ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК ПРИ НЕЛЕЧЕНОЙ И ЛЕЧЕНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 16.08.1996 стр. 3
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Strandgard S., Paulson O.B. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК ПРИ НЕЛЕЧЕНОЙ И ЛЕЧЕНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ // РМЖ. 1996. №4. С. 3

Ключевые слова: гипертензия, гипотензивные средства, церебральный кровоток.

Церебральный кровоток (ЦКТ) у пациентов с гипертензией и с нормальным давлением, не имеющих неврологических расстройств, одинаков.

При хронической гипертензии нижний и верхний пределы саморегуляции артериального давления (АД) ЦКТ сдвигаются в сторону более высоких значений. Резкое снижение АД может приводить к уменьшению ЦКТ только в том случае, если давление достигает нижнего предела саморегуляции. К этому следует добавить, что некоторые препараты являются церебральными вазодилататорами и могут парализовать саморегуляцию и вызвать повышение внутричерепного давления, что наблюдается, в частности, при использовании некоторых антагонистов кальция.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) улучшают саморегуляцию при гипертензии, возможно, путем освобождения ангиотензин-11-зависимого тона при большей сопротивляемости церебральных сосудов. При постоянном гипотензивном лечении саморегуляция ЦКТ может реадаптироваться и стать нормальной. Ингибиторы АПФ, назначаемые постоянно, возможно, продолжают благоприятно влиять на нижний предел
саморегуляции.Однако нет уверенности в том, что имеет место постоянное фармакологическое воздействие гипотензивных средств, влияющих непосредственно на мозговое кровообращение.

Cerebral blood flow (CBF) is the same in hypertensive and normotensive man without neurological deficit. Chronic hypertension shifts the lower and upper blood pressure limits of CBF autoregulation towards higher pressure. Acute blood pressure reduction will lower CBF only if the pressure is taken below the lower limit of autoregulation. Added to this, some drugs are cerebral vasodilatators and hav the potential for paralysing autoregulation and raising intracranial pressure, an effect also seen with at least some calcium antagonists. Converting enzyme inhibitors improve autoregulation, during hupotension, probably by releasing angiotensin It dependent tone in the larger cerebral resistance vessels. With cronic antihypertensive treatment, CBF autoregulation may readapt towards normal.

Converting enzyme inhibitors when given chronically probably retain their beneficial effect on the lower limit of autoregulation. Apart from this, it is uncertain whether there are chronic pharmacological effects of antihypertensive drugs directly on the cerebral circulation.

Keywords: Hypertension; Cerebral blood flow; Antihypertensive drugs.

* Department of Medicine and Nephrology В, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev, Denmark.
** Department of Neurology, Rigshospitatet,Copenhagen, Denmark.

Хроническая гипертензия вызывает адаптивные изменения в мозговом кровообращении и представляет собой важный фактор риска инсульта. Этот чрезхмерный риск снижается при эффективном антигипертензивном лечении. Такое лечение может оказывать воздействие на мозг, как фармакологическое, так и связанное со снижением давления, что, вероятно, имеет важное значение с точки зрения клинического исхода. Эта тема и обсуждается в данной статье.

Церебральный кровоток и его саморегуляция при гипертензии

   В состоянии покоя церебральный кровоток (ЦКТ) у пациентов с гипертензией и с нормальным артериальным давлением (АД) одинаков и составляет около 50 мл/100 г/мин [1]. Если инсульт сопровождается постоянными неврологическими расстройствами, то ЦКТ под влиянием саморегуляции уменьшается, чтобы удовлетворять метаболическим потребностям, но по-прежнему не зависит от АД в состоянии покоя.
   В норме ЦКТ саморегулируется (т.е. остается неизменным при изменении АД и давления перфузии). Сосудистая саморегуляция в мозге, как в любой части организма, опосредована изменениями калибра малых артерий и артериол, которые при повышении трансмурального давления сжимаются, а при снижении - расширяются (т.е. АД снижаегся или внутричерепное давление повышался) [2]. Механизм саморегуляции остается неясным, но похоже, что в нем участвуют миогенные, метаболические и эндотелиальные факторы [2]. Саморегуляция ЦКТ имеет нижний предел АД, ниже которого вазодилатация становится неадекватной, чтобы поддерживать кровоток, и верхний предел АД, выше которого кровоток увеличивается. При хронической гипертензии сдвигаю кя нижний и верхний пределы саморауляции в сторону более высоких значений [3-6]. Принято считать, что эго вызывается структурной гипертензивной адаптацией сосудов - коррекцией и гипертрофией, сопровождающейся сужением просветов и утолщением стенок артериол [7]. Эксперементальные исследования показали, что гипертензивная адаптация саморегуляции ЦКТ может быть обратимой при постоянном антигипертензивном лечении, по крайней мере у молодых животных [8, 9].

Резкое воздействие антигипертензивных средств на мозговое кровообращение

   Когда АД резко снижается на фоне антиги пертензивного лечения, можно ожидать двояко го воздействия на мозговое кровообращение.
   Прежде всего ЦКТ даст саморегулирующую ответную реакцию на снижение АД: если это снижение умеренное, ЦКТ остается неизменным, если же оно более выраженное (ниже предела саморегуляции), ЦКТ уменьшится.
   Если АД не превышает нижнего порогового значения, мозг может увеличить экстракцию кис лорода из крови, и лишь при еще более низком АД появляются симптомы гипоперфузии мозга, что можно наблюдать в редких клинических случаях.
   Из этих наблюдений пока наиболее важным явля ется то, что при начальном лечении очень тяжелой формы гипертензии чересчур активное стремле ние снизить АД может привести к перманентному ишемическому повреждению мозга [10].
    Сильное фармакологическое воздействие ги потензивных средств может слишком сильно по влиять на ответную реакцию саморегуляции моз гового кровообращения. Это явилось предметом нескольких экспериментов и исследований в по следние 10-20 лет. Некоторые работы, касающи еся антигипертензивного лечения, рассматрива ются в этом обзоре.

Церебральные вазодилататоры

   Основными вазодилататорами являются гид ралазин (апрессин), дигидралазин и натрия нит ропруссид. Эти препараты расширяют сосуды церебральной резистентности и могут вызывать повышение ЦКТ и внутричерепного давления.
   Так, дигидралазин, введенный добровольцам вну тривенно в терапевтических дозах, вызывает за метное временное повышение ЦКТ [11].
   У нейрохирургических больных с контроли руемым внутричерепным давлением дигидрала зин вызывает усиление ЦКТ и заметное повыше ние уже повышенного внутричерепного давле ния [12]. V крыс с гипертензией при введении ди гидралазина ЦКТ сохраняется на нормальном уровне при давлении намного ниже нижнего пре дела саморегуляции [13].
   При введении лекарства, повышающего давле ние, оказывалось, что саморегуляция ЦКТ парали зована, кровоток значительно усиливался [14]. На трия нитропруссид может также нанести ущерб саморегуляции ЦКТ, по крайней мере по данным экспериментов на животных [15]. Указанные цере бральные вазодилататоры, очевидно, не следует применять, когда подозревается повышенное вну тричерепное давление, например, при инсульте или злокачественной гипертонии. Следует заме тить, что эта рекомендация противоречит приво димым в некоторых современных учебниках.
    Не все периферийные вазодилататоры могут проникнуть через барьер кровь - мозг и повлиять на церебральные сосуды. Так, диазоксид, который в настоящее время применяют реже, чем несколь ко лет назад, является фармакологически инерт ным в отношении церебрального кровообраще ния, где его действие зависит исключительно от частого, довольно резкого снижения АД [16].

Антагонисты кальция

   По крайней мере некоторые антагонисты кальция являются церебральными вазодилатато рами. Так, в тяжелых случаях у людей нифеди пин поддерживал нормальный ЦКТ при более низких уровнях АД, чем клофелин [17]. Фелоди пин, вводимый в острых случаях и постоянно па циентам с тяжелой формой гипертонии, приво дил к заметному снижению АД, не вызывая изме нений ЦКТ [18].
   Нимодипин, вводимый в острых случаях, мо жет вызвать небольшое повышение внутричереп ного давления у пациентов с гидроцефалией при нормальном АД [19]. Сообщалось, что при ише мическом инсульте антагонист кальция усиливал кровоток в здоровых частях мозга, вызывая та ким образом синдром обкрадывания ишемиче ской ткани [20]. Благотворное действие антаго нистов кальция при остром инсульте является спорным и может, если оно существует, быть связанным скорее с защитными клеточными ме ханизмами, чем с гемодинамикой.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

   В исследованиях на крысах каптоприл, вве денный внутривенно, сокращает антирегулятор ное плато, сдвигая как нижний, так и верхний предел саморегуляции в сторону более низких значений АД [21]. У пациентов с сердечной не достаточностью каптоприл, видимо, оказывает подобное действие, поддерживая нормальный ЦКТ при очень низком АД [22]. У пациентов с ги пертензией и добровольцев с нормальным давле нием каптоприл оказывал лишь небольшое влия ние на нижний предел.
    ЦКТ у добровольцев был постоянным на фо не умеренного повышения АД, поэтому наблю давшийся у крыс сдвиг верхнего предела само регуляции при повышенном АД, которое могло быть вызвано в клинических условиях, отсутство вал [23]. Ингибиторы АПФ, видимо, оказывают воздействие путем подавления ангиотензин-11-за висимого тона в более крупных сосудах цереб рального сопротивления [24], в то время как са морегуляция является главным образом функци ей меньших сосудов сопротивления. У пациен тов с гидроцефалией при нормальном АД одна доза каптоприла не влияет на внутричерепное давление [25].

a-Адренергические и ганглионарные блокаторы

   На фоне острой гипотензии происходит сла бое (х-адренергическое сужение крупных сосудов церебральной резистентности по аналогии с более заметным сужением периферийного, ренального и мезентериального сосудистого русла. Это сужение сосудов несколько сдвигает пределы саморегуляции в направлении более высоких значений АД, в основном таким же образом, как описано выше в отношении ангиотензин-11-зависимого тона. Экспериментально применяемые ганглиозные блокаторы и (a-блокаторы (например, феноксибензамин) противодействуют этому симпатическому сужению при гипотензии, с чем связано наблюдаемое при их использовании слабовыраженное смещение нижнего предела саморегуляции ЦКТ в сторону более низких значений АД. Можно ожидать, что лабеталол оказывает такое же действие, возможно, являющееся клинически значимым, но это еще недостаточно изучено. Однако в эксперименте на собаках было обнаружено, что лабеталол не повышает внутричерепное давление [26] и в этом отношении имеет преимущество перед церебральными вазодилататорами.

Какому препарату отдать предпочтение при неотложном антигипертензивном лечении?

   Если у пациента с опасно повышенным давлением отсутствуют симптомы этого состояния, наблюдение в течение некоторого времени почти всегда оправдано. Это позволяет изучить вовлеченность органов в патологический процесс, а также оценить воздействие "белого халата" на АД. После этого, если принято решение о вмешательстве, можно приступить к постепенному снижению давления с помощью обычных гипотензивных пероральных препаратов.
    Пациентам с гипертензивной сердечной недостаточностью необходимо обязательно назначать диуретики, составляющие основу их лечения.
   Если имеются церебральные симптомы гипертензии (от головной боли, связанной с гипертензией, до явной энцефалопатии), антигипертензивное лечение не следует отменять, но, по возможности, АД необходимо снижать постепенно пероральными гипотензивными средствами; следует принять особые меры, чтобы избежать передозировки.
   В редких случаях, когда необходимо срочное парентеральное применение антигипертензивных средств, авторы статьи рекомендуют использовать какой-либо (a-блокатор, например лабеталол.
   Если назначен церебральный вазодилататор (например, натрия нитропруссид, рекомендуемый в американской литературе, или дигидралазин, который предпочитают акушеры), необходимо тщательно наблюдать за пациентом, чтобы не пропустить признаков повышения внутричерепного давления и увеличения церебральной дисфункции. Очень важно избегать передозировки, которая может привести к ишемии мозга.

Непрерывное антигипертензивное лечение и мозговое кровообращение

   При постоянном антигипертензивном лечении структурно измененные сосуды могут вернуться к прежнему состоянию, а могут и нет. Структурная реадаптация с последующей нормализацией нижнего предела саморегуляции может произойти у молодых пациентов и, возможно, у людей среднего возраста и менее вероятна у пожилых. Если значительной реадаптации не происходит, у мозга все же сохраняется циркуляторный резерв в виде способности к повышенному извлечению кислорода из крови. Этот защитный механизм может объяснить, почему у огромного большинства больных гипертензией во всех возрастных группах антигипертензивное лечение так эффективно защищает против инсультов и почти никогда не вызывает значительной ишемии мозга. Венозное кровообращение не имеет подобного "кислородного резерва", и, возможно, это различие обусловливает в какой-то мере тот факт, что антигипертензивное лечение препятствует инсульту, но не инфаркту миокарда [27].
   Непрерывное фармакологическое воздействие антигипертензивных препаратов на мозговое кровообращение обнаружить трудно. В целом ряде исследований ЦКТ у больных измеряли до и во время лечения различными препаратами, и он почти всегда оставался неизменным [28-31]. В экспериментах на крысах было показано, что на фоне постоянного лечения каптоприлом сдвиг нижнего предела саморегуляции в сторону более низких значений АД сохраняется, в то время как менее желательный сдвиг верхнего предела отсутствует [32]. Головная боль - это побочный эффект лечения антагонистами кальция, и это позволяет предполагать, что подобные препараты вызывают состояние хронического расширения сосудов головного мозга. Однако происходит ли это в действительности, еще предстоит изучить.
   И наконец, следует помнить, что необходимы дальнейшие испытания с целью выяснить, имеет ли профилактика инсульта с помощью Рингибиторов АПФ или антагонистов кальция какие-либо особенности по сравнению с использованием диуретиков и b-блокаторов.

Литература:

   1.Kety SS, Hafkenschiel JH, Jeffers WA, Leopold IH, Shenkin HA. Trie blood flow, vascular resistance, ana oxygen consumption of the brain in essential hypertension. J Clin Invest 1948;27:5П-4.
   2. Paulson 0В, Strandgaard S, Edvinsson L. Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1990;2:161-192.
   3. Strandgaard S, Jones JV, Mackenzie ET, Harper AM. Upper limit of cerebral blood flow autoregulation in the baboon with experimental renovascular hypotension. Circ Res 1975;37:164-7.
    4. Strandgaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients. The modifying influence of prolonger antihypertensive treatment on the tolerance to acute, druginduced hypotension. Circulation 1976;53:720-727.
   5. Barry Dl, Strandgaard S, Graham Dl, et al. Cerebral blooa flow in rats with renal and spontaneous hypertension: resetting of the lower limit of autoregulation. J Cereb Blood Flow Metab 1982;2:347-3.
   6. Harper SL, Bohlen HG. Microvascular adaptation in the cerebral cortex of adult   spontaneousiy hypertesive rats. Hypertension 1984;6:408-19.
   7. Heagerty AM, Aalkjaer C, Bund SJ, Korsgaard N, Mulvany MJ. Small artery   structure in hypertension. Dual processes of remodeling and growth. Hypertension   1993;21:391-7.
   8. Vorstrup S, Barry Dl, Jarden JO, et al. Chronic antihypertensive treatment in the rat reverses hypertension-induced changes in cerebral blood flow autoregulation. Stroke 1984;15:312-8.
   9. Muller F, Lartaud I, Bray L, et al. Chronic treatment with the angiotensin I converting enzyme inhibitor, perindopril, restores the lower limit of autoregulation of cerebral blood flow in the awake renovascular hypertensive rat. J Hypertens 1990;8:1037-42.
   10. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebrovascular conseguences of hypertension. Lancet 1994;344:S19-S21.
   11 . Schroeder T, Sillesen H. Dihydralazine induces marked cerebral vasodilatation in man. EurJClin Invest 1987;17:214-17.
   12. Overgaard J, Skinhej E. A paradoxical cereoral haaemodynamic effect of hydralazine. Stroke 1975;6:402-4.
   13. Barry Dl, Strandgaard S, Graham Dl, Strandgaard S, Graham Dl, Svendsen UG, Brbbndstrup O, Paulson OB. Cerebral blood flow response to intravenous dihydralazine in renal and spontaneousiy hypertensive rats. Stroke 1984,-l 5:1027.
   14. Barry I, Strandgaard S. Acute effects of antihypertensive drugs on autoregulation of cerebral blood flow in spontaneously hypertensive rats. Prog Appi Microcirc 1985;8:206-12.
   15. Turner JM, Powell D, Gibson RM, McDowall DG. Intracranial pressure changer in neurosurgical patients during hypotension induced with sodium nitro prusside or trimetaphan. Brj Anaesthesiol 1977;49:419-20.
   16. Barry I, Strandgaard S, Graham Dl, Brhbndstrup 0, Svendsen UG, Bolwig TG. Effect of diaxozide induced hypotension on cerebral blood flow in hypertensive rats. EurJClin Invest 1983;13:201-7.
   17. Bertel 0, Conen D, Radii EW, Mueller J, Lang C, Dubach UC. Nifedepine in hypertensive aernergencies. Br Med J 1983;1:19-21.
   18. Thulin T, Fagher В, Grabowski M, Ryding E, Elmguist D, Johansson BB. Cerebral blood flow changes with diuretic therapy in patients with severe hypertension, and acute and chronic effects of felodipine. J Hypertens 1993;11:83-8.
   19. Schmidt JF, Albeck M, Gjerris F. The effect of nimodipine on intracranial pressure and cerebral blood flow in patients with normal- pressure hydrocephalus. Acta Neurochir 1990;102:11-13.
   20. Vorstrup S, Andersen A, Blegvad N, Paulson OB. Calcium antagonist (PY 108-068) treatment may further decrease flow in ischaemic areas in acute stroke. J Cereb Blood FlowMetabol 1986;6:222-9.
   21. Barre Dl, Jarden JO, Paulson OB, Graham Dl, Strandgaard S. Cerebrovascular effects of converting enzyme inhibition. 1. Effects of intravenous captopril in spontaneously hypertensive and normotensive rats. J Hypertens 1984;2:589-97.
   22. Paulson OB, Jarden JO, Vorstrup S, Holm S, Godtfredsen J. Effect of captopril on the cerebral circulation in chronic heart failure. Eur J Clin Invest 1986; 16:124-32.
   23. Waldemar G, Schmidt JF, Andersen AR, Vorstrup S, Paulson OB. Angiotensin converting enzyme inhibition and cerebral blood flow autoregulation in normotensive and hypertensive men. J Hypertens 1989;7:229-35.
    24. Postigione A, Bobkiewicz T, Vinhold- Pedersen E, Lassen NA, Paulson OB, Barry Dl. Cerebrovascular effects of angiotensin converting enzyme inhibition involve large artery dilatation in rats. Stroke 1991 ;22:1362-68.
   25. Schmidt JF, Andersen AR, Paulson OB, Gjerris F. Angiotensin converting enzyme inhibition, CBF autoregulation and ICP in patients with normal-pressure hydrocephalus. Acta Neurochir 1990,-l 06:9-12.
   26. van Aken H, Puchstein C, Schweppe M, Heinecke A. Effect of labetalol on intracranial pressure in dogs with and without intracranial hypertension. Acta Anaesthesiol Scand 1982;26:615-19.
   27. Strandgaard S, Haunse S. Why does antihypertensive treatment prevent stroke but myocardial infarction? Lancet 1987;ii:658-61.
   28. Traub YM, Shapiro AP, Dujovny M, Nelson D. Cerebral blood flow changes with diuretic therapy in elderly subjects with systolic hypertension. Clin Exp Hypertens 1982;A4:1 193-1201.
   29. Ram CVS, Meese R, Kaplan NM, Devous MD, Bonte FJ, Cutler RE. Antihypertensive therapy in the elderly. Effects on blood pressure and cerebral blood flow. Am J Med 1987;82 (suppi 1A);53-7.
   30. Kuriyama Y, Nakamura M, Kyougoku I, Sawada T. Effects of carvedilol on cerebral blood flow and its autoregulation in previous stroke patients with hypertension. Eur J Clin Pharmacol 1990;38:S120-S21 .
   31 . Waldemar G, Ibsen H, Strandgaard S, Paulson OB, Andersen AR, Rasmussen S. The effect of fosinopril sodium on cerebral blood flow in moderate essential hypertension. Am J Hypertens 1990;3:464- 70.
   32. Pedersen EV, Bobkiewicz-KozIowska T, Barry Dl. Cerebrovascular effects of chronic antihypertensive treatment with captopril in spontaneosly hypertensive rats. Eur J Clin Invest 1987;17:A38.
   

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak