Анестезиология

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 19.06.1996 стр. 12
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Анестезиология // РМЖ. 1996. №12. С. 12

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

О. Хабиб
O. Habib

Резюме. Исследование проводили двойным слепым методом с контролем плацебо. Его целью была оценка эффективности обезболивания 100 мг ректальными свечами натрия диклофенака после операции кесарева сечения, проводимой под анестезией с субарахноидальным введением 0,5% буливакаина и 0,2 мг морфина. В течение первых 48 ч после операции в обеих группах (с диклофенаком и плацебо) наблюдали приблизительно одинаковый обезболивающий эффект (оценка по шкале визуальных аналогий) в покое и при движении. Однако диклофенак продлил обезболивающий эффект в среднем на 5 ч-с 13445 мин до 18458 мин (р < 0,03). Побочные явления (тошнота, рвота, усиленное выделение лохий, зуд, потребность в дополнительном обезболивании) регистрировались в обеих группах приблизительно с одинаковой частотой.
   В ряде исследований продемонстрирована эффективность субарахноидально вводимого морфина для анальгезии после операции кесарева сечения. Безболевой период длится около 24 ч. Однако действие морфина в сочетании с диклофенаком (Д) не изучали. В ходе ретроспективной проверки в нескольких клиниках высказали предположение о том, что дополнительное ректальное введение Д в конце операции кесарева сечения отодвигает в среднем на 5 ч назначение первой дозы анальгетика в послеоперационном периоде (через 20 ч вместо привычных 14 ч). В предыдущих работах отмечали, что Д улучшает качество анальгезии при выполнении операции под общей или спинальной анестезией, при этом не требуется дополнительного спинального введения морфина. Цель исследования - оценить эффективность Д в купировании болевого синдрома в послеоперационном периоде при проведении субарахноидальной анестезии буливакаином под давлением и морфием.
   Методы. В исследовании, одобренном этическим комитетом, приняли участие 50 пациенток, которым планировали операцию кесарева сечения под спинальной анестезией. Все участницы дали информированное согласие, ни у кого не было противопоказаний к спинальному введению морфина и использованию нестероидных противовоспалительных средств.
   Премедикация: 150 мг ранитидина вечером и утром перед операцией, 30 мл цитрата натрия непосредственно перед операцией. У всех пациенток - стандартная анестезия 2,5 мл 0,5% гипербарического бупивакаина в сочетании с 0,2 мг морфина субарахноидально. Люмбальная пункция - в положении сидя. Дополнительные жидкости и эфедрин назначались по усмотрению анестезиолога. Перед анестезией пациентки получали в запечатанном конверте послеоперационное назначение - свечу с Д либо свечу-плацебо. Ни пациентка, ни врач не знали о характере назначения. Послеоперационное обезболивание осуществляли посредством введения 10 мг морфина внутримышечно и 2 таблеток ко-промаксола перорально каждые 6 ч (по показаниям). В соответствии с Ноттингемским стандартом морфин внутривенно назначали в первые 12 ч после операции при согласовании с акушером-анестезиологом во избежание риска респираторной депрессии, в таком случае Д назначали не ранее чем через 18 ч.
   Состояние больных оценивали через 1,2,4,6,9, 12, 24 и 48 ч после операции с учетом таких критериев, как боль, тошнота, рвота, седация и частота дыхания. Болевой синдром оценивали по стандартной 10-балльной шкале визуальных аналогий в состоянии покоя и при движении. Выраженность тошноты и рвоты оценивали по 4балльной шкале (0 - тошноты и рвоты нет; 1 - легкая тошнота; 2 выраженная тошнота; 3 - рвота).
   Седацию оценивали по 4-балльной шкале (0 - полное бодрствование; 1 - легкая сонливость; 2 выраженная сонливость; 3 - состояние сна). Регистрировали время и количество вводимого анальгетика и проявление болевых реакций во время сна. Регистрировали объем кровопотери per vaginum.
   Демографические показатели и побочные эффекты оценивали по Chi-squared-тест. Т-тест использовали для оценки обезболивающего эффекта (определение времени введения следующей дозы анальгетика). Манна - Уитни U-тест для сравнительной оценки болевого синдрома.
    Результаты. В табл. 1 представлены демографические показатели для двух возрастных групп и групп, выделенных в зависимости от массы тела, с учетом количества имеющихся в анамнезе операций кесарева сечения. Пациенткам, получившим Д, первая доза анальгетика в послеоперационном периоде потребовалась значительно позже, чем получившим плацебо (соответственно через 18458 мин и 13445 мин). Потребность в дополнительном введении морфина была сравнительно одинаковой для обеих групп (табл. 2).

Таблица 1. Демографические данные

  Плацебо (n-25) Диклофенак (n=25)
Средний возраст (СО)

30,5 (4,2)

28,8 (5,0)

Средняя масса, кг (СО)

68,9 (13,3)

67,6 (13,4)

Ранее проведенные операции кесарева сечения

0

12

11

1

7

13

2

6

1

Примечание. Здесь и в табл. 2 СО - стандартное отклонение.

Таблица 2. Время проведения первичной анестезии и потребность в дополнительном введении морфина

  Плацебо (n=25) Диклофенак (n=25)
Среднее время до проведения первичной 13 ч 45 мин 18ч 58 мин
анестезии (СО) (8 ч 24 мин) (7 ч 48 мин)
Потребность в дополнительном введении морфина:
в течение 48 ч 7 6
в течение 12ч 2 1

  Болевые ощущения при движении были оценены как приблизительно одинаковые по шкале визуальных аналогий в обеих группах в течение всего послеоперационного периода, за исключением 9-часового рубежа (см. рисунок). Не наблюдалось существенной разницы и в методах обезболивания (препараты - морфин, ко-промаксол, Д), и частоте введения между двумя группами. Аналогично в обеих группах одинаковое число ночных пробуждений от боли в первые 2 ночи послеоперационного периода. В табл. 3 приводится перечень побочных явлений. Их частота была примерно одинаковой в обеих группах. Частота дыхания была не ниже 12 в 1 мин. 2 пациенткам с гипотонией матки, диагностированной во время операции, был назначен синтоцинон для профилактики послеродового кровотечения, оперативное вмешательство не потребовалось. Тошнота и рвота отмечались у пациенток обеих групп с одинаковой частотой и выраженностью.
   Обсуждение. Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что применение 100 мг свечи Д в конце операции кесарева сечения, проводимой под субарахноидальной анестезией бупивакаином и морфином, продлевает период послеоперационной анальгезии в среднем на 5 ч. При этом, однако, не уменьшается общая доза анальгетиков, необходимых в первые 48 ч после операции. Эффективность дополни тельной дозы интратекального морфина отражена в результатах исследования; интенсивность болевых ощущений при движении оценивалась менее чем в 30 мм, свидетельствуя об удовлетворительном обезболивании.
    Таблица 3. Частота возникновения побочных явлений

Группа Плацебо
(n = 25)
Диклофенак
(n=25)
Зуд

10

21

Частота дыхания менее12 в 1 мин

0

0

Значительно выраженные лохии*

0

2

Пробуждение от сна, обусловленное приступами боли

2

1

Степень выраженности тошноты/рвоты
1

1

2

2

4

2

3

7

7

Всего

12

11

Определяемые методом midwife.
    В более ранних исследованиях Д назначали на фоне общей анестезии при проведении операции кесарева сечения либо при спинальной анестезии без дополнительного интратекального введения морфина. Оба исследования подтвердили значительный опиоидный спарринговый эффект Д (контроль эффективности обезболивания самим пациентом). Из-за риска развития поздней респираторной депрессии на фоне пролонгированного действия морфина при проведении спинальной анестезии контроль эффективности обезболивания самим пациентом в раннем послеоперационном периоде противопоказан. Тем не менее в обеих группах необходимость в дополнительном введении морфина внутримышечно была примерно одинаковой (соответственно 23 и 24%).
   В нашем исследовании особое внимание уделено оценке болевых ощущений при движении. После операции кесарева сечения необходимо адекватное обезболивание, так как для матери очень важно как можно скорее начать ухаживать за своим ребенком. В этом смысле Д дал наилучший обезболивающий эффект, однако существенная разница в обезболивании определилась между двумя группами на 9-м часу послеоперационного периода.
  У 2 пациенток в ходе операции была диагностирована атония матки и начато вливание синтоцинона.

Оценка (в баллах) степени выраженности боли после операции кесарева сечения в группах больных, получивших диклофенак(·) и плацебо (°).
Представлены диапазоны индекса визуальных аналогов. *p<0,05

  Впоследствии у этих больных отмечалось повышенное выделение лохий. И хотя теоретически негормональные противовоспалительные средства могут спровоцировать послеродовое кровотечение (вследствие угнетения функции тромбоцитов и токолитической активности), никаких серьезных побочных явлений не наблюдалось ни в этом, ни в других аналогичных исследованиях.
   Общепризнано, что назначать опиоиды внутривенно после применения их для спинальной анестезии можно не ранее чем через 12 ч.
   В случае расширенного использования анальгетических средств до и во время операции, а также в ранний послеоперационный период дальнейшее обезболивание проблематично, особенно если тошнота и рвота не позволяют использовать пероральные анальгетики. По окончании действия местных анестетиков необходимы рациональный режим и правильный подбор обезболивающих средств, не дающих ненужной седации, для достижения длительной анальгезии. В этом качестве идеально подходят нестероидные противовоспалительные препараты, существенно отдаляющие введение следующей дозы какого-либо анальгетика.

Литература:

Dennis AR, Leeson-Payne GG, Hobbs GJ. Analgesia after Caesarean section. Anaesthesia 1995:50:297-9

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak