Внутренние болезни

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 19.06.1996 стр. 13
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Внутренние болезни // РМЖ. 1996. №12. С. 13

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ЛЕЧЕНИЕМ ТРИМЕТОПРИМСУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛОМ ПОЛЬЗА НИКОТИНА И КУРЕНИЯ: ДЕЙСТВИТЕЛЬНАЯ, ВЕРОЯТНАЯ И ВЫМЫШЛЕННАЯ ГИПЕРКАЛИЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ЛЕЧЕНИЕМ ТРИМЕТОПРИМСУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛОМ

W. Hart

В предлагаемом обзоре клинических данных R. Alappan и соавт.  определяли влияние стандартной дозы триметоприм-сульфаметоксазола (Т-С) на концентрацию калия в сыворотке крови стационарных больных, получавших лечение по поводу различных инфекционных заболеваний. 80 пациентов, получавших Т-С перорально или внутривенно (триметоприм до 320 мг в день, сульфаметоксазол до 1600 мг в день) в течение 5 дней, вошли в основную группу. Контрольную группу составили 25 пациентов, которых в течение 5 дней лечили от инфекции с помощью антибиотика, отличного от Т-С. Пациентов, получавших препараты, способные повышать гомеостаз калия или влиять на функцию почек, включали в исследование только в том случае, если лечение проводилось до госпитализации и если содержание калия в сыворотке крови и функция почек были стабильными до начала лечения Т-С. Примерно одинаковое количество пациентов в обеих группах получали препараты, которые могут повышать калиевый гомеостаз, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты, гепарин, калийсодержащие вещества и диоксин.
   В контрольной группе не наблюдалось каких-либо серьезных изменений лабораторных показателей по сравнению с исходными величинами. В основной группе концентрация калия в сыворотке значительно возросла (р < 0,001): с 3,89 ± 0, 46 ммоль/л до наивысших значений -5, 1 ± 0, 56 ммоль/л; таким образом, произошло увеличение на 1,21 ммоль/л.
   Максимальное увеличение содержания калия наблюдалось через 4,6 дня после лечения Т-С. Статистически значимые различия в концентрации калия между основной и контрольной группой появились на 4 - 5-й день после проведения терапии. Содержание азота мочевины в крови увеличилось с 7,92 + 5,7 до 12,6 ± 5,8 ммоль/л, а уровень креатинина в сыворотке крови - со 102,5 ± 49,5 до 126 ± 70,7 мкмоль/л. У пациентов с уровнем креатинина в сыворотке крови 106 мкмоль/л или выше отмечались более высокие пиковые концентрации калия, чем у пациентов с содержанием креатинина в сыворотке крови ниже 106 мкмоль/л (5,37 ммоль/л против 4,95 ммоль/л; р < 0,001). У больных диабетом наблюдались несколько более высокие пиковые концентрации калия, чем у пациентов без диабета (5,14 ммоль/л против 5,08 ммоль/л), но различия были статистически недостоверными. Различные возрастные группы обследовались на предмет изменения концентрации калия во время лечения Т-С. Между возрастными группами старше и моложе 70 лет не бьыо значимых различий, хотя пиковая концентрация калия у более пожилых пациентов была выше. Различий в максимальной концентрации калия в сыворотке крови между пациентами, получавшими препараты, способные повышать гомеостаз калия, и пациентами, не принимавшими их, не наблюдалось.
   Таким образом, терапия с использованием стандартных доз Т-С вызывает гиперкалиемию у большинства госпитализированных пациентов на 4-5-й день после начала лечения. Сопутствующая почечная недостаточность может служить дополнительным фактором риска развития более тяжелой формы гиперкалиемии у пациентов, получающих лечение Т-С, поэтому они должны постоянно находиться под наблюдением.

Литература:

Alappan R, Perazella МА, Buller GK. Hyperkalemia in hospitalized patients treated with trimethoprimsulfamethoxazole. ann Intern Med 1996:124:316-20.
   

ПОЛЬЗА НИКОТИНА И КУРЕНИЯ: ДЕЙСТВИТЕЛЬНАЯ, ВЕРОЯТНАЯ И ВЫМЫШЛЕННАЯ

О. Хабиб
O. Habib

Курение является установленным и неоспоримым фактором риска развития рака и сердечнососудистых заболеваний и главной причиной заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран. Негативное воздействие курения на здоровье связывают с развитием серьезных хронических заболеваний, поражением сосудов сердца, хроническими заболеваниями легких, многими видами рака.
   Менее известно положительное в определенных обстоятельствах влияние никотина. В этом обзоре приводится перечень заболеваний и состояний, на которые курение может влиять положительно.
   Акушерство и гинекология. Табак действует как антиэстроген, у курящих возникает
cостояние дефицита эстрогенов, что положительно сказывается на заболеваниях, возникающих на фоне их избытка. Поэтому интенсивное курение снижает риск развития фиброза матки (до 50%, особенно у худых женщин и в постменопаузе) и, предположительно, эндометриоза (если курение начато в раннем возрасте).
    Среди курящих женщин реже встречается такое осложнение, как рвота беременных, хотя при беременности курение сопряжено с риском развития других осложнений.
   У курящих беременных риск развития преэклампсии и эклампсии, по данным ряда исследований, снижен на 30-50%. Среди курящих реже встречается гипертония беременных, хотя эффект не столь выражен, как в случае преэклампсии и эклампсии. Механизмы действия не очень ясны, однако имеется предположение, что угнетается синтез тромбоксана, снижаются темпы увеличения объема плазмы либо сказывается гипотензивное действие тиоцианата, содержащегося в табачном дыме.
   Существует мнение, что среди курящих женщин реже встречается дисменорея, поскольку табак угнетает синтез простагландинов, что приводит к уменьшению болей.
   Однако эта позиция оспаривается.
Некоторые исследователи указывают на уменьшение числа случаев болезни Дауна среди новорожденных, родившихся у курящих матерей, по сравнению с некурящими, однако другие четкой зависимости не обнаруживают.
   Новообразования. Табак и табачный дым являются источниками канцерогенов и увеличивают риск развития рака во всех анатомических структурах, соприкасающихся с дымом. Однако есть предположение, что курение может тормозить развитие новообразований в структурах, не имеющих контакта с табачным дымом, т. е. играть защитную роль. В ряде исследований выявлено тормозящее действие табака на развитие цистофиброза и рака молочной железы, особенно в постменопаузе. Результаты других исследований подвергают сомнению подобные заключения. Однако серия исследований доказала, что под действием курения вдвое снижается заболеваемость раком эндометрия.
   Эффект особенно очевиден в постменопаузе независимо от массы тела, времени наступления менопаузы, а также у женщин, принимающих эстрогены. Видимо, табак влияет на метаболизм экзогенных эстрогенов.
    По данным одного исследования, курение снижает риск развития рака толстой кишки у больных с язвенным колитом; есть сообщения о снижении заболеваемости раком прямой кишки среди курящих женщин, увы, статистически незначимом.
    Сердечно-сосудистые заболевания. В серии исследований отмечено снижение смертности от инфаркта миокарда среди курящих на 40% и более. Предлагаются следующие объяснения: неодинаковое состояние сосудов у курящих и некурящих, положительный эффект от прекращения курения в период пребывания в стационаре и др.
   В 70-е годы опубликован ряд сообщений о том, что у курящих снижается риск развития тромбоза глубоких вен при лечении по поводу инфаркта миокарда и после гинекологических операций. В других исследованиях не удалось подтвердить эти находки, хотя предметом исследования были несколько иные состояния, все исследования проводили с участием женщин и пришли к выводу, что курение не снижает риска развития эмболии легочных артерий.
   Антитромботический эффект табака представляется неправдоподобным, поскольку известно, что табак действует скорее как прокоагулянт, увеличивая концентрацию фибриногена, сокращая фибринолиз и
активируя тромбоциты. Однако в опытах in vitro никотин и котинин подавляют синтез простагландинов и тромбоксана, являющихся проагрегантами. Антипростагландиновое действие никотина теоретически означает снижение риска тромбоза, пока эффект, наблюдавшийся in vitro, не будет продемонстрирован in vivo.
    Воспалительные заболевания и иммунологические расстройства.
Известно, что курение негативно влияет на состояние иммунной системы, подавляя Т-лимфоциты и реакцию антител. Следствием иммунодепрессии является подверженность инфекционным заболеваниям ( хотя не исключаются и дефекты в иммунной системе). В некоторых исследованиях отмечается положительное воздействие табакокурения (в том числе бездымных сигарет) на афтозный язвенный стоматит. Были даже публикации о том, что течение заболевания ухудшалось после прекращения курения и состояние больных улучшалось после возобновления курения. Полагают, что никотин способствует кератинизации (аналогичный эффект получают от жевательной резинки с никотином).
   В одном исследовании сообщалось, что среди курящих реже встречается herpes labialis. Существует множество сообщений об аналогичном влиянии табака на течение язвенного колита (у бывших курильщиков язвенный колит, наоборот, будет протекать тяжелее). Подобные сообщения стимулировали изучение действия трансдермального никотина. Эффект никотина напоминал действие кортикостероидов. Никотин очень эффективен в период обострения, а на стадии ремиссии практически нет. Однако совершенно очевидно, что никотин помогает в лечении язвенного колита; возможные механизмы - изменения в слизистой кишечника, иммунодепрессия, воздействие на простагландины и др.
   Ряд исследователей отмечают положительное влияние табакокурения на состояние больных с аллергическим альвеолитом ("легкое фермера" и "легкое голубятника"), было зарегистрировано снижение уровня сывороточных антител. Этот эффект может быть обратимым, так как уровень антител у бывших курильщиков занимает промежуточное положение между таковым у курящих и никогда не куривших. Было замечено, что среди курильщиков реже встречаются такие аллергические заболевания, как сенная лихорадка, и вообще кожные реакции на "сезонные" антигены при тестировании у курильщиков менее выражены, однако усилены реакции на профессиональные антигены.
   Однако остается неясным, курение ли подавляет иммунные реакции на антиген, или же больные с аллергией вообще не могут себе позволить курить в силу тяжести состояния. Имеются противоречивые сведения о снижении заболеваемости саркоидозом среди курящих, однако все же отмечено позитивное влияние на популяцию лимфоцитов.
   Есть сведения, что у курильщиков кожная угревая сыпь выглядит не столь ярко, что приписывается угнетению воспалительных процессов.
    Метаболический эффект. Хорошо известно, что курение способствует уменьшению массы тела, разница увеличивается с возрастом и более выражена среди умеренных курильщиков. Прекращение курения сопровождается увеличением массы тела, именно эта причина и мешает многим отказаться от пагубной привычки.
   Этот эффект не объясняется полностью ни теорией о снижении потребностей в количестве калорий, ни возросшей физической активностью; предполагают, что у курильщиков ускоряются обменные процессы; этот эффект приписывают никотину, хотя не исключается и поведенческий компонент.
    Центральная нервная система. В головном мозге имеется большое количество никотиновых холинергических рецепторов. Хроническое употребление никотина еще более увеличивает их количество; стимулируя эти рецепторы, никотин способствует высвобождению серии нейротрансмиттеров, участвуя таким образом в выполнении ряда важных функций.
   Четко установлено благотворное влияние никотина на течение болезни Паркинсона. Риск возникновения болезни Паркинсона у курильщиков снижается вдвое; эта информация получена в результате когортных исследований, анализа историй болезни и смертности. Между прочим не исключено, что у субъектов с высокой предрасположенностью к болезни Паркинсона может наблюдаться отвращение к курению. В эксперименте на животных доказано положительное влияние табачного дыма на течение паркинсонизма.
   Основываясь на результатах исследования некоторых историй болезни и формального исследования (двойной слепой метод), боль ным с паркинсонизмом предложили назначить никотин в качестве лечебного средства. Курение положительно влияет на течение ряда других заболеваний, поражающих экстрапирамидную систему: лекарственный паркинсонизм, синдром Tourrete; все это указывает на влияние никотина на допаминергические системы.Однако никотин ухудшает старческую дискинезию.
    Имеются сведения о положительном влиянии никотина на течение болезни Альцгеймера. Эпидемиологическое подтверждение этому получить не просто, поскольку нелегко дифференцировать болезнь Альцгеймера и другие виды деменций. Но при проведении коротких курсов лечения никотином зафиксировано заметное улучшение умственной деятельности у людей с болезнью Альцгеймера.
   Курение может положительно влиять на умственную деятельность у здоровых людей, что проявляется оживлением, лучшей обработкой информации, ускорением некоторых моторных реакций и, может быть, улучшением памяти. Влияние табака на некурящих изучено плохо, поскольку все исследования проводили с участием курящих, у которых имеет место повышенная толерантность к табачному дыму и изменены рецепторы. Результаты, полученные при наблюдении пациентов, не прекращавших курения, тоже могут быть искажены. Все же есть четкие данные о том, что никотин повышает умственную работоспособность и ускоряет обработку информации у некурящих.
   Механизмы. Антиэстрогенный эффект табака не объяснен; его связывают с изменениями в метаболизме эстрогенов, прямым токсическим влиянием или воздействием на гипофиз. Табачный дым влияет на нейротрансмиттеры ЦНС, на простагландины и угнетает некоторые иммунные реакции.
   Однако имеется ряд негативных моментов, связанных с этим эффектом: остеопороз и возможные переломы костей, никотиновая зависимость ЦНС, развитие поражений сосудов в связи с ингибированием синтеза простагландинов.
  Заключение. Некоторые из обсуждаемых преимуществ нереальны.  Это касается лучшей выживаемости в постинфарктный период, сниженного риска развития рака толстой кишки, молочной железы и дисменореи. Нет достоверных сведений и объяснений возможного положительного влияния табака на синдром Дауна и флеботромбоз. Для ряда других состояний перечисленные положительные воздействия более вероятны, но не всегда доказаны. Это относится к функциональным улучшениям умственной деятельности, к болезни Альцгеймера, саркоидозу. Неоспоримо благотворное влияние табака на течение рака эндометрия, афтозно-язвенного стоматита, язвенного колита, аллергического альвеолита, болезни Паркинсона, а также то, что курение способствует снижению массы тела.
   Однако упомянутые благотворные воздействия не могут оправдать табакокурение, поскольку потенциальный вред значительно превышает пользу. Хочется надеяться, что приведенная информация послужит стимулом для выяснения патогенеза некоторых заболеваний, что позволит предложить более безопасные методы их лечения и профилактики.

Литература

Baron JA. Benefical effects of nicotine and cigarette smoking: the real, the possible and spurious. British Medical Bulletin, 1996:52:58-73.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak