Акушерство

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 19.07.1996 стр. 9
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Акушерство // РМЖ. 1996. №2. С. 9

ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ ПАРАЗИТАРНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ РОДЫ ПОД ВОДОЙ ДЫШАТЬ ИЛИ НЕ ДЫШАТЬ? АНТИХЛАМИДИЙНЫЕ АНТИТЕЛА У ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ ПАРАЗИТАРНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

E. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

В развивающихся странах паразитарная инфекция поражает миллионы женщин репродуктивного возраста. Общеизвестно, что инфекция, сопровождающаяся клиническими проявлениями, может влиять на здоровье матери и развитие плода, однако последствия бессимптомно протекающей неинвазивной кишечной инфекции изучены недостаточно. Считалось, что хронические инфекционные процессы представляют незначительный риск для беременной женщины и плода. Однако проведенные в последнее время исследования дали противоречивые результаты.
    Целями настоящего исследования являлись изучение распространенности хронических кишечных паразитарных инфекций среди женщин из малообеспеченных слоев общества, проживающих в Эква доре; установление социальных, демографических, санитарно-гигиенических и других факторов риска, связанных с возникновением кишечных инфекций; определение возможных последствий хронических кишечных паразитарных инфекций для здоровья матери и новорожденного.
   Под наблюдением находилась 91 женщина на протяжении III триместра беременности. Социальнодемографические показатели включали возраст женщины, семейное положение, образование, профессию, месячный среднедушевой доход, количество детей в семье. Учитывали такие санитарно-гигиенические параметры, как источник питьевой воды, освещение жилища, состояние канализации и др. Что касается новорожденных, фиксировали гестационный возраст, пол, массу тела и рост при рождении, окружность головы и руки, а также оценку по шкале Алгар на
1-й и 5-й минутах.
   Образцы стула получали от женщин на 28, 32
и 36-й неделях беременности и исследовали на наличие простейших и гельминтов.
   93% обследованных были инфицированы по меньшей мере каким-либо одним патогенным видом кишечного паразита, причем наиболее распространенным паразитом оказалась Entamoeba histolytica (88% инфицированных).
   У 30% женщин, инфицированных патогенными простейшими, выявлялись также гельминты. При этом 'ни у кого из пациенток не отмечалось каких-либо клинических проявлений, требовавших применения антипаразитарных препаратов.
    Были выявлены некоторые факторы, влиявшие на частоту инфицирования. Так, пациентки, инфицированные Ascaris lumbricoides, бьши в целом менее образованными, чем неинфицированные женщины, - риск заражения Ascaris был в 4 раза выше среди женщин, не закончивших начальную школу. Удовлетворительные санитарно-гигиенические условия проживания снижали риск заражения этим гельминтом приблизительно на треть.
   Интересно отметить, что среди не инфицированных женщин распространенность железодефицитной анемии составила 50%, среди инфицированных одним видом паразита - 78%, а в группе инфицированных двумя видами и более - 95%. У пациенток, пораженных простейшими и гельминтами одновременно, отмечалось более выраженное снижение уровня гемоглобина и гематокрита. Возникновение железодефицитной анемии ассоциируется с поражением многими видами простейших и гельминтов, включая малярию, анкилостомоз, кожный лейшманиоз и т. д. Хорошо известно негативное влияние аскарид на абсорбцию ретинолсвязывающего белка, железа и других микроэлементов. Информация же о влиянии E. histolytica на процессы всасывания, напротив, очень скудна. Известно, что этот паразит нуждается в больших количествах железа для своего роста. Одной из характеристик острого амебиаза является потеря крови через желудочно-кишечный тракт, обусловленная фагоцитозом энтероцитов и лизисом клеток слизистой оболочки кишечника. Возможно, сходные процессы, однако меньшей интенсивности, развиваются и при хронической бессимптомной инфекции.
   Актуальность полученных результатов обусловлена тем, что железодефицитная анемия у беременных связана с повышенным риском материнской смертности, маточных кровотечений, преждевременных родов, задержкой внутриутробного развития. Кроме того, у детей, рожденных от матерей с тяжелой анемией, также снижено содержание железа в организме.
   Наличие паразитарных инфекций у матери было связано с задержкой внутриутробного развития плода. Все 5 новорожденных с задержкой внутриутробного развития были рождены от инфицированных матерей, причем 4 из них были поражены E. histolytica и 1 Giardia. Были получены статистически достоверные данные, что дети, рожденные от инфицированных женщин, имеют более низкие показатели массы и роста.
   Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что хронические паразитарные кишечные инфекции связаны с повышенным риском возникновения железодефицитной анемии у матери и задержки внутриутробного развития плода. Что касается терапевтической тактики в отношении этой группы женщин, то при отсутствии выраженных клинических проявлений терапия антипротозойными и антигельминтными препаратами во время беременности не показана, так как такое лечение представляет опасность для плода, а эффективность его невысока, потому что через короткий промежуток времени в большинстве случаев наступает повторное инфицирование. Приемлемой альтернативой в данной ситуации может служить диета с повышенным содержанием витаминов и минеральных веществ.
   Потребление железа, в частности, должно составлять приблизительно 45 мг/сут. По мере разработки новых антипротозойных препаратов, не обладающих токсичностью в отношении матери и плода, предлагаемая тактика может быть изменена.

Литература:

Weigel MM, Calle A, Armijos RX, et al. The effect of chronic intestinal parasitic infection on maternal and perinatal outcome. Int J Gyn Obstet l996;52:9-17.

РОДЫ ПОД ВОДОЙ ДЫШАТЬ ИЛИ НЕ ДЫШАТЬ?

E. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Некоторые исследователи считают, что роды под водой являются противоестественными и связаны с повышенным риском инфицирования или утопления. Однако в наши дни такой способ является одним из законных вариантов родоразрешений, предлагаемых будущим мамам (Maternity Servises: Second Report). В 1992 и 1993 гг. в клиниках Англии и Уэльса было зарегистрировано около 10 000 родов в воде, хотя конкретный опыт каждого отдельно взятого учреждения невелик. На последней международной конференции, посвященной этой проблеме (1995 г.), были исследованы различные аспекты и определены потенциальные возможности и преимущества данного способа родов в акушерской практике. В представленных на конференции докладах, касающихся 19 000 случаев родов в различных учреждениях, было продемонстрировано снижение необходимости использования обезболивающих препаратов, различных вмешательств в течение родов и хорошие показатели состояния новорожденных.
   Очевидно, что, помимо существенного облегчения боли и стресса, женщины могут свободно перемещаться в воде, спонтанно меняя свое положение, что невозможно при классическом ведении родов. Удобное положение, выбранное женщиной, имеет огромное значение для физиологически и эмоционально благоприятного течения родов.
    Существуют и другие, не менее важные особенности, касающиеся физиологии новорожденных. В норме дыхание плода носит прерывистый характер и составляет примерно 40% времени активной и спокойной фаз сна. Эта деятельность является не просто подготовкой к последующему воздушному дыханию, так как она ограничивается областью гортани. Это так называемое обструктивное апноэ во сне, которое при сохранении после рождения может явиться серьезным осложнением. Обструктивное апноэ плода, вероятно, обусловлено недостаточной координацией инспираторных мышц и отчасти динамикой амниотической жидкости. В норме дыхательные движения плода приводят к созданию незначительного отрицательного давления на вдохе и положительного давления на выдохе. При этом во время вдоха в дыхательные пути поступает определеннное количество амниотической жидкости. Эти механизмы имеют критическое значение для роста и развития легких плода.
   Было показано, например, что произведенная внутриутробно ягнятам трахеостомия, которая нивелировала создаваемые в результате дыхательных движений перепады давления, не влияя на саму частоту возникновения эпизодов дыхания in utero, приводила к гипоплазии легких у них в течение 10 дней.
    Некоторые факторы могут оказывать ингибирующее влияние на дыхание плода. Основными из них являются гормоны, простагландин Е2, аденозин и эндорфины, воздействующие на определенные участки мозга. Приблизительно за 48ч до начала родов дыхание плода прекращается. Возможно, это связано с резким возрастанием высвобождения простагландина Е2 и аденозина из плаценты в циркуляцию плода.
   Острая гипоксия in utero также угнетает дыхание. Однако, когда она достигает выраженной степени, могут возникнуть дыхательные движения по типу гаспинга, ведущие к попаданию амниотической жидкости или воды в дыхательные пути. Температура окружающей среды играет ключевую роль как в угнетении, так и в стимуляции дыхания. При нормальной температуре окружающей среды (37,8°С для человека) дыхание плода является эпизодическим и некоординированным, как указывалось выше. Окклюзия пуповины в момент, когда дыхание плода отсутствует, при этих условиях не приводит к появлению дыхания; при этом развивается тяжелая асфиксия, даже при наличии открытой для воздуха трахеотомической трубки. Снижение температуры окружающей среды всего на 1
- 2°С при интактной пуповине приводит к появлению дыхательных движений и синхронизации работы дыхательных мышц. Необходимо учитывать, что для поддержания оптимальной температуры плода очень важное значение имеет терморегуляция матери. Так, помещение матери в воду, температура которой значительно выше температуры тела, может привести к гипертермии плода.
   Существуют некоторые защитные механизмы, посредством которых плод реагирует на внешние воздействия. Повышение температуры окружающей плод среды вызывает одышку и тахипноэ, а понижение - дрожание и появление дыхания; сократительный термогенез остается при этом подавленным. Метаболизм и температурный контроль остаются ключевыми факторами в регулировании дыхания после рождения. Эффективное легочное дыхание поддерживается множеством стимулов.
   Считается, что перемещение жидкости из легких при рождении обусловлено абсорбцией ее через альвеолярный эпителий в результате воздействия адреналина.
   Сжатию грудной клетки ребенка при прохождении через родовые пути отводится при этом незначительная роль. Следовательно, рождение в воду в этом отношении ничего не меняет.
   Рождение плода с интактной пуповиной, не находящегося в асфиксии, в жидкость, температура которой соответствует нормальной температуре окружающей среды для плода, будет способствовать угнетению дыхания. Имеет ли значе- ние, что это за жидкость - вода или физиологический раствор? Подмышечные области являются чувствительными в отношении температуры, и воздействие холодной водой на эту область приводит к возникновению рефлекса "ныряльщика" - апноэ, брадикардия, гипертензия и перераспределение крови с преимущественным снабжением ЦНС, сердца и надпочечников. Но вход в гортань - наиболее богатая хемочувствительными рецепторами область, раздражение которой инородными стимулами, в том числе водой, приводит к генерации мощного рефлекса ныряльщика с дополнительным глотанием. В этой области расположено больше вкусовых окончаний, чем на всем языке. Слюна, амниотическая, легочная, желудочная жидкости, моча, кровь, меконий и человеческое молоко при температуре тела вызывают незначительное раздражение верхнего гортанного нерва при попадании во вход в гортань. С другой стороны, вода или молоко животных, изотониче ские щелочные растворы и аммиак даже при температуре тела инициируют полный рефлекс "ныряльщика", включая глотание. Таким образом, нижние дыхательные пути защищаются от аспирации. Происходящее в редких случаях попадание воды в область входа в гортань при рождении в теплую воду дополнительно способствует подавлению дыхания.
   Показателем тяжелой асфиксии является появление судорожных вздохов. С учетом того, что при попадании в легкие пресная вода может привести к более тяжелым последствиям, чем соленая, использование соляных растворов представляется более предпочтительным. Интересно отметить, что вдыхание воды обусловливает возникновение брадикардии, которая может быть расценена акушером как гипоксическая.
   Кроме того, при рождении в воду новорожденный не подвергается таким дополнительным воздействиям, как прохладный воздух, свет, звук, сила гравитации и т. д., и, следовательно, не получает мощных стимулов к дыханию. Поэтому для установления адекватного газообмена таким детям требуется более продолжительное время, и они дольше сохраняют синюшный цвет кожных покровов.
   Необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований с использованием непрерывного мониторинга сердечного ритма для выявления преимуществ и недостатков этого метода ведения родов. Для проведения мониторинга возможно использование доплерографии или беспроводных телеметрических датчиков.
   Таким образом, ситуация, при которой женщина сама может осознанно предпочесть тот или иной метод ведения родов, может стать реальностью.

Литература:

Johnson P. Birth under water - to breathe or not to breathe. Br J ObstetGyn 1996:103:202-8.

АНТИХЛАМИДИЙНЫЕ АНТИТЕЛА У ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

E. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Генитальная инфекция Chlamydia trachomatis (Ct) часто протекает бессимптомно, однако она может приводить к развитию цервицита, эндометрита и сальпингита. Во многих исследованиях также прослеживается взаимосвязь предыдущей хламидийной инфекции, наличие которой устанавливалось при помощи серологических маркеров, и трубного бесплодия либо внематочной беременности. Некоторые авторы утверждают, что хламидийная инфекция может обусловливать преждевременные роды и низкую массу новорожденных. По крайней мере в двух работах спонтанные аборты были связаны с повышенной частотой антихламидийных антител.

   Целью данного исследования явилось установление связи между невынашиванием беременности и предыдущей хламидийной инфекцией. Были обследованы 349 женщин, страдающих невынашиванием беременности (клинический или верифицированный с помощью ультразвука аборт); 349 женщин с нормально протекавшей беременностью составили контрольную группу. Обе группы сравнивали в отношении распространенности IgG к Ct ( в титре > 1 : 32).

Антихламидийные антитела в сыворотке (титр > 1 :32) у пациенток основной и контрольной групп

Антитела Основная группа Контрольная группа
lgG 137(39,3) 116(33,2)
lgM 5(1,4) 17(4,9)*
lgA 21 (6,0) 29 (8,3)
*p < 0,025. Для lgG и igA различия статистически недостоверны

Примечание. В скобках указан процент.

   Для исключения перекрестного реагирования исследовали также антитела к С. pneumonia, определяя их микроиммунофлюоресцентным методом.
   Диагностические титры lgG (более 1:32) были выявлены у 137 (39,3%) из 349 пациенток по сравнению со 116 (33,2%) женщинами из группы контроля, т. е. различия были статистически недостоверны. Титры антител при этом не различались. В контрольной группе достоверно чаще встречались lgM, по наличию lgA группы не различались (см. таблицу).
   Была также выявлена некоторая, хотя и недостоверная, тенденция к более высокой распространенности lgG среди женщин с наличием самопроизвольных выкидышей в анамнезе.
    С целью определения специфичности микроиммунофлюоресцентного теста для выявления антител к Ct уровни этих антител сопоставляли с наличием антител к С. pneumonia. Антитела к С. pneumonia были выявлены у 63% женщин с невынашиванием беременности и у 61% женщин контрольной группы. Причем частота антител к Ct среди пациенток, позитивных или негативных по антителам к С. pneumonia, не различалась в основной и контрольной группах.
    Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало отсутствие связи между невынашиванием беременности и предыдущей хламидийной инфекцией.

Литература:

Stellan Osser, Kenneth Persson. Chlamydial antibodies in women who suffer miscarriage. Br J Obstet Gyn 1996;103:137-41.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak