Lower respiratory infections (pneumonias and bronhitis) are the most common diseases caused by bacteria in the elderly. Nosocomial infections occur in 4-12% of elderly patients and directly related to the duration of hospital stay, clinical manifestations being frequently meagre and atypical. Age-related changes in different organs and tissues predispose to infections. While treating these patients, it is necessary to take into account the agespecific features of the pharmacokinetics of drugs, to avoid wide-acting and bacteriostatic agents, very short- and long-term drug regimens, the preventive use of antibiotics at surgery for more than 24 hours. Third-generation cephalosporins or fluoroquinolones are the optimal firstline antibiotics in the treatment of nosocomial pneumonia.

С.В. Яковлев, М.П. Суворова, Т.В. Шахова, Кафедра гематологии и интенсивной терапии с курсом гериатрии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
S.V. Yakovlev, M.P. Suvorova, T.V. Shakhova, Department of Hematology and Intensive Care with a Course of Geriatrics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония и бронхит) являются наиболее частыми бактериальными инфекциями у пожилых, приводящими к увеличению частоты и длительности госпитализации, ухудшению прогноза у этих больных и увеличению летальности. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных средств, в настоящее время не разработаны принципы и тактика лечения пневмонии у больных пожилого возраста, что приводит к бессистемному применению антибиотиков, и результаты лечения часто бывают неудовлетворительными.
   Госпитальные инфекции являются основной проблемой лечения больных пожилого возраста. Они возникают у 4 – 12% больных, находящихся в стационаре, и у пожилых прямо связаны с длительностью гиспитализации.
   Вероятность развития внутрибольничных инфекций у них в 2 – 4 раза, а летальность в 6 – 8 раз выше по сравнению с таковыми у более молодых пациентов [1]. Внутрибольничные инфекции являются непосредственной причиной смерти 1% пожилых больных.
   Второй по частоте госпитальной инфекцией у пожилых является пневмония, на долю которой приходится до 25% всех инфекций, однако летальность при этом заболевании (15 – 25%, в реанимации до 40%) значительно превышает таковую при других инфекциях [1,2]. Риск развития госпитальной пневмонии возрастает при таких нередких у пожилых заболеваниях, как сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, сердечная и почечная недостаточность, злокачественные новообразования [3].
   Факторами, предрасполагающими к развитию госпитальной пневмонии у пожилых, являются:

• нарушение сознания;
• снижение иммунитета;
• сопутствующие хронические заболевания;
• парентеральное введение лекарственных средств и инфузионных растворов;
• инвазивные диагностические исследования;
• интубация, искусственная вентиляция легких;
• хирургическое лечение;
• прием антацидов, Н2 -блокаторов;
• постельный режим;
• длительная госпитализация.

   Диагностика инфекции. У пожилых пневмония часто сопровождается скудной клинической симптоматикой: отсутствие острого начала, продуктивного кашля, слабовыраженная лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза).
   Иногда пневмонии у пожилых больных в стационаре протекают атипично и клинически могут проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружение и др.), внезапным развитием или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” появления у пожилого человека таких симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.
   Предрасполагающие факторы. Следует выделить общие и местные факторы, способствующие частому развитию инфекции у пожилых.
   Общие: дегидратация, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности IgM и функции Т-лимфоцитов), нарушение микроциркуляции, сознания, недостаточная личная гигиена.
   Дыхательные пути: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, ослабление вентиляции легких, кашлевого рефлекса, снижение активности факторов местной защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).
   Желудочно-кишечный тракт: увеличение внутрижелудочного рН, гастроэзофагеальный рефлюкс, запоры.
   Изменения фармакокинетики лекарств. С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамического эффекта [4]. Изменения фармакокинетики характеризуются следующими основными компонентами.
   Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.
   Распределение. С возрастом в результате снижения массы тела и атрофии мышц уменьшается содержание воды в организме (на 10 – 15%) и увеличивается относительная масса жировой ткани (у мужчин с 18 до 36%, у женщин с 33 до 48%). Следовательно, у пожилых уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентрации в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений у пожилых увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения, так как нивелируется более существенными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов. Однако возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста.
   Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (с 25 до 65 лет на 40 – 45%) и активности микросомальных ферментов. Это приводит к снижению уровня пресистемного метаболизма и I фазы метаболизма лекарств в печени. В результате снижается клиренс и повышается сывроточная концентрация тех антибактериальных средств, которые в основном (> 50%) метаболизируются в печени (цефоперазон, доксициклин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).
   Выведение. Большая часть антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с тем, что с возрастом в результате атрофии коркового слоя почек снижается уровень клубочковой фильтрации (с 20 до 50 лет на 0,4 мл/мин в год , после 50 лет на 1 мл/мин в год; к 65 годам величина клубочковой фильтрации уменьшается примерно в 2 раза) и канальцевой секреции (уменьшение на 7% каждые 10 лет), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклины, полимиксины.
   Сопутствующие заболевания cпособствуют развитию госпитальной пневмонии у пожилых и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и почечную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсического эффекта лекарственных препаратов [5]. Наиболее опасные комбинации представлены в табл. 1.
   Характер возбудителей. С одной стороны, у пожилых больных частыми возбудителями госпитальной пневмонии являются так называемые “проблемные” микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацинетобактер) [6]. С другой стороны, в последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту частоты устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам) [7, 8]. Кроме того, у пожилых серьезной проблемой является суперинфекция резистентными штаммами микробов (энтерококки, анаэробы) или грибами, возникающая на фоне провдения антибактериальной терапии. Причины предрасположенности пожилых к развитию суперинфекции заключаются как в особенностях макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и в нерациональном применении антибиотиков:

• необоснованном назначении препаратов широкого спектра действия;
• использовании слишком коротких (3 – 4 дня) или чрезмерно длительных курсов лечения;
• применении препаратов бактериостатического действия;
• длительном (более 24 ч) применении антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

   Социально-экономические факторы, безусловно, играют не последнюю роль в возникновении трудностей при лечении пожилых. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет.
   К перечисленному следует добавить, что использование ряда антибактериальных препаратов у больных пожилого возраста нежелательно или они им противопоказаны (табл. 2).
   У пожилых больных следует избегать рутинного назначения указанных препаратов из-за того, что риск потенциального токсического действия может превышать благоприятный терапевтический эффект. Также у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, линкозамины), так как вследствие снижения защитных сил организма пожилых при лечении этими препаратами высока вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Кроме того, при применении бактериостатических препаратов повышен риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.
   При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста с инфекцией нижних дыхательных путей в первую очередь следует учитывать следующие факторы:

• антимикробную активность антибактериального средства (преимущество имеют препараты бактерицидного действия);
• стабильность препарата к бета-лактамазам;
• переносимость лекарственного средства;
• возрастные изменения фармакокинетики лекарств необходимо обеспечить хорошее проникновение препарата в мокроту, ткани легких);
• удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь: желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала двух раз в сутки, в противном случае существенно возрастает риск невыполнения режима дозирования.

   Этим требованиям не отвечают многие лекарственные средства, традиционно широко применяющиеся при лечении пневмонии.

• Природные пенициллины неактивны в отношении многих вероятных возбудителей (стафилококки, грамотрицательные бактерии); за последние годы увеличилась частота устойчивых штаммов пневмококков (до 30%) [9].
• Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) нестабильны к бета-лактамазам.
• Цефалоспорины I поколения (цефалотин, цефазолин, цефалексин) неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий.
• Аминогликозиды плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается при гнойных процессах; препараты обладают высокой токсичностью.
• Тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, плохо переносятся и потенциально токсичны.
• Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие, высока встречаемость устойчивых штаммов.

   Оптимальными антибактериальными средствами первого ряда для лечения госпитальной пневмонии у пожилых являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Эти препараты несмотря на длительное применение до настоящего времени сохраняют высокую эффективность, что подтверждают многочисленные исследования [1, 5, 10 – 13].

  Таблица 1. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА [14]

    Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии у пожилых представлена в табл. 3.
   При получении результатов бактериологического исследования и выделения патогенных микроорганизмов возможно проведение целенаправленной терапии (табл. 4).
   Современные высокоэффективные антибактериальные средства в большинстве случаев позволяют проводить лечение одним препаратом (монотерапию), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным диагнозом (эмпирически или целенаправленно) [13]. Показаниями для назначения комбинированной антибактериальной терапии являются [7, 13, 14]:

• тяжелое течение пневмонии в отделении реанимации при неизвестном возбудителе, особенно осложненной сепсисом;
• пневмония на фоне выраженного иммунодефицита;
• наличие микробных ассоциаций, выходящих на рамки действия имеющихся антибактериальных препаратов;
• наличие слабочувствительных штаммов микроорганизмов;
• пневмония, вызванная Р. aeruginosa.

   Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов с аминогликозидами, фторхинолонов с аминогликозидами.
   Эффективность назначаемого начального средства следует оценивать не позже, чем через 48 – 72 ч от начала лечения на основании уменьшения лихорадки, исчезновения ознобов и признаков интоксикации. Полная нормализация температуры может отмечаться в более поздние сроки (на 3 – 5-й день лечения). Отсутствие эффекта в течение 2 – 3 сут от начала лечения диктует необходимость замены антибактериального средства первого ряда альтернативным средством с учетом спектра его действия и предполагаемого характера возбудителей.
Таблица 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, НАЗНАЧЕНИЯ КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

   Продолжительность антибактериальной терапии госпитальной пневмонии обычно составляет 7 – 10 дней (в реанимации – до 14 дней). Более длительное антибактериальное лечение, особенно препаратами широкого спектра действия, способствует развитию суперинфекции, угнетает местную защиту легких и увеличивает стоимость лечения.
   С целью снижения стоимости лечения больных в стационаре целесообразно (при возможности) проводить последовательную терапию, которая заключается в замене парентерального введения антибиотика (через 3 – 5 дней от начала лечения при стабилизации состояния больного) на прием препарата внутрь.

Таблица 3. ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ [1, 2, 14, 15]

   Следует помнить, что антибактериальная терапия проводится исключительно с целью эрадикации патогенных микроорганизмов или ликвидации признаков микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, как и сохранение повышенных значений СОЭ при нормальной формуле крови и стойкой нормализации температуры не являются показанием к продолжению стойкой нормализации температуры не являются показанием к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика [14, 15].
Таблица 4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ [14, 15]

   Лечение госпитальной пневмонии у больных пожилого возраста представляет сложную и неоднозначную проблему, которую трудно обсудить подробно во всех аспектах в коротком сообщении. Мы постарались представить наиболее важные с нашей точки зрения аспекты и указать подходы к решению этой проблемы.

Литература:

   1. Mandell LA, Marrie TJ, Niederman MS. Initial antimicrobial treatment of hospital   pneumoniae in adults: a conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-21.
   2. Niederman MS. An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia. Med Clin North America 1994;78:1123-41.
   3. Yoshikava TT, Norman DC. Antibiotic therapy: What to consider when treating geriatric patients. Hosp Formul 1993;28:754-68.
   4. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Клиническая фармакокинетика. – М.: Медицина, 1985.
   5. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет. Клинич. фармакология и терапия. – 1994;3: №2: 49-52.
   6. Grossman RF. Clinical aspects of upper and lower respiratory tract infections. Drug Invest 1993;6; Suppl. 1: 1-14.
   7. Нью Г.К. Химиотерапия при инфекционных болезнях. – В кн.: Внутренние болезни, книга 3: пер. с англ. / под ред. Е. Браунфальда и др. М., Мед., 1993:78-115.
   8. Hoffken G. Clinical requirements in the treatment of today’s respiratory tract infection. Respiration 1993;60: Suppl. 1: 3-9.
   9. Goldstein F., Garau J. Resistant pneumococci: a renewed threat in respiratory infection. Scand J Infect Dis 1994; Suppl. 93: 55-62.
   10. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны. – М.: Биоинформ, 1995.
   11. Ball AP., Tillotson GS. Lower respiratory tract infection therapy – the role of ciprofloxacin. J Intern Med Research 1995;23: 315-27.
   12. Inamatsu T. Treatment of pneumonia in the elderly with cefotaxime monotherapy: clinical evaluation. Eur Respir Rev 1994;4:329-32.
   13. LaForce FM. Systemic antimicrobial therapy of nosocomial pneumonia: monotherapy versus combination therapy. Eur J Microbiol Infect Dis 1989;8:61-8.
   14. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. – М., Ньюдиамед, 1996.
   15. Дворецкий Л.И. Пневмонии – диагностика, лечение, геронтологические аспекты. – М., Ньюдиамед, 1995.
   16. Conte JE. Manual of antibiotics and infectious diseases. Williams & Wilkins, Baltimore. USA, 1995.