string(5) "19188"

Основными показателями, характеризующими состояние углеводного обмена, являются уровень гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1c). В последние годы целевые значения гликемии и HbA1c для больных СД2 существенно снизились (табл. 1). Это связано с тем, что в настоящее время получены неопровержимые доказательства, что риск развития сосудистых осложнений возникает уже при незначительном повышении уровня Hb А1с >6,5% [5].
К сожалению, лишь небольшой процент больных СД2 достигает целевых значений гликемии. Так, в США только 36% больных СД2 имеют удовлетворительный уровень компенсации (HbA1c<7%) [6]. В Европе доля больных с хорошим гликемическим контролем (HbA1c<6,5%) составляет 31%. В России в этом плане сложилась похожая ситуация. Так, по данным Государственного регистра СД 2005 Московской области, только 30% больных СД2 этого региона достигли компенсации диабета (HbA1c<7%).
Очевидно, что сегодня требуется изменение подходов к лечению СД2 для достижения более эффективного контроля над этим заболеванием. Основное условие достижения целевых значений гликемии у большинства больных СД2 – это переход от традиционной консервативной к интенсивной стратегии лечения СД2.
Основным отличием этих двух стратегий являются цели лечения. Основная цель консервативной стратегии – устранение симптомов заболевания. Консервативная стратегия лечения СД2 предполагает назначение монотерапии диетой после установления диагноза СД2, а затем пошаговое добавление пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина в случае возвращения симптомов диабета.
Интенсивная стратегия лечения СД2 направлена на достижение стойкой компенсации углеводного обмена сразу после установления диагноза СД2. Ее целью является достижение целевых значений гликемии и HbA1c.
В октябре 2005 года группа международных экспертов в области изучения диабета, объединенных в группу Глобальное партнерство для эффективного контроля СД (Global Partnership for Effective Diabetes Management), разработала конкретные рекомендации по ведению больных СД2, которые назвали «10 практических шагов для лучшего контроля гликемии»:
1. Нацеленность на компенсацию сахарного диабета, целевое значение гликированного гемоглобина HbA1c<6,5%.
2. Контроль уровня гликированного гемоглобина каждые 3 месяца в сочетании с регулярным самоконтролем гликемии.
3. Интенсивная терапия гипергликемии, дислипидемии и артериальной гипертензии для достижения лучшей компенсации пациентов.
4. Направление всех вновь выявленных больных СД2 в медицинские учреждения, специализирующиеся на диабетологической помощи (если это возможно).
5. Применение патофизиологического лечения, направленного на снижение инсулинорезистентности.
6. У больных с впервые выявленным диабетом лечение должно быть направлено на достижение уровня HbA1c<6,5%* за первые 6 месяцев после установления диагноза.
7. Если у больного через 3 месяца HbA1c > 6,5%,* необходимо назначить комбинированную сахароснижающую терапию.
8. Если при установлении диагноза диабета HbA1c > 9% в момент постановки диагноза, то необходимо назначить комбинированную терапию пероральными сахароснижающими препаратами или инсулин.
9. Использование комбинации пероральных сахароснижающих препаратов с комплементарным механизмом действия.
10. Внедрение мульти– и интердисциплинарного командного подхода к ведению больных сахарным диабетом (поощрять образование и самоконтроль пациентов, делить с пациентом ответственность в достижении целей терапии диабета).
Существенной помощью в достижении компенсации углеводного обмена у больных СД2 является использование новых сахароснижающих препаратов. К таким препаратам относится Авандия (росиглитазон)– препарат из группы тиазолидиндионов. Авандия (росиглитазон) является мощным высокоселективным агонистом PPARg ядерных рецепторов. Авандия восстанавливает чувствительность инсулинзависимых тканей (жировой, мышечной и печеночной) к действию инсулина. Таким образом, препарат воздействует на основной патогененетический механизм развития СД2 – инсулинорезистентность. Помимо влияния на инсулинорезистентность, Авандия участвует в восстановлении функции b–клеток поджелудочной железы, что является уникальным эффектом, так как позволяет продлить их эффективное функционирование.
В результате многочисленных международных клинических исследований доказана эффективность как монотерапии, так и комбинации Авандии с другими сахароснижающими таблетированными препаратами и инсулином. В виде монотерапии препарат показан больным СД2, у которых не удалось достичь компенсации диабета только диетой и физическими упражнениями. Предполагаемое снижение уровня HbA1c в этом случае в среднем составляет 0,8–1,5%.
Авандия может использоваться в комбинированной терапии с препаратами сульфонилмочевины (СМ). Большое число больных СД2 находятся на монотерапии препаратами СМ без достижения целевых значений гликемии. Так, по данным регистра СД Московской области 2005, монотерапию препаратами СМ получают 65% больных СД2, из них HbA1c<7% зарегистрирован только у 28%. Остальные больные нуждаются в усилении сахароснижающей терапии. В клинических исследованиях было доказано, что добавление Авандии к терапии препаратами СМ существенно повышает процент больных, достигших целевых значений гликированного гемоглобина (HbA1c < 7%). По результатам двух обзорных исследований, в которых приняло участие 5887 больных СД2, было выявлено, что добавление Авандии к терапии препаратами СМ существенно повышало процент компенсированных больных СД2 (рис. 1) [8].
Наиболее перспективной признана комбинация Авандии и метформина. Метформин, препарат из группы бигуанидов, по последним рекомендациям Международной Диабетической ассоциации признан препаратом первого выбора для больных СД2. Однако на фоне монотерапии метформином часто не удается добиться целевых значений гликемии. Добавление Авандии к метформину существенно повышает эффективность лечения. Так, в двойном слепом плацебо–контролируемом рандомизированном исследовании препарат Авандия был добавлен к лечению больным СД2, которые получали метформин в максимальной дозе без достаточного гипогликемизирующего эффекта. Добавление Авандии в дозе 8 мг позволило улучшить уровень HbA1c по сравнению с контрольной группой (метформин и плацебо) на 1,2% (рис. 2) [7].
Комбинированное лечение Авандия + метформин или Авандия + препарат СМ может назначаться в качестве первичной терапии у больных с впервые выявленным СД2, особенно при высоком уровне гликированного гемоглобина (HbA1c>9%). В исследовании RESULT была продемонстрирована эффективность первичной комбинации Авандии и препарата СМ по сравнению с монотерапией препаратом СМ у больных СД2 старше 60 лет [9]. На комбинированной терапии был достигнут стойкий эффект по снижению HbA1c на протяжении 2 лет наблюдения (рис. 3).
Также может применяться тройная комбинация (препарат СМ, метформин и Авандия), которая позволяет добиться компенсации СД2 и отсрочить необходимость добавления инсулина.
Эффекты Авандии не ограничиваются влиянием на углеводный обмен. Препарат оказывает положительное влияние на липидный обмен, увеличивая уровень ЛПВП, который обычно снижен у больных СД2. Кроме того, отмечено положительное действие Авандии на функцию почек, что выражается снижением микроальбуминурии. На фоне терапии Авандией отмечено некоторое снижение систолического и диастолического давления у больных СД2 в сочетании с артериальной гипертензией.
Рекомендуемая начальная доза Авандии составляет 4 мг/сут. При недостаточной эффективности через 6–8 недель лечения дозу можно увеличить до 8 мг в сутки.
При добавлении Авандии к терапии метформином и/или препаратами СМ начальная доза Авандии также составляет 4 мг, с возможной титрацией при необходимости через 6–8 недель до максимальной дозы – 8 мг в день. Доза метформина или препаратов СМ остается без изменения. Однако при развитии гипогликемии на фоне совместного применения Авандии и препаратов СМ доза препаратов СМ должна быть уменьшена.
Как правило, однократный прием Авандии в течение суток обеспечивает достаточный гипогликемический эффект и повышает приверженность больных к лечению. При необходимости суточная доза препарата может быть распределена на два приема. Для пожилых больных СД2 коррекции дозы препарата не требуется.
Следует отметить хорошую переносимость и высокую безопасность Авандии. Так, препарат при монотерапии или в комбинации с метформином не вызывает гипогликемических реакций. В ряде случаев на фоне терапии Авандией могут развиваться отеки, поэтому препарат с осторожностью следует назначать больным с хронической сердечной недостаточностью. Следует отметить, что в клинических исследованиях отеки были зарегистрированы у 4,8% больных на Авандии, у 1,3% на плацебо, у 0,6% на препаратах СМ и у 2,2% на терапии метформином. Чуть большая частота развития отеков отмечена у больных, получающих комбинированную терапию Авандией и инсулином. Также на фоне приема Авандии иногда может увеличиваться масса тела. При этом происходит перераспределение жировой ткани и объем висцерального жира уменьшается.
В отличие от первого представителя класса тиазолидиндионов троглитазона Авандия не обладает гепатотоксичностью. Ни в одном  из многочисленных международных исследований и в клинической практике не было зарегистрировано случаев острой гепатотоксичности или значимого увеличения уровня ALT на фоне применения росиглитазона. Однако Авандию не следует назначать больным с  умеренным или тяжелым нарушением функции печени, при повышении уровня ALT более чем в 2,5 раза.
Таким образом, основная цель лечения СД2 – это достижение стойкой компенсации диабета и предотвращение осложнений. Применение Авандии в виде монотерапии или в комбинации с метформином, препаратами СМ или инсулином помогает существенно продвинуться в достижении этой цели.

Литература
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27:S15–S35.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35–S49.
3. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.
4.http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf
5. ADA. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S5–20.
6. Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28
7. Fonseca V, et al. JAMA 2000; 283:1695–1702.
8. Rosak C, et al. Diabetes 2004; 53 (Suppl. 2):144.
9. Rosenstock J, et al. Diabetes Obes Metab; doi: 10.1111/j.1463–1326.2005.00541.x