные в ходе данного исследования, говорят о том, что врачи, лечащие взрослых, особенно пожилых, должны учитывать лекарственную резистентность бактерий при выборе терапии.
   Отмечаются низкие темпы пневмококковой иммунизации групп повышенного риска (19%). Большинство (84%) больных, наблюдавшихся в ходе данного исследования, имели показания к вакцинации. А если включить курение в список факторов риска, то доля таких больных возрастает до 93%.
   Таким образом, для пациентов и врачей должны быть разработаны Национальные обучающие программы, имеющие целью сокращение употребления бесполезных антибиотиков за счет более активного применения пневмококковой вакцины и определения антимикробной чувствительности присутствующих форм S. pneumoniae.

Литература:

Joseph FP, Robert FB, Richard RF. Bacteremia with Streptococcus pneumoniae. JAMA 1996;275:194-8.

ОТКАЗ ОТ ТЕРМИНА "КРИПТОГЕННЫЙ" ПРИ ФИБРОЗИРУЮЩЕМ АЛЬВЕОЛИТЕ

S. Kennedy, M. Chan-Yeung

Частота заболеваний и летальность от "криптогенного" фибро- зирующего альвеолита, по-видимому, возрастают [1, 2]. Последние исследования в Нью-Мехико показали годовые коэффициенты заболеваемости 10,7 на 100 000 человек для мужчин и 6,6 на 100 000 человек для женщин [2], в 5 раз больше, чем сообщалось ранее.
   Поскольку клиническая перспектива обычно плохая, для профилактики важно идентифицировать этиологические факторы.
   В качестве потенциальных причин или факторов риска этой болезни обратили на себя внимание средовые и профессиональные воздействия. Хотя давно известно, что воздействия асбеста и некоторых видов органической пыли (например, заплесневелого сена) вызывают фиброз легкого, только недавно из результатов эпидемиологических исследований начала проясняться связь между "криптогенным" фиброзирующем альвеолитом и другими средовыми или профессиональными факторами.
   Что же известно пока из эпидемиологических работ, за исключением данных, которые представили Hubbard и соавт. в этом выпуске и в своих более ранних экспериментальных исследованиях [3]? Распространенность "криптогенного" фиброзирующего альвеолита
является более высокой в районах Соединенного Королевства с интенсивно развитым промышленным производством, даже после адаптирования для данного социального класса [3]. К. lwai и соавт. [4] обнаружили связь между этой болезнью и характерными условиями, возникающими при производстве металла, в горном деле и при обработке древесины. Фиброз легкого описан в случае воздействия алюминиевой пыли [5].
   Серия заболеваний работавших с краскораспылителем 5 человек, которые умерли от интерстициального фиброза легкого, повысила озабоченность относительно возможного воздействия растворителей. Данная взаимосвязь была обнаружена в работе lwai и соавт. [3], а также в экспериментах с животными. Профессиональное воздействие растворителей и двуокиси кремния также ассоциируется с системным склерозом с легочным поражением. В одной серии случаев заболевания "криптогенным" фиброзирующим альвеолитом содержание кремния в легочной ткани было повышено почти у 50% пациентов, из которых только у половины были известны факты воздействия силикатов (и, вероятно, более соответствующим диагнозом для них должен быть пневмокониоз).
    Эпидемиология не может доказать этиологическую связь, но может обеспечить убедительными сведениями, которые в дальнейшем могут быть изучены в клинических и экспериментальных работах. Сообщение, которое опубликовали Hubbard и соавт. в этом выпуске, укрепляет положение о связи "криптогенного" фиброзирующего альвеолита и воздействием факторов, возникающих при обработке металла и дерева. Однако, как указывают исследователи, ответственными специфическими факторами могут быть не металлическая или древесная пыль, а скорее соединения, обнаруженные в аналогичной рабочей обстановке.
   Их результаты основывались на сообщении о воздействии, поэтому они могли быть ошибочны изза неправильной классификации.
   Например, в одном случае сообщали о воздействии кобальта, а в двух других - карбида вольфрама.
   Поскольку кобальт является компонентом карбида вольфрама, последние случаи следует классифицировать как воздействие кобальта. Ответы на подобную анкету, полученные на одном металлургическом производстве, показали, что чувствительность на специфические воздействия металла колебалась от 0,15 до 0,59 (при специфичности 0,74 - 1,0). Такая степень ошибки может значительно снизить наблюдаемые отношения вероятности. Таким образом, возможно, что этиологическая доля для этих факторов риска воздействия могла быть выше, чем ее оценили в настоящее время.
   Можно легко провести аналогию между фиброзирующим альвеолитом и астмой. Когда никакая этиология не определяется для этих заболеваний, используются ярлыки "криптогенного" фиброзирующего альвеолита и эндогенной астмы.
   Как и в случае "криптогенного" фиброзирующего альвеолита, распространенность и заболеваемость астмой в течение двух истекших десятилетий повысились во многих странах. Многие исследователи рассматривают астму как легочную болезнь, вызванную загрязнением окружающей среды, у предрасположенных к заболеванию индивидуумов. Свыше 200 соединений производственной среды идентифицированы в качестве факторов, способных вызвать астму.
   У большого количества пациентов с профессиональной астмой не проявилось никаких признаков выздоровления спустя годы после того, как они были избавлены от воздействия. Клиническая картина не показывает никакой разницы у пациентов с неаллергической астмой, начавшейся во взрослом возрасте, и у пациентов с эндогенной астмой; возможно, что часть пациентов с эндогенной астмой или криптогенным фиброзирующим альвеолитом приобрели свои заболевания путем неидентифицированного профессионального воздействия в прошлом. Надеемся, что в конце концов больше не будет "криптогенных" диагнозов, поскольку обнаружено, что специфические факторы, факторы хозяина или их сочетания являются ответственными за индивидуальные случаи этих болезней.
   На последнем семинаре Национального института сердца, легких и крови (США) присутствующие высказали предположение, что "криптогенный" фиброзирующий альвеолит, возможно, вызывается комбинацией генетических факторов, приобретенной чувствительностью и пусковыми механизмами воздействия, и решительно рекомендовали "мультиинституционное эпидемиологическое исследование, направленное на освещение потенциальных этиологических факторов, используя соответствующую разработанную анкету". Сообщение, которое сделали Hubbard и соавт., явно представляет шаг в этом направлении.

Литература:

    1. Johnston I, Britton J, Kinnear W, Logan R. Rising mortality from cryptogenic fibrosing alveolitis. BMJ 1990:301:1017-21.
    2. Coultas DB, Zurnwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994:150:967-72.
    3. Scott J, Johnston I, Britton J.  What causes cryptogenic fibrosing alveolitis? A casecontrol study of environmental exposure to dust. BMJ 1990:301:1015-7.
   
4. lwai К, Mori T, Yamada N, Yamaguchi M, Hosoda Y. Idiopathic pulmonary fibrosis: epidemiologic appoaches to occupational exposure. Am J Respir Crit Care Med 1994:150:670-4. 5. Abramson MJ, Wlodarxzyk JH, Sauders NA, Hensley MJ. Does aluminum smelting cause lung disease. Am Rev Respir Dis 1989:139:1042-57.

Cм. также статью

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak