string(5) "18976"

В зависимости от причины болей выделяют вертеброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы. При этом к вертеброгенным нарушениям относится поражение поясничных и крестцовых корешков при грыже межпозвоночного диска, стенозе центрального и латерального позвоночного канала, спондилолистез и нестабильность, артропатический синдром при дегенеративном поражении дугоотростчатых суставов. К вертеброгенным причинам боли в спине относятся также относительно редко встречающиеся злокачественные новообразования позвоночника (первичные опухоли и метастазы), воспалительные (спондилоартропатии, в т.ч. анкилозирующий спондилит) и инфекционные его поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез – 0,7, 0,3 и 0,01% случаев острой боли в спине соответственно), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза [3,10].
Примерами невертеброгенных болевых синдромов могут служить заболевания внутренних органов (гинекологическая, почечная и другая ретроперитонеальная патология). Основными причинами радикулопатии, не связанной с дистрофическими изменениями позвоночника (менее 1% случаев боли в спине с иррадиацией в ногу), являются первичные и метастатические опухоли, карциноматоз мозговых оболочек; врожденные аномалии (арахноидальные и синовиальные кисты); инфекции (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез, опоясывающий герпес, болезнь Лайма, ВИЧ–инфекция); воспалительные заболевания: (саркоидоз, васкулиты); эндокринные и метаболические расстройства: (сахарный диабет, болезнь Педжета, акромегалия; артерио–венозные мальформации).
Среди структурных повреждений, связанных с болью в пояснице, можно выделить следующие: грыжи пульпозного ядра; узкий позвоночный канал (стеноз центрального канала, стеноз латерального канала); нестабильность вследствие дисковой (дегенерации межпозвоночного диска) или экстрадисковой (фасеточных суставов, спондилолистеза) патологии; миофасциальный болевой синдром (МФБС). Клинически перечисленные факторы позволяют выделить компрессионную радикулопатию, прогрессирование которой приводит к инвалидизации, и скелетно–мышечные болевые синдромы (люмбалгия, люмбоишиалгия), в основном ухудшающие качество жизни пациентов.
Локальную боль в пояснично–крестцовой области принято обозначать термином «люмбалгия»; боль, отраженную в ногу – «люмбоишиалгия» и иррадиирующую боль, связанную с вертеброгенным поражением поясничных и/или крестцовых корешков – «компрессионная радикулопатия».
Компрессионные радикулопатии наиболее часто отмечаются при компрессии поясничного или крестцового корешка грыжей межпозвоночного диска, а также при поясничном стенозе. Радикулярная (иррадиирующая) боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением в соответствующие дерматомы и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в растяжении, раздражении или сдавливании корешка (спинномозгового нерва). Распространение боли почти всегда происходит в направлении от позвоночника к какому–либо участку конечности. Кашель, чихание или физическая нагрузка относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва, или условия, приводящие к увеличению давления спинномозговой жидкости (например, кашель, натуживание).
Компрессия грыжей
межпозвоночного диска
Одной из основных причин формирования компрессионной радикулопатии является грыжа межпозвоночного диска. При образовании грыжи диска вначале страдает твердая мозговая оболочка, затем периневрий спинномозговых ганглиев и корешков конского хвоста. Прямой зависимости между размерами канала и появлением признаков компрессии корешков нет. Заболевают чаще мужчины старше 40 лет. Боль, связанная с компрессией пояснично–крестцовых корешков грыжей межпозвоночного диска, носит неоднородный характер. «Классическая» картина компрессионной радикулопатии заключается в возникновении стреляющей, прокалывающей, реже – жгучей боли и парестезий («ползание мурашек», покалывание), сочетающихся со снижением чувствительности (гипалгезией) в зоне иннервации пораженного корешка. Кроме чувствительных расстройств, характерно развитие слабости в так называемых «индикаторных» мышцах, преимущественно иннервируемых пораженным корешком, а также снижение (выпадение) соответствующего рефлекса. Характерные чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах компрессионной радикулопатии пояснично–крестцовых корешков приведены в таблице 1. Кроме этого, при корешковой компрессии нередко отмечается усиление боли при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чихании, смехе) в вертикальном положении и уменьшение – в горизонтальном положении. Примерно у половины пациентов с дисковой патологией формируется наклон туловища в сторону (сколиоз), исчезающий в положении лежа, что в основном обусловлено сокращением квадратной мышцы поясницы. Тест подъема прямой ноги (симптом Ласега) с ограничением угла подъема до 30–50° практически патогномоничен для повреждения диска [1]. Важно иметь в виду, что иной бывает клиническая картина компрессии корешка (чаще L5 ) на уровне соответствующего межпозвоночного отверстия. У таких пациентов боль отмечается как при ходьбе, так и в покое, не усиливается при кашле и чихании и носит монотонный характер на протяжении суток. Наклоны вперед ограничены меньше, а болевые ощущения чаще провоцируются разгибанием и ротацией.
Узкий позвоночный канал
Помимо наличия собственно дисковой патологии, возникновению корешковых симптомов способствует относительная узость спинального канала. Синдром, при котором происходит поражение корешков спинномозговых нервов вследствие дегенеративных изменений костных структур и мягких тканей позвоночного канала, клинически отличается от острой протрузии межпозвоночного диска. Основными факторами стенозирования позвоночного канала являются гипертрофия желтой связки, дугоотростчатых суставов, протрузии межпозвоночных дисков, задние остеофиты и спондилолистез. Выделяют стеноз центрального канала позвоночника (центральный поясничный стеноз) и латеральные стенозы с уменьшением размеров корешкового канала или межпозвоночного отверстия (фораминальный стеноз). Наименьший допустимый переднезадний диаметр позвоночного канала на поясничном уровне составляет 10,5 мм. В ряде случаев сагиттальный диаметр позвоночного канала остается нормальным, а сужение происходит в корешковом канале, который ограничен спереди заднебоковой поверхностью тела позвонка, а сзади верхним суставным отростком. Латеральный стеноз диагностируется при уменьшении сагиттального размера корешкового канала до 3 мм. Факторами компрессии при стенозе корешковых каналов являются гипертрофия верхнего суставного отростка и утолщение желтой связки. В 20–30% случаев отмечается сочетание центрального и латерального поясничного стеноза. Чаще других страдает корешок L5, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне LV–SI. Ущемление корешков может произойти и в центральном канале; это более вероятно в том случае, когда он имеет небольшой диаметр в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, суставов, связок. Развитие корешковой компрессии может быть обусловлено не только дегенеративными изменениями, но и наличием утолщения вен (отека или фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с последующим возникновением гематомы, инфекционного процесса, реакции на инородное тело). Абсолютный размер корешковых каналов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии: имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия или корешка. Характерным проявлением поясничного стеноза является нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота (клаудикация). Наиболее часто она отмечается у мужчин в возрасте 40-45 лет, занятых физическим трудом. Боль возникает в одной или обеих ногах при ходьбе, обычно локализуется выше или ниже уровня колена, иногда распространяясь на всю конечность. В покое боль не выражена. Для нейрогенной перемежающейся хромоты характерно нарастание парезов, ослабление сухожильных рефлексов и снижение показателей соматосенсорных вызванных потенциалов спинного и головного мозга с ног после ходьбы («маршевая проба»). Пройденное до возникновения болевых ощущений расстояние обычно не превышает 500 м. Характерно уменьшение боли при наклоне вперед. Разгибание и ротация уменьшают имеющееся пространство, компремируя корешок и его сосуды, что объясняет ограничение обоих видов движения у пациентов с такой патологией. В основе заболевания лежит нарушение метаболизма в корешках конского хвоста вследствие их ишемии при физической нагрузке. Наличие спинального стеноза на одном уровне или сужения латеральных каналов недостаточно для возникновения хромоты. Чаще наблюдается многоуровневый стеноз в сочетании с уменьшением размеров корешковых каналов. Надо отметить, что у пациентов с узким позвоночным каналом изолированное нарастание интенсивности боли при ходьбе, часто нетипичной для корешкового поражения локализации, обычно обусловлено сопутствующими поясничному стенозу скелетно–мышечными нарушениями и дегенеративным поражением суставов позвоночника и ног. Поэтому необходимо дифференцировать синдром каудогенной клаудикации с другими причинами вертеброгенной боли, которые могут сопровождать клинически незначимый поясничный стеноз. При подозрении на сужение позвоночного канала необходимо проведение МРТ или КТ (иногда в сочетании с миелографией) поясничного отдела позвоночника. Наличие широкого позвоночного канала исключает диагноз нейрогенной хромоты. Для подтверждения диагноза могут быть полезны электрофизиологические методы – соматосенсорные вызванные потенциалы и электронейромиография.
Наиболее часто в клинической практике встречаются скелетно–мышечные болевые синдромы, не связанные с поражением поясничных и крестцовых корешков (около 85% больных с болями в спине). Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно–суставных структур позвоночника, как правило, не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут присутствовать и в картине корешковых поражений (рефлекторные болевые синдромы).
В момент физического напряжения или при неловком движении часто возникает люмбаго – резкая, часто простреливающая боль длительностью от минут до часов. Больной, как правило, застывает в неудобном положении, не может изменить положения тела, если приступ возник в момент поднятия тяжести. Поясничный отдел позвоночника остается фиксированным (естественная иммобилизация) и при попытке пассивного смещения ноги (разогнутой в коленном суставе) в тазобедренном суставе, боль в пояснице может и не возникать.
Люмбалгия
В настоящее время общепринято, что локализованная боль в спине (люмбалгия) наиболее часто обусловлена повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника. Причиной локализованной миогенной боли в поясничной и крестцовой области может являться МФБС квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышц и мышц–вращателей поясницы. Для МФБС характерно формирование триггерных точек (ТТ) – зон локальной болезненности в заинтересованной мышце, при пальпации которых выявляется тугой тяж – область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль [2].
МФБС квадратной мышцы поясницы часто является причиной глубокой ноющей боли в нижней части спины, которая при наличии поверхностно расположенных ТТ иррадиирует в зону крестцово–подвздошных сочленений и в ягодичную область, а при ТТ в глубине мышцы – в бедро, область гребня подвздошной кости и паховую область. В квадратной мышце поясницы наиболее часто активные ТТ формируются при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, подъемом груза, а также при позном напряжении, связанном с садовыми работами, уборкой помещений или вождением автомобиля. Боль обычно локализуется в области, ограниченной вверху реберной дугой, снизу – гребнем подвздошной кости, медиально – остистыми отростками поясничных позвонков, латерально – задней подмышечной линией. Болевые ощущения возникают или усиливаются при ходьбе, наклонах, поворотах в постели, вставании со стула, при кашле и чихании. Нередко отмечается интенсивная боль в покое, нарушающая сон. Поскольку квадратная мышца лежит под мышцей, выпрямляющей позвоночник, для выявления в ней ТТ необходима глубокая пальпация в положении пациента лежа на здоровом боку. Как правило, отмечается ограничение латерофлексии в поясничном отделе позвоночника в сторону, противоположную локализации спазмированной мышцы.
МФБС мышцы, выпрямляющей позвоночник. Еще одним частым миогенным источником боли в спине является МФБС мышцы, выпрямляющей позвоночник. Боль, связанная с ним, локализуется в паравертебральной области и значительно ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника. Как правило, ТТ в этой мышце активирует «неподготовленное» движение с наклоном и ротацией в поясничном отделе.
Дегенеративный спондилолистез (смещение позвонков по отношению друг к другу) наиболее часто образуется на уровне LIV–LV, что обусловлено более слабым связочным аппаратом, большой высотой диска, преимущественно сагиттальной ориентацией суставных поверхностей дугоотростчатых суставов. Формированию дегенеративного спондилолистеза также способствуют: 1) снижение механической прочности субхондральной кости (микропереломы на фоне остеопороза приводят к изменению взаимоотношения суставных поверхностей); 2) уменьшение сопротивления нагрузке межпозвоночного диска, поврежденного дегенеративным процессом, и, как следствие, повышение нагрузки на дугоотростчатые суставы для противостояния усилию переднего сдвига; 3) усиление поясничного лордоза за счет изменения связочного аппарата; 4) слабость мышц туловища; 5) ожирение. Дегенеративный спондилолистез может сочетаться с проявлениями сегментарной нестабильности позвоночника. Появление неврологических расстройств при этом состоянии связано с сужением и деформацией центрального и корешкового каналов, межпозвоночных отверстий. Возможно развитие симптоматики, сходной с нейрогенной хромотой, компрессией корешков и спинномозговых нервов, чаще на уровне LIV–LV.
Сегментарная нестабильность позвоночника (смещение тел позвонков по отношению друг к другу, величина которого меняется при движениях позвоночника) проявляется болью в спине, усиливающейся при длительной нагрузке, стоянии; нередко возникает ощущение усталости, вызывающее необходимость отдыха лежа. Типично развитие нестабильности у женщин среднего возраста, страдающих умеренным ожирением, с эпизодами боли в спине в анамнезе, впервые отмеченной во время беременности. Наличие неврологической симптоматики необязательно. Сгибание не ограничено. При разгибании пациенты нередко прибегают к помощи рук, «вскарабкиваясь по себе». Для установления окончательного диагноза требуется рентгенография с функциональными пробами (сгибанием, разгибанием).
Люмбоишиалгия
Причиной люмбоишиалгии могут являться артропатические нарушения (дисфункция дугоотростчатых суставов и крестцово–подвздошных сочленений), а также мышечно–тонический и МФБС большой и средней ягодичной, грушевидной, подвздошно–реберной мышцы и подвздошно–поясничной мышцы.
Артропатический синдром. Дугоотростчатые (фасеточные, апофизеальные) суставы могут являться источником как локальной, так и отраженной боли в спине. Частота патологии дугоотростчатых суставов у пациентов с болями в пояснично–крестцовой области составляет от 15 до 40%. Патогномоничных симптомов их поражения не существует. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в копчик. Клиническими особенностями, имеющими диагностическое значение, являются боль в поясничном отделе, усиливающаяся при экстензии и ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотростчатого сустава, а также положительный эффект блокад с местными анестетиками в проекцию сустава [16].
Большую роль в формировании болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации играет дисфункция крестцово–подвздошных сочленений. Она часто является единственной причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными по данным МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Боль из крестцово–подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S1. Ее интенсивность, как правило, уменьшается после ходьбы. Боль обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшаются к вечеру. Учитывая отсутствие патогномоничной клинической картины, «золотым стандартом» диагностики признается положительный эффект диагностических блокад с местными анестетиками, при этом лишь уменьшение боли более чем на 90% признается достаточным для установления связи болевого синдрома с патологией крестцово–подвздошного сочленения [9,20].
МФБС грушевидной мышцы характеризуется болью в ягодице, крестце, проекции тазобедренного сустава и по задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва. При напряжении грушевидной мышцы между ней и крестцово–остистой связкой могут быть сдавлены седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Нередко отмечаются зябкость и парестезии в ноге, усиливающиеся при повороте бедра кнутри, запрокидывании ноги на ногу. Положительна проба Бонне. Объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменен. Поднимание прямой ноги ограничено. ТТ в грушевидной мышце наиболее часто активируются при движениях, связанных с форсированной ротацией на одной ноге, падениях, при длительном отведении ног в тазобедренных и сгибании в коленных суставах во время акушерских и урологических манипуляций.
Необходимо отметить, что боль в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в конечности у пациента моложе 50 лет, при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических признаков системного заболевания и неврологического дефицита с вероятностью > 0.99 обусловлена доброкачественными скелетно–мышечными нарушениями [10,18]. Тем не менее уже при первом обследовании пациента важно выявить симптомы, указывающие на то, что боль в спине может являться симптомом более серьезной соматической патологии. Так следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск также повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, в/в инфузии, у страдающих ВИЧ–инфекцией и наркоманией. О наличии опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное снижение веса, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается в случаях травм, при применении кортикостероидов и у пациентов старше 50 лет. Всем пациентам, входящим в «группу риска», необходимо уже при первом обследовании провести рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника в прямой и боковой проекции, общий анализ крови и мочи, а при подозрении на злокачественное новообразование – соответствующее дообследование (например, определение уровня PSA) [7,10].
Лечение скелетно–мышечных
болей в спине
При острых скелетно–мышечных болях в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, ношении фиксационных поясов, а также использовании опоры при передвижении (трости или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а при регрессе болевого синдрома как можно скорее приступить к работе. Ниже приведены методы лечения острой боли в спине и оправданность их применения с позиции доказательной медицины [10]. К категории «A» (доказательство эффективности основано на качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях) относятся исключение постельного режима, прием НПВП, применение трамадола в качестве дополнительного анальгетика при выраженном болевом синдроме. К методам со степенью доказательности «В» (нет данных рандомизированных контролируемых исследований, однако имеются исследования с применением контрольных групп или исследования «случай–контроль») относится применение миорелаксантов при ночных болях и дискомфорте в области поясницы. Рутинное применение ацетаминофена, селективных ингибиторов ЦОГ–2 нецелесообразно из–за большей эффективности НПВП в первом случае и повышенном риске тромботических осложнений во втором (степень доказательности «В»). Рутинное применение чрескожной электронейростимуляции, массажа и акупунктуры нецелесообразно, так как данные об их эффективности ограничены (однако, процедуры признаны безопасными). Изменение образа жизни в виде отказа от курения, снижения веса, выполнения физических упражнений рекомендуется со степенью доказательности «С» – имеются описания серии случаев, свидетельствующие об эффективности метода. К этой же категории относится применение мануальной терапии и криопроцедур, эффективность которых пока точно не доказана, однако методы безопасны и повышают удовлетворение пациента результатами проведенного лечения. Целесообразность проведения лечебной гимнастики и эпидуральных инъекций кортикостероидов основана лишь на мнениях экспертов об эффективности метода (степень доказательности D) и требует тщательного подбора групп больных для этих видов лечения.
Таким образом, НПВП являются препаратами выбора для лечения острой боли в спине [6,13]. Имеется достаточно широкий спектр препаратов этой группы, различающихся противовоспалительной активностью и периодом полувыведения. К НПВП с коротким периодом полувыведения относятся ибупрофен, салицилаты, диклофенак, индометацин, лорноксикам, кетопрофен, декскетопрофен, со средним – напроксен, с длительным – мелоксикам, пироксикам, целекоксиб [19]. Выбор НПВП в каждом конкретном случае определяется индивидуальной переносимостью, спектром побочных явлений, а также длительностью действия препарата. Необходимо отметить, что все НПВП не рекомендуются для применения более 10–14 дней. По данным анализа литературы, ибупрофен в дозе 400 мг (Нурофен Форте) был признан препаратом первого ряда для лечения острого болевого синдрома с позиции эффективности, безопасности и стоимости (степень доказательности «А») [8,11,12]. Нурофен Форте неселективно ингибирует два изофермента циклооксигеназы (ЦОГ–1 и ЦОГ–2), уменьшает синтез простагландинов. Максимальная концентрация достигается через полчаса–час после приема внутрь. Связывание с белками плазмы - 99%. При однократном приеме эффект продолжается до 8 ч. Нурофен Форте рекомендуется применять после еды, взрослым по 400–600 мг 3–4 раза в сутки (максимальная суточная доза – 2400 мг). Для уменьшения частоты побочных явлений со стороны ЖКТ рекомендуется сочетать Нурофен Форте с мизопростолом, H2–блокаторами и ингибиторами протонного насоса. Учитывая возможность развития осложнений со стороны ЖКТ, препарат с осторожностью назначают лицам пожилого возраста при наличии в анамнезе язвы желудка и других заболеваний ЖКТ, пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени и почек (обязателен регулярный контроль уровня билирубина, трансаминаз, креатинина, концентрационной функции почек), артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью (ежедневный контроль за диурезом, массой тела, АД). Короткий период полувыведения снижает риск развития побочных эффектов, связанных с неселективностью воздействия препарата на изоформы ЦОГ. Поэтому Нурофен Форте может назначаться для лечения боли в спине пациентам пожилого возраста, – при условии избегания высоких доз и длительного периода применения [4].
Если болевой синдром не регрессировал в течение первых двух недель заболевания, необходимо проведение повторного обследования с целью выявления признаков «серьезной патологии» [5,7]. При их отсутствии необходимо заверить пациента в хорошем прогнозе, дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией (включая постизометрическую релаксацию), вакуумным и ручным массажем. При артропатических нарушениях эффективны блокады дугоотростчатых суставов и крестцово–подвздошных сочленений с местными анестетиками (0,5% р–р новокаина). Ведущее место при лечении МФБС занимают локальные воздействия: инъекции анестетиков в триггерные точки (0,5% р–р новокаина), упражнения, направленные на растяжение мышц, аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей (как с НПВП, так и раздражающих). При отсутствии четкого положительного эффекта от лечения в течение месяца, наряду с повтором обследования, направленного на выявление признаков «серьезной патологии», необходимо проведение дообследования, включающего общий анализ крови и мочи, рентгенографию позвоночника с функциональными пробами. При выявлении по данным рентгенографии сегментарной нестабильности позвоночника необходимо соблюдение мер предосторожности при физической нагрузке, ношение корсета, лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины и брюшного пресса. Хирургическая коррекция не дает удовлетворительных результатов. Нередко нестабильность исчезает с возрастом.
В случаях хронической дисфункции дугоотростчатых суставов и крестцово–подвздошных сочленений показаны блокады с местными анестетиками и кортикостероидами и проведение мануальной терапии. При длительном сохранении болевого синдрома и кратковременности эффекта от медикаментозных блокад необходимо рассмотреть вопрос о применении их радиочастотной денервации, которая приводит к уменьшению выраженности боли, по меньшей мере, на 60% у 80% больных [16,17].
Лечение корешкового
болевого синдрома
В остром периоде необходимо добиться разгрузки поясничного отдела позвоночника. Это достигается назначением постельного режима на 1–2 дня. Консервативное лечение включает применение НПВП, диуретиков в сочетании с вазоактивными препаратами (венотониками) с целью уменьшения отека и улучшения микроциркуляции. При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях возможно кратковременное применение наркотических анальгетиков (трамадол 100 мг/сут). Достаточно широко применяемым методом лечения поясничной или крестцовой радикулопатии в стационаре является эпидуральное введение кортикостероидов [14]. При улучшении самочувствия пациента добавляют физиопроцедуры, направленные на уменьшение рефлекторного мышечного спазма (вакуумный массаж, фонофорез, массаж). На 3–5–е сутки можно подключать методы щадящей мануальной терапии (приемы на мобилизацию, релаксацию мышц), что в свою очередь ведет к уменьшению анталгического сколиоза и увеличению объема движений в позвоночнике. Абсолютными показаниями к оперативному лечению пояснично–крестцовой радикулопатии следует считать сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются выраженный корешковый (невропатический) болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению в течение 4 недель, а также прогрессирование двигательных нарушений. Пациентам этой группы необходимо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ), а при выявлении клинически значимых изменений – рассмотрение вопроса об оперативном лечении.
Пациентам с узким позвоночным каналом предлагается избегать провоцирующих ситуаций. Наибольшая эффективность консервативной терапии отмечается при скелетно–мышечной боли на фоне поясничного стеноза. Лечение предусматривает отказ от тяжелой физической нагрузки, применение венотонических препаратов, пентоксифиллина 400 мг/сут перорально или в виде в/в инфузий (2%–5,0 мл). В случае выраженного болевого синдрома прибегают к эпидуральной блокаде с введением стероидных препаратов и местных анестетиков [15]. Хирургическое вмешательство (декомпрессия) показано при отсутствии эффекта консервативной терапии, в частности, при резко выраженном болевом синдроме и других проявлениях повреждения корешков конского хвоста.

Литература
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium medicum. – 2002. – N2. – C.96–102.
2. Тревел Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. – т.1–2., Москва, «Медицина» – 1989.
3. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Рук–во для врачей. M.«Медицина» – 2005. – Т. 2. – С. 306–331.
4. AGS panel on chronic pain in older persons // Journal of the American geriatrics society. – 1998. – Vol.46. – P.635–651.
5. Carragee E.J., Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain // Orthop. Clin. N. Am. – 2004. – P.7–16.
6. Curatolo M., Bogduk N. Pharmacologic Pain Treatment of Musculoskeletal Disorders: Current Perspectives and Future Prospects // The Clinical Journal of Pain – 2001– Vol.17. – P. 25–32
7. Devereaux M.W. Low back pain // Prim. Care Clin. Office Pract. – 2004. – Vol.31. – P.33–51.
8. Gotzsche P.C. Non–steroidal anti–inflammatory drugs // Clin. Evid.– 2003. – Vol.9 – P.1292–1300.
9. Haldeman S. Low back pain. Current Physiologic Concepts// Neurologic Clinics. – 1999. – Vol. 17. – N1. – P. 1–15.
10. Harwood M.I., Smith B.J. Low Back Pain: A Primary Care Approach // Clinics in Family Practice. – 2005. – Vol.7. – N.2. – P. 279–303
11. Henry D. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non–steroidal anti–inflammatory drugs: results of a collaborative meta–analysis // BMJ –1996. – Vol. 312. – P.1563–6
12. Sachs C.J. Oral analgesics for acute nonspecific pain. // Am. Fam. Physician –2005. –Vol.71. – P.913–918.
13. Sadoughi A. Low back pain // Semin. Anesth. – 2003 – Vol. 22 – P. 159–167
14. Smeal W.L. Conservative management of low back pain, part I. Discogenic/radicular pain // Disease–a Month –2004 – Vol.50. – P. 636–669
15. Snyder D.L., Doggett D., Turkelson C. Treatment of degenerative lumbar spinal stenosis // American Family Physician – 2004. – Vol.70. – P.517–520
16. Sowa G. Facet–mediated pain.// Disease–a Month –2005 – Vol.51. – P.18–33
17. van Wijk R.M. Radiofrequency denervation of lumbar facet joints in the treatment of chronic low back pain: a randomized, double–blind, sham lesion–controlled trial. // Clin. J. Pain – 2005 – Vol. 21. – P.335–344
18. Waddell G. A new clinical model for the treatment of low–back pain // Spine.–1987.–Vol.12. – P.632–644.
19. Wall P., Melzack R. Textbook of Pain, 4th ed.. – 1999. – Churchill Livingstone. – 1143–1153
20. Zelle B.A. Sacroiliac joint dysfunction: evaluation and management.// Clin. J. Pain – 2005 – Vol. 21 – P.446–455