Болезнь Альцгеймера: современное представления о диагностике и терапии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 17.10.1997 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера: современное представления о диагностике и терапии // РМЖ. 1997. №20. С. 7

Статья представляет подробный анализ современных данных по диагностике и лечению болезни Альцгеймера – одного из наиболее часто встречаемых заболеваний среди лиц пожилого и старшего возрастов.

Статья представляет подробный анализ современных данных по диагностике и лечению болезни Альцгеймера – одного из наиболее часто встречаемых заболеваний среди лиц пожилого и старшего возрастов.
Врачи различной специализации, сталкивающиеся с проблемами ведения больных этих возрастных групп, найдут в ней практическую помощь в ориентировании и распознавании этапов развития болезни Альцгеймера.

The paper analyses the currently available data on the diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease, a most common disease among elderly and senile subjects.

It will render assistance to practitioners of different disciplines who face the problems of management of these age group patients in orientating and recognizing the stages of Alzheimer’s disease.

С.И. Гаврилова, Научный Центр психического здоровья РАМН, отдел по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств (рук. – проф. С.И. Гаврилова)
S. I. Gavrilova, Department for Study of Alzheimer’s Disease and Its Related Disorders (Head Prof. S.I. Gavrilova), Research Center of Mental Health, Russian Academy of Medical Sciences

Введение

   Болезнь Альцгеймера, по мнению ведущих специалистов и в соответствии с официальной точкой зрения экспертных групп таких авторитетных институтов, как Всемирная Организация Здравоохранения или Национальный институт старения США, рассматривается в настоящее время как одно из наиболее частых заболеваний у лиц пожилого и старческого возрастов и сопоставимо по распространенности с кардиальными и церебральными инфарктами среди пожилого населения (K.F. Jellinger и соавт., 1994). Вследствие большой частоты и особой тяжести медицинских и социально-экономических последствий этого крайне тяжелого страдания, разрушающего не только интеллект, но и все стороны психической деятельности и самую личность пациентов, болезнь Альцгеймера признана одной из главных медицинских и социально-экономических проблем современного цивилизованного мира. По мнению ведущих специалистов, социальное бремя проблем, связанных с болезнью Альцгеймера, будет продолжать неуклонно возрастать по мере “постарения” населения, увеличения доли и абсолютной численности пожилых и стариков в обществе.
   Предлагаемая работа предназначена для практических врачей разных специальностей, имеющих дело с больными пожилого и престарелого возраста, для того чтобы помочь им ориентироваться в вопросах диагностической квалификации состояний клинически выраженной деменции и в распознавании начальных проявлений психоорганического снижения познавательных функций, определяющих клиническую картину инициальных этапов развития болезни Альцгеймера.

Определение и критерии диагностики

   В соответствии с традиционными представлениями, сложившимися со времени описания А. Альцгеймером (1907) случая пресенильной деменции, сопровождавшейся корковыми очаговыми расстройствами (афазией, апраксией и агнозией) и характерными нейропатологическими признаками мозговой дегенерации, болезнь, позднее названную его именем, рассматривали как редкую форму первичной дегенеративной деменции.
   Начиная с конца 60-х – начала 70-х годов в зарубежной, особенно англо-американской, психиатрии стала преобладать тенденция к изменению содержания понятия болезнь Альцгеймера и расширению ее диагностических границ за счет включения в эту нозологическую категорию значительной части случаев сенильной деменции. Основанием для этого послужило накопление нейроморфологических данных об общности гистопатологических признаков, выявляемых при аутопсийном исследовании мозга умерших пациентов.
   Это привело к тому, что за последние два десятилетия традиционные представления о диагностических критериях болезни Альцгеймера подверглись существенной трансформации. В соответствии с разработанными различными экспертными группами диагностическими рекомендациями, в том числе NINCDS/ADRDA (G.D.McKhann и соавт., 1984); DSM-IIIR (АРА,1987), CERAD (S.S.Mirra и соавт., 1994) и утвержденной Всемирной Организацией Здравоохранения Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (WHO, 1992), диагностическая рубрика “болезнь Альцгеймера” охватывает как относительно редкую форму пресенильной деменции, в целом соответствующую классическому описанию A.AIzheimer, так и широко распространенную в населении старших возрастов сенильную деменцию альцгеймеровского типа.
   В течение последнего десятилетия эта концепция, однако, все чаще подвергается критическому реанализу. Основанием для него стали убедительные доказательства, полученные на клиническом, нейропсихологическом, нейрофизиологическом, нейроинтраскопическом, нейрохимическом и генетическом уровнях, гетерогенности болезни Альцгеймера в ее современном понимании (С.И.Гаврилова,1987; С.И.Гаврилова и соавт., 1990, 1992; Н.К.Корсакова и соавт.,1991; А.Ф. Изнак и соавт., 1992; Е.И.Рогаев, 1996; C.Gottfries, 1988, 1993; K.BIennow, 1990; A.Wallin, K.BIennow, 1996). Эти новые данные дают основания для дифференциации по крайней мере двух ее основных, относительно самостоятельных клинических форм: пресенильного типа, соответствующего классической болезни Альцгеймера и сенильного типа (или сенильной деменции альцгеймеровского типа). На этом основании делаются правомерными предложения о новом усовершенствовании терминологической рубрификации болезни Альцгеймера. Шведские исследователи (A.Wallin и K.BIennow, 1996) считают более адекватным термин “альцгеймеровский синдром”, отечественные исследователи (С.И.Гаврилова и соавт., 1990) последовательно придерживаются терминологии “деменция альцгеймеровского типа”. Аналогична терминологическая рубрификация введена и в последнюю версию диагностического и статистического руководства Американской психиатрической ассоциации – DSM – IV (АРА, 1994).
   Однако несмотря на то, что концептуальное содержание понятия “болезнь Альцгеймера” остается проблематичным, разработанные в последние годы операциональные диагностические критерии позволяют даже в отсутствие надежных биологических маркеров с большой достоверностью идентифицировать эту форму первичной дегенеративной деменции.
   Болезнь Альцгеймера – наиболее распространенная форма первичных дегенеративных деменций, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада на отдаленных этапах течения болезни интеллекта и психической деятельности в целом.
   Диагноз деменции альцгеймеровского типа основан на присутствии следующих облигатных признаков:
   а) наличие синдрома деменции;
   б) развитие множественного когнитивного дефицита, который определяется сочетанием расстройств памяти (ухудшение запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации) и присутствием признаков по крайней мере одного из следующих когнитивных нарушений:

  • афазии (нарушение речевой функции)
  • апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции)
  • агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие)
  • нарушение интеллектуальной деятельности (планирования, программирования, абстрагирования, установления причинно-следственных связей);

   в) нарушения как памяти, так и когнитивных функций выражены в такой степени, что они вызывают снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем;
   г) течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонно прогрессирующим снижением когнитивных функций;
   д) отсутствие данных клинического или специальных параклинических исследований, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы (например, церебрально-сосудистым заболеванием, болезнью Паркинсона или Пика, хореей Гентингтона, субдуральной гематомой, гидроцефалией и др.) или системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции (например, гипотиреоидизм, недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжелая органная недостаточность и др.), а также состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной);
   е) признаки когнитивных нарушений выявляются вне состояний помрачения сознания;
   ж) выявляемые расстройства когнитивных функций не вызваны каким-либо другим психическим заболеванием (например, депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).
   Применение перечисленных диагностических критериев, которые были разработаны рабочими группами американских (G.D. McKhann и соавт., l984; DSM – IV; АРА, 1994) и международных экспертов (IСД – 10; WHO, 1992) позволило повысить точность клинической диагностики деменций альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера) до 90 – 95% (K.A.Jellinger, С.Bancher,1994), однако определенный диагноз деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера) может быть поставлен только при подтверждении его данными аутопсийного нейроморфологического исследования головного мозга. Морфология деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера), к настоящему времени детально изученная, характеризуется рядом типичных признаков, к числу которых относятся следующие: атрофия вещества головного мозга, утрата нейронов и синапсов, грануловакуолярная дегенерация, глиоз, сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки, а также амилоидная ангиопатия. Однако только два из них – сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки – рассматриваются как ключевые нейроморфологические феномены заболевания и имеют диагностическое значение. В соответствии с диагностическими указаниями, разработанными международной группой экспертов (G.S.Khachaturian, 1985; S.S. Mirra и соавт., 1993) морфологический диагноз деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера) основывается на количественной оценке сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков, минимальное число которых в неокортексе и/или гиппокампе, необходимое для подтверждения диагноза, варьирует в зависимости от возраста больного к моменту смерти. Например, численность сенильных бляшек (если одновременно присутствуют и нейрофибриллярные клубки) в любом из регионов неокортекса в возрасте до 50 лет должна быть не менее 2 – 5 мм2, в возрасте 50 – 65 лет >8 мм2; в 66 – 75 >10 мм2; и старше 75 >15 мм2. Введение указанных количественных параметров для установления облигатных диагностических морфологических признаков деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера) обусловлено тем, что такие же нейроморфологические изменения могут обнаруживаться и у пожилых людей без признаков деменции, а также при некоторых других формах патологии головного мозга.

Дифференциальная диагностика

   Диагностика болезни Альцгеймера (деменции альцгеймеровского типа), особенно на относительно ранних этапах ее течения, вызывает нередко серьезные трудности и требует дифференциации с иными формами психической патологии, сопровождающимися нарушениями разных сторон познавательной деятельности, поведения и социальной адаптации больного.
   Особенно актуальна задача своевременного отграничения болезни Альцгеймера от ряда нейрохирургических заболеваний (объемные церебральные процессы, нормотензивная гидроцефалия), ибо ошибочная диагностика болезни Альцгеймера в этих случаях не позволяет своевременно использовать единственно возможный для спасения больного хирургический метод лечения. Не менее важна правильная диагностическая квалификация случаев вторичной деменции, т.е. обусловленной иными, например, общесоматическими (инфекционными, интоксикационными, метаболическими, эндокринными) или иными церебральными процессами (энцефалиты, травма головного мозга, субдуральная гематома и др.), случаев слабоумия, которые при правильно выбранной терапевтической тактике могут быть частично или полностью обратимыми.
   Столь же значимо отграничение начальных проявлений болезни Альцгеймера (особенно у больных с депрессивными или тревожно-депрессивными реакциями на болезнь) от не редких в позднем возрасте депрессивных состояний, сопровождающихся картиной кажущейся деменции (псевдодеменция). С частыми диагностическими трудностями врач также сталкивается при необходимости дифференцировать болезнь Альцгеймера с сосудистой (мультиинфарктной) деменции и других атрофических процессов позднего возраста.
   Необходимость в отграничении болезни Альцгеймера от опухоли головного мозга обычно возникает при преобладании на ранних стадиях болезни тех или иных корковых расстройств, опережающих по темпу прогредиентности нарушения мнестико-интеллектуальных функций. Например, в тех случаях, когда при относительно неглубокой деменции обнаруживаются выраженные нарушения речи, тогда как нарушения других высших корковых функций значительно отстают от них по прогредиентности и могут быть выявлены только при специальном нейропсихологическом исследовании. Или, наоборот, при нерезко выраженных речевых расстройствах и умеренном психоорганическом снижении обнаруживаются отчетливые нарушения письма, счета, чтения и агностические симптомы (т.е. речь идет о преимущественном поражении теменно-затылочных областей). Правильной диагностической дифференциации в этих случаях помогает отсутствие общемозговых нарушений (головная боль, рвота, головокружение и др.) и локальных неврологических симптомов. Появление локальных неврологических симптомов и эпилептических припадков на этапе, предшествующем развитию деменции, или присутствие общемозговых симптомов ставит диагноз болезни Альцгеймера под сомнение и требует обязательного проведения исследования глазного дна, электрофизиологического обследования, эхографии, нейроинтраскопического исследования и т.п. для исключения наличия новообразования.
   Гидроцефалическая деменция или нормотензивная гидроцефалия – наиболее хорошо известная курабельная деменция (своевременная операция шунтирования дает высокий терапевтический эффект и почти в половине случаев устраняет симптомы деменции), характеризуется триадой расстройств: постепенно прогрессирующей деменцией, нарушениями походки и недержанием мочи. Эти симптомы в отличие от болезни Альцгеймера появляются на относительно ранних этапах заболевания. В отдельных случаях, однако, не все структурные компоненты “триады” бывают представлены равномерно. Как правило, мнестико-интеллектуальные нарушения при нормотензивной гидроцефалии определяются нарушениями запоминания и памяти на недавние события, а также ориентировки, тогда как при болезни Альцгеймера нарушения памяти носят более тотальный характер, страдает не только запоминание и память на недавние события, но и прошлые знания и опыт. В отличие от эмоциональной сохранности больных, страдающих болезнью Альцгеймера, больным с нормотензивной гидроцефалией свойственны равнодушие, эмоциональная тупость или расторможенность. Больные нормотензивной гидроцефалией не обнаруживают обычно нарушений праксиса и речи, а нарушения походки отличаются своеобразием (медленная, на негнущихся, широко расставленных ногах).
   Необходимость дифференцирования болезни Альцгеймера с эндогенной депрессией возникает преимущественно на относительно ранней стадии болезни обычно при неглубокой еще степени распада мнестико-интеллектуальных функций и эмоциональной сохранности больных, когда больные дают реакции тревоги и растерянности на происходящие с ними изменения и высказывают общие жалобы на утомляемость, затруднения в работе, трудности в концентрации внимания, снижение активности. Наиболее часто выраженные депрессивные реакции встречаются при так называемом моноочаговом типе начала болезни Альцгеймера.
   Разграничение между болезнью Альцгеймера и “псевдодеменцией” при эндогенной депрессии у больных пожилого возраста основывается на тщательном выяснении анамнестических данных и всесторонней оценке психического состояния и особенностей его динамики. В анамнезе больных с эндогенной депрессией нередко выявляются предшествующие субдепрессивные эпизоды или необъяснимые периоды “плохого самочувствия”. Кроме того, больные с депрессией обычно могут указать хронологический период или даже дату начала болезни, а при болезни Альцгеймера инициальные симптомы нарастают настолько медленно и малозаметно, что больные затрудняются датировать их начало. Сниженный аффект при депрессивной “псевдодеменции” обычно стабилен, в то время как выраженность нарушений памяти и интеллектуальной деятельности может колебаться по интенсивности не только в течение более или менее длительного временного промежутка (недель, месяцев), но даже в течение одного дня. В противоположность этому при болезни Альцгеймера депрессивные расстройства, как правило, непостоянны и изменчивы, а нарушения познавательной деятельности стабильны и имеют тенденцию к медленному прогрессированию. Различается также отношение больных к своим интеллектуальным расстройствам. Если депрессивные больные тревожатся по этому поводу, склонны к самоупрекам и усилению (по самооценке) тяжести имеющихся у них нарушений интеллектуальной деятельности и собственной несостоятельности, то при болезни Альцгеймера они могут скрывать или преуменьшать их. Специальное исследование памяти и высших корковых функций с применением несложных нейропсихологических тестов (см. соответствующий раздел) позволяет обнаружить даже на ранней стадии болезни Альцгеймера описанные нарушения памяти, а также дефекты зрительно-пространственной деятельности, элементы афатических и апрактических расстройств.
   Необходимость разграничения болезни Альцгеймера с сосудистой (мультиинфарктной) деменцией возникает преимущественно при так называемых псевдоальцгеймеровских формах сосудистой деменции, сопровождающихся нарушениями высших корковых функций (афато-апракто-агностическими расстройствами). Правильной диагностической оценке в этих случаях помогает анализ объективных анамнестических данных. Информация об остром начале заболевания, транзиторных нарушениях мозгового кровообращения с появлением преходящих неврологических расстройств или кратковременных эпизодов помрачения сознания, а также сведения о ступенеобразном нарастании деменции свидетельствуют о вероятном сосудистом генезе заболевания. Выявление очаговых неврологических симптомов повышает вероятность этого диагноза.
   Для распознавания сосудистой (мультиинфарктной) деменции, сопровождающейся корковыми очаговыми расстройствами, и отграничения ее от болезни Альцгеймера полезно использование соответствующих шкал, в частности ишемической шкалы Хачински (V. С. Hachinski, 1975), оценочной шкалы для диагностики болезни Альцгеймера, разработанной L.Gustafson и L. Nilsson (1982). Оценка свыше 6 баллов по шкале Хачински свидетельствует о большой вероятности сосудистой этиологии деменции. Оценка свыше 5 баллов и особенно 8 баллов (в зависимости от продолжительности деменции) по шкале L. Gustafson L. Nilsson является доводом в пользу диагноза болезни Альцгеймера. Но наиболее существенную помощь в диагностике псевдоальцгеймеровской формы сосудистой (мультиинфарктной) деменции оказывает исследование больного с помощью компьютерной томографии. Для мультиинфарктной деменции характерно сочетание очаговых изменений плотности вещества головного мозга и нерезко выраженного диффузного расширения как желудочков, так и субарахноидальных пространств.
   Отграничение болезни Альцгеймера от болезни Пика, также сопровождающейся нарушениями высших корковых функций и развитием тотальной деменции, основывается на определенных качественных различиях в структуре деменции и динамике ее развития. В отличие от болезни Альцгеймера, при болезни Пика уже на ранних этапах возникают глубокие личностные изменения с аспонтанностью и оскудением речевой и двигательной активности или с дурашливостью и расторможенностью, стереотипными формами деятельности. В то же время инструментальные функции интеллекта (память, внимание, ориентировка, счет и др.) остаются длительное время сохранными, хотя наиболее сложные стороны мыслительной деятельности (обобщение, абстрагирование, критика) нарушаются уже на начальном этапе развития болезни. Корковые очаговые расстройства также имеют определенные особенности.
   Преобладают нарушения речи, которые представляют собой не только обязательные, но и ранние проявления болезни. Наблюдается постепенное обеднение речи, снижение речевой активности до “кажущейся немоты” и появление речевых стереотипий, “стоячих оборотов”, которые на поздних этапах болезни представляют единственную форму речевой продукции. Для поздних этапов болезни Пика характерно полное разрушение речевой функции (тотальная афазия), тогда как симптомы апраксии появляются довольно поздно и обычно не достигают степени тяжелого распада, характерного для болезни Альцгеймера. Неврологические симптомы (за исключением амимии и мутизма) обычно отсутствуют даже на отдаленной стадии болезни Пика.
   Дифференциальный диагноз с хореей Гентингтона приходится проводить при наличии в клинической картине деменции хореоподобных гиперкинезов. Однако при болезни Альцгеймера гиперкинезы возникают только на отдаленных этапах течения на фоне далеко зашедшей деменции и выраженных корковых очаговых расстройств, что не характерно для хореи Гентингтона.

Лечение

   Поскольку до сих пор этиология большинства случаев болезни Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа) не установлена, этиологически ориентированной стандартной терапии заболевания нет. Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия представлены следующими основными направлениями: 1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита ; 2) протективная терапия: применение нейропротекторов и нейротрофических факторов; коррекция нарушений свободно-радикальных процессов, а также метаболизма кальция; 3) противовоспалительная терапия; 4) поведенческая терапия, в том числе психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств и психологическая коррекций (тренинг) когнитивных функций.
   Наиболее многочисленные и хорошо разработанные компенсаторные терапевтические подходы основаны на попытках компенсации холинергической недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций при болезни Альцгеймера. В настоящее время общепризнано, что наиболее эффективный подход в лечении болезни Альцгеймера основан на использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Из них наиболее известен такрин, эффективность которого в отношении когнитивных функций по результатам тестирования, а также по результатам общей клинической оценки была показана в нескольких мультицентровых исследованиях (S.I. Gracon, 1996). Однако наличие серьезных гепатотоксических побочных явлений ограничивает возможности его применения.
   Амиридин – отечественный препарат – ингибитор ацетилхолинэстеразы, обладающий также способностью активировать калиевую проводимость нервного волокна, прошел клинические испытания в нескольких гериатрических клиниках России и рекомендован для клинического применения при лечении деменций альцгеймеровского типа (а также цребрально-сосудистой деменции). Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции пациентов (по результатам тестовой оценки), повышает спонтанную активность при одновременном положительном влиянии на организацию поведения, проявления раздражительности и суетливости. Отмечено также уменьшение явлений спутанности. Рекомендуемые дозы от 40 до 100 мг в сут (в 2 приема, средняя суточная доза 60 мг). Длительность курсового лечения не менее 2 мес. Эффективность препарата, зависит от тяжести деменции: препарат малоэффективен или неэффективен в стадии тяжелой деменции. Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных проявлений.
   Длительное (14 мес) применение амиридина у больных с умеренной тяжестью сенильной деменции альцгеймеровского типа показало в условиях двойного слепого исследования наличие положительного или стабилизирующего терапевтического эффекта (Е.Е. Букатина, И.В. Григорьева, 1991).
   Новое лекарственное средство для лечения болезни Альцгеймера ENA-713 (Exelon) – псевдообратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы (карбаматного типа), имеющий селективное действие на ацетилхолинэстеразу в центральной нервной системе – прошло недавно испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших многоцентровых (двойных слепых) исследованиях (R. Anand, G. Gharаbaw; 1996). Полученные результаты оказались чрезвычайно обнадеживающими как в отношении терапевтической эффективности, так и клинической безопасности длительного (6 мес) применения препарата.
   Помимо выраженного холинергического дефицита, который является наиболее ранним и выраженным проявлением болезни Альцгеймера, установлена также недостаточность других нейротрансмиттерных систем, в частности, серотонинергической, глютаматергической, а также нарушения активности моноаминооксидазы (МАО) типа В (G.B. Baker, C.P. Reynolds, 1989; S.L. Lowe и соавт., 1990; K. Blennow и соавт.,1992). На коррекцию указанных видов нейротрансмиттерной недостаточности направлены другие виды заместительной терапии.
   Cележелин – селективный ингибитор МАО-В оксидазы был предложен для терапии болезни Альцгеймера в связи с установленным в разных исследованиях повышением активности МАО – В оксидазы в мозгу пациентов. Были проведены небольшие пилотные клинические испытания, которые показали некоторое улучшение когнитивных функций и поведения пациентов. Однако необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности применения препарата при болезни Альцгеймера.
   Частота депрессивных нарушений при болезни Альцгеймера (особенно на ранних этапах) и данные о серотонинергической недостаточности привели к попыткам применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности, циталопрама. Проведенное в Скандинавских странах многоцентровое исследование (А.L. Nyth, C.G. Gottfries, 1990) обнаружило достоверное улучшение в эмоциональной сфере, уменьшение проявлений спутанности и небольшое уменьшение поведенческих симптомов при деменции альцгеймеровского типа.
   Акатинол мемантин – модулятор глютаматергической системы, которая играет важную роль в процессах обучения и памяти, успешно прошел клинические испытания в двух гериатрических клиниках России и был рекомендован для регистрации и клинического применения. Препарат применяли в суточной дозе 20 мг, разделенной на два приема, у больных с “мягкой” и умеренной деменцией альцгеймеровского приема, у больных с “мягкой” и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Курс лечения составлял 2 мес. Было установлено несомненное положительное действие препарата на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоциональных и моторных нарушений у больных. Кроме того, отмечено повышение уровня спонтанной активности, улучшение концентрации внимания и увеличение темпа деятельности. Поведение больных становилось более мотивированным и организованным. Установлена хорошая переносимость препарата и отсутствие серьезных побочных проявлений.
   Протективная терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов, она включает терапию ноотропами, вазоактивными средствами и препаратами, обладающиминейротрофическими свойствами.
   Применение ноотропов: пирацетама, пиридитола – препаратов, улучшающих церебральный метаболизм, не дало достоверных позитивных результатов при лечении больных, страдающих деменцией альцгеймеровского типа. Применение их в больших дозах может оказать даже отрицательное действие, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.
   Достоверные данные о терапевтических эффектах вазоактивных средств до последнего времени отсутствовали. Однако проведенное недавно двойное слепое исследование клинической эффективности вазоактивного препарата пропентофиллин (ницерголин) при болезни Альцгеймера показало статистически достоверное улучшение по показателям трех различных оценочных шкал после 6 и 12-месячного приема препарата (H.J.Moller и соавт., 1994). У больных улучшались мнестико-интеллектуальные функции и возможности повседневной деятельности. В стандартных дозах препарат не вызывал серьезных побочных проявлений. Авторы связывают терапевтическое действие препарата при болезни Альцгеймера с его способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать церебральный энергетический метаболизм.
   Новые направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера, основанные на современной концепции нейропротекции, связаны с разработкой нейротрофинов. Однако, несмотря на значительные экспериментальные достижения в этой области, пока нет доступного для периферического введения и проникающего через гематоэнцефалический барьер препарата, содержащего фактор роста нервной ткани (ФРНТ).
   Церебролизин – препарат, применяющийся в неврологии в течение ряда лет для лечения инсульта и других форм церебрально-сосудистой патологии, в последние годы стал применяться для лечения деменций альцгеймеровского типа. Церебролизин, содержащий биологически активные нейропептиды с низкой молекулярной массой, обладает мультимодальным действием: регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью, сходной с активностью ФРНТ. В отличие от ФРНТ, крупные молекулы которого не проникают через гематоэнцефалический барьер, олигопептиды церебролизина легко преодолевают его и оказывают, таким образом, непосредственное воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в условиях периферического введения препарата.
   Независимые клинические исследования, проведенные в разных странах мира (в том числе, двойные слепые испытания), доказали эффективность препарата для лечения болезни Альцгеймера при внутривенном введении 20 – 30 мл, а также показали отсутствие каких-либо побочных проявлений (Е. Ruether и соавт.,1994) при его введении в течение месячного курса терапии.
   Выполненное в Научном Центре психического здоровья РАМН изучение клинической эффективности и безопасности церебролизина при лечении деменций альцгеймеровского типа подтвердило несомненную клиническую эффективность и безопасность препарата при лечении больных с “мягкой” и умеренной стадиями деменции. Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 20 мл в 100 мл физиологического раствора ежедневно в течение 5 дней в неделю (с последующим 2-дневным перерывом) на протяжении 4 нед. Выводы о клинической эффективности лечения церебролизином основаны как на статистическом анализе показателей, оценивающих память и когнитивные функции (статистически достоверные результаты получены по трем различным оценочным шкалам и нейропсихологическим тестам), так и на общем поведенческом улучшении и расширении возможностей повседневного функционирования больных. Важно отметить, что достигнутое в процессе терапии улучшение по большинству показателей сохранялось на неизменном или слегка сниженном уровне даже через месяц, а, по данным M.Windisch (1996), даже через полгода после окончания курса терапии (С.И. Гаврилова и соавт., 1996; Н.Д.Селезнева и соавт., 1997).
   К новому поколению нейропротекторов относятся: блокаторы кальциевых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, антиоксиданты, лазароиды (21-аминостероиды), блокаторы ферментов, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторов роста, полученные методами рекомбинантных ДНК. Терапевтическое изучение большинства этих препаратов еще продолжается.
   Противовоспалительная терапия находится еще также в стадии изучения (J.B. Rich и соавт., 1995). Основанием к разработке такого вида терапии послужили эпидемиологические данные о том, что лица, длительно получавшие негормональную противовоспалительную терапию, достоверно реже заболевают болезнью Альцгеймера, а также исследовательские данные о возможном вовлечении иммунных и воспалительных процессов в нейрональное повреждение, хотя и не ясно, играют ли они роль первичного механизма или являются ответом на происходящие патологические изменения, в частности, связанные с продукцией b-амилоида (D.Goldqaber и соавт., 1989; J.Bauer и соавт., 1992). Уже проведенное небольшое клиническое испытание индометацина показало, что больные, получавшие его в течение 6 мес, обнаруживали стабилизацию состояния, тогда как в группе больных, получавших плацебо, за этот период отмечено ухудшение по ряду параметров (J.Rogers, 1993).
   Поведенческая терапия. Лечение продуктивных психопатологических расстройств и поведенческих нарушений приобретает особую значимость в связи с тем, что именно из-за таких проявлений больные становятся трудны для обследования, реабилитационных мероприятий и особенно для ухода. Вместе с тем, чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов, например, состояния спутанности. Делирий, спутанность и другие психотические состояния экзогенного типа, как правило, развиваются у страдающих деменцией больных при присоединении дополнительных экзогенных вредностей – чаще всего интеркурентных соматических заболеваний или при утяжелении соматических дисфункций (например, при атонии кишечника и запорах), а также в результате лекарственной (или иной) интоксикации. Каждый случай возникновения расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и устранения ее. Особенно часто неадекватное назначение психотропных средств вызывает утяжеление симптомов деменции и/или развитие состояний спутанности (J.Francis, W.N.Kapoor, 1990; R.L.Morrison, I.R.Katz, 1989; J.D.Bowen, E.B.Larson, 1993). Наиболее часто такими отрицательными проявлениями сопровождается назначение препаратов с антихолинергическим действием (например, трициклических антидепрессантов), а также нейролептиков, b-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков. Поэтому избегание по возможности назначений таких препаратов является фундаментальным принципом в лечении больных, страдающих деменциями альцгеймеровского типа.
   Специальному изучению целесообразности назначения нейролептиков для коррекции поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера до сих пор уделялось мало внимания. Все же уже выполненные немногочисленные контролируемые плацебо исследования показали, что применение таких средств оказывается малоэффективным (L.S.Schneider, P.B.Sobin, 1991).
   Имеющиеся данные о дефицитарности серотонинергической системы при болезни Альцгеймера в совокупности с наблюдениями о частоте депрессивных симптомов, особенно на относительно ранних этапах развития болезни, позволяют считать назначение антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина не только симптоматическим средством для лечения симптомов депрессии и тревоги, но и методом патогенетической терапии. Проведено изучение (C.G.Gottfries и соавт., 1992; F.LebIhuber, 1994) эффективности циталопрама (ингибитора обратного захвата серотонина) при лечении больных с деменцией альцгеймеровского типа без признаков депрессии, которое показало, что препарат уменьшает повышенную возбудимость и агрессивность больных. Аналогичные результаты были получены и при изучении в двойном слепом исследовании другого представителя этой группы антидепрессантов – флуоксетина (прозак, продеп). Поэтому ингибиторы обратного захвата серотонина должны рассматриваться как средство выбора при наличии в состоянии больного с деменцией альцгеймеровского типа таких психопатологических продуктивных расстройcтв, как депрессия, тревога, раздражительность, возбудимость и агрессивность.
   Нейролептики нужно назначать исключительно пациентам с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем это должны быть только препараты, не имеющие холинергических действий. Трициклические антидепрессанты вообще нельзя предписывать таким больным, а бензодиазепиновые производные (в том числе, гипнотики) можно назначать только кратковременно. В случаях резко выраженной агрессивности возможно назначение ингибиторов обратного захвата серотонина в комбинации с нейролептиками.
   Важность когнитивной терапии (когнитивного тренинга) для улучшения или поддерживания когнитивных возможностей пациентов и сохранения уровня их повседневного функционирования получила признание только в последние годы (S.Backman, 1992, 1996). В противоположность укоренившимся представлениям о безуспешности применения каких-либо обучающих программ у таких больных, недавно проведенные исследования показали, что пациенты с относительно недалеко продвинувшимся (главным образом на стадии “мягкой” деменции) распадом когнитивных функций могут усваивать когнитивную поддержку при соблюдении некоторых условий: а) обучение должно происходить одновременно с воспроизведением; б) при проведении когнитивного тренинга необходимо опираться на сохраненные когнитивные функции; в) использование для тренировки привычных навыков внешних подсказок (надписей, рисунков, таймера и любых других способов напоминания, которые должны сочетаться с повторяющимся воспроизведением (при внешней помощи) в повседневной деятельности.

Литература:

   1. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста.
   
Медицина, Москва, 1967.
   
2. Корсакова Н.К. и др. Учебно-методическое пособие по нейропсихологической диагностике деменций альцгеймеровского типа. Москва, 1992.
   
3. Гаврилова С.И. и др. Акатинол-мемантин – модулятор глю-таматергической системы в лечении деменций альцгеймеровского типа. Ж. клиническая и социальная психиатрия, 1995. – N 2. – C. 78-89
   
4. Селезнева Н.Д. и соавт. Применение церебролизина при де-менциях альцгеймеровского типа. Ж. клиническая и социальная психиатрия. – 1997. – N 1 (принята в печать).
   5. Jellinger R.A., Ladurner G. and Windisch (eds.) New Trends in the Diagnosis and Therapy of Alzheimer’s Disease, Springer-Verlag, Wien-New-York, 1994.
   6. Me Khann G. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report: of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology, 1984;34;939-44.
   7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, revised. Washington DC: American Psychiatric Association 1994; 113-58.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak