Боль в спине – некоторые аспекты диагностики и лечения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 17.01.2006 стр. 87
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Шостак Н.А., Клименко А.А., Правдюк Н.Г. Боль в спине – некоторые аспекты диагностики и лечения // РМЖ. 2006. №2. С. 87

Широкое распространение болей в спине (БС), в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливают большое социально–экономическое значение данной проблемы. Так, экономический ущерб, связанный с нетрудоспособностью пациентов с БС, оценивается как огромный. Пациенты, имеющие повторные эпизоды болей в спине, более длительное время остаются нетрудоспособными, затраты на их лечение возрастают в несколько раз. Вместе с тем многие вопросы диагностики и лечения БС не решены вовсе либо находятся на стадии обсуждения и изучения. Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» (The Bone and Joint Decade 2000–2010 гг.)^ отнесены и БС.

Уникальная структура позвоночника обеспечивает защиту спинного мозга, сопутствующих сосудов и внутренних органов, а также позволяет осуществлять контролируемые движения спины, шеи, головы. Нормальные сбалансированные физиологические изгибы позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз) позволяют поддерживать вертикальное положение тела с минимальным мышечным напряжением, а вместе с эластичностью межпозвонковых дисков, равномерно распределять нагрузку по позвоночнику.
Позвоночный столб выполняет две основных задачи, которые с точки зрения механики кажутся диаметрально противоположными. С одной стороны, позвоночный столб должен быть гибким. С другой стороны, он должен быть жестким и негнущимся, особенно при нагрузке, для того чтобы поддерживать анатомические отношения и защищать элементы нервной системы. Одна из первых моделей, описывающая создание прочности позвоночника, была развита Panjabi.
Согласно этой модели прочность позвоночника возникает тогда, когда нервная подсистема получает движение, нагрузку и позиционную информацию от рецепторных органов, расположенных в суставах, мышцах и связках. Нервная подсистема определяет специфические требования для контроля положения и движения и активирует мышечную систему. Координация и интеграция центральной (нервной), пассивной (костно–связочной) и активной (мышечной) подсистем создают сбалансированные реакции для того, чтобы позволить позвоночному столбу справиться с его двойной ролью. Эти компоненты и их функции кратко представлены в таблице 1.
Эти мышечные ответы управляемы контрольными механизмами центральной нервной системы, главным образом спинальными рефлексами. Костно–связочная структура обеспечивает основу, на которой предыдущие системы будут действовать, и это обеспечивает по обратной связи информацией о позе и нагрузке. Мышечная система обеспечивает первую границу защиты от нефизиологических движений позвоночника. Эта «защита» координируется нервной системой.
Выделение функциональной двигательной единицы позвоночного столба – позвоночно–двигательного сегмента (ПДС) позволяет оценить объем движений на уровне каждого сегмента. Движения в ПДС осуществляются за счет дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Очевидно, что движения в ПДС различны на протяжении позвоночника не только по объему, но и происходят в разных плоскостях. Это объясняется особенностями анатомического строения и пространственной ориентации межпозвонковых суставов.
Развитие патологии позвоночника, дорсопатии нарушает стабильность структур позвоночника, ПДС. Под термином «дорсопатии» в настоящее время подразумевают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Дорсопатии разделяются на три основные группы:
• Деформирующие дорсопатии
• Спондилопатии
• Дорсалгии
Важнейшей разновидностью дорсопатий является дорсалгия – боль в спине, которая, по определению экспертов ВОЗ, в конце XX века приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80% населения.
Дорсалгия – болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно–двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Среди всех видов дорсалгий на долю люмбалгии приходится около 70% случаев. Известно, что основой люмбалгии чаще всего является спондилез позвоночника в сочетании с мышечно–связочными нарушениями. Клинически заболевание может протекать остро (до 3–х недель) или хронически (более 12 недель в году, либо до 25 эпизодов БС ранее).
Выделяют четыре вида БС: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли, возникающие вследствие мышечного спазма. Наиболее часто в практике интерниста встречаются сочетанные формы болевых синдромов, в частности, люмбоишалгия, которая имеет три формы: мышечно–тоническую в виде синдромов грушевидной мышцы, икроножной мышцы, ягодичных мышц, нейродистрофическую и нейрососудистую.
Выделяют также первичный и вторичный синдром БС. Первичный синдром БС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет. В его основе лежат механические факторы: спондилез и межпозвонковый остеохондроз, дисфункция мышечно–связочного аппарата спины, грыжа диска. У лиц моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БС, при диагностике которого Hadler предлагает использовать набор симтомов – «индикаторов» (табл. 2).
В настоящее время медицина располагает уникальными диагностическими возможностями. Но клиническое мышление всегда должно предшествовать использованию инструментального метода. Главной задачей врача является установление связи клинических проявлений заболевания с данными дополнительных методов исследования.
Программу обследования пациента с БС обычно составляют следующие мероприятия:
1) Рентгенологическое исследование позвоночника,
2) Компьютерная томография (КТ),
3) Магнитно–резонансная томография (МРТ).
Важное диагностическое значение при дорсалгиях имеет рентгенологическое исследование. Стандартные методы диагностики включают рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях, а также функциональные спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания.
В настоящее время для диагностики заболеваний позвоночника используются такие методы, как КТ и МРТ. Большинство врачей, вероятно, предпочли бы провести МРТ, однако ряд заболеваний позвоночника столь же эффективно (а некоторые и более эффективно) можно диагностировать на КТ. В таблице 3 перечислены предполагаемые клинические диагнозы и наилучшие методы визуализации для их оценки.
Как правило, в основе БС лежат два основных механизма, определяющих тактику ведения пациента:
1. Поражение позвоночника (спондилез, спондилоартроз, дисфункция мышечно–связочного аппарата спины, грыжи диска).
2. Спазм и растяжение мышц, спазм и растяжение связок.
Основным методом лечения дорсалгии являются НПВП, назначаемые с первого дня заболевания. Противовоспалительное действие их обусловлено ингибированием ЦОГ–2. Новейшие данные свидетельствуют, что НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Са в гладких мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов. Снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что ведет к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и, как следствие – проявлению эффектов продуктов ее метаболизма.
Одним из новых и эффективных НПВП является Ксефокам (лорноксикам). Данный препарат существует в различных лекарственных формах: как в виде таблетированной, так и в виде парентеральных форм для внутримышечного, внутривенного и внутрисуставного введения. Парентеральное введение Ксефокама обеспечивает быстрый, сильный и продолжительный эффект. Первая инъекция (8 мг) оказалась эффективна у 95% пациентов к концу первого часа после введения. У 70% больных хороший обезболивающий эффект сохранялся спустя 4 часа после первой инъекции. При выраженном болевом синдроме начальная доза Ксефокама должна составлять 16 мг, а максимальная суточная доза – 32 мг. В дальнейшем назначают по 8 мг 2–3 раза в сутки. Быстрое начало действия, высокая эффективность, малое число побочных эффектов и множество лекарственных форм Ксефокама – все это позволило рекомендовать данный препарат для купирования болевых синдромов в позвоночнике.
Медленное наступление анальгезирующего действия при пероральном приеме НПВП является существенным недостатком, ограничивающим применение таблетированных форм. Для купирования выраженного болевого синдрома широко используются инъекционные формы НПВП. В связи с этим резко увеличивается инъекционная нагрузка на пациентов, растут трудозатраты среднего медицинского персонала.
У Ксефокама – одного из наиболее сильных ингибиторов ЦОГ, сопоставимого по обезболивающей силе опиоидам, появилась инновационная форма. Это таблетированный препарат Ксефокам Рапид, который предназначен для быстрого и эффективного лечения острой боли.
Ксефокам Рапид особенно эффективен для быстрого обезболивания. Он удобен в применении, т.к. позволяет избежать парентерального (в/м) пути введения, характерного для «стандартных» НПВП. Фармакокинетика Ксефокама Рапид соответствует внутримышечному пути введения препарата. Время начала обезболивающего действия препарата сокращается с 30–40 до 10–15 минут, т.е. практически в три раза. Это достигается благодаря уникальному составу и конструкции новой таблетки Ксефокам Рапид. Лорноксикам, содержащийся в таблетке Ксефокам Рапид, помещен в микрогранулы, покрытые буферным веществом. Покрытие гранул, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, в которой лорноксикам быстро растворяется и всасывается в кровь.
Учитывая важную роль мышечного спазма в клинической картине болевых синдромов при ревматических заболеваниях, целесообразно в комплексную терапию включать миорелаксанты.
Таким образом, лечение БС с позиций доказательной медицины должно быть основано на следующих правилах:
• Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее (уровень доказательности А)
• Больному рекомендуется избегать постельного режима (уровень доказательности А)
• При острой боли в поясничной области активные физические упражнения в течение первых 2 недель заболевания неэффективны (уровень доказательности В)
• Достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует (уровень доказательности С)
• Эффективность НПВП при БС доказана (уровень доказательности А).

Литература
1. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. Санкт–Петербург, «ЭЛБИ–СПб» 2002.
2. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar srinal injuries. Spine 1983; 8:817–831.
3. Essen S.I. Textbook of spinal disorders. J.B. Lippincott Comp. Phil. 1995.
4. Victor M., Ropper A.H. Adams and Victor’s principles of Neurology. New York. 2001.
5. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.
6. Wasiak R, Kim J, Pransky G. Work disability and costs caused by recurreюnce of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine 2006;31(2):219–25.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak