Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
5220
24 июля 2006
Для цитирования: Мазуров В.И., Лила А.М., Шостак М.С. Болевой синдром в практике терапевта,
основные принципы лечения. РМЖ. 2006;15:1069.
Распространенность болевого синдрома в популяции составляет 30% [1], причем около 18% лиц пожилого возраста регулярно принимают анальгетики. В США затраты на лечение только болей в спине оказались выше, чем лечение онкологических больных [9].
Наиболее частой причиной хронической боли является целый перечень заболеваний опорно–двигательного аппарата – ревматоидный артрит, реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит, остеоартроз, подагра, остеопороз, хондропатии и др. [2].
По своему механизму боль при ревматических заболеваниях является мультимодальной и включает периферический и центральный компоненты (воспалительный, механический, сосудистый, нейрогенный, психосоматический), что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных.
В передаче боли принимают участие 2 типа нервных волокон: быстрые миелинизированные А–дельта волокна (проведение острой локализованной боли) и медленные немиелинизированные С–волокна (проведение плохо локализованной “тупой” боли), проводящие импульсы через спинной мозг в ретикулярную формацию и таламус. Затем болевые импульсы распространяются в гипоталамус и близлежащие отделы коры головного мозга – в лобные и височные доли.
Следует отметить, что хроническая боль сопровождается увеличением содержания в спинномозговой жидкости уровня субстанции Р на фоне снижения концентрации серотонина, что может вести к снижению «болевого порога» [3].
Исходя из патогенеза хронической (патологической) боли основные направления фармакологической терапии хронических болевых синдромов заключаются в следующем:
1. Воздействие на периферическую ноцицепцию с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации.
2. Воздействие на систему NMDA–рецепторов и синаптическую передачу болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации.
3. Усиление влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу болевого сигнала.
В зависимости от степени выраженности боли назначается препарат одной из трех ступеней лестницы обезболивания, разработанной ВОЗ, а в случае необходимости в терапию дополнительно включаются препараты предыдущей ступени и/или ко–анальгетики – лекарственные средства, усиливающие действие основных анальгетиков.
К 1–й ступени «лестницы обезболивания» ВОЗ относятся препараты группы НПВП (ацетилсалициловая кислота, анальгин, парацетамол, диклофенак, ацеклофенак, нимесулид, мелоксикам и т. д.). Они применяются при слабой и умеренной боли. Точкой приложения препаратов этой группы являются периферические болевые рецепторы.
2–я ступень представлена слабыми опиатами: кодеином, кодеин–содержащими препаратами (седалгин, пенталгин и т. д.) и трамадолом, который является синтетическим опиатом. Они применяются при умеренной боли.
3–я ступень обезболивания – это морфин и морфиноподобные анальгетики, применяющиеся при сильных болях (просидол, бупренорфин, омнопон, морфин в виде раствора для инъекций или таблеток продленного действия различной дозировки), пластыри с фентанилом.
Болеутоляющий эффект препаратов 2 и 3 ступени «лестницы обезболивания» реализуется через воздействие их на опиатные рецепторы. Они располагаются в центральной нервной системе и являются также точкой приложения эндорфинов – собственных опиатов организма, выработка которых в случае интенсивных болей оказывается недостаточной.
К ко–анальгетикам, которыми дополняют схему обезболивания в зависимости от причины и характера боли, относят препараты следующих групп:
• спазмолитики (дротаверин и др.),
• антидепрессанты (амитриптилин),
• противосудорожные (финлепсин),
• кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон),
• седативные (новопассит, феназепам и др.),
• бисфосфонаты (2%–ный раствор ксидифона и др.).
В ревматологии наиболее востребованными являются НПВП. Большинство применяемых в настоящее время препаратов этой группы являются органическими кислотами, благодаря чему связываются с белками крови, активно накапливаются в очаге воспаления и обладают способностью подавлять циклооксигеназу (ЦОГ).
Циклооксигеназа представляет собой полиферментный комплекс, включающий диоксигеназу, изомеразу, редуктазу и другие компоненты. ЦОГ в присутствии молекулярного кислорода катализирует две ключевые реакции в превращении арахидоновой кислоты, в результате чего образуются циклические эндоперекиси.
Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов (рис. 1).
Развитие побочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с подавлением фермента ЦОГ–1.
В класс традиционных НПВП входят около 20 лекарственных средств. С практической точки зрения очень важно, что эти препараты, близкие по химической структуре, различаются как по силе, так и по частоте нежелательных явлений.
По силе противовоспалительного действия неселективные НПВП могут быть расположены следующим образом: индометацин Ґ диклофенак Ґ пироксикам Ґ кетопрофен Ґ напроксен Ґ ибупрофен Ґ амидопирин Ґ ацетилсалициловая кислота.
По анальгезирующему эффекту они расположены в следующей последовательности: кетопрофен Ґ диклофенак Ґ индометацин Ґ амидопирин Ґ пироксикам Ґ напроксен Ґ ибупрофен Ґ ацетилсалициловая кислота.
В настоящее время наиболее оптимальной для клинической работы является классификация по степени селективности к ЦОГ–1 и ЦОГ–2, которая представлена в таблице 1.
Под специфичностью ингибитора ЦОГ понимают подавление только одной ее изоформы.
Понятие селективности ингибитора ЦОГ отражает подавление одной изоформы в большей степени, чем другой.
В настоящее время в литературе накапливаются данные о том, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только подавлением ЦОГ, но торможением хемотаксиса и активности нейтрофилов, а также уменьшением продукции токсических кислородных радикалов в стимулированных нейтрофилах, снижением активности фактора транскрипции NF–kB, и стимуляции синтетазы оксида азота. Кроме этого, некоторые НПВП, способные проникать через гематоэнцефалический барьер, приводят к уменьшению ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга за счет угнетения таких нейромедиаторов, как глутамат, G–белки, полиамины.
При назначении НПВП следует учитывать не только продолжительность анальгетического действия, но и совместимость с другими препаратами (табл. 2).
Как представлено в таблице 2, НПВП обеспечивают длительную (включая ночную) аналгезию без развития зависимости, которая характерна для наркотических анальгетиков.
Особое внимание уделяется побочным эффектам НПВП. Так, длительный прием НПВП ассоциируется прежде всего с развитием побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (язвенно–эрозивный процесс), почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), бронхов (бронхоспазм), ухудшением микроциркуляции и снижением агрегации тромбоцитов. Распространенность язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВП, увеличивается примерно на 20% [5]. По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около 80000 серьезных желудочных кровотечений и 6000 случаев летальных исходов в результате применения НПВП [11].
Поражения почек является вторым по частоте среди осложнений НПВП и варьируют от задержки жидкости и электролитных нарушений до острой почечной недостаточности, интерстициального нефрита, и папиллярного некроза [4].
НПВП оказывают существенное влияние на систему гемостаза через сосудисто–тромбоцитарное звено за счет подавления PGI2 (простациклин) и TXA2 (тромбоксан), что может вести к развитию кровотечений [7]. При этом необходимо иметь в виду, что лица старше 60 лет или больные, имеющие нарушения свертывающей системы (фактор Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, заболевания печени и др.), имеют высокий риск развития кровотечений.
Изменения со стороны кожи могут наблюдаться при приеме пироксикама в виде фоточувствительности, полиморфной эритемы, токсического эпидермального некролиза. Среди других редких осложнений, связанных с приемом НПВП, можно отметить развитие волчаночного синдрома (фенилбутазон, ибупрофен), васкулита (индометацин, напроксен), перикардита и миокардита (фенилбутазон), а также стоматита (большинство НПВП).
Аллергические реакции на прием НПВП в виде отека Квинке, крапивницы и бронхиальной астмы наблюдаются у 0,3% населения.
На основании анализа результатов Tennessee Medicaid Programme за период с 1987 по 1998 год было установлено, что ни один из НПВП не обладает кардиопротективным действием [13].
Прием НПВП (кроме ацетилсалициловой кислоты в малых дозах) повышает риск первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности в 2,1 раза; при заболеваниях сердца – в 10,5 раз; для больных без кардиальной патологии – в 1,6 раза [10].
Гипертензивный эффект НПВП занимает существенное место среди осложнений НПВП терапии и увеличивается с возрастом [8].
Широкое внедрение в клиническую практику в последнее десятилетие нового класса НПВП – селективных (нимесулид, мелоксикам) и специфических ингибиторов ЦОГ–2 (коксибов) – позволило в значительной степени снизить риск развития побочных эффектов НПВП. Проведенные широкомасштабные исследования, в которых сравнивались эффективность и профиль безопасности ЦОГ–2 ингибиторов с неселективными НПВП и плацебо, продемонстрировали преимущества селективных ингибиторов ЦОГ–2 перед плацебо по уровню аналгезии и равную эффективность в сравнении со «стандартными» НПВП, при этом применение селективных ЦОГ–2 ингибиторов обусловливало сокращение до 50% частоты развития перфораций, язв и кровотечений со стороны верхних отделов желудочно–кишечного тракта [14].
Вместе с тем результаты клинических исследований и наблюдений, выполненных в последние годы, свидетельствуют о потенциальном риске, при длительном приеме высоких доз специфических ингибиторов ЦОГ–2, различных кардиоваскулярных осложнений (рис. 2), что не позволяет причислить их к «идеальным» НПВП.
В последние годы в лечении болевого синдрома все шире стал применяться ацеклофенак – дериват фенилуксусной кислоты, обладающий коротким периодом полужизни, хорошей эффективностью и переносимостью.
Ацеклофенак (Аэртал) ингибирует оба изофермента ЦОГ, доказано также ингибирование провоспалительных цитокинов, в частности, IL–1b. В многочисленных исследованиях было показано, что по анальгетическому воздействию у пациентов с ОА ацеклофенак не уступает другим НПВП, в том числе диклофенаку, пироксикаму и напроксену. К примеру, в исследовании D.E. Ward и соавт. (1995) было продемонстрировано, что у двух групп больных с ОА коленных суставов (n=397) через 12 недель терапии ацеклофенаком (200 мг/сут.) и диклофенаком (150 мг/сут.) отмечалось значимое уменьшение болевого синдрома, оцениваемого по 100–мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), при этом в группе ацеклофенака интенсивность боли уменьшилась на 75%, в группе диклофенака – на 70% [12].
M.J.L. Melero и соавт. (2002) представили сравнительный популяционный анализ частоты желудочно–кишечных кровотечений при приеме различных НПВП по данным медицинских учреждений Испании (были изучены данные по 180995 пациентам за 4–летний период) [6]. Прием ацеклофенака и мелоксикама сопровождался меньшим риском развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ, в то время как при назначении кеторолака и индометацина риск желудочно–кишечных кровотечений был выше более чем в 10 раз.
При назначении НПВП необходимо исходить из общих принципов, которые заключаются в использовании минимальной эффективной дозы препарата, приеме одновременно не более одного НПВП, оценке клинической эффективности через 7–10 дней от начала терапии и при необходимости замены препарата на другой, а также отмене препарата после купировании болей.
Начинать лечение следует с относительно безопасных неселективных НПВП с коротким периодом полувыведения, не обладающих кумулятивным эффектом. К ним относятся производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), диклофенак, а также ацеклофенак (Аэртал), который к тому же не обладает деструктивным действием в отношении хрящевой ткани.
При наличии факторов риска развития НПВП–гастропатии рационально назначить селективные (специфические) ЦОГ–2 ингибиторы, при хорошей эффективности неселективных НПВП допустима их комбинация с ингибиторами протонной помпы или H2–блокаторами. Перед началом терапии обязательным является тщательное обследование пациента с выполнением эндоскопического исследования. При обнаружении язвенного поражения ЖКТ решается вопрос об отмене НПВП и назначении комплексной эрадикационной противоязвенной терапии.
При наличии у больного хронической почечной недостаточности неселективные НПВП назначать нецелесообразно, альтернативой является парацетамол или специфические ЦОГ–2 ингибиторы. Больным с риском кардиоваскулярных осложнений (тромбозов), принимающим специфические ЦОГ–2 ингибиторы, необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах.
Литература
1. Насонов Е. Л. Болевой синдром при патологии опорно–двигательного аппарата // Врач, № 4, 2002, стр. 15–19.
2. Шекшина Е.В., Балабанова Р.М. Комбинированные анальгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в ревматологии. РМЖ, Том 12 № 6, 2004
3. Шварц Г.Я. Современные нестероиодные противовоспалительные средства.М.: 2002. – 4–5 С.
4. Hamilton FA. Non–narcotic analgesics: renal and gastrointestinal considerations. Introduction. Am J Med. 1998;105(1B):1S
5. Hawkey CJ. The gastroenterologist’s caseload: contribution of the rheumatologist //Semin Arthritis Rheum.– 26(6) Suppl 1.– 1997. – р.11–15.
6. Hаskinsson E.C., Irani M., Murray F. A large prospective open–label, multi–centre SAMM study, comparing the safety of aceclofenac with diclofenac in patients with rheumatic disease //Eur.J.Rheumatol.Inflam. – 2000. – Vol. 17. – P. 1–7.
7. Jaffe IA. Managing the patient at risk for NSAIDs toxicity. Scientific Therapeutics Information. Springfield, NJ: 1997:29–32
8. Johnson AG. NSAIDs and blood pressure: clinical importance for older patients. Drugs Aging. 1998;12:17–27
9. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment // Ed.: Nachemson A., Jonsson E. – Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000.
10. Page J., Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients: An underrecognized public health problem. Archives of Internal Medicine 2000 160:777–784.
11. Santucci L, Fiorucci S. Severe gastric mucosal damage induced by NSAIDs in healthy subjects is associated with Helicobacter pylori infection and high levels of serum pepsinogens //Dig Dis Sci.– 40.– 1995. –р. 2074–2080.
12. Ward D.E., Veys E.M., Bowdker J.M., Roma J. Comparison of aceclofenac with diclofenac in the treatment of osteoarthrosis //Clin.Rheumatol. – 1995. – Vol. 14. – P. 656–662.
13. Wayne E.R. Non–steroidal anti–inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease: an observational cohort study. The Lancet, 2002, v. 359, 119–123.
14. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann.Rheum.Dis. – 2005.– Vol. 64. – P. 669–681.
По своему механизму боль при ревматических заболеваниях является мультимодальной и включает периферический и центральный компоненты (воспалительный, механический, сосудистый, нейрогенный, психосоматический), что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных.
В передаче боли принимают участие 2 типа нервных волокон: быстрые миелинизированные А–дельта волокна (проведение острой локализованной боли) и медленные немиелинизированные С–волокна (проведение плохо локализованной “тупой” боли), проводящие импульсы через спинной мозг в ретикулярную формацию и таламус. Затем болевые импульсы распространяются в гипоталамус и близлежащие отделы коры головного мозга – в лобные и височные доли.
Следует отметить, что хроническая боль сопровождается увеличением содержания в спинномозговой жидкости уровня субстанции Р на фоне снижения концентрации серотонина, что может вести к снижению «болевого порога» [3].
Исходя из патогенеза хронической (патологической) боли основные направления фармакологической терапии хронических болевых синдромов заключаются в следующем:
1. Воздействие на периферическую ноцицепцию с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации.
2. Воздействие на систему NMDA–рецепторов и синаптическую передачу болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации.
3. Усиление влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу болевого сигнала.
В зависимости от степени выраженности боли назначается препарат одной из трех ступеней лестницы обезболивания, разработанной ВОЗ, а в случае необходимости в терапию дополнительно включаются препараты предыдущей ступени и/или ко–анальгетики – лекарственные средства, усиливающие действие основных анальгетиков.
К 1–й ступени «лестницы обезболивания» ВОЗ относятся препараты группы НПВП (ацетилсалициловая кислота, анальгин, парацетамол, диклофенак, ацеклофенак, нимесулид, мелоксикам и т. д.). Они применяются при слабой и умеренной боли. Точкой приложения препаратов этой группы являются периферические болевые рецепторы.
2–я ступень представлена слабыми опиатами: кодеином, кодеин–содержащими препаратами (седалгин, пенталгин и т. д.) и трамадолом, который является синтетическим опиатом. Они применяются при умеренной боли.
3–я ступень обезболивания – это морфин и морфиноподобные анальгетики, применяющиеся при сильных болях (просидол, бупренорфин, омнопон, морфин в виде раствора для инъекций или таблеток продленного действия различной дозировки), пластыри с фентанилом.
Болеутоляющий эффект препаратов 2 и 3 ступени «лестницы обезболивания» реализуется через воздействие их на опиатные рецепторы. Они располагаются в центральной нервной системе и являются также точкой приложения эндорфинов – собственных опиатов организма, выработка которых в случае интенсивных болей оказывается недостаточной.
К ко–анальгетикам, которыми дополняют схему обезболивания в зависимости от причины и характера боли, относят препараты следующих групп:
• спазмолитики (дротаверин и др.),
• антидепрессанты (амитриптилин),
• противосудорожные (финлепсин),
• кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон),
• седативные (новопассит, феназепам и др.),
• бисфосфонаты (2%–ный раствор ксидифона и др.).
В ревматологии наиболее востребованными являются НПВП. Большинство применяемых в настоящее время препаратов этой группы являются органическими кислотами, благодаря чему связываются с белками крови, активно накапливаются в очаге воспаления и обладают способностью подавлять циклооксигеназу (ЦОГ).
Циклооксигеназа представляет собой полиферментный комплекс, включающий диоксигеназу, изомеразу, редуктазу и другие компоненты. ЦОГ в присутствии молекулярного кислорода катализирует две ключевые реакции в превращении арахидоновой кислоты, в результате чего образуются циклические эндоперекиси.
Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов (рис. 1).
Развитие побочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с подавлением фермента ЦОГ–1.
В класс традиционных НПВП входят около 20 лекарственных средств. С практической точки зрения очень важно, что эти препараты, близкие по химической структуре, различаются как по силе, так и по частоте нежелательных явлений.
По силе противовоспалительного действия неселективные НПВП могут быть расположены следующим образом: индометацин Ґ диклофенак Ґ пироксикам Ґ кетопрофен Ґ напроксен Ґ ибупрофен Ґ амидопирин Ґ ацетилсалициловая кислота.
По анальгезирующему эффекту они расположены в следующей последовательности: кетопрофен Ґ диклофенак Ґ индометацин Ґ амидопирин Ґ пироксикам Ґ напроксен Ґ ибупрофен Ґ ацетилсалициловая кислота.
В настоящее время наиболее оптимальной для клинической работы является классификация по степени селективности к ЦОГ–1 и ЦОГ–2, которая представлена в таблице 1.
Под специфичностью ингибитора ЦОГ понимают подавление только одной ее изоформы.
Понятие селективности ингибитора ЦОГ отражает подавление одной изоформы в большей степени, чем другой.
В настоящее время в литературе накапливаются данные о том, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только подавлением ЦОГ, но торможением хемотаксиса и активности нейтрофилов, а также уменьшением продукции токсических кислородных радикалов в стимулированных нейтрофилах, снижением активности фактора транскрипции NF–kB, и стимуляции синтетазы оксида азота. Кроме этого, некоторые НПВП, способные проникать через гематоэнцефалический барьер, приводят к уменьшению ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга за счет угнетения таких нейромедиаторов, как глутамат, G–белки, полиамины.
При назначении НПВП следует учитывать не только продолжительность анальгетического действия, но и совместимость с другими препаратами (табл. 2).
Как представлено в таблице 2, НПВП обеспечивают длительную (включая ночную) аналгезию без развития зависимости, которая характерна для наркотических анальгетиков.
Особое внимание уделяется побочным эффектам НПВП. Так, длительный прием НПВП ассоциируется прежде всего с развитием побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (язвенно–эрозивный процесс), почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), бронхов (бронхоспазм), ухудшением микроциркуляции и снижением агрегации тромбоцитов. Распространенность язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВП, увеличивается примерно на 20% [5]. По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около 80000 серьезных желудочных кровотечений и 6000 случаев летальных исходов в результате применения НПВП [11].
Поражения почек является вторым по частоте среди осложнений НПВП и варьируют от задержки жидкости и электролитных нарушений до острой почечной недостаточности, интерстициального нефрита, и папиллярного некроза [4].
НПВП оказывают существенное влияние на систему гемостаза через сосудисто–тромбоцитарное звено за счет подавления PGI2 (простациклин) и TXA2 (тромбоксан), что может вести к развитию кровотечений [7]. При этом необходимо иметь в виду, что лица старше 60 лет или больные, имеющие нарушения свертывающей системы (фактор Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, заболевания печени и др.), имеют высокий риск развития кровотечений.
Изменения со стороны кожи могут наблюдаться при приеме пироксикама в виде фоточувствительности, полиморфной эритемы, токсического эпидермального некролиза. Среди других редких осложнений, связанных с приемом НПВП, можно отметить развитие волчаночного синдрома (фенилбутазон, ибупрофен), васкулита (индометацин, напроксен), перикардита и миокардита (фенилбутазон), а также стоматита (большинство НПВП).
Аллергические реакции на прием НПВП в виде отека Квинке, крапивницы и бронхиальной астмы наблюдаются у 0,3% населения.
На основании анализа результатов Tennessee Medicaid Programme за период с 1987 по 1998 год было установлено, что ни один из НПВП не обладает кардиопротективным действием [13].
Прием НПВП (кроме ацетилсалициловой кислоты в малых дозах) повышает риск первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности в 2,1 раза; при заболеваниях сердца – в 10,5 раз; для больных без кардиальной патологии – в 1,6 раза [10].
Гипертензивный эффект НПВП занимает существенное место среди осложнений НПВП терапии и увеличивается с возрастом [8].
Широкое внедрение в клиническую практику в последнее десятилетие нового класса НПВП – селективных (нимесулид, мелоксикам) и специфических ингибиторов ЦОГ–2 (коксибов) – позволило в значительной степени снизить риск развития побочных эффектов НПВП. Проведенные широкомасштабные исследования, в которых сравнивались эффективность и профиль безопасности ЦОГ–2 ингибиторов с неселективными НПВП и плацебо, продемонстрировали преимущества селективных ингибиторов ЦОГ–2 перед плацебо по уровню аналгезии и равную эффективность в сравнении со «стандартными» НПВП, при этом применение селективных ЦОГ–2 ингибиторов обусловливало сокращение до 50% частоты развития перфораций, язв и кровотечений со стороны верхних отделов желудочно–кишечного тракта [14].
Вместе с тем результаты клинических исследований и наблюдений, выполненных в последние годы, свидетельствуют о потенциальном риске, при длительном приеме высоких доз специфических ингибиторов ЦОГ–2, различных кардиоваскулярных осложнений (рис. 2), что не позволяет причислить их к «идеальным» НПВП.
В последние годы в лечении болевого синдрома все шире стал применяться ацеклофенак – дериват фенилуксусной кислоты, обладающий коротким периодом полужизни, хорошей эффективностью и переносимостью.
Ацеклофенак (Аэртал) ингибирует оба изофермента ЦОГ, доказано также ингибирование провоспалительных цитокинов, в частности, IL–1b. В многочисленных исследованиях было показано, что по анальгетическому воздействию у пациентов с ОА ацеклофенак не уступает другим НПВП, в том числе диклофенаку, пироксикаму и напроксену. К примеру, в исследовании D.E. Ward и соавт. (1995) было продемонстрировано, что у двух групп больных с ОА коленных суставов (n=397) через 12 недель терапии ацеклофенаком (200 мг/сут.) и диклофенаком (150 мг/сут.) отмечалось значимое уменьшение болевого синдрома, оцениваемого по 100–мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), при этом в группе ацеклофенака интенсивность боли уменьшилась на 75%, в группе диклофенака – на 70% [12].
M.J.L. Melero и соавт. (2002) представили сравнительный популяционный анализ частоты желудочно–кишечных кровотечений при приеме различных НПВП по данным медицинских учреждений Испании (были изучены данные по 180995 пациентам за 4–летний период) [6]. Прием ацеклофенака и мелоксикама сопровождался меньшим риском развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ, в то время как при назначении кеторолака и индометацина риск желудочно–кишечных кровотечений был выше более чем в 10 раз.
При назначении НПВП необходимо исходить из общих принципов, которые заключаются в использовании минимальной эффективной дозы препарата, приеме одновременно не более одного НПВП, оценке клинической эффективности через 7–10 дней от начала терапии и при необходимости замены препарата на другой, а также отмене препарата после купировании болей.
Начинать лечение следует с относительно безопасных неселективных НПВП с коротким периодом полувыведения, не обладающих кумулятивным эффектом. К ним относятся производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), диклофенак, а также ацеклофенак (Аэртал), который к тому же не обладает деструктивным действием в отношении хрящевой ткани.
При наличии факторов риска развития НПВП–гастропатии рационально назначить селективные (специфические) ЦОГ–2 ингибиторы, при хорошей эффективности неселективных НПВП допустима их комбинация с ингибиторами протонной помпы или H2–блокаторами. Перед началом терапии обязательным является тщательное обследование пациента с выполнением эндоскопического исследования. При обнаружении язвенного поражения ЖКТ решается вопрос об отмене НПВП и назначении комплексной эрадикационной противоязвенной терапии.
При наличии у больного хронической почечной недостаточности неселективные НПВП назначать нецелесообразно, альтернативой является парацетамол или специфические ЦОГ–2 ингибиторы. Больным с риском кардиоваскулярных осложнений (тромбозов), принимающим специфические ЦОГ–2 ингибиторы, необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах.
Литература
1. Насонов Е. Л. Болевой синдром при патологии опорно–двигательного аппарата // Врач, № 4, 2002, стр. 15–19.
2. Шекшина Е.В., Балабанова Р.М. Комбинированные анальгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в ревматологии. РМЖ, Том 12 № 6, 2004
3. Шварц Г.Я. Современные нестероиодные противовоспалительные средства.М.: 2002. – 4–5 С.
4. Hamilton FA. Non–narcotic analgesics: renal and gastrointestinal considerations. Introduction. Am J Med. 1998;105(1B):1S
5. Hawkey CJ. The gastroenterologist’s caseload: contribution of the rheumatologist //Semin Arthritis Rheum.– 26(6) Suppl 1.– 1997. – р.11–15.
6. Hаskinsson E.C., Irani M., Murray F. A large prospective open–label, multi–centre SAMM study, comparing the safety of aceclofenac with diclofenac in patients with rheumatic disease //Eur.J.Rheumatol.Inflam. – 2000. – Vol. 17. – P. 1–7.
7. Jaffe IA. Managing the patient at risk for NSAIDs toxicity. Scientific Therapeutics Information. Springfield, NJ: 1997:29–32
8. Johnson AG. NSAIDs and blood pressure: clinical importance for older patients. Drugs Aging. 1998;12:17–27
9. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment // Ed.: Nachemson A., Jonsson E. – Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000.
10. Page J., Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients: An underrecognized public health problem. Archives of Internal Medicine 2000 160:777–784.
11. Santucci L, Fiorucci S. Severe gastric mucosal damage induced by NSAIDs in healthy subjects is associated with Helicobacter pylori infection and high levels of serum pepsinogens //Dig Dis Sci.– 40.– 1995. –р. 2074–2080.
12. Ward D.E., Veys E.M., Bowdker J.M., Roma J. Comparison of aceclofenac with diclofenac in the treatment of osteoarthrosis //Clin.Rheumatol. – 1995. – Vol. 14. – P. 656–662.
13. Wayne E.R. Non–steroidal anti–inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease: an observational cohort study. The Lancet, 2002, v. 359, 119–123.
14. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann.Rheum.Dis. – 2005.– Vol. 64. – P. 669–681.
Новости/Конференции
Все новости
19 апреля 2024
Диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья
Ближайшие конференции
Читать дальше