БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 18.09.1996 стр. 1
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Липова Е.В. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ // РМЖ. 1996. №6. С. 1

В статье рассмотрены основные вопросы диагностики и лечения бактериального вагиноза. Описаны морфологические, культуральные, ферментативные, антигенные и патогенные свойства возбудителя вагиноза-гарднереллы вагиналис (ГВ), приведены данные о его чувствительности к антибиотикам. Автор подробно рассматривает состав нормальной влагалищной флоры и описывает ее изменения под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов. Широкое распространение ГВ в половых путях здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать эти микроорганизмы как комменсалы, которые только при определенных условиях приобретают и проявляют патогенные свойства. Детально описаны клинические проявления разяичных форм заболевания и приведены схемы медикаментозного лечения, а также рекомендации отареительно комплексной терапии бактериального вагиноза.

The paper outlines the basic problems of diagnosis and treatment of bacterial vaginosis, describes the morphological, cultural, enzymatic, antigenic, and pathogenic properties of the vaginosis pathogen Gardneretlae Vaginalis (GV), gives evidence for its antibiotic sensitivity. The author discusses the composition of the normal vaginal flora in detail and describes its changes caused by endo-and exogenous factors. The wide spread of genital GV in healthy females of different ages may consider these baeсterial to be as commensals which can acquire and show their pathogenic properties under certain conditions. The clinical manifestations of different types of the disease are given in detail, drug treatment regimens and recommendations how to perfom complex therapy for bacterial vaginosis presented.

Е. В. ЛИПОВА., дерматовенеролог, канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматовенерологии РМАПО
  Кафедра дерматовенерологии (зав.-проф. К. Н. Суворова) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
  
Ye.V.Lipova, dermatovenerologist, candidate of medical sciences, assistant of the Chair of Dermatovenerology, Russian Medical Academy for Advanced Medical Training
  The Russian Medical Academy for Advanced Medical Training, Chair of Dermatovenerology (Head: Prof. K.N.Suvorova)
  

Бактериальный вагиноз (БВ), неспе-цифический вагинит, гарднереллезный вагинит, "Haemophylus vagi-nalis", вагинит- все это синонимы одного и того же синдрома, представляющего собой комплекс патологических изменений влагалищной среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной этиологии. Данный синдром характеризуется появлением выделений с неприятным запахом при минимальной воспалительной реакции слизистых оболочек. Отсутствие выраженной воспалительной реакции предполагает использование термина "вагиноз", а не "вагинит" или "дисбактериоз влагалища". Наиболее существенным этиопатологическим компонентом данного синдрома являются гарднереллы вагиналис (ГВ), впервые выделенные Leopold в 1953 г. из мочи мужчины с неспецифическим уретритом, а затем из цервикального канала женщины - полового партнера.
   Первоначально ГВ обозначались как
Haemophylus vaginalis, и этим термином широко пользовались до 1961 г., когда было обнаружено, что при культивировании им не требуются факторы роста (Х-фактор и У-фактор), необходимые для роста гемофилов. Дальнейшее изучение показало их морфологическое сходство с коринебак-териями, на основании чего был предложен термин Corynebacterium vaginale.
   Однако в ходе изучения таксономи-ческих признаков Corynebacterium vaginale были получены доказательства того, что данный микроорганизм не является представителем рода Corynebacterium.
   В 1980 г. на основании определения структуры клеточной стенки, ферментативных свойств, ДНК-гибридизации, результатов электронно-микроскопических исследований было предложено выделить изучаемые бактерии в новый самостоятельный род-гарднереллы.

МОРФОЛОГИЯ И ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ

ГВ представляют собой мелкие, неподвижные, плеоморфные палочки и коккобактерии размером 0,5-1,5±2,5 мкм. Спор и капсул не образуют. Грамвариабельны, но чаще грамотрицательны. Данные электронной микроскопии противоречивы. Одни авторы указывают, что по морфологической структуре клеточная стенка гарднерелл соответствует грампо-ложительным бактериям, другие -грамот-рицательным. ГВ проявляют гемолитическую активность в отношении человеческой и кроличьей крови.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

  При росте на питательной среде ГВ образуют круглые, гладкие колонии с ровными краями размером 0,5 мм. ГВ-факультативное анаэробы, однако описаны строго облигатные штаммы, поэтому культивирование предпочтительно проводить при повышенной концентрации СО2 или в анаэробных условиях. Оптимальная температура роста 35-37° С, рН 4,5-4,0.
   Наиболее часто применяются следующие среды: КДС-1 с кровью, Харьковская сухая среда для выделения гонококков, шоколадный агар, вагиналис-агар, агар с лошадиной кровью, пептон-крахмал-глюкозный агар.

ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ СВОЙСТВА

  ГВ имеют ферментативный путь метаболизма. Основными продуктами ферментации являются уксусная кислота, кроме того, некоторые штаммы могут продуцировать молочную, янтарную и муравьиную кислоты. Изучение ферментативной активности гарднерелл имеет большое значение для их дифференцировки от близких родов бактерий, в первую очередь от гемофилов и коринебактерий. ГВ гидролизуют гиппурат и крахмал.

АНТИГЕННЫЕ СВОЙСТВА

  Сведения очень скудные. В настоящее время известно 7 серотипов. По биохимическим показателям ГВ классифицированы на 6 биотипов. В реакции иммунофлюоресценции выявлены общие антигены у гарднерелл и кандида альбиканс.

ПАТОГЕННЫЕ СВОЙСТВА

  Вопрос о патогенности ГВ до настоящего времени остается открытым. Имеющиеся данные позволяют предполагать низкую вирулентность этих бактерий: неспецифические вагиниты характеризуются слабовыраженными местными воспалительными явлениями при небольшом количестве лейкоцитов в клиническом материале. При гистологическом изучении вагиналь-ных биоптатов выявлена незначительная воспалительная реакции, а пенетрация эпителия бактериями не обнаружена. Сведения о факторах патогенности малоинформативны. Некоторые штаммы выделяют сиали-дазу, близкую к аналогичному ферменту холерного вибриона и клостридий. Сиалидаза активна в отношении глобулярного гликопротеида, имеющегося на слизистых оболочках влагалища.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ

Все штаммы ГВ чувствительны к пенициллину, ванкомицину, линкомицину, клиндамицину. Цефалоспори-ны и аминогликозиды менее активны. Приблизительно половина штаммов ГВ резистентна к тетрациклину. Препараты группы метронидазола достаточно эффективны в отношении всех штаммов ГВ, особенно in vivo.

СОСТАВ НОРМАЛЬНОЙ ВЛАГАЛИЩНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ

  Прежде чем рассматривать ГВ как этиологический фактор развития БВ, представляется необходимым остановиться на количественном и качественном составе микрофлоры влагалища в норме. Сегодня хорошо известно, что нормальная бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии в них патогенных микроорганизмов. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Как ифекционные заболевания женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым путем, сопровождаются подобными изменениями микробного пейзажа влагалища. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. Безусловно, биохимические и физические параметры влагалища девочки резко отличаются от таковых женщины репродуктивного возраста, следовательно, микробный пейзаж влагалища девочки имеет свои особенности.
   У здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста во внебеременном состоянии обнаружено 109,1 анаэробных и 108,1 аэробных колониеобра-зующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: анаэробные лактобактерии, пептококки, бактероиды, стафилококки эпидермальные, кори-небактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, дифтероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов-пептострептококки, бифидо-бактерии, бактероиды.
   В течение менструального цикла влагалищная микрофлора претерпевает определенные изменения. В пролиферативной фазе наблюдаются утолщение и ороговение эпителия, накопление гликогена, обусловленные эстрогенной стимуляцией. В этой фазе получено больше культур, давших рост, чем в секреторной фазе, чаще выделяются кишечная палочка, бактероиды фрагилис, отмечен рост показателя колонизации грамотрицательными палочками.
   В фазе секреции отмечается уменьшение разнообразия и количества факультативной флоры, особенно за неделю до менструации. Высказывается предположение, что эстрогены способствуют росту резидентной микрофлоры, тогда как прогестерон его подавляет. В литературе приводятся данные об интенсивном росте микрофлоры при посеве во время менструации по сравнению с культурами, высеянными через 7 дней после ее окончания. Предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов.
   Во время беременности отмечено увеличение скорости колонизации половых путей дрожжами и лактобактериями, прослежена общая тенденция к снижению численности видов некоторых групп микроорганизмов (аэробные грамположительные кокки и грамот-рицательные палочки, анаэробные грамположительные и грамотрицательные кокки и анаэробные грамот-рицательные палочки) по мере увеличения срока беременности. Особенно выраженное снижение отмечено в группе анаэробных бактерий. Сообщается о 10-кратном увеличении выделения лактобактерии у беременных женщин по сравнению с небеременными, о снижении уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Хотя делать широкие обобщения на основании довольно отрывочных сообщений некорректно, все же прослеживается тенденция нарастания количества лактобактерии в течение беременности, тогда как число анаэробных видов и, возможно, до некоторой степени аэробных видов сокращается. Эти изменения наблюдаются постоянно, и ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.
   В послеродовом периоде прослежено существенное увеличение состава большинства групп бактерий, включая бактероиды, кишечную палочку, стрептококки группы В и
D. Потенциально все эти виды могут быть причиной возникновения послеродового сепсиса. В ходе исследований подтвердилась точка зрения, согласно которой процесс родов сопровождается экспансией влагалищной микрофлоры, за исключением лактоба-ктерий. Крайне интересным представляется вопрос, в какой степени данное явление связано с возможным возникновением послеродовых эндометритов.
   В послеродовом периоде изменения состава и количества микрофлоры влагалища обусловлены резким снижением уровня эстрогенов, травмой и послеоперационной терапией антибиотиками. Отмечено преобладание грамотрицательных бактерий. В период до 6 мес после аборта отмечена более высокая частота выделения микоплазм и других патогенных микроорганизмов, тогда как относительно видов кандида подобных заключений сделать нельзя.
   После наступления менопаузы микрофлора характеризуется снижением уровня колонизации влагалища лактобактериями, что связано с уменьшением концентрации эстрогенов и, следовательно, со снижением содержания гликогена в эпителиальных клетках и повышением рН влагалищного содержимого. Среди микроорганизмов преобладают колиформы и дефтерои-ды. Кроме того, обнаружены изменения качественного и количественного состава бактериальных видов в пре-и менопаузальный период.
   Влагалище новорожденной девочки стерильно, но уже через
12 ч оно густо заселяется бактериями. Через 2 - 3 дня преобладают лактобактерии, способствующие установлению кислой реакции среды за счет расщепления гликогена. Это явление поддерживается материнскими гормонами, еще циркулирующими в крови новорожденной. Через 4 - 6 нед половые гормоны появляются в моче, их концентрация в крови снижается, исчезают гликоген, лактобактерии, реакция становится слабощелочной.
   Период до менархе (от
2 мес до 15 лет) характеризуется преобладанием разнообразных анаэробных видов. Стафилокк эпидермальный высевается в 84% случаев, дифтероиды - в 80%, бактероиды и пепто-кокки-в 76%, пептострептококки-в 56%, клостридии-в 49%, эубактерии-в 32%; кроме того, у 27% здоровых девочек выявлены бактероиды фрагилис.
   Относительное постоянство влагалищной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов. В свою очередь влагалищная микрофлора является одним из звеньев механизма, регулирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов. Очевидно, повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы, вызваное как эндо-, так и экзогенными факторами, приводит к нарушению равновесия системы и служит предпосылкой для развития инфекционного заболевания эндогенного происхождения.
   В настоящее время около
400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков болезни. Следовательно, выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза инфекционного процесса.
   Решающую роль в возникновении инфекционного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента.

  • ГАРДНЕРЕЛЛА ВАГИНАЛИС - УЧАСТНИК МИКРОБНОГО БИОЦЕНОЗА ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ

  •   Многочисленные данные исследований свидетельствуют, что наличие ГВ в составе влагалищной микрофлоры не всегда сопровождается развитием заболевания. ГВ, как и кандида, нередко обнаруживаются у практически здоровых людей. Частота обнаружения ГВ у женщин при отсутствии клинических симптомов, по данным разных авторов, составляет от 12 до 47% (по некоторым данным, 68%). ГВ выявляются у 32% здоровых девочек школьного возраста, а также у 29% взрослых девствениц. Более того, эти микроорганизмы обнаруживаются у детей в возрасте от 2 мес до 15 лет, не имеющих каких-либо клинических проявлений заболевания. ГВ колонизируют мочевые пути женщин, причем более высокий уровень колонизации отмечен у здоровых беременных. Носительство ГВ у здоровых мужчин наблюдается редко. При наличии этих микроорганизмов в уретре их не удавалось выделить из пре-пуциального мешка или аноректальной области. Считается, что простатическая жидкость здоровых мужчин является неблагоприятной средой для ГВ, так как содержит соли цинка, в высоких концентрациях обладающие антибактериальной активностью. Изучение проб, взятых из других участков тела здоровых людей, на наличие ГВ дало отрицательные результаты. Так, ГВ не были обнаружены при исследовании содержимого ротовой полости и прямой кишки.
       Механизм развития заболеваний урогенительного тракта, вызываемых анаэробными микроорганизмами, заключается в нарушении баланса организм-микроб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к их полному исчезновению и соответственно к активной пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, определенные виды анаэробных неспорогенных бактерий могут усиливать патоген-ность ГВ, вмешиваясь в фагоцитоз. Активно пролифе-рируя, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно высокой концентрации и вызвать заболевание. Ряд работ подтверждает мнение о том, что патогенность ГВ и других анаэробных неспорогенных бактерий связана именно с их количеством.
       Таким образом, широкое распространение ГВ в половых путях здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать эти микроорганизмы как коммен-салы, которые только при определенных условиях способны приобретать и проявлять патогенные свойства.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

      БВ относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, тем не менее эпидемиология во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения ГВ у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать данные бактерии как компонент нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения Б В свидетельствуют следующие факты: высокая частота обнаружения ГВ у женщин, использующих ВМС или пероральные гормональные контрацептивы; высокая частота обнаружения ГВ и развития клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма; высокая частота обнаружения ГВ при наличии заболеваний, передаваемых половым путем. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факты: одновременное выделение ГВ из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания вагинозом здоровых женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены ГВ.

    КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

      Для описания клинических проявлений заболевания воспользуемся во многом несовершенной классификацией заболеваний урогенитального тракта, вызываемых анаэробными неспорогенными бактериями, разработанной сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера и включающей следующие формы:

    • бактериальный вагиноз
    • гарднереллез верхних половых путей
    • гарднереллез беременных
    • гарднереллез мочевых путей женщин
    • гарднереллез мочевых путей мужчин

    Бактериальный вагиноз

      Это наиболее распространенная клиническая форма БВ. Как правило, одновременно с ГВ выделяют разнообразные анаэробы (мобилункус, бактероиды, пептострептококки и др.), но при этом отсутствуют возбудители, передаваемые половым путем. Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом-жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных.
       Выделения чаще умеренные, реже-обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать.
      У части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов. При наличии сопутствующей инфекции наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенные, без комков, обычно пенистые
    и густые, имеют специфический "рыбный" запах, который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового контакта. Принято считать, что возникновение неприятного запаха связано с образованием патологических аминов-путресцина и кадаверина, появляющихся в результате метаболизма ГВ и других анаэробных не-спорогенных бактерий. Патологические амины находятся в виде нелетучих солей, при подщелачивании переходят в летучие соединения, имеющие "рыбный" запах. На данном явлении основан тест с 10% КОН и физиологический тест-появление запаха во время менструации и полового контакта, т.е. когда среда имеет щелочную реакцию.

    Гарднереллез верхних половых путей

      Имеющаяся в настоящее время информация недостаточна. Инфицирование верхних отделов половой системы женщины может происходить гематогенно, лимфогенно, по протяжению (per continuitatem) и непосредственно через параметрий. Теоретически возможно развитие эндометритов, эндомиометритов, сальпингоофоритов. Описаны случаи гарднереллезной септицемии с тяжелым эндотоксическим шоком, причем доказательством ведущей роли ГВ является выделение чистой культуры из крови больных. В литературе имеются сведения о послеоперационных осложнениях у гинекологических больных, в связи с чем рекомендуется всех женщин, у которых планируется операция, обследовать на БВ.

    Гарднереллез беременных

       Заболевание встречается у 15 - 20% беременных. Развитие внутриматочной инфекции в период беременности нехарактерно: активность материнских защитных механизмов возрастает, однако имеются сведения об умеренном подавлении клеточного иммунитета. БВ может быть причиной различных нарушений течения беременности, послеродовых осложнений. Частота преждевременных родов у женщин с БВ в 2 раза выше, чем у здоровых беременных. Приблизительно у 10% преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделяются ГВ и другие микроорганизмы, тогда как в норме амнистическая жидкость стерильна. Доказано, что БВ связан с гистологически подтвержденным хорионамнионитом, который также может быть причиной преждевременных родов, причем в подобных случаях выделяют разнообразные бактерии, среди которых постоянно присутствуют ГВ. Существует мнение, что ГВ часто бывают причиной послеродового и послеабортного сепсиса.

    Гарднереллез мочевых путей женщин

       БВ практически всегда сопровождается инфекцией/колонизацией мочевыых путей. Опубликованы данные о высокой частоте выделения ГВ из мочи практически здоровых женщин, особенно беременных. Интерпретация этих находок затруднена. Безусловно, анатомическая близость уретры и влагалища облегчает перенос гарднерелл из генитального тракта в мочевые пути, что подтверждается одновременным выделением микроорганизмов из двух очагов. Значительное преобладание гарднерелл во влагалище позволяет предполагать, что перенос происходит из половых путей, а не наоборот. Очевидно, что критерием диагностики бактериурии должно быть количественное определение микроорганизмов. В настоящее время принято считать верхней границей нормы 1000 КОЕ в 1 мл мочи, взятой катетером; кроме того, разработана рациональная техника взятия проб мочи, позволяющая установить локализацию патологического процесса на разных уровнях мочевой системы.

    Гарднереллез мочеполовых органов мужчин

      У мужчин заболевание встречается значительно реже, чем у женщин. Отмечено, что ГВ у мужчин выделяются чаще в ассоциации с различными видами бактероидов. Обычно в воспалительный процесс вовлекается передняя уретра, течение уретрита вялое, без выраженной клинической симптоматики, иногда пациенты отмечают скудное серозно-слизистое отделяемое; при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, обнаруживают преобладание эпителиальных клеток, "ключевые" клетки. Развитие осложнений теоретически возможно, но практически имеет место крайне редко. Опубликованы единичные сообщения о гарднереллезном простатите, цистите, эпидидимите и пиелонефрите. Общей характерной чертой гарднерел-леза мужчин является скудость клинической симптоматики. Однако некоторые авторы сообщают о мани-фестных формах заболевания. Возможно, в таких случаях имеет место ассоциация ГВ с другими видами микроорганизмов, и именно ассоцианты определяют особенности клинического течения. Следует отметить, что мужчины, страдающие малосимптомными или бессимптомными формами заболевания, могут служит источником заражения женщин.

    ДИАГНОСТИКА

    Диагноз БВ может быть поставлен при наличии 3 из 4 перечисленных ниже признаков:

    • "ключевые" клетки (более 20%)
    • рН>4,5
    • кремообразные, гомогенные выделения
    • положительная проба с 10% КОН

      Методы лабораторной диагностики:

    • микроскопические методы микробиологические методы
    • реакция иммунофлюоресценции (РИФ)
    • ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР)
    • Наиболее широко в практической медицине распространены микроскопические методы исследования:
    • исследование нативного материала
    • окрашивание 0,5% водным бриллиантовым зеленым
    • окрашивание по Граму
    • РИФ

       Материалами для исследования являются отделяемое цервикального канала, сводов и стенок влагалища, отделяемое уретры, взятое после массажа, моча. Материал берут ложкой Фолькмана или желобковым? зондом, мочу для исследования собирают в пробирку или берут стерильным катетером, из канала шейки матки материал берут пинцетом.
       Самым распространенным методом лабораторной диагностики БВ является окраска мазков по Граму. Диагностическими критериями считают следующие:

    • обнаружение "ключевых" клеток (более 20%)
    • небольшое количество лейкоцитов (1 - 2 в поле зрения)
    • уменьшение количества палочек Додерлейна или их полное отсутствие

       Патогномоничным лабораторным признаком является наличие "ключевых" клеток.
    "Ключевые" клетки-это клетки влагалищного эпителия, сплошь или частично покрытые грамвариабель-ной, но чаще грамотрицательной флорой. При идентификации "ключевых" клеток наиболее результативно изучение клеточного края: на "ключевой" клетке находится большое количество прикрепленных бактерий, расположенных в основном хаотично (как на клеточных элементах, так и вне их). Характерен полиморфизм бактерий: кокки, палочки, диплобациллы разной величины с преобладанием мелких форм. Довольно сложно дифференцировать ГВ с палочковой флорой, также часто встречающейся в урогенитальном тракте. Основными дифференциальными критериями являются мономорфность и упорядоченность расположения палочковых форм бактерий.
       При гарднереллезе во влагалищном отделяемом отмечается резкое снижение количества лейкоцитов, тогда как в цервикальном канале может наблюдаться лейкоцитоз. В отделяемом уретры содержание лейкоцитов в пределах нормы. При наличии смешанной инфекции лейкоцитоз обнаруживается во всех очагах. Лактобактерии единичны или полностью отсутствуют.
       С целью видовой идентификации гарднерелл используется метод газожидкостной хроматографии. Метод сложен, и его использование в практической медицине нецелесообразно. То же относится и к таким методам диагностики, как ДНК-гибридизация и ПЦР. Повсеместная культуральная диагностика не имеет смысла, поскольку вполне достаточно микроскопической диагностики, которая в данном случае высокоинформативна. Кроме того, культуральный метод очень трудоемок, требует немалых материальных затрат и более совершенных питательных сред. Весьма перспективен метод экспресс-диагностики гардне-реллеза с помощью РИФ, отличающийся высокими чувствительностью и специфичностью, превышающими таковые культурального метода.
       Однако внедрение РИФ в лабораторную практику затруднено в связи с необходимостью использования коммерческих иммунных сывороток против гарднерелл.

    ЛЕЧЕНИЕ

      Лечение БВ должно быть комплексным-этиотроп-ным, патогенетическим и симптоматическим. При обнаружении смешанной инфекции назначают препараты, воздействующие на сопутствующие возбудители.

    Препаратами выбора являются нитроимидазолы. Эти препараты применяются с начала 60-х годов как антимикробные агенты против бактерий и простей ших. При использовании в низких дозах они избирательно воздействуют на анаэробные микроорганизмы. Токсичность нитроимидазолов для аэробных микроорганизмов и клеток млекопитающих низка. Рекомендуемые схемы лечения:

    • тинидазол по 2 г однократно в первые 2 дня, затем по 0,5 г в течение 3-го и 4-го дней одновременно с аминокапроновой кислотой по 2 г 3 раза в день
    • метронидазол по 0,5 г 3 раза в день или по 0,5 г 2 раза в день в течение 6 дней
    • атрикан по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней (данные препараты принимают после еды, запивая достаточным количеством жидкости; следует воздерживаться от приема алкоголя)
    • клиндамицин (далацин Ц) по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней или по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней. Клиндамицин принимают с пищей, запивая водой (1 стакан). Установлена несовместимость клиндамицина с эритромицином, ампициллином, глюконатом кальция, магния сульфатом, аминофиллином и барбитуратами.

       Препараты нитроимидазола и клиндамицин противопоказаны в 1 триместре беременности и в период лактации. Безопасность клиндамицина для детей в возрасте до 1 мес не установлена.
       В связи с этим разработаны и рекомендованы альтернативные схемы:

    • клиндамицина фосфат в форме 2% вагинального крема(препарат Cleocyn) вводится интравагинально с помощью стандартного аппликатора по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней
    • метронидазол-гель 0,75% вводится интравагинально по 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней.

      Однако в литературе имеются указания на то, что метронидазол достаточно хорошо всасывается из слизистой оболочки влагалища и попадает в общий кро-воток, поэтому даже местное применение этого препарата во время беременности противопоказано. В подобных случаях предлагается использовать пимафуцин в виде интравагинальных свечей на ночь в течение 7-10 дней. Пимафуцин обладает выраженной противо-грибковой и противопротозойной октивностью. Наш клинический опыт также позволяет рекомендовать пимафуцин в целью лечения БВ беременных.
      Комплексная терапия БВ включает местное лечение: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ванночки, микроклизмы с соответствующими местнодействующими средствами, выбор которых зависит от этиологии воспалительного процесса (наличие или отсутствие смешанной инфекции).
       Критериями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъективных ощущений, нормализация лабораторных показателей. Эффективность лечения следует оценивать через
    10-12 дней после завершения терапии.
       Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции. Половым партнерам следует рекомендовать обследование и при необходимости лечение.

    Литература:

      1 . Бурова С. А. Противогрибковые препараты в комплексном лечении глубоких микозов. Клин. фармакология терапия.-1994;1:82-3.
       2.
    Инструкция по лечению и профилактике урогенитального хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза. М.,1988;22.
      
    3. Кейт А. Г, Бергер Г. С., Эдельман Д. А. Репродуктивное здоровье в 2-х т.т. 1. Общие инфекции-М.: медицина, 1988;400.
       4.
    Колуканов И. Е., Чайка Н.А. Г....-Санкт-Петербург, 1994г-41 с.
      
    5. Применение клинико-диагностических и бактериологических исследований в диагностике гаднерелеза и некоторых видов анаэробной инфекции мочеполовых органов (Методические рекомендации).-М.,1989;36.
      
    6. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке.-М.: Медицина,] 991 .-320.
       7.
    Ассоциация САНАМ. ТОО Венера-Пресс. Москва, 1994. "Бактериальный вагиноз".
      
    8. Spiegel СА, Amsel R, Eshenbach D, et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis. NEnglJMed 1980;303:601.
       9. Bartlett JG, Onderdonk AB, Drude E, et al. Quantitative bacteriology of rfie vaginal flora. J Infect Dis 1977;136:271.
       10. Lindner JGEM, Ptantema FHF and Hoogkamp-Kirstanje A A. Quantitative studies of me vaginal flora of healthy women and of obstetrics and gynecologic patients. J Med MicrobioT 1978; 11:233.
       1 1 . Thadepalli H, Savage Jr. EW, Salem FA, et al. Cyclic changes in cervical microflora and their affect on infections following hysterecto-my. Gynec Obstet Invest 1982; 14:176.
       12. Hammerschlag H R, Alpert S, Onderdonk AB, et al. Anaerooic microflora of the vagina in children. Amer J Obstet Gynec 1978; 131:853.
       13. Larsen
    В, Goplerud CR, Petzolol CR, et al. Effect of estrogen treatment on the genital tract flora of postmenopausal women. Obstet Gynec 1982;60:20.


    Оцените статью


    Поделитесь статьей в социальных сетях

    Порекомендуйте статью вашим коллегам

    Предыдущая статья
    Следующая статья

    Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

    зарегистрироваться авторизоваться
    Наши партнеры
    Boehringer
    Jonson&Jonson
    Verteks
    Valeant
    Teva
    Takeda
    Soteks
    Shtada
    Servier
    Sanofi
    Sandoz
    Pharmstandart
    Pfizer
     OTC Pharm
    Lilly
    KRKA
    Ipsen
    Gerofarm
    Gedeon Rihter
    Farmak