Антибактериальная терапия острых циститов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 09.04.2005 стр. 478
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Синякова Л.А., Косова И.В. Антибактериальная терапия острых циститов // РМЖ. 2005. №7. С. 478

Инфекции мочевых путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. По характеру течения инфекции мочевых путей подразделяются на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции мочевых путей возникают у больных при отсутствии каких–либо нарушений оттока мочи из почек или мочевого пузыря, без структурных изменений в почках или мочевых путях и без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных методов лечения и обследования, у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения) [1].

К неосложненным инфекциям мочевыводящих путей у взрослых относятся острый цистит, острый пиелонефрит. В течение года у 25–35% женщин в возрасте 20–40 лет имеет место, по крайней мере, один эпизод инфекции мочевых путей [2]. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год [3]. В России, по расчетным данным, имеет место 26–36 млн. случаев острого цистита в год [4]. В США острый цистит ежегодно является причиной 7 млн. обращений к врачу и более 1 млн. госпитализаций [5]. Заболеваемость острым циститом у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6–8 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте 21–50 лет [6]. Однако после 50 лет заболеваемость значительно повышается, достигая к 70–75 годам такого же уровня, что и у женщин. Инфекции мочевыводящих путей являются одной из главных причин временной нетрудоспособности. Например, клинические симптомы острого цистита обычно сохраняются на протяжении 6,1 дней, снижая активность больного в течение 2–3 дней [7]. Ежегодно в США только на лечение неосложненных инфекций мочевыводящих путей у молодых женщин затрачивается около 1 млрд долл., а прямые затраты на один эпизод цистита составляют около 40–80 долл. [3,5].
Более 95% неосложненных инфекций мочевых путей (НИМП) вызываются одним микроорганизмом. Наиболее частым возбудителем в настоящее время остается Escherichia coli – 80%, вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus – 10–15%, который несколько чаще выделяется у молодых женщин [8,9]. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1–2% случаев возбудителями являются такие грамположительные микроорганизмы, как стрептококки группы B и D [6,10]. Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и редко – бледная трепонема. Однако в 0,4–30% случаев в моче больных не выявляется какая–либо патогенная микрофлора [11]. У больных сахарным диабетом Klebsiella spp. стрептококки группы B и D, Enterococcus spp. выявляются с такой же частотой как и E. coli [8].
Первичный неосложненный острый цистит – инфекция слизистой мочевого пузыря, при которой отдают предпочтение коротким, 3–дневным курсам антибактериальной терапии [9,12]. Короткие курсы имеют ряд преимуществ: высокая клиническая и микробиологическая эффективность, снижение селекции резистентных штаммов, низкая частота нежелательных реакций, высокая комплаентность лечения, низкая стоимость. Терапия острых циститов является эмпирической.
Критерии выбора антибактериального препарата при остром цистите [9]:
– спектр антимикробной активности в отношении возбудителей острого цистита;
– фармакокинетика антибактериального препарата, позволяющая обеспечить высокие концентрации в моче при приеме препарата 1–2 раза в день;
– высокий профиль безопасности антибактериального препарата;
– приемлемая стоимость.
Согласно рекомендациям Европейской и Американской Ассоциаций урологов по лечению инфекций мочевых путей к препаратам стандартной эмпирической антибактериальной терапии здоровых взрослых небеременных женщин с острым циститом относятся триметоприм–сульфаметоксазол или триметоприм при отсутствии резистентности более 10–20% в данном регионе, при наличии резистентности препаратами выбора являются пероральные фторхинолоны – в течение 3 дней. В качестве альтернативных препаратов используются нитрофурантоин – в течение 7 дней, фосфомицин–трометамол однократно 3 г и b–лактамные антибиотики в течение 5 дней [13–16]. У детей применяются ингибитор–защищенные пенициллины и пероральные цефалоспорины I–III поколения. У беременных – цефалоспорины I–III поколения, фосфомицин–трометамол (однократно).
Основные режимы антибактериальной терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей в России представлены в таблице 1 [17].
Все указанные препараты в амбулаторных условиях назначают внутрь. Препаратами выбора считают фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E. coli и других грамотрицательнызх возбудителей уроинфекций. Основные характеристики биологического действия препаратов класса хинолонов представлены в таблице 2 [18].
Норфлоксацин (Нолицин) – относится к группе фторхинолонов II поколения. Это пероральный монофторированный антибиотик, обладающий широким спектром действия. Активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов (E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Haemophilus influenzae), а также в отношении некоторых грамположительных бактерий, в частности, Staphylococcus spp. Нолицин активен в отношении микроорганизмов, продуцирующих b–лактамазы. К препарату нечувствительны анаэробные бактерии, малочувствительны энтерококки. Норфлоксацин выводится до 80% принятой дозы почками (за счет канальцевой секреции) [19]. Норфлоксацин является единственным фторхинолоном, который применяется в основном для лечения инфекций мочевыводящих путей и кишечных инфекций (все остальные фторхинолоны являются системными). Нолицин – наименее фототоксичный фторхинолон [20].
Как показано на рисунке 1, по данным многоцентрового исследования структуры и резистентности к антибиотикам возбудителей инфекций мочевыводящих путей, к норфлоксацину чувствительно наибольшее количество штаммов возбудителей инфекций мочевыводящих путей [21].
В настоящее время достаточно хорошо установлена клиническая и бактериологическая эффективность применения норфлоксацина при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Показано, что при 3–дневном режиме лечения элиминация бактерий и клинический эффект отмечались на 5–9–е сутки после лечения у 83–98% [22]. В сравнительных исследованиях не было выявлено преимуществ ципрофлоксацина по сравнению с Нолицином в лечении больных острым циститом: клиническая эффективность составила 91,2% и 93,8%, бактериологическая 91,2% и 91,9% соответственно, разница статистически достоверна [23].
Средняя разовая доза, которая применяется в лечении острого цистита, составляет 400 мг х 2 раза в сутки, максимальная – 1,6 г. Некоторые авторы указывают на возможность применения норфлоксацина однократно в дозе 800 мг. Данные основывались на двойном слепом рандомизированном исследовании, при этом эффективность как клиническая, так и бактериологическая была практически одинакова у больных, которые применяли норфлоксацин по 400 мг х 2 раза в сутки, и у больных при однократном приеме Нолицина по 800 мг в сутки (100% и 95,3%, 95,5% и 92%).
Побочные действия зарегистрированы со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, анорексия, диарея, повышение печеночных проб), ЦНС (головная боль, сонливость), опорно–двигательного аппарата (тендинит, разрыв сухожилий), лабораторных показателей (снижение гематокрита, эозинофилия). Препарат противопоказан при беременности, кормлении грудью.
Было изучено влияние норфлоксацина, триметоприма и нитрофурантоина на кишечную флору. Установлено, что Нолицин и триметоприм подавляют рост грамотрицательной флоры кишечника, на рост энтерококка данные антибактериальные препараты не влияют, нитрофурантоин на рост кишечной флоры не влияет [26]. В исследованиях Menday установлено, что после назначения норфлоксацина по 400 мг х 2 раза в день в течение 3 дней кандидозный вагинит развивается только у 4,3% женщин [27].
Альтернативой фторхинолонам является амоксициллин–клавуланат, который также применяется в течение 5 дней. Препарат обладает широким спектром активности, включая продуцирующие b–лактамазу штаммы E. coli, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsialla spp. Bacteroides spp. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, за исключением метициллин–резистентных штаммов [15,28].
Фосфомицин является препаратом второго выбора. К недостаткам можно отнести высокий процент развития диареи после приема препарата.
Нефторированные хинолоны – налидиксовая, пипемидиевая кислота, оксолиновая кислота утратили свое лидирующее значение в связи с высокой резистентностью и рекомендуются только при легких формах инфекции мочевых путей. По фармакокинетическим параметрам, спектру действия они уступают фторхинолонам (данные представлены в таблице 3).
Бактериальные инфекции мочевых путей являются наиболее частыми воспалительными заболеваниями наряду с заболеваниями дыхательных путей. В последние годы возможности лечения данных инфекций значительно расширились благодаря появлению новых высокоэффективных антибактериальных препаратов. Однако результаты лечения воспалительных заболеваний мочевых путей нередко остаются неудовлетворительными – замедленное выздоровление, рецидивы, суперинфекции. Учитывая возрастающий уровень резистентности возбудителей уроинфекций к основным группам препаратов, используемых для лечения острого цистита, необходимо избегать назначения системных фторхинолонов; применять короткие курсы антибактериальной терапии при отсутствии факторов риска. При наличии факторов риска и отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 7 дней необходимо провести обследование: исключить аномалии развития дистального отдела уретры, наличие инфекций, передающихся половым путем, сопутствующих гинекологических заболеваний.

Литература
1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ. 1994 (24): 1579–89.
2. Naber K.G.//Adv. Clin. exp. Med. –1998. – Vol.7. – P.41–46
3. Hooton T.M., Scholes D., Hughes J et. al.// New Engl. J. Med. 1996.–Vol.335.–P.468–474.
4. Лоран О.Б.//Инфекции мочевыводящих путей амбулаторных больных: Материалы симпозиума.,–М.,1999.–С.5–9
5. Mathew E., Gorbach SL. Practice guidelines: urinary tract infections . IDCP.–1995.– 4:241–54.
6. Hooton T.M., Stamm W.E. // Infect. Dis.Clin. N.Am.–1997.–Vol.11.–P 551–581
7. Foxman B.// Am J Public Health.– 1990.–Vol.80.–P.331
8. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Dis Mon 2003 Feb;49(2):71–82
9. Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Сехин С.В., Абрарова Э.Р Практические подходы к выбору антибиотиков при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей // Урология.– 2002.–№2.–С.8–14
10. Baily R.R //Int.J.Antimicrob.Agents.–1992.–Vol.2.–P.19–21
11. Durier J.L. Anti–anaerobic antibiotic use in chronic inflammation, urgency, frequency, urge–incontinence and in interstitial cystitis //Interstitial Cystitis symposium, National Institutes of Health, Bethesda,–1995.–P.112
12. Naber K.G.//Curr.Opin. Urol.–1999.–Vol.–9.P.57–64
13. Warren JW. Practice guidelines for the treatment of uncomplicated cystitis. Curr Urol Rep 2001 Aug;2(4):326–9
14. Uncomplicated UTIS in adults. //E.A.U.Guidlines on urinary tract and male genital tract infections.–P.9–14.
15. Bishop M.C. Uncomplicated urinaru tract infection.//EAU Updated Series.– Sept.–2004.–Vol.2–Issue 3.–P.143–150.
16. Nicolle L. Empirical treatment of acute cystitis in women.// Int J Antimicrob Agents 2003 Jul;22(1):1–6.
17. Лопаткин Н.А, Л.С. Страчунский, О.Б.Лоран, С.В.Петров. Методические рекомендации по лечению инфекций мочевыводящих путей. М. 1999.
18. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолоноы в клинической практике. М.:ЛОГАТА, 1998:13.
19. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная терапия. М.:Литера, 2003:270–275
20. Pummer K., Flesoxin versus Norfloxacin in the Treatment of Urinary Tract Infections: A Multicenter, Double–Blind, Prospective, Randomised, Comparative Study. Am J Med 1993; 94 (Suppl.3A):108–113.
21. Auquer F. Cordon F. Gorina E. Caballero JC. Adalid C. Batlle. Single–dose ciprofloxacin versus 3 days of norfloxacin in uncomplicated urinary tract infections in women. Clin Microbiol Infect 2002 Jan;8(1):50–
22. Страчунский Л.С. и др. Многоцентровое исследование структуры и резистентности к антибиотикам возбудителей инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов. KRKA. Novo mesto, 1998:1–16
23. Дриновец Й. Фторхинолоны и инфекции мочевыводящих путей . Материалы международного симпозиума. М., 1999, 23–29.
24. Pimentel FL. Dolgner A. Guimaraes J. Quintas M. Mario–Reis J. Efficacy and safety of norfloxacin 800 mg once–daily versus norfloxacin 400 mg twice–daily in the treatment of uncomplicated urinary tract infections in women: a double–blind, randomized clinical trial. J Chemother 1998 Apr;10(2):122–7.
25. Wensing JW. Vlasveld LT. Immune thrombocytopenia attributed to norfloxacin. Ned Tijdschr Geneeskd 1997 Aug 23;141(34):1660–2.
26. Mavromanolakis E. Maraki S. Samonis G. Tselentis Y. Cranidis A. Effect of norfloxacin, trimethoprim–sulfamethoxazole and nitrofurantoin on fecal flora of women with recurrent urinary tract infections. J Chemother 1997 Jun;9(3):203–7.
27. Menday AP. Symptomatic vaginal candidiasis after pivmecillinam and norfloxacin treatment of acute uncomplicated lower urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002 Oct;20(4):297–300.
28. Перепанова Т.С. Инфекции почек и мочевыводящих путей: современные подходы к терапии. //Фарматека. –2004.–№3/4.–С.16–22
29. Shrestha N.K., Tomford J.W. Fosfomycin: A Rewiew. Infectious // Diseases in Clinical Practice.– 2001.– Vol. 10.– P. 255–260.
30. Perri M.B., Hershberger E., Ionescu M., Lauter C., Zervos M.J. In vitro susceptibility of vancomycin–resistant enterococci (VRE) to fosfomycin // Diagn Microbiol Infect Dis.– 2002.– Vol. 42.– N.4.– P. 269–71.
31. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Воскобойников В.Б. Острый цистит: этиология, клиника, лечение // Лечащий врач.– 2002. – № 4.
32. Stein GE. Fosfomycin tromethamine: single–dose treatment of acute cystitis. Int J Fertil Womens Med 1999 Mar–Apr;44(2):104–9.
33. Лоран О.Б., Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Л.А.Синякова, Косова И.В., Шевелев А.Н. Микробиологическая характеристика и клиническая эффективность фосфомицина.// Урология.–2004.–№3.–С.18–21.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak