Адаптация рекомендаций к особенностям региона

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 19.05.1996 стр. 8
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Адаптация рекомендаций к особенностям региона // РМЖ. 1996. №10. С. 8

   Более 100 млн человек во всем мире страдают астмой, и распространенность этого заболевания повсеместно увеличивается. Распространенность астмы среди детей варьирует от незначительной до высокой (30%) в различных сообществах. Но индивидуальное, социальное и экономическое воздействие астмы определяется не только числом заболевших. Бронхиальная астма - одна из основных проблем здравоохранения, и общие затраты на индивидуальном и государственном уровне таковы, что это требует особого внимания правительств и систем здравоохранения. Эффективная стратегия лечения может снизить как заболеваемость, так и затраты на оказание помощи. Чтобы эти рекомендации принесли пользу в регионах, их необходимо адаптировать к местным возможностям здравоохранения и культурным традициям. Вам помогут следующие предложения. Необходимо:

  • оценить распространенность астмы в Вашем сообществе и местные затраты
  • принять программные планы и решения
  • выбрать виды лечения и медикаменты в зависимости от местных ресурсов разработать обучающие материалы, которые бы соответствовали нуждам Вашей программы и больных

Распространенность астмы

  • Начните с выявления признаков астмы: затруднение дыхания, свистящие хрипы, кашель или жалобы на нарушения сна или невозможность выполнения физических упражнений из-за затруднения дыхания. Часто количество больных бронхиальной астмой можно определить, анализируя местные источники информации, включая: существующие исследования заболеваемости астмой, проведенные в вашей стране или регионе
  • записи приемных отделений, фиксирующие обращения в связи с затруднением дыхания
  • запись госпитализаций, связанных с затруднением дыхания (по Международной классификации заболеваний код астмы 493)
  • запись посещений клиник в связи с кашлем, свистящими хрипами, чувством сдавления в груди, затрудненным дыханием
  • учет посещений школ для выявления неоднократного отсутствия по болезни
  • учет прихода на работу для выявления неоднократного отсутствия по болезни или по уходу за ребенком
  • учет расходов на лекарства, медицинское обслуживание, скорую помощь или на выплату пособий в связи с потерей работы.

  Если эта информация малодоступна, обратитесь к опыту медицинских работников и семей в сообществе. Спросите, могут ли они назвать людей с симптомами астмы или кого-то с проблемами дыхания. Спросите учителей, сколько детей страдают затруднением дыхания.

Исследования, направленные на выявление людей, страдающих астмой, могут включать следующие вопросы:

  • Были ли у Вас свистящие хрипы в груди в любое время за последние 12 мес? Если да, то....
  • Задыхались ли Вы во время возникновения свистящих хрипов?
  • Были ли у Вас свистящие хрипы во время простуды?
  • Просыпались ли Вы с ощущением сдавления в груди за последние 12 мес?
  • Просыпались ли Вы из-за приступа удушья за последние 12 мес?
  • Просыпались ли Вы из-за приступа кашля за последние 12 мес?
  • Принимаете ли Вы в настоящее вроемя какое-либо лекарство для лечения астмы? Страдаете ли Вы аллергическим ринитом, включая сенную лихорадку?

Когда оценка количества больных и распространне-ности бронхиальной астмы в сообществе сделана, переключите Ваше внимание на облегчение симптомов у конкретного больного, производительность и стоимость скорой медицинской помощи, госпитализаций, а также на смертность от астмы.

Расходы, связанные с астмой

   Стоимость астмы включает прямые расходы на лечение в стационаре, посещение клиники и лекарства плюс непрямые расходы, связанные с пропуском школы, невыходом на работу или невыполнением других обязанностей. Прямые расходы оценить легче, чем непрямые, но опрос нескольких семей о том, как астма влияет на их жизнь, может дать хорошую картину важности всех расходов.
    Чтобы оценить прямые расходы, связанные с астмой в Вашем сообществе, начните с оценки стоимости одного дня пребывания в больнице, посещения сельской клиники и выявления истинной стоимости каждого лекарства, используемого для лечения астмы. Затем соберите данные об обращаемости в больницы, сельские клиники и использовании лекарств больными бронхиальной астмой. В крупном регионе можно собрать данные в репрезентативных больницах и клиниках, а затем обобщить их и сделать выводы для всего сообщества. Помните, что некоторые посещения клиник могут быть повторными. Таким образом, для оценки затрат следует учитывать число визитов, а не число больных. Подсчитав число посещений и лекарств, используемых больными астмой, умножьте эти данные на стоимость посещения и лекарства, чтобы получить общую оценку прямых затрат на здравоохранение, связанных с астмой, как показано на рис. 17. Несмотря на ограниченность доступных данных, таким способом можно получить большое количество полезной информации за короткое время при небольших затратах. В исследовании такого типа, проведенном в южно-африканской республике Транскеи, было обнаружено, что 52% прямых расходов было связано с медицинской помощью, оказываемой в больнице 6% больных. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 9 дней - 9 дней дорогого лечения и 9 дней потери заработка. Было также обнаружено, что в Транскеи использование ингаляционных кортикостероидов ограничено в связи с высокой стоимостью этих лекарств.
   На основании данных, полученных в Транскеи, встал вопрос о важности распределения денег для длительного профилактического лечения с целью снижения затрат на лечение в больнице. Когда подсчитали все расходы, стало ясно, что годовая стоимость ингаляционных глюкокортикостероидов для Транскея была равна затратам на пребывание в больнице в течение 2,25 дня, или (грубо) 1/4 стоимости обычного пребывания в больнице. Таким образом, длительное лечение профилактическими препаратами может быть одновременно более дешевым и более эффективным. Основываясь на оценке прямых расходов, Ваше сообщество может планировать наилучшее использование средств, отпущенных на контроль астмы. Помните, что принятие общих мер, таких как контроль за домашним клещом и обучение больных астмой, может также вести к снижению расходов, связанных с болезнью. Большое значение имеют непрямые расходы, связанные с астмой. Нелеченная астма может быть очень дорогой. Она может приводить к частому снижению активности в связи с одышкой, свистящими хрипами, кашлем, нарушениями сна или посещениями клиники или больницы. Дети не могут ходить в школу, выполнять всю школьную нагрузку или участвовать в домашней работе, что отражается на производительности семьи. Взрослые теряют производительность. Величина непрямых расходов может составлять от 50 до 100% величины прямых расходов.

Составление программ по борьбе с астмой

  Программы по лечению и профилактике астмы приносят большую пользу. Больные выигрывают вследствие улучшения качества жизни. Общество выигрывает вследствие повышения производительности труда в школе и на работе, а также уменьшения расходов на лечение и специальное обслуживание. Экономика выигрывает вследствие уменьшения расходов на медицину, когда препараты используют для профилактики приступов и предотвращения больших расходов на госпитализацию и оказание срочной медицинской помощи. Считается, что для получения всех этих преимуществ нужно развивать программы по лечению и профилактике астмы или службы, дополняющие уже существующие программы охраны здоровья. Любая новая программа по астме должна соответствовать потребностям и возможностям Вашего сообщества. Возможные направления для новых программ включают:

  • изучение оказываемой помощи больным астмой внутри сообщества для выявления потребностей и путей улучшения уже существущей системы медицинского обслуживания
  • расширение использования пикфлоуметров (особенно в больницах, клиниках и центрах здоровья), длительно действующих профилактических препаратов, охрану окружающей среды и разработку письменных планов самоведения для больных на местах
  • выбор препаратов для ступенчатого лечения астмы в Вашем регионе (см. "Ступенчатый подход к терапии")
  • обеспечение применения соответствующих препаратов с помощью программ,
  • предполагающих участие страховых компаний, больниц, клиник, аптек и других организаций здравоохранения
  • выявление больных, имеющих наибольший риск смерти от астмы и часто прибегающих к медицинской помощи, и разработку специальных программ в Вашей клинике или больнице для помощи больным групп риска
  • внедрение в профессиональное и общественное сознание представления о возможности контроля астмы с помощью длительного лечения
  • скрининг контингентов высокого риска, например, детей или работающих в контакте с воздушными химическими поллютантами; обеспечение обучения больных и медицинской помощи
  • организацию широких общественных программ профилактики в контингентах риска, например, программы против курения или проект использования матрасов с герметичными чехлами беременными женщинами, имеющими семейный анамнез астмы
  • достижение последовательной, высококвалифицированной помощи больным астмой во всем сообществе

Рис. 17. Оценка прямых расходов, связанных с астмой.

Стоимость одного срочного обращения к врачу ґ общее количество срочных обращений = затраты на срочную помощь
Стоимость одного дня пребывания в стационаре ґ общее количество дней госпитализации по поводу астмы = затраты на стационарное лечение
Стоимость одного посещения поликлиники ґ общее количество посещений поликлиники по поводу астмы = затраты на поликлинику
Стоимость одной единицы препарата А ґ общее количество единиц препарата А = затраты на лекарство А
Стоимость одной единицы препарата Б ґ общее количество единиц препарата Б = затраты на лекарство Б
Стоимость одной единицы препарата В ґ общее количество единиц препарата В = затраты на лекарство В
Рассчитанные прямые расходы равны сумме слагаемых, приведенных выше

  На рис. 18 показано, каким образом можно прийти к реальным решениям. Рисунок состоит из ряда ступеней: оценка потребностей, постановка целей, составление рабочего плана, набор персонала, выполнение программы, оценка и мониторинг для обеспечения успешной реализации программы. На любой стадии планирования программы может быть полезно пересмотреть вопросы и источники, показанные на рисунке. Конечно, эти предлагаемые ступени нужно пересматривать в соответствии с потребностями Ваших индивидуальных программ.

Рис. 18. Вопросы, связанные с развитием программы, и источники информации

Вопросы Источники информации

ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ

Каков масштаб проблемы астмы в Вашем регионе?
Какие существуют доступные способы лечения и профилактики болезни?
Какое лечение, доступное и стабильное в вашем климате, используют в настоящее время?
В каких областях проблема астмы наиболее велика ?
Какие группы Вы исключаете?
Где возможно осуществление программы? Каково общественное отношение к астме?
С какими институтами и группами Вы можете сотрудничать?
Проверьте обращаемость в больницы и поликлиники по поводу астмы.
Проверьте записи посещаемости школы и работы, чтобы обнаружить неявки, связанные с астмой.
Расспросите представителей заинтересованных групп, врачей, медицинских работников существующих служб, а также общественных лидеров.
Расспросите больных астмой, чтобы выявить препятствия и области непонимания.
Выявите существующие средства в институтах, которые помогли бы осуществлению программы (например, система контроля, обучения, контакты).

ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ

Чего Вы хотите достичь этой программой?
Какой контингент Вы хотите охватить ?
Как Вы будете бороться с общественным непониманием ?
Где Вы будете осуществлять Вашу программу?
Когда начнется и закончится реализация программы?
Как Вы будете выполнять программу?
Как проект будет финансироваться?
Просмотрите материалы и информацию, собранные при оценке потребностей.
Определите специальные цели (например, снижение частоты госпитализаций, расширение использования пикфлоуметров в клиниках, увеличение количества письменных планов, количества больных, которых выписывают из больницы с рекомендациями по использованию ингаляционных глюкокортикостероидов).
Определите основные группы, на которые будут направлены Ваши усилия. Работайте со школами, предприятиями и другими организациями, в которых осуществляют помощь больным астмой для того, чтобы убедиться в адекватности и планомерности этой помощи. Ищите персонал, который будет работать над развитием программы.
Спланируйте программу, которая бы обеспечила поддержку, обучение и координацию усилий для преодоления препятствий.

СОСТАВЛЕНИЕ РАБОЧЕГО ПЛАНА

Какие задачи необходимо выполнить, чтобы добиться целей?
Каковы должны быть последовательность этих задач и сроки их реализации?
Где будет проводиться работа?
Кто будет проводить и контролировать работу?
Как работники должны быть обучены? Каков бюджет программы?
Доступны ли адекватные средства?
Могут ли быть собраны дополнительные деньги?
Соберите всех заинтересованных в реализации программы, чтобы они могли высказать свои пожелания и, возможно, сделать пожертвования.
Пересмотрите структуру и содержание других организационных планов.
Оцените предполагаемую стоимость на единицу службы и затем подсчитайте количество единиц, которые Вы будете поддерживать Вашими средствами.
Предложите стандартные ингаляторы и лекарства для снижения стоимости лечения, затрат на хранение и осуществление программы

НАБОР ПЕРСОНАЛА

Кто отвечает за данные элементы программы?
Кто обеспечит проведение мероприятий, обучение, информацию, поддержку общества и решение терапевтических задач?
Как Вы будете проводить экспертизу на дому?
Как Вы будете поощрять обучение? Кто обеспечит неотложную помощь ?
В имеющейся программе по лечению и профилактике астмы уже могут быть задействованы люди, обладающие необходимыми навыками и информацией.
Консультации могут осуществлять специалисты по астме из других регионов.
Найдите специалистов с необходимыми навыками (техническими, психологическими), которые будут контролировать процесс.
Обеспечьте поддержку организаций, работающих в других областях здравоохранения.
Например, реализаторы программы ОРЗ, туберкулеза, активного контакта с больными могут располагать ответами на такие же вопросы и есть способ включения программы по астме в эти программы.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОГРАММЫ

Кто объявит о начале программы?
Кто обеспечит поддержку персонала, осуществляющего программу и контроль ?
Кто будет часто и регулярно посещать собрания, чтобы оценить успешность программы в первые месяцы ее реализации?
Как будет осуществляться мониторинг целей программы?
Найдите персонал, который поддерживает программу и обладает серьезными навыками для осуществления контроля за выполнением программы.
Попробуйте использовать внешние ресурсы для обучения и вовлечения в программу.
Подготовьте план оптимального использования предложений о помощи и поддержке, которые начнут поступать после объявления о программе.

Вводите обучение больных астмой в программу при каждой возможности.

ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПРОГРЕССА

Были ли достигнуты цели программы?
Проводились ли регулярные проверки?
Продвигается ли программа вперед в заданном темпе?
Соблюдается ли бюджет? Постоянно ли высокое качество медицинской помощи?
  • Получают ли больные соответствующее
  • лечение?
  • Демонстрируется ли техника использования лекарств?
  • Есть ли план купирования приступов?
  • Содержит ли письменный план амоведения указания в отношении длительного лечения препаратами профилактического действия и прекращения контакта с триггерами?
  • Контролируют ли больные свою астму? Посещают ли больные школу или работу, как переносят обычную физическую нагрузку?
  • Не нарушен ли сон больных?
  • Как часто больные используют медикаменты и прибегают к экстренной помощи?
Используйте существующие возможности и рабочий план для развития системы отчетности и мониторинга.
Отрегулируйте план в сответствии с информацией, собранной при оценке.
Обдумайте проведение собраний работников штата по поводу успехов и проблем с реализацией программы.
Создайте механизм обратной связи, чтобы получать информацию от больных

УСПЕХ

 

 

Рис. 19. Развитие ступенчатого подхода к длительному лечению астмы в Вашем регионе.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ - КОНТРОЛЬ АСТМЫ

Результат: контроль астмы

  • Хронические симптомы астмы, включая ночные, - минимальные или отсутствуют
  • Обострения - минимальные (крайне редкие) Необходимость в экстренных визитах к врачу - отсутствует
  • Потребность в b2- агонистах - минимальная Ограничений активности, включая физическую нагрузку, - нет
  • Суточные колебания ПСВ менее 20 %
  • Показатели ПСВ - нормальные или близкие к ним
  • Побочные действия лекарств -минимальные или отсутствуют

Примечание:

  • Больные должны начинать лечение препаратами, наиболее подходящими для исходной тяжести их состояния;
  • Короткий курс лечения преднизолоном может потребоваться в любое время на любой ступени;
  • Больные должны избегать или контролировать триггеры астмы на любой ступени;
  • На всем протяжении лечения необходимо включать обучение больных.

ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендуемые препараты выделяют жирным шрифтом

  Профилактические контролирующие препараты длительного действия Препараты купирующие приступ  
Ступень 4.

Тяжелая
персистирующая астма

    Ступень вниз.

Проанализируйте лечение за последние 3-6 мес. Если симптомы удается контролировать в течении последних 3 мес, то возможно постепенное уменьшение обьема лечения.

Ступень 3.

Средней тяжести персистирующая астма

   
Ступень 2.
Тяжелая
персистирующая астма
    Ступень вверх

Если контроль симптомов астмы недостаточен, то рекомендуется перйти на более высокую ступень.

Однако сначало следует проверить правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли советамврача, избегает ли контакта с аллергенами или другими факторами приводящими к обострению.

Ступень 1.
Интермиттирующая астма
   

 

Рекомендации относительно лечения с использованием ступенчатого подхода

   Особенности протцвоастматического лечения в Вашем сообществе зависят от того, какие из рекомендуемых противоастматических препаратов (см. рис. 10, а и 10, б), доступны в Вашем регионе и сколько они стоят. Также следует учитывать культурные особенности. На рис. 6 представлены относительный риск серьезного побочного действия и даны рекомендации по расчету стоимости противоастматических препаратов для конкретного региона. Колонка стоимости лекарственных препаратов должна заполняться отдельно в соответствии со стоимостью лекарств в Вашем регионе, так как этот показатель широко варьирует в разных странах. Затраты также меняются в зависимости от степени тяжести астмы (стоимость дозы препарата будет умножаться на количество доз, требующихся каждый день).
    С учетом этих сравнительных характеристик совместно Вы можете выбрать варианты для лечения больных в Вашем регионе в соответствии с задачами Вашей программы. Ступенчатый подход к лечению, подходящий для Вашего региона, можно затем оформить, как на рис. 19.

Обучающие материалы и источники

  Снабжение больных астмой обучающими материалами не заменяет обучение больного медицинским работником.
Следует обратить внимание на многие поведенческие особенности для того, чтобы решать разнообразные проблемы контроля астмы. Больным необходимо помочь расставить акценты и персонализировать схемы лечения. Независимо от того, представлены ли обучающие материалы в печатном или каком-либо ином виде (видео и др.), они являются хорошим подспорьем для врачей, сестер, консультантов и социальных работников. Материалы для поддержки больных содержат стандартные рекомендации. Они обеспечивают зрительное повторение того, что обсуждалось в индивидуальной беседе, позволяют больным задавать вопросы и получать информацию в соответствии со своими личными обстоятельствами. Рекомендации для обучающих программ освещены в брошюре для больных "Об астме: для Вас и Вашей семьи". Брошюру можно получить в Национальном институте здоровья, NHLBI, Bethesda, Maryland USA 20892. Оформление книжки можно адаптировать к культурным особенностям; какие-то рекомендации можно добавить или исключить в зависимости от специфических региональных проблем.

Печатные материалы для легкого чтения

Программы во многом выигрывают благодаря созданию простых, легко читаемых, хорошо иллюстрированных печатных материалов, которые превращают комплексную информацию об астме в ориентированные на действие, легко формируемые привычки. Информационные буклеты для больных типа "Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать" можно использовать во время бесед с больными и членами их семей. Больные могут взять их домой, использовать в качестве источников информации и сравнить их с другими. Буклет может быть также использован в качестве основы для создания других материалов, например, диаграмм, плакатов, книг для детей, аудио- и видеоматериалов.

Адаптация буклета для больного
"Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать"

  Буклет для больных "Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать" может быть использован как базовая модель для создания материалов для отдельных групп: детей, подростков, взрослых и пожилых больных и людей некоторых профессий. В буклете акцент сделан на положительных рекомендациях: как принимать лекарства, мониторировать астму, избегать контакта с триггерами и беседовать с врачом о проблемах и опасениях. Книга адресована непосредственно больному астмой, и действия, которые он должен предпринимать, ясно определены. Кроме того, иллюстрации и рекомендации в книге построены таким образом, что их можно превращать в большие пособия для группового обучения.
   При создании информационного буклета для больного помните, что больные часто читают непоследовательно, перескакивают со страницы на страницу или начиняют читать с конца или из середины. Такие больные воспринимают информацию легче, если страница содержит только одну рекомендацию или идею и когда эта идея хорошо иллюстрирована. Оставляйте много пустого места. Не используйте больших страниц, заполненных информацией. Больные, которые плохо читают, легче воспримут информацию, если каждая тема умещается на одной странице.

   В адаптации книжки "Об астме: что Вы и Ваша семья можете сделать", могут помочь:

  • перевод текста, адаптация иллюстраций, поиск обзоров региональных специалистов по астме
  • испытание пробного варианта с тем, чтобы убедиться, что иллюстрации и текст хорошо понимаемы, адекватны и больные Вашего региона и клиники им верят
  • ограничьте размер книги для сохранения внимания читателей
  • напечатайте адаптированную версию в размере, позволяющем легкое фотокопирование или перепечатку.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak