string(5) "28005"

Kulikov V., Zhang J
St-Petersburg City Hospital № 2, St-Petersburg State Pavlov Medical University

Recurrent hemorrhage after vitrectomy in patients with PDR should not be neglected because it can severely affect visual acuity.
Results of the study performed on 54 eyes of 42 operated diabetic patients demonstrate that the most dangerous period for recurrent hemorrhage is within two months after surgery. The reasons for recurrent hemorrhages are residuals of fibrous vascular membrane, postthrombotic retinopathy.
Medical treatment is indicated for small size hemorrhages; washing-out of blood from the vitreous cavity or gaz-fluid exchange – if there are no pre-retinal membrane remnants; and secondary vitrectomy – in cases of dense hemorrhages and fibrous vascular membrane residuals (documented by ultrasound examination).

Витрэктомия является одним из основных методов лечения пролиферативной диабетической ретинопатии. В большинстве случаев зрение у этих больных улучшается и стабилизируется, однако у некоторых происходит снижение зрения из–за повторных, часто рецидивирующих кровоизлияний в стекловидное тело. По данным литературы, это происходит в 8–38 % случаев, в 10% этих повторных кровоизлияний требуется еще одна операция [Novak M.A., 1984., Brown G.C., 1992, Tolentino F.I., 1989]. Причиной этих кровоизлияний являются островки оставшейся преретинальной фиброваскулярной ткани, передняя гиалоидная пролиферация, фиброваскулярное врастание в зоне склеротомий [West J.F., 2000].
Цель исследования: анализ частоты кровоизлияний в стекловидную полость после витрэктомии у больных сахарным диабетом, их причины, выбор оптимальных методик лечения.
Материалы и методы исследования
Были проанализированы результаты 54 витрэктомий, проведенных у 42 больных (5 мужчин, 37 женщин) в период с ноября 2003 г. по август 2004 г. Показанием к витрэктомии были рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело у 20 больных (у 6 плотное, у 14 менее плотное), тракционная отслойка сетчатки у 12 больных, тракционная отслойка сетчатки с кровоизлиянием в стекловидное тело у 20 больных, макулярный отек у 1 больного, эпиретинальная мембрана у 1 больного. I тип сахарного диабета был у 19 больных, II тип сахарного диабета у 23 больных. Возраст пациентов колебался от 21 до 73 лет (средний 52 г.). Лазеркоагуляция сетчатки до операции была проведена на 45 глазах. Острота зрения до операции 0,01–0,4 – 33 глаза, движение руки у лица – 20 глаз, светоощущение с правильной проекцией света – 1 глаз. Уровень гликированного гемоглобина у этих больных был 2,6–13,8 ммоль/л (средний 8,05). Операции проводились с использованием аппарата Storz–Premier по методу стандартной 3–портовой витрэктомии. Стекловидное тело иссекалось максимально полно, преретинальные мембраны удалялись деламинацией, сегментацией или иссечением единым блоком. В ходе операции в ряде случаев использовался перфтордекалин для расправления сетчатки. Лазеркоагуляция проводилась с целью «запечатывания» разрывов сетчатки путем нанесения 2 рядов коагулятов по краям разрыва. В конце операции стекловидная полость заполнялась 15% газовоздушной смесью у 75% больных. В послеоперационном периоде остаточное кровоизлияние в стекловидное тело у большинства больных рассасывалось в течение 1 мес. Повторные кровоизлияния в послеоперационном периоде отмечались у 19 больных (35%). Среди них были 2 мужчины, 17 женщин. Сахарный диабет 1 типа был у 10 больных, течение заболевания от 6 до 40 лет (средний 23,3 г.), а 2 тип сахарного диабета был у 9 больных, продолжительность заболевания от 6 до 36 лет (средний 21,4 г.). Лазеркоагуляция сетчатки была проведена на 15 глазах. У всех больных наблюдалось сильное колебание уровня глюкозы: от 2 до 15 ммоль/л. Кровоизлияния в стекловидную полость после операции происходили в период от 1 мес. до 2 лет. Ранними послеоперационными кровоизлияниями в стекловидную полость мы считали те, которые появлялись сразу после операции и не рассасывались длительное время; поздними – те, которые происходили позже 3 недель после операции. Больные наблюдались в течение 2 лет. Им проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, тонометрия, В–сканирование. Особое внимание уделялось внутриглазному давлению, так как рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело часто приводило к офтальмогипертензии и вторичной глаукоме. Объем кровоизлияния определяли по плотности крови в стекловидной полости, результатам В–сканирования. Некоторые больные ощущали перемещающееся темное пятно при изменении положения тела, что могло указывать на осадок крови в стекловидной полости и, следовательно, на большой объем кровоизлияния. Для лечения кровоизлияний в стекловидной полости в послеоперационном периоде мы использовали повторную витрэктомию, промывание стекловидной полости, газо–жидкостное замещение, консервативную рассасывающую терапию. Повторная витрэктомия проводилась по стандартной 3–портовой методике. Склеротомии, как правило, выполнялись в зоне предыдущих разрезов склеры, и ни в одном случае не было отмечено кровоизлияний из этих мест в ходе операции. В ходе операции тщательно осматривались все отделы сетчатки и зоны склеротомий изнутри с целью поиска источника кровоизлияния. При обнаружении остатков преретинальных неоваскулярных мембран в заднем полюсе производилось их удаление и лазеркоагуляция сетчатки в этой зоне. В случае выявления новообразованных сосудов в зоне склеротомий проводилось удаление передней гиалоидной мембраны, базисных отделов стекловидного тела, лазеркоагуляция или криопексия в этой зоне. Промывание стекловидной полости проводилось с помощью 2 инсулиновых игл с подачей физ. р–ра через одну иглу и пассивной аспирации содержимого стекловидной полости через другую. Некоторым больным, у которых по данным В–сканирования не было эпиретинальных мембран и по общему состоянию они не могли оперироваться повторно, проводилось газо–жидкостное замещение в амбулаторных условиях с использованием газа С3F8. В факических глазах выполнялась ретробульбарная анестезия, затем через прокол инсулиновой иглой в 4 мм от лимба в нижне–наружном квадранте в стекловидную полость вводился газ с последовательной аспирацией влаги стекловидной полости. В афакических глазах было достаточно капельной анестезии, так как введение газа осуществлялось в области лимба. Консервативная терапия заключалась в проведении осмотерапии, субконьюнктивальных иньекциях ферментативных препаратов, в частности, коллализина. У некоторых больных использовался тканевой активатор тромбопластина.
Результаты
Кровоизлияния в стекловидную полость в послеоперационном периоде происходили чаще в первые 2 мес. (48%), реже в период 2 – 6 мес. (27%), остальные после 6 мес. (25%).
Всего из 54 витрэктомий повторная кровоизлияния были у 19 больных (35%). Из них повторная витрэктомия была проведена 6 больным (11%), промывание стекловидной полости 2 больных (3,7%), газо–жидкостное замещение 3 чел. (5,5%), консервативная терапия 5 больным (9,8%). 3 больным лечение не проводилось (4,8%).
При повторных кровоизлияниях в стекловидное тело сначала использовалось консервативное лечение с применением общеизвестных методик лечения гемофтальмов. Эффективность лечения определялась по плотности крови в стекловидной полости, определяемой по данным В–сканирования и осмотре содержимого стекловидной полости на щелевой лампе. Если зрение не улучшалось в течение 1 мес. после начала лечения, то принималось решение о повторной операции. Во время витрэктомии удалось определить источник кровоизлияний в стекловидное тело только у 4 больных. У 2 больных это были остатки эпиретинальных неоваскулярных мембран в центральных отделах глазного дна, у 2 новообразованные сосуды при ишемической ретинопатии после тромбоза сосудов сетчатки. Если во время витрэктомии были обнаружены эпиретинальные мембраны, то проводилось их удаление с последующей лазеркоагуляцией сетчатки в этой зоне.
У одной больной после витрэктомии на обоих глазах были многократные кровоизлияния, которые рассасывались самостоятельно в течение месяца. Чтобы обеспечить больной стабильное зрение на одном глазу был введен силикон. Хотя острота зрения в этом глазу была ниже, но кровоизлияния больше не повторялись, и больная могла продолжать обычный для нее образ жизни, несмотря на рецидивы кровоизлияний на другом глазу. Удаление силикона планируется после прекращения кровоизлияний на парном глазу.
Во время наблюдения за больными мы обратили внимание на сужение полей зрения у некоторых больных. При обследовании глазного дна были обнаружены запустевшие сосуды сетчатки, бледный диск зрительного нерва. Подобные изменения чаще имели место у больных с предшествующей отслойкой сетчатки, а также у тех, у кого в качестве послеоперационной внутренней тампонады использовалась газо–воздушная смесь. Офтальмогипертензия в послеоперационном периоде могла вызывать частичную атрофию зрительного нерва.
Ограничения полей зрения чаще носили концентрический характер, что указывало на переднюю ишемическую ретинопатию или глаукоматозную экскавацию зрительного нерва, вызванную временной офтальмогипертензией вследствие длительной газо–воздушной тампонады сетчатки и закупорки путей оттока остатками крови во влаге стекловидной полости и передней камеры.
Обсуждение
До 75% витрэктомий, проведенных по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии, осложняются кровоизлиянием в стекловидное тело. Большинство из них рассасывается самостоятельно в течение месяца, и лишь в 8–38% (среднем в 10%) случаев требуется повторная витрэктомия [Novak M.A., 1984, Brown G.C., 1992, Tolentino F.I., 1989, West J.F., 2000]. Кровоизлияния могут быть вызваны остатками эпиретинальных мембран, передней гиалоидной пролиферацией, фиброваскулярным врастанием в зоне склеротомий. В наших наблюдениях причиной кровоизлияний были остатки фиброваскулярных мембран и тромбоз сосудов сетчатки, приводящие к ее ишемии. Несмотря на тщательное исследование зон склеротомий ни в одном случае не было выявлено неоваскуляризации в этой зоне, как источника кровоизлияния. Это может быть обусловлено максимальным удалением стекловидного тела, в том числе его базисных отделов, удалением волокон стекловидного тела из склеротомий и тщательным наложением швов на разрез склеры во время первой витрэктомии, что исключало фиброваскулярное врастание.
Выводы
1. Кровоизлияния в стекловидное тело витрэктомии происходят чаще в первые 2 мес. после операции, реже от 2 до 6 мес. и редко после 6 мес.
2. Причиной кровоизлияний чаще всего являются остатки преретинальных неоваскулярных мембран и посттромботическая ретинопатия.
3. Проведение консервативного лечения показано при небольших объемах кровоизлияния, промывание стекловидной полости или газо–жидкостное замещение – при отсутствии остатков преретинальных мембран, а повторная витрэктомия – при плотных кровоизлияниях и оставшихся преретинальных неоваскулярных мембранах, выявляемых при В–сканировании.

Литература
1. Novak M.A., Rice T.A., Michels R.G. et al. Vitreous haemorrhage after vitrectomy for diabetic retinopathy. Opthalmology 1984;91:1485–1489.
2. Brown G.C., Tasman W.S., Benson W.E. et al. Reoperation following diabetic vitrectomy. Arch. Ophthalmol. 1992;110:506–510.
3. Tolentino F.I., Cajita V.N., Gancayco T. et al. Vitreous hemorrhage after closed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1989;96:1495–1500.
4. West J.F., Gregor Z.J. Fibrovascular ingrowth and recurrent hemorrhage following diabetic retinopathy // Br. Ophthalmol. 2000;84:822–825.