W.Hart

Хроническая диарея является серьезным осложнением инфици рования организма вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывая сильное недомогание и повышая уровень смертности. Если при микробиологических исследованиях образцов кала патогенная флора не была обнаружена, то следует рекомендовать исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   C.Wilcox и соавт. оценили диагностическую значимость эндоскопического исследования верхнего и нижнего отделов ЖКТ у ВИЧ-инфицированных пациентов с хронической диареей. Более того, они определили клинические особенности, по которым можно предсказать наличие заболевания с помощью эндоскопической диагностики, и проанализировали отдаленные результаты, включая ответную реакцию на проводимую терапию у этих пациентов. Критериями идиопатической диареи служили 3 негативные серии исследований стула на наличие обычных патогенных бактерий, негативный результат исследования на яйца паразитов или присутствие самих паразитов и отрицительный тест на токсин Clostridium difficile.
   В течение 54 мес 48 ВИЧ-инфицированным пациентам с идиопатической диареей провели эндоскопическое исследование тощей кишки с колоноскопией. Средняя продолжительность диареи составила 16 нед (от 5 до 90 нед).
   Среднее число актов дефекации составило 7 в сутки (от 3 до 24).
   Вероятная причина диареи была обнаружена в 21 (44%) случае (95% интервал достоверности ИД-30-58%). Чаще всего диагностировали цитомегаловирусный колит - у II (23%) пациентов. Все больные цитомегаловирусным колитом потеряли в массе тела в среднем 5 кг (от 5 до 27,3 кг), количество лимфоцитов CD4 было меньше 50/мм³; жар наблюдался у 6 больных. Колоноскопия с биопсией позволила установить причину диареи у 13 больных. У всех пациентов с заболеванием ободочной кишки диагноз был поставлен с помощью биопсии ректосигмовидной части ободочной кишки. Эндоскопия с биопсией верхнего отдела ЖКТ выявила микроспоридиоз у 7 пациентов. Логистический регрессионный анализ показал, что единственными независимыми индикаторами заболевания являются потеря в массе тела и длительность диареи. Не было ни одного случая без потери в массе тела, ни у одного больного число клеток CD4 не превышало 100/мм³. Из 25 пациентов с неустановленным диагнозом, находившихся под длительным наблюдением, у 7 произошло спонтанное прекращение диареи без применения какой бы то ни было специфической терапии. В целом из 16 пациентов, которым провели специфическое лечение, полный ответ был получен у 6 (38%), частичный -у 6, а у остальных не было получено никакого ответа (25%). Средняя выживаемость в данной когорте составила 9,7 мес (95% ИД от 8,7 до 15,6 мес).
   Средняя продолжительность выживания пациентов с установленным диагнозом (8,3 мес) была значительно меньше таковой пациентов, у которых причина хронической диареи не была обнаружена (14,2 мес; р = 0,001 ).
   Авторы делают вывод, что приблизительно у 50% ВИЧ-инфицированных пациентов с хронической диареей этиология заболевания может быть выяснена с помощью эндоскопии. Клинические параметры могут оказаться полезными для того, чтобы определить, у каких пациентов целесообразно проведение эндоскопического исследования.

Литература:

Wilcox СМ, Schwartz DA, Cotsonis G, Thompson III SE. Chronic diarrhea in human immunodeficiency virus infection: determination of the best diagnostic approach.

Gastroenterology 1996:110:30-7.

К ПОНИМАНИЮ КОРРЕЛЯТОВ ЗАЩИТНОГО ИММУНИТЕТА К БИЧ-ИНФЕКЦИИ

Н. Павловская
N. Pavlovskaja

В настоящее время достигнут значительный прогресс в понимании роли генетических, иммунологических и вирусных факторов в динамике поведения ВИЧ-инфекции у различных категорий инфицированных. Приобретение ВИЧ-инфекции приводит к различным клиническим последствиям: примерно 10% заболевают СПИДом в первые 2 - 3 года (быстрое развитие), 5 - 10% ВИЧ-инфицированных остаются клинически бессимптомными спустя 7 - 10 лет и имеют стабильный уровень CD4+Tклеток в периферической крови (незаболевающие) и, наконец, те ВИЧ-инфицированные, которые заболевают СПИДом в течение 10 лет с момента приобретения вируса (типичные заболевающие). Статистика показывает, что спустя 20 лет после инфицирования 10
   17 % ВИЧ-инфицированных не заболевают СПИДом.
   Авторы рассматривают последние достижения в понимании иммунологических и вирусологических характеристик всех трех категорий ВИЧ-инфицированных и суммируют данные первичных генетических факторов, которые могут определить степень эффективности иммунного ответа на ВИЧ-инфекцию. Описанные категории ВИЧ-инфицированных характеризуются типичной для них картиной клеточных и гуморальных иммунных реакций на ВИЧинфекцию и различным содержанием CD4+T-, CD8+Т-клеток, цитотоксических Т-клеток (CTLs), комплексами гистосовместимости (МНС) класса 1, антител, объемом вирусной нагрузки, степенью ее гетерогенности и многими другими нюансами. Ученые отмечают большое разнообразие ВИЧ-вари антов у незаболевающих в отличие от быстро заболевающих. Таким образом, ВИЧ-вариантная гетерогенность может быть обусловлена эффективными иммунными реакциями на ВИЧ. Представляется вероятным, что у незаболевающих иммунные реакции достаточно эффективны для сохранения или заметного пролонгирования клинической латентной фазы ВИЧ-инфекции. Высказывается также предположение о том, что незаболевающие инфицируются менее патогенными или непатогенными ВИЧ-штаммами.
   Особый интерес представляет группа лиц, неоднократно подвергавшихся воздействию ВИЧ-инфекции и являющихся устойчиво ВИЧ-серонегативными. Небольшому числу этих лиц присуща устойчивость к ВИЧ или же они могут освобождаться от инфекции без создания антител к ВИЧ.
   Предполагается, что могут возникать местные клеточные иммунные реакции локально в слизистых оболочках половых органов, способные противостоять воздействию малых доз ВИЧ, обеспечивая надлежащий контроль за инфекцией. Однако при внутривенном заражении может оказаться ликвидированной любая защита.
   В последнее время выделены генетические факторы, участвующие в модулировании иммунных реакций на ВИЧ-инфекцию. Так, гены МНС классов 1 и 2 играют важную роль в детерминировании специфичности антивирусных Ти В-клеточных иммунных реакций. Имеются данные о ряде аллелей МНС, равно как и о других генетических факторах носителей, которые могут влиять на предрасположенность, защищенность и развитие болезни. Существует несколько механизмов, благодаря которым закодированные молекулы могут оказать влияние на предрасположенность человека к развитию того или иного типа болезни. Имея определенные аллели МНС классов 1 и 2, можно обеспечить защиту против прогрессирующего развития ВИЧ-инфекции или повлиять на предрасположенность к развитию пато генной иммунной реакции против вируса в определенных тканях (ЦНС, легкие) или некоторых типах клеток (моноциты или дендритические клетки).
   Сделан вывод о том, что у многих лиц, не заболевающих СПИДом, наблюдается иммунная реакция на ВИЧ, которая качественно и количественно превосходит антиВИЧ-иммунные реакции у ВИЧинфицированных, обнаруживающих быстрое развитие болезни.
   ВИЧ-нагрузка в мононуклеарных клетках периферической крови широко варьирует от пациента к пациенту и обычно увеличивается по мере развития болезни. Кроме того, уровень клеточной вирусной нагрузки позволяет судить о последующем типе клинического варианта болезни.
    Другой важный вывод - роль генетического фона носителя при определении темпа прогрессирования клинической картины заболевания.
   В целом понимание коррелятов защитного иммунитета от ВИЧинфекции с учетом генетических факторов имеет решающее значение для излечения от ВИЧ-инфекции путем усиления иммунитета против данного вируса и для создания вакцины против ВИЧ.

Литература:

Haynes BF, Pantaleo G, Fanci AS. Toward an Understanding of the Correlates of Protective Immunity to HIV Infection. Science 1996;271:324-7.