Трофические язвы – частое осложнение варикозной и посттромботической болезней нижних конечностей. Язвы венозной природы занимают лидирующее место (свыше 70%) среди различных причин язвенного поражения голеней , а их лечение представляет значительные трудности [3]. В общепринятом комплексе лечебных мероприятий, включающем обязательную эластическую компрессию, соблюдение лечебно–охранительного режима, применение системной фармакотерапии, физиотерапевтических процедур, хирургической коррекции нарушенного венозного оттока, особую роль играет местное лечение . Его основной задачей является тщательная санация или полное заживление язвы . С этой целью применяют различные местные фармакологические лекарственные средства, современные раневые покрытия или готовые повязки с лечебными свойствами, соответствующими стадии раневого процесса. Наиболее распространенным и доступным по своей простоте и экономическим затратам методом, несмотря на присущие ему недостатки, служит лечение трофических язв под повязкой с предварительным нанесением на нее того или иного лекарственного средства. За последние полвека число препаратов для местного лечения существенно увеличилось, но сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2–3 месяцев, у ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60–70% [6]. Недостаточная эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств и методов лечения трофических язв обусловлена, с одной стороны, невозможностью в ряде случаев по объективным причинам устранить патологический вено–венозный рефлюкс и флебогипертензию, как основные гемодинамические предпосылки возникновения язв. С другой – следствием неадекватного примененния препаратов: либо маловлияющих на течение раневого процесса (мазь Вишневского) или, наоборот, угнетающих его (гормональные мази). В ряде случаев – это результат хаотичного, шаблонного использования лекарственных средств без учета стадии раневого процесса. Распространенной ошибкой представляется длительное применениекакого–либо одного «очень эффективного» средства, пролонгирующего процессы регенерации на многие месяцы [2]. Кроме того, применение традиционных лекарственных средств с однонаправленным действием часто оказывается малоэффективным. Например, гипертонический раствор способствует оттоку экссудата, раствор диоксидина оказывает антимикробное действие, ферменты – некролитическое. Между тем отличительной особенностью венозных язв является полиморфность морфологических изменений, т.е. на язвенной поверхности одномоментно можно наблюдать явления воспаления, некроза, грануляции и элементы эпителизации. Это делает оправданным применение комбинированных препаратов, обладающих разнонаправленным действием на раневой процесс. Другими словами, залогом успеха в местном лечении венозных язв является дифференцированное использование средств, воздействующих на различные стороны патологического процесса. Так, для язв, в клинической картине которых превалируют признаки некроза и воспаления (I стадия раневого процесса), местные лекарственные средства должны обладать обезболивающим действием, удалять избыточный экссудат, способствовать очищению от гноя и некротических тканей при одновременном подавлении микрофлоры и стимуляции репаративных процессов. Во II–III стадиях раневого процесса (развитие грануляционной ткани и эпителизация) применяемые препараты должны защищать язвенную поверхность от вторичного инфицирования и стимулировать процессы репарации. Наряду с хорошо известными препаратами многоцелевого действия (мази на гидрофильной основе, аэрозоли, пены, гели) для лечения венозных язв в последнее время хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат Ацербин , производимый фармацевтитческой компанией «Монтавит» (Австрия). В странах Западной Европы он применяется с 1960 года в виде мази и раствора, в России зарегистрирован в виде раствора в 2002 году. Выпускается во флаконе объемом 80 мл с распыляющей насадкой, а также в пластиковой бутыли объемом 1000 мл. В настоящее время проходит регистрацию новая форма препарата – крем. Раствор Ацербина представляет собой бесцветнуюжидкость без запаха, содержит пропиленгликоль, бензойную, салициловую и яблочную кислоты на водной основе, которые и определяют его основные свойства. Прежде всего Ацербин является некролитическим препаратом, способствует очищению язвенной поверхности от некротических тканей и фибрина под действием салициловой кислоты. Бензойная кислота оказывает антибактериальное и фунгицидное действие, яблочная – способствует образованию грануляций и ускоряет эпителизацию [4,5,7]. Материалы и методы Нами была проведена клиническая апробация препарата Ацербин при амбулаторном лечении венозных язв у 40 больных в течение одного месяца. Целью иследования явилось изучение влияния Ацербина на очищение язвенной поверхности от гноя и некротических тканей, течение репаративных процессов, скорость заживления, определение эффективности и возможности его применения на разных стадиях раневого процесса. Возраст пациентов (2/3 из них – женщины) варьировал от 35 до 78 лет. Площадь язвенного дефекта у большинства пациентов колебалась от 2,5 до 14 см 2 и в среднем была равна 8,7 см 2 , при этом сроки существования язвы до начала лечения составили 3–4 месяца. У двух пациентов язвы были площадью 20,5 и 30 см 2 с длительностью язвенного анамнеза соответственно 1 и 3 года. При этом у 60% больных (24 человека) язвы носили рецидивирующий характер. Причиной возникновения трофических язв у подавляющего числа больных (29 человек) была длительно существующая, в среднем около 18 лет, варикозная болезнь нижних конечностей, продолжительность посттромботической болезни – около 9 лет. У 18 пациентов в клинической картине преобладали явления воспаления, имелись фибринозно–гнойный налет, обильная экссудация, в то же время наблюдались единичные участки бледных мелкозернистых грануляций. У 10–ти человек в прилегающей к язве зоне были выражены явления индуративного целлюлита, у 6 – экзематозного дерматита. Все пациенты этой группы отмечали выраженный в той или иной степени болевой синдром, для купирования которого 8 из них принимали анальгетики или НПВП. У 22 пациентов преобладали II–III стадии раневого процесса. На фоне грануляционной ткани, частично выполняющейязвенную поверхность, отмечались краевая или островковая эпителизация, на отдельных участках – налеты фибрина, умеренная экссудация. При этом у ряда больных также имелось поражение периульцерозных тканей: в виде целлюлита у 6 больных и дерматита у 8 пациентов. В качестве контрольной группы использовали результаты ранее проведенного стандартного местного лечения 62 больных [1] с помощью мазей метилурациловой, левосин, левомеколь, диоксиколь. Клиническую эффективность препарата оценивали на основании визуального контроля язвенной поверхности в процессе лечения, по изменению ее площади и глубины, сроков заживления, субъективным ощущениям пациентов. Методика лечения . Всем пациентам перед нанесением Ацербина проводился туалет язвенной поверхности и предлежащих к ней кожных покровов мыльным раствором 1–2 раза в неделю, растворами антисептиков (хлоргексидина или мирамистина) ежедневно. В случаях преобладания гнойно–воспалительных процессов и обильной экссудации перевязки проводили 2–3 раза в день. При этом Ацербин применяли в виде повязок из стерильных салфеток, пропитанных его раствором. Во II и III стадиях раневого процесса – 1 раз в день путем распыления препарата с помощью специальной насадки. После заполнения язвенного дефекта грануляционной тканью – 1 раз в 2 дня. Сверху накладывалась стерильная марлевая повязка. Во время исследования все пациенты применяли эластическую компрессию нижних конечностей в виде бинтования в I–II стадии раневого процесса или компрессионного трикотажа (3 класс) на стадии эпителизации. Кроме того, у 3 пациентов с индуративным целлюлитом возникла необходимость в назначении системной антибактериальной терапии и у 8 больных с экзематозным дерматитом – применения гормональных мазей и антигистаминных препаратов. Результаты и обсуждение В результате проведенного клинического исследования выявлено положительное влияние Ацербина на репаративные процессы у всех пациентов . Вместе с тем имелись отличительные особенности его применения в зависимости от стадии раневого процесса. Среди 18 пациентов с преобладающей картиной гнойно–воспалительных изменений в области язвы (I стадия раневого процесса) применение Ацербина в первые 2–3 дня несколько усиливало болевые ощущения в ране сразу после перевязки, но онихорошо купировались местным применением холода в течение 2 часов. В последующем во время перевязки у ряда пациентов отмечалось лишь небольшое жжение, которое проходило самостоятельно. Раневая поверхность быстро очищалась от фибрина и некротических тканей, которые размягчались, приобретали гелеобразную консистенциию, легко удаляемую при туалете язвенной поверхности. По мере очищения регрессировали процессы воспаления в ране. Об этом свидетельствовали уменьшение экссудации и изменение характера отделяемого (от мутного серозно–гнойного в прозрачное серозное), появление ярко–красных мелкозернистых грануляций, уменьшение признаков индуративного целлюлита без дополнительного лечения (за исключением 3 пациентов). Тенденция перехода во II–ю стадию раневого процесса намечалась с третьего дня лечения и в целом завершалась на 3–4 дня раньше, чем при стандартной терапии. Всего в этой группе за один месяц лечения язвы зажили у 4 больных, размер язвенного дефекта уменьшился вдвое у 3–х больных, на 1/3 – у 5. Площадь осталась прежней, но при этом язва стала поверхностной, заполнилась грануляционной тканью у 4 пациентов. В двух случаях пациенты нарушали регламент перевязок, нерегулярно посещали врача для контроля лечения, следствием чего явилось отсутствие клинически значимой динамики в течении раневого процесса (табл. 1). Применение Ацербина во II–III стадиях раневого процесса переносилось хорошо, возникающее у ряда больных кратковременное чувство жжения в ране быстро проходило самостоятельно. Под влиянием Ацербина отмечалось уменьшение отечности и гиперемии тканей в области язвы. На этом фоне образование ярких сочных грануляций одновременно сопровождалось выраженной краевой эпителизацией, наблюдаемой уже с 10–го дня лечения. С этого момента, после заполнения всей язвенной поверхности грануляционной тканью, частоту перевязок с Ацербином уменьшали, проводили не чаще одного раза в 2 дня. Это было обусловлено образованием стекловидных гипергрануляций у 4–х пациентов и «подсушивания» язвы у 5–ти больных, что негативно сказывалось на процессах регенерации. Полное заживление в этой группе произошлоу 12 пациентов, сокращение площади язвы вдвое – у 4–х, на 1/3 – у 3–х больных. Неизменным размер язвы оставался у 3–х пациентов с первоначальным размером язвы более 14 см 2 , но при этом к концу лечения у них были выражены краевая эпителизация, грануляции, частично или полностью заполняющие язвенный деффект, отсутствовали признаки воспаления. Следует отметить также, что у 8 пациентов с имеющимся к началу исследования экзематозным дерматитом, под влиянием Ацербина в первые пять дней лечения отмечалось усиление зуда, гиперемии. Назначение антигистаминных препаратов системно и гормональных мазей местно на область пораженной кожи вокруг язвы купировало проявления дерматита, и в последующем дало возможность продолжить лечение без отмены препарата. Среди пациентов с неосложненными язвами побочных явлений не наблюдали. В общей сложности через месяц лечения язвы зажили у 16 (40%) пациентов (рис. 1). Для сравнения: при стандартном местном лечении, проводимом в течение двух месяцев, удалось достичь заживления лишь у 21% больных. Кроме того, под влиянием Ацербина без дополнительной терапии удалось купировать явления острого индуративного целлюлита почти у 80% пациентов. При стандартном местном лечении в течение 2 месяцев это было возможным лишь в 14,6% случаев (рис. 2). Следует отметить удобство применения препарата благодаря специальной распыляющей насадке, что существенно сокращает время перевязки, способствует экономному его расходу (один флакон на месячный курс лечения). Заключение При выборе лекарственного средства для местного лечения венозной трофической язвы в повседневной практике предпочтение отдается относительно недорогим, доступным и эффективным препаратам, которые могут использоваться на различных стадиях раневого процесса. Проведенное клиническое исследование показало, что одним из таких средств является Ацербин, который эффективен при лечении венозных язв на любой стадии раневого процесса. Его применение в I стадии способствует сокращению сроков лечения и переходу в стадию грануляции на 3–4 дня раньше по сравнению со стандартным лечением. Во II–III стадии целесообразность его применения обусловлена ускорением образования грануляционной ткани и эпителизации при минимальных экономических и временных затратах. Относительно небольшой клинический опыт не дает нам основания делать окончательные выводы о всех возможных вариантах использования этого препарата во флебологической практике. Уникальный состав и многообразие механизма действия дает основание расширить область его применения, в частности, для профилактики нагноения послеоперационных ран в зоне трофических нарушений, пересаженного аутодермального лоскута и др. Для широкого внедрения в повседневную практику необходимо дальнейшее его изучение.
Литература
1. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Журавлева О.В. «Ре-
зультаты открытого сравнительного исследования эффективности и без-
опасности перевязочного материала Воскопран для местного лечения венозных трофических язв во II – III стадиях раневого процесса». Хи-
рургия 9, 2003, 38–40.
2. Липницкий Е.М. «Лечение трофических язв нижних конечностей».
М.,2001, 160.
3. Baccaglini U. «Эпидемиология венозных язв нижних конечностей в Ев-
ропе». Медикография 22, №3, 2000, 43.
4. De Kock, Van der Merwe, «A study to assess the effects of a new
Betadine cream formulation compared to a standard topical treatment
regimen for burns». Burns 1987, 13, (1): 69–74.
5. Geley L., Wiener Klinische Wochenschrift. «Verwendung e ner
Mischung organischer Sauren mit Propylenglykol als Losung und Salbe
in der Kinderchirurgie (Acerbine)». Jg. 90, Heft 14, 14 Juli 1978: 506–509.
6. Levy E. и P. «Клинические и эпидемиологические особенности веноз-
ных язв нижних конечностей во Франции». Медикография 22, №3, 2000,
35.
7. Lloyd DA, Mickel RE, Kritzinger NA «Topical treatment of burns
using Aserbine». Burns (1989) 15: 125–128.
