Аллергические заболевания в клинической практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 18.08.2005 стр. 1022
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Федоскова Т.Г., Ильина Н.И. Аллергические заболевания в клинической практике // РМЖ. 2005. №15. С. 1022

На протяжении XX столетия и в начале XXI века отмечается интенсивный рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ), профилактика и лечение которых в настоящее время является одной из наиболее значимых медико–социальных проблем для здравоохранения. По прогнозам некоторых ученых, XXI век станет веком аллергических заболеваний [1]. АЗ занимают третье место после сердечно–сосудистых и онкологических (в некоторых экологически неблагоприятных регионах АЗ выходят на первое место). Отмечено также, что за последние 30 лет в течение каждого десятилетия показатели заболеваемости аллергией во всем мире удваиваются.

На протяжении XX столетия и в начале XXI века отмечается интенсивный рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ), профилактика и лечение которых в настоящее время является одной из наиболее значимых медико–социальных проблем для здравоохранения. По прогнозам некоторых ученых, XXI век станет веком аллергических заболеваний [1]. АЗ занимают третье место после сердечно–сосудистых и онкологических (в некоторых экологически неблагоприятных регионах АЗ выходят на первое место). Отмечено также, что за последние 30 лет в течение каждого десятилетия показатели заболеваемости аллергией во всем мире удваиваются.
Аллергию называют “болезнью цивилизации”. В высокоразвитых странах процент страдающих аллергией, преимущественно среди молодого населения, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых странах. Загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, изменение качества питания, использование генетически измененных продуктов – сочетанное воздействие данных факторов на организм современного человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок [2].
Согласно статистическим данным многих стран мира (Германии, Англии, Франции и др.) от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом, страдает аллергическими заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в ГНЦ – Институте иммунологии МЗ РФ, в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35% [3].
Понятие «аллергия» было предложено в 1906 году австрийским педиатром Clemens von Pirquet для определения состояния измененных реакций организма на воздействие различных веществ. Введение этого понятия положило начало развитию новой науки – аллергологии.
Термин «аллергия» происходит от двух греческих слов: «аллос» – другой, иной и «эргос» – действие. Буквальный перевод слова означает, таким образом, «действие по–другому». В современной науке данное понятие определяется следующим образом: аллергия – это состояние патологически повышенной реакции организма на какие–либо вещества чужеродной природы, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Патологические состояния, характеризующиеся образованием антител и специфически реагирующих лимфоцитов, развиваются в ответ на контакт с соответствующим аллергеном (или аллергенами), который рассматривается как этиологический фактор (или факторы) болезни. В настоящее время уже известно более 20 тысяч аллергенов, и их количество продолжает возрастать [1].
Аллергены принято делить на две группы: эндоаллергены, образующиеся в самом организме, и экзоаллергены, попадающие в организм извне.
Эндоаллергенами (аутоаллергенами) являются измененные под воздействием различных факторов (вирусы, бактерии и другие агенты) компоненты клеток тканей организма человека (тиреоглобулин щитовидной железы, миелин мышечных волокон, хрусталик глаза и др.), которые в норме изолированы от систем, продуцирующих антитела и сенсибилизированные лимфоциты. В условиях патологического процесса происходит нарушение физиологической изоляции, что способствует образованию эндо (ауто) аллергенов и развитию аллергической реакции [4].
Экзогенные аллергены делятся на аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения. В таблице 1 представлен спектр основных аллергенов неинфекционного происхождения, различающихся по способу поступления в организм человека: ингаляционные (аллергены, попадающие в организм при дыхании), энтеральные (аллергены, попадающие внутрь через пищеварительный тракт), парентеральные (при подкожном, внутримышечном или внутривенном введении аллергена).
Инфекционные экзоаллергены:
а) бактериальные (непатогенные и патогенные бактерии и продукты их жизнедеятельности);
б) грибковые (непатогенные и патогенные грибки и продукты их жизнедеятельности);
в) вирусные (различные виды риновирусов и продукты их взаимодействия с тканями организма);
г) паразитарные (экзогенные и эндогенные антигены гельминтов, лямблий и др.).
На внедрение аллергена организм реагирует повышенной чувствительностью – сенсибилизацией. При повторном попадании аллергена в организм образуются специфические белки – антитела с особыми биологическими свойствами, которые фиксируются на поверхности клеток «шоковых» органов.
Все аллергены обладают широким спектром активности. Так, например, один и тот же аллерген способен провоцировать возникновение проявлений атопического дерматита и приступа бронхиальной астмы; аллерген, ответственный за развитие аллергического ринита, может положить начало развитию пищевой аллергии и т.д. Кроме того, в большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящихся к разным группам. Данные свойства аллергенов, названные перекрестными, обусловлены наличием тождественных участков (эпитопов) в строении молекул различных аллергенов. Именно поэтому все чаще встречаются больные, страдающие поливалентной формой аллергии (повышенной чувствительностью одновременно к нескольким аллергенам).
Однако аллергические реакции способны вызывать не только вышеперечисленные вещества, обладающие свойствами «полноценных» аллергенов (макромолекулярность, белковая природа и др.), но и вещества, не обладающие этими свойствами, но являющиеся также чужеродными организму человека. Эти вещества называют гаптенами. К гаптенам относятся многие микромолекулярные соединения (некоторые лекарственные препараты), простые химические вещества (бром, иод, хлор, никель и др.), более сложные белково–полисахаридные комплексы пыльцы растений и других факторов окружающей среды природного или антропогенного происхождения. При попадании в организм они не приводят к запуску иммунных механизмов. Однако они становятся аллергенами после соединения с белками тканей организма. При этом образуются так называемые конъюгированные, или комплексные, антигены (аллергены), которые и сенсибилизируют организм. При повторном поступлении в организм эти гаптены часто могут соединяться с образовавшимися антителами и/или сенсибилизированными лимфоцитами уже самостоятельно, без предварительного связывания с белками, провоцируя развитие аллергической реакции. Необходимо также учитывать, что роль гаптена может выполнять не все химическое вещество, а определенная его часть, так называемая группировка. Одинаковые группировки могут находиться в составе различных химических веществ. Поэтому при сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие химические вещества, имеющие аналогичные группировки [5]. Это имеет значение при анализе аллергических реакций на лекарственные и промышленные аллергены.
Несмотря на множество окружающих нас аллергенов, аллергопатологией страдает лишь определенный процент людей, что обусловлено, с одной стороны, степенью аллергенности воздействующих факторов, с другой – измененной реактивностью организма, которая нередко обусловлена генетической предрасположенностью к аллергии.
В настоящее время существуют следующие основные формы участия аллергических процессов в патологии в целом:
– собственно аллергические заболевания, протекающие по иммунологическим механизмам истинных аллергических реакций (ИАР);
– заболевания, в патогенезе которых аллергия участвует, как обязательный компонент основного патологического процесса. Аллергические реакции и процессы принимают участие как вторичные или сопутствующие механизмы в патогенезе очень многих заболеваний. Среди них в первую очередь следует назвать большинство инфекционных болезней. Это не только такие типичные инфекционные заболевания, как туберкулез, бруцеллез, ревматизм, скарлатина и др., но и болезни, в патогенезе которых значение аллергии до настоящего времени оценивается по–разному и является предметом научных исследований. К таким заболеваниям относятся кишечные инфекции, пневмонии различной этиологии, вирусные заболевания и др.;
– заболевания, при которых аллергия не является обязательным компонентом патогенеза основного патологического процесса, но участвует как один из механизмов, влияющих на течение основного заболевания или его осложнения (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др.). Значительная группа болезней представляет собой различные осложнения, вызываемые аллергическими реакциями. К ним относятся сывороточная и лекарственная болезнь, осложнения при вакцинации и аутоиммунных или аутоаллергических процессах [6].
Важнейшими иммунологическими процессами при истинной аллергии являются сенсибилизация и иммунный ответ при повторном контакте с аллергеном. ИАР проходят три стадии развития.
I. Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в образовании и накоплении в организме аллергических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов). В результате организм становится сенсибилизированным или повышенно чувствительным к специфическому аллергену. При повторном попадании в организм специфического аллергена происходит образование комплекса аллерген–антитело (или аллерген–сенсибилизированный лимфоцит), которые и обусловливают следующую стадию аллергической реакции.
II. Стадия биохимических реакций (патохимическая). Заключается в выделении готовых и образовании новых биологически активных веществ (медиаторов аллергии) в результате сложных биохимических процессов, запускаемых комплексами аллерген–антитело или аллерген–сенсибилизированным лимфоцитом. С данной стадии происходит взаимодействие клеток–мишеней аллергии, несущих комплексы IgE или антител других классов, со специфическим аллергеном.
III. Стадия клинических проявлений (патофизиологическая). Представляет собой ответную реакцию клеток, органов и тканей организма на образовавшиеся в предыдущей стадии медиаторы. Высвобождение медиаторов, обладающих высокой биологической активностью, сопровождается повышением их уровня в крови, что приводит к развитию ряда клинических симптомов (гиперемия кожи, зуд, кожные высыпания, чувство жара, головная боль, затруднение дыхания и др.) [7]
В 1969 году P. Gell, R. Coombs была предложена классификация, основанная на патогенетическом принципе [3]. Согласно этой классификации в зависимости от механизма иммунной реакции выделяют пять основных механизмов повреждения тканей, пять основных типов аллергических реакций :
I тип, к которому относятся аллергические реакции немедленного типа, включает 2 подтипа:
1 – реагиновый, связанный с выработкой антител (иммуноглобулинов – Ig) IgE–класса и лежащий в основе атопических заболеваний;
2 – анафилактический, обусловленный в основном IgG4 антителами и наблюдающийся при анафилактическом шоке.
Реакции немедленного типа являются основными в патогенезе развития атопической бронхиальной астмы, поллиноза, анафилактического шока, аллергической крапивницы и др.
II тип – цитотоксический, обусловленный образованием IgG (кроме IgG4) и IgM–антител к детерминантам, имеющимся на собственных клетках. Данный тип аллергической реакции может принимать участие в патогенезе развития некоторых гематологических заболеваний (аутоиммунная гемолитическая анемия, миастения, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения и другие).
III тип – иммунокомплексный. Обусловлен образованием иммунных комплексов аллергенов и аутоаллергенов с IgG (IgG1, IgG3) или IgM–антителами и с повреждающим действием этих комплексов на ткани организма. Данный тип аллергической реакции может принимать участие в патогенезе развития сывороточной болезни, анафилактического шока, экзогенного аллергического альвеолита («легкое фермера», «легкое голубевода» и др.), гломерулонефрита и др.
IV тип – клеточно–опосредованный (другое название – гиперчувствительность замедленного типа, ГЗТ). Обусловлен образованием сенсибилизированных лимфоцитов (Т–эффекторов). Может принимать участие в патогенезе развития аллергического контактного дерматита, реакция отторжения трансплантата и др. Этот механизм участвует в качестве компонента и в механизмах формирования таких заболеваний, как туберкулез, лепра, бруцеллез, сифилис, грибковые заболевания кожи и легких, протозойные инфекции и др.
V тип – антирецепторный. Обусловлен наличием антител к физиологически важным детерминантам клеточной мембраны – рецепторам.
В 2001 году Европейской Академией аллергологии и клинической иммунологии была принята новая классификация состояния гиперчувствительности – обобщающего термина для всех состояний, при которых развитие симптомов происходит в ответ на воздействие различных стимулов в дозах, переносимых нормальными индивидами (рис. 1).
Наиболее изучены механизмы формирования IgE–опосредованной аллергической гиперчувствительности, которая обусловливает развитие истинных аллергических заболеваний, таких как поллиноз, анафилактический шок, аллергический риноконъюнктивит, аллергическая крапивница, отек Квинке, контактный дерматит, атопическую форму бронхиальной астмы, атопический дерматит. Термин «атопия »(от греч. Atopos– необычный) был введен в 1923 г., чтобы выделить понятие «ненормального» состояния повышенной чувствительности, отличного от реакций повышенной чувствительности у «нормальных» лиц, возникающих при воздействии разнообразных факторов. Тем самым подчеркивалось наличие у такой категории лиц генетически опосредованной предпосылки, отсутствующей у большинства людей, к развитию заболевания [8].
Клинические проявления атопических заболеваний возникают при естественном воздействии аллергенов лишь у некоторых людей с признаками семейной предрасположенности к таким реакциям. При наличии атопических заболеваний у обоих родителей вероятность проявления у ребенка симптомов атопии равна 75% . Если заболевание имеется у одного из родителей, то частота возникновения атопического заболевания снижается до 50%. Повышенная чувствительность у ребенка может возникнуть как к тем же аллергенам, что и у родителей, так и к иным аллергенам. Таким образом, наследуется не само конкретное заболевание, а лишь предрасположенность к атопии.
Данная предрасположенность может реализоваться в виде повышенной проницаемости тканей к аллергенам и высокой чувствительности периферических тканей к медиаторам аллергии [9]. У пациентов с предрасположенностью к атопии при воздействии веществ, обладающих гистаминолиберирующей активностью (т.е. провоцирующих высвобождение медиаторов аллергии, преимущественно гистамина) медиаторы высвобождаются быстрее и легче, чем у лиц с неотягощенным атопическим анамнезом, что приводит к возникновению гиперэргических реакций со стороны различных органов и систем. Такой повышенный ответ тканей на биологически активные вещества может быть одним из факторов, провоцирующих клиническое проявление атопии.
Диагностика
аллергических заболеваний
В связи с тем, что аллергические реакции разных типов могут отмечаться при самых различных патологиях, практическому врачу любой специальности необходимо иметь представление о симптомах аллергии и основных принципах аллергодиагностики. Клинические проявления собственно аллергических заболеваний, протекающих по механизмам ИАР, отличаются многообразием. Высвобождение медиаторов аллергии приводит к развитию местных и системных реакций (возникновение сосудистых реакций со стороны кожи – гиперемия, зуд, сыпь и др., органов дыхательной системы – затруднение дыхания и др., органов желудочно–кишечного тракта – рвота, абдоминальные боли, поносы и др., мочевыводящих путей – учащенное и болезненное мочеиспускание и др., сердечно–сосудистой системы – боли в области сердца, нарушение сердечного ритма и др., центральной нервной системы – головная боль и другие). Таким образом, аллергия является системным заболеванием. В клинической практике часто встречается сочетанная патология. В 80% случаев проявления бронхиальной астмы сочетаются с проявлениями аллергического ринита и в 40% – с проявлениями дерматита (понятие «тяжелый атопический синдром»).
Однако к аллергопатологиям не следует относить заболевания, имеющие в основе механизмы развития псевдо или ложноаллергических реакций (ПАР), которые по клиническим симптомам напоминают истинную аллергию, но не имеют основного иммунологического механизма, характерного для ИАР. Этиопатогенетические аспекты развития ПАР требуют отдельного освещения. ПАР часто являются одним из проявлений какого–либо заболевания, не являющегося по своему патогенезу аллергическим. В связи с этим необходимо настороженно относиться к таким синдромным диагнозам, которые объединяются под названиями «лекарственная аллергия», «пищевая аллергия», «аллергоз» и др. Во избежание диагностической ошибки необходимо подтверждать аллергическую природу заболевания в каждом конкретном случае.
Главным структурным подразделением, в котором проводится комплексная диагностика аллергических заболеваний, является аллергологический кабинет. Проведение диагностики аллергических заболеваний осуществляется врачом–аллергологом с обязательным учетом показаний и противопоказаний для каждого конкретного больного.
Аллергоанамнез
Правильный сбор аллергоанамнеза имеет большое (иногда решающее) значение в диагностике аллергии. При сборе анамнеза обращается особое внимание на семейную предрасположенность к развитию аллергического заболевания.
Во время расспроса выясняют, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств, употребление пищевых продуктов. При подозрении на наличие пищевой аллергии пациенту рекомендуют ведение так называемого пищевого дневника. В нем необходимо тщательно записывать день и время приема пищи, ее состав, количество, способ кулинарной обработки, а также данные об изменениях самочувствия, появлении общих и местных симптомов (кожный зуд, высыпания, рвота, боли в животе, одышка и др.). Если одновременно применялись лекарственные препараты, то об этом необходимо указать в примечании. Ведение подобного дневника в течение 2–3 недель позволит определить продукт, являющийся потенциальным аллергеном.
При сборе анамнеза отмечают наличие или отсутствие сезонности заболевания, его связь с простудой, с изменением климатических, жилищных или рабочих условий. Выявление совокупности факторов, ведущих к появлению респираторных проявлений аллергии (ринорея, заложенность носа, приступы удушья и др.) в периоды цветения растений характерно для пыльцевой астмы, поллиноза. Ухудшение состояния в сырую погоду, во влажном климате может указывать на повышенную чувствительность к плесневым грибам. Улучшение состояния больного при перемене места жительства, вне дома, (эффект элиминации) свидетельствует о бытовой сенсибилизации.
Для больных с инфекционно–аллергической формой бронхиальной астмы характерно обострение аллергического заболевания на фоне течения острых респираторных вирусных или бактериальных инфекций, особенно в холодное время года.
Необходимо также расспросить пациента о жилищно–бытовых условиях, наличии в квартире мягкой мебели, книг, домашних животных, рыб, птиц.
Правильно собранный анамнез позволит не только выяснить характер заболевания, но и предположить его этиологию, т.е. выявить предположительный аллерген или группу аллергенов. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследования – кожными, провокационными и другими тестами.
Кожные пробы
Постановка кожных аллергических проб является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на роль причинно–значимого фактора того или иного аллергена или группы аллергенов.
Противопоказанием для проведения обследования являются: обострения основного заболевания, наличие острых интеркуррентных инфекционнных заболеваний, туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса, нервных и психических заболеваний, болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации, анафилактического шока в анамнезе, беременности и периода лактации.
Не рекомендована постановка кожных проб в период лечения препаратами, способными снижать чувствительность кожи (антигистаминные препараты и др.), а также после острой аллергической реакции, т.к. в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно–сенсибилизирующих антител. Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3–х летнего возраста.
Кожные пробы бывают: 1) капельные; 2) аппликационные; 3) скарификационные или методом укола (prick–тест); 4) внутрикожные.
Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного. Кожные пробы ставят на внутренней поверхности предплечий. При кожных аллергических заболеваниях их постановку осуществляют на участках кожи, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре). При выявлении грибковой сенсибилизации необходимо за 2 дня до постановки внутрикожных проб с грибковыми аллергенами исключить из питания продукты, содержащие микроскопические грибы.
Провокационные тесты
Провокационные тесты являются достаточно достоверным методом диагностики. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты: конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный.
Противопоказания для их проведения такие же, что и для кожного тестирования.
Провокационный ингаляционный тест с карбахолином (ацетилхолином) является диагностическим критерием бронхиальной астмы.
Провокационный ингаляционный тест с холодным воздухом применяется для исследования неспецифической гиперреактивности бронхов.
Подъязычный провокационный тест используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Для диагностики лекарственной аллергии применяется также тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ).
Специфическая аллергодиагностика in vitro
Лабораторные методы аллергодиагностики применяются достаточно широко, т.к. они обладают рядом преимуществ:
– возможностью проведения исследования в раннем детском возрасте;
– позволяют обследовать пациентов с высокой степенью сенсибилизации, при непрерывно рецидивирующем течении заболевания без периодов ремиссии, а также при невозможности отмены антигистаминных препаратов;
– способствуют выявлению поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;
– возможностью исследования при резко измененной реактивности кожи (ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании, положительный дермографизм кожи) ;
– безопасностью для больного, т.к. не вызывают дополнительной сенсибилизации;
– возможностью проведения исследования в случае, когда больной находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного.
С этой целью применяются:
– метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфических IgE,
– радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических IgE,
– непрямой базофильный тест (тест Шелли),
– прямой базофильный тест (тест Шелли),
– реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови больного (по P. Scov, S. Norne, B. Weeke) на воздействие специфического аллергена (РСВГ).
Общие принципы лечения аллергических заболеваний
Многие аллергические заболевания имеют тяжелое течение, трудно поддаются терапии, вызывают осложнения сопутствующих патологий неаллергического генеза. У больных аллергией в процессе диагностических и инструментальных исследований, при операциях могут развиваться непрогнозируемые реакции, приводящие к острым состояниям типа анафилактического шока. В связи с этим наличие аллергического заболевания у пациента затрудняет проведение терапии и оперативных вмешательств при сердечно–сосудистых, онкологических и других заболеваниях. Возникают проблемы при назначении лекарственных препаратов для лечения сопутствующих воспалительных процессов. В таких случаях требуется консультация врача–аллерголога.
Подход к терапии аллергических заболеваний должен быть системным, а лечение – комплексным и этапным.
Элиминация (устранение) аллергенов возможна не всегда. Однако в тех случаях, когда удается этого добиться, терапевтический эффект обычно бывает выраженным.
При истинной лекарственной аллергии дает эффект прекращение приема лекарственного аллергена и всех препаратов, вызывающих перекрестные реакции. При истинной пищевой аллергии необходимо прекращение приема пищевого аллергена и всех продуктов, в которых этот аллерген может присутствовать. При аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам показаны частая влажная уборка помещения, прекращение контакта с домашними животными, смена перьевой подушки и т. д. При поллинозах рекомендуется смена климатической зоны в период цветения причинно–значимых растений. При инфекционно–зависимых формах аллергических заболеваний показана санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, гнойные синуситы и др.).
Фармакотерапия занимает важнейшее место в лечении симптомов аллергии. Среди фармакологических средств особо важную роль в лечении аллергических заболеваний занимают антимедиаторные (в первую очередь антигистаминные) препараты, оказывающие преимущественное влияние на патохимическую и патофизиологическую фазы аллергической реакции и защищающие организм пациента от избыточного выброса биологически активных веществ, сглаживающие ранние (немедленные) реакции, посредством блокады H1–гистаминовых рецепторов [10,11], а также медикаменты, подавляющие воспалительные реакции (противовоспалительные средства), в первую очередь глюкокортикостероиды, препараты кромоглициевой кислоты, антилейкотриеновые препараты.
В клинической практике основными показаниями для назначения антигистаминных препаратов (блокаторов Н1–рецепторов) являются наличие заболеваний аллергической природы, а также псевдо (ложно) аллергических реакций, например, таких как: аллергический ринит, рецидивирующая крапивница и отеки Квинке, дерматиты, острые аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты и другие [10].
В настоящее время к антигистаминным препаратам предъявляют строгие требования. Прежде всего, они должны обладать:
– высокоселективной блокирующей Н1–гистаминовой активностью;
– высокой клинической эффективностью при аллергических заболеваниях;
– высоким профилем безопасности;
– быстрым всасыванием и началом действия;
– высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, позволяющих добиться длительного клинического эффекта после однократного введения (не менее 24 часов);
– возможностью использования вместе с другими группами медикаментов (антибиотики, противогрибковые, сердечные средства и др.);
– отсутствием необходимости изменять дозу препарата при нарушениях функции ЖКТ, мочевыделительной, сердечно–сосудистой систем и др., в пожилом и старческом возрасте;
– отсутствием тахифилаксии (снижение терапевтической эффективности препарата);
– отсутствием кумуляции и др.
В современной клинической практике широко используются антигистаминные препараты – блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов 1–го и 2–го поколения как отечественных, так и зарубежных фармацевтических компаний. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости препаратов и др.
Среди «классических» антигистаминных препаратов 1 поколения (характеризующихся низкой селективностью и продолжительностью действия в пределах 4–12 часов) наиболее часто используют: этаноламины, хлорпирамин, прометазин, ципрогептадин, мебгидролин, хинуклидин, кетотифен и другие препараты.
Антигистаминные препараты (а/г) 1–го поколения являются конкурентными блокаторами Н1–рецепторов и поэтому связывание их с рецептором быстро обратимо. Вот почему для получения клинического эффекта необходимо использовать эти препараты в высоких дозах и достаточно часто (3–4 раза в сутки). При таком режиме дозирования чаще проявляются и нежелательные эффекты классических Н1–противогистаминных препаратов.
Практически все Н1–антагонисты 1–го поколения, помимо антагонистического действия по отношению к Н1–рецепторам, блокируют и другие рецепторы, в частности, холинергические мускариновые рецепторы. При этом возможно возникновение таких клинических проявлений респираторного характера, как сухость слизистых оболочек полости рта, носа, горла, а также расстройства мочеиспускания и ухудшение зрения. Самым характерным и хорошо известным побочным действием противогистаминных препаратов 1–го поколения является седативный эффект, связанный с проникновением этих препаратов через гематоэнцефалический барьер и блокадой гистаминовых рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС).
Другими проявлениями действия Н1–антагонистов на ЦНС могут быть нарушения координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности координировать внимание. К редким побочным эффектам антигистаминных препаратов 1–го поколения можно отнести: повышение аппетита (у пиперидинов), диспептические расстройства (тошнота, расстройство стула, потеря аппетита), что чаще проявляется у некоторых представителей этилендиаминов.
В начале 80–х годов XX века в практику клинической аллергологии были введены антигистаминные препараты 2 генерации.
Большинство а/г препаратов 2–го поколения отличает высокая специфичность и сродство к Н1–рецепторам, чем и объясняется их более продолжительное действие. Они легко проникают в кровь и их воздействие на организм не зависит от приема пищи. Препараты 2–го поколения отличают продолжительность действия (даже после однократного приема – от 18 до 24 часов), т.е. режим применения 1 раз в сутки. Препараты данной группы не проникают через гематоэнцефалический барьер и лишены побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, что позволило расширить возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности.
В современной клинической практике используют следующие антигистаминные препараты 2 поколения: пиперазиновые производные (цетиризин), азатидиновые производные (лоратадин), трипролидиновые производные (акривастин), оксипиперидины (эбастин).
Клинический опыт применения антигистаминных препаратов 2–го поколения доказал их высокую эффективность и безопасность.
Фармакотерапия аллергических заболеваний, протекающих по разным механизмам, включает также использование глюкокортикостероидов (ГКС), которые принято делить на системные и топические (ингаляционные, интраназальные, местные стероиды для лечения аллергических заболеваний глаз, кожи). Данная группа препаратов обладает способностью подавлять местную воспалительную реакцию, уменьшать экссудацию и пролиферацию, снижать проницаемость капилляров, угнетать пролиферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов.
Наряду с антигистаминными и гормональными препаратами для лечения аллергических заболеваний используют средства, действие которых направлено на восстановление нарушенной инактивации биологически активных веществ (гистаглобулин, аллергоглобулин и др.), препараты кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия, недокромил натрия), ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст и др.), витамины, биопрепараты и т.д. В качестве симптоматических средств широко используют антихолинэргические средства, b–агонисты, метилксантины, холинолитики, отхаркивающие средства, симпатомиметики. Однако учитывая конституциональные особенности пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями (наличие атопии, характеризующейся повышенным ответом тканей на биологически активные вещества), следует избегать полипрагмазии и, следовательно, повышенной аллергенной нагрузки на организм больного.
Аллерген–специфическая
иммунотерапия (АСИТ)
Имеющийся арсенал противоаллергических препаратов позволяет успешно купировать острые проявления аллергических заболеваний, а также осуществлять проведение адекватной базисной терапии. Правильный подбор базисной терапии с учетом индивидуальных особенностей дает возможность контролировать состояние больных, предупреждать обострения и проводить аллерген–специфическую иммунотерапию (АСИТ) причинно–значимыми аллергенами.
АСИТ может назначаться и проводиться только специалистами – аллергологами и иммунологами, которые владеют знаниями по аэробиологии, аллергологии и иммунологии, имеют опыт проведения этого лечения. Проведение АСИТ осуществляется в условиях аллергологического кабинета или стационара [12].
Этот метод лечения основан на введении в организм пациента возрастающих доз причинно–значимого аллергена. Показанием к проведению АСИТ являются те состояния, когда полное и постоянное прекращение контакта со специфическим аллергеном невозможно: при наличии бытовой, пыльцевой, инсектной аллергии. Основополагающим фактором проведения АСИТ является наличие клинических проявлений, определяющих повышенную чувствительность пациента к конкретному аллергену, невозможность полной элиминации причинно–значимого фактора, наличие положительных кожных тестов и специфических IgE–антител к данному аллергену. Проводят АСИТ в период ремиссии заболевания. При сезонных (пыльцевых) проявлениях аллергического заболевания проведение АСИТ начинают с октября–ноября и продолжают до начала сезона пыления растений. Заканчивают лечение, как правило, за две недели до начала цветения причинно–значимых растений. Для достижения стойкого и хорошего клинического эффекта рекомендуется проведение не менее 3 курсов АСИТ.
Как и любой метод лечения, АСИТ имеет свои противопоказания:
• тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
• онкологические заболевания;
• тяжелые психические расстройства;
• плохая переносимость АСИТ;
• тяжелая астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами, и/или обструктивный синдром (FEV1<70% нормальных величин после адекватного медикаментозного лечения);
• тяжелые заболевания органов сердечно–сосудистой системы;
• дети менее 5–лет.
Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения АСИТ прекращать курс не следует, но начинать АСИТ на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется.
АСИТ является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом после завершения курса.
Для лечения при АСИТ используют стандартизованные аллергены (пыльцевые, бытовые и другие ), которые вводят разными способами (парентерально, интраназально, сублингвально, перорально). В настоящее время наиболее часто используют водно–солевые экстракты аллергенов, аллергоиды и аллерговакцины. Снижение аллергенной активности при сохранении высокой иммуногенности достигается путем модификации аллергенов полимеризацией, получением сорбированных и пролонгированных форм аллергенов. С целью повышения эффективности АСИТ в ГНЦ–Институте иммунологии разработаны новые лечебные формы аллерговакцин из пыльцы тимофеевки, березы и полыни на основе конъюгатов аллергоидов с полимерным иммуномодулятором – полиоксидонием. Препараты в настоящее время проходят клинические испытания.
Таким образом, АСИТ является в настоящее время одним из наиболее эффективных методов патогенетической терапии при атопических заболеваниях. Внедрение в широкую клиническую практику комбинированной иммуно– и фармакотерапии позволит существенно улучшить качество жизни больных, снизит потребность в препаратах базисной терапии.
Профилактика
аллергических заболеваний
Профилактика аллергических заболеваний основывается на учете факторов риска их развития, времени и интенсивности воздействия этиологических и провоцирующих факторов. Меры профилактики направлены на устранение причин и условий, способствующих возникновению заболеваний, а также на предупреждение рецидивов и осложнений уже имеющегося заболевания (борьба с неблагоприятными факторами внешней среды, элиминация аллергенов, медикаментозное лечение, усовершенствование АСИТ, широкое внедрение общеобразовательных программ для медработников и пациентов и др.).
Учитывая, что предрасположенность к аллергии передается по наследству, первичную профилактику следует начинать с подготовки будущих родителей к рождению здорового потомства. С этой целью необходимо:
– выявлять группы риска по возникновению аллергопатологии;
– проводить санитарно–просветительскую работу среди молодежи;
– осуществлять раннее выявление беременности женщин из группы риска по наследованию и формированию аллергических заболеваний у их потомства;
– осуществлять планомерное наблюдение за беременными и за детьми группы риска.
Вторичная профилактика во многом совпадает с противорецидивным лечением аллергических заболеваний, так как именно правильная тактика ведения больного предупреждает возможные обострения и осложнения заболеваний.
Основными принципами вторичной профилактики аллергозаболеваемости являются:
– борьба с неблагоприятными факторами внешней среды;
– элиминация аллергенов;
– медикаментозное лечение;
– усовершенствование АСИТ;
– широкое внедрение общеобразовательных программ для медработников и пациентов.
Обучение больных основам лечения аллергических заболеваний является важным аспектом профилактики данных состояний. У нас в стране и во всем мире становится все более распространенной особая форма медицинской помощи больным – обучение в аллергошколах и в астма–школах. В программу занятий входит доступное разъяснение причин, механизмов развития аллергических заболеваний, принципов и способов лечения, обучение методам контроля своего состояния. Такие школы способствуют пониманию и осознанию пациентом значимости проблемы аллергических заболеваний.
В заключение следует отметить, что в случае выявления у пациента симптомов аллергического заболевания необходимым является проведение тщательной аллергодиагностики и терапии данных состояний, даже в тех случаях, когда речь идет не только о собственно аллергических заболеваниях (поллиноз, бронхиальная астма и др.), но и в случае развития патологического процесса, в патогенезе которого аллергические реакции не играют ведущей роли. В этих случаях своевременно проведенные диагностика и лечение аллергии будут способствовать повышению эффективности терапии основного заболевания.

Литература
1. Руководство для практических врачей Клиническая аллергология под ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова. Изд–во «Медпресс–информ» 2002, 623 с.
2. Йегер Л. Клиническая аллергология и иммунология. 1990, тт. 1 –3
3. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания, М., изд–во «Триада–Х»,1999, 470 с.
4. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. «Иммунология», М., изд–во «Медицина» 2000, 429 с.
5. Хутуева С.Х., Федосеева В.Н. «Аллергенспецифическая иммунотерапия бронхиальной астмы» М., 2000, 249 с.
6. Федосеева В.Н. Порядин Г.В., Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., Лусс Л.В., Гофман Э.Л., Скороход Н.И. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии Львов 1997, 301 с.

Дополнительная литература
1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология М., ООО «Медицинское информационное агенство», 2003, с.392
2. Хутуева С.Х., Федосеева В.Н. Аллергенспецифическая иммунотерапия бронхиальной астмы М., Экон, 2000, 249 с.
3. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Российская ринология, 1999, N1, с. 23–25
4. Адо А.Д. Общая аллергология М., 1978, 426 с.
5. Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания, М., Триада–Х, 1999, с.233–240, 372–401
6. Адо А.Д. Частная аллергология. – М., 1976, 512 с.
7. Лусс Л.В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике. Докт. дисс. М., 1993. 220 с.
8. Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., Лусс Л.В., Гофман Э.Л., Скороход Н.И. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии. Львов, 1997, 301 с.
9. Клиническая аллергология под ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова. М., Медпресс–информ, 2002, с.175–191,208–228, 487–549
10. Лусс Л.В. Лечение аллергического ринита (лекарственная терапия).М., Materia Medica, 1999, N3 (23), с.56–69
11. Скепьян Н.А. Аллергические болезни. Дифференциальный диагноз, лечение, Беларусь, 2000, с. 43–50, 228–232
12. Феденко Е.С. Место аллерген–специфической иммунотерапии в лечении аллергических ринитов. М., Materia Medica, 1999, N3 (23), с. 49–55

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak