Целиакия

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 03.08.1996 стр. 15
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Бельмер С.В. Целиакия // РМЖ. 1996. №3. С. 15

Из этой лекции Вы узнаете:

  • является непереносимостью злакового белка глютена, связанной с особенностями рецепторов на поверхности Т-лимфоцитов и макрофагов, приводящей к неадекватному иммунологическому ответу и развитию атрофии слизистой оболочки тонкой кишки;
  • манифестирует после введения в питание глютен-содержащих продуктов диареей, потерей массы тела, увеличением живота, отставанием в психомоторном развитии;
  • диагносцируется на основании клинических данных, выявления атрофии слизистой оболочки тонкой кишки при гистологическом исследовании и антиглиадиновых антител в крови;
  • требует строгого пожизненного соблюдения аглиадиновой диеты в сочетании с симптоматической терапией.

 

Описанная более 100 лет назад S. Gee целиакия (Ц) рассматривается как непереносимость белка злаков - глиадина, патогенез которой до сих пор остается неизученным. До настоящего времени используются разные термины для обозначения Ц, в том числе нетропическая спру (от голланд. sprue - пена, так как стул больного иногда напоминает пену) и глутеновая энтеропатия. Распространенность Ц колеблется от 1:300 на западе Ирландии и 1:1000-1:2000 в других европейских странах до 1:3000 (в среднем 1:1000). В Эстонии, например, частота заболевания составляет 1:2700 (в 1990-1992 гг.), в Париже среди европейского населения - 1:2000, в Швеции- 1-3,7:1000, в Ирландии - 1:555, в Италии 4,6:1000, в Австрии - 1:476. Крайне редко Ц выявляют в Африке, Японии и Китае.
    К сожалению
, сегодня, как и много лет назад, обсуждая патогенез Ц, с полной уверенностью можно говорить лишь о том, что глиадин вызывает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки, следствием чего является синдром мальабсорбции, приводящий в свою очередь к развитию гипотрофии, рахитоподобного синдрома и многих других метаболических расстройств. Однако, каким именно образом глиадин приводит к атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, полностью неясно.
    В остром периоде Ц выявляются атрофические изменения слизистой оболочки в виде сглаженности и полного исчезновения ворсин, увеличения глубины крипт. По нашим данным, уменьшается число бокаловидных клеток и они локализуются преимущественно в области крипт, в то время как в норме эти клетки равномерно распределяются по всей поверхности эпителиального пласта. Эпителиальный пласт уплощен, энтероциты приобретают кубическую форму, объем клеток уменьшается. В энтероцитах возрастает число лизосом и появляются крупные пищеварительные вакуоли. Значительно снижается высота микроворсинок вплоть до полного их исчезновения. В то же время гликокаликс на апикальной плазмолемме хорошо развит.
    В литературе имеются сообщения о том, что на фоне атрофии слизистой оболочки при Ц интенсивность пролиферации эпителия возрастает в 3 раза. При этом общее количество клеток в криптах может увеличиваться почти в 5 раз. Повышается скорость миграции энтероцитов, что рассматривается как адаптация в ответ на ускоренное разрушение клеток при Ц. Высокая скорость обновления клеточной популяции подтверждается также значительным увеличением концентрации АТ(Р и ГПВ в сочетании с умеренным повышением уровня конечных продуктов распада пуринов в слизистой оболочке тонкой кишки в период манифестации заболевания. Скорость эндогенного синтеза холестерина в энтероцитах при Ц в фазе ремиссии повышена, но подавляется введением глиадина, что также может быть связано с гиперрегенераторными процессами в слизистой оболочке. Таким образом, комплекс изменений в слизистой оболочке тонкой кишки может обозначаться как гиперрегенераторная атрофия.
    При введении глиадина в питание детей с Ц в стадии ремиссии в течение 3-4 дней с момента назначения в кишечнике отчетливо снижается активность пристеночных ферментов, особенно лактазы и аланинпролиновой пептидазы, У 52% взрослых пациентов с Ц отмечается плоская кривая при проведении лактозотолерантного теста до лечения, у 12% нарушения сохраняются и после лечения. При дифференцированном водородном тесте только 67,5% больных могли переносить 10-12,5 г лактозы, т.е. столько, сколько содержится в 200-250 мл коровьего молока. Это говорит о интолерантности к лактозе при Ц.
    Проницаемость слизистой кишечника по данным лактулозо-рамнозного теста и теста с полиэтиленгликолем повышается на фоне назначения глутена детям с Ц в фазе ремиссии.
    Все имеющиеся данные говорят о достаточно быстром повреждении слизистой оболочки тонкой кишки, хотя практическим врачам хорошо известно наличие значительного, иногда исчисляемого месяцами (в среднем 12 мес), латентного периода между первым введением в питание глиадина и появлением клинических признаков заболевания.
    Было показано, что при назначении III фракции глиадина углубление крипт тонкой кишки выявляется уже через 24 ч. По данным других исследователей,
уже через 2,5 ч после нагрузки глутеном у пациентов с Ц в фазе ремиссии отмечаются уменьшение высоты ворсин, увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов, уменьшение площади поверхности и соотношения ворсина/крипты, а при электронной микроскопии выявляются нарушения со стороны микроворсинок, увеличение эндоплазматического ретикулума, увеличение лизосом в апикальной части энтероцитов. По данным исследования с определением уровня a2-микроглобулина в перфузате, это время составляет 60-90 мин.
    Особое значение имеет определение того пептидного фрагмента глиадина или той пептидной связи, которые ответственны за поражение желудочно-кишечного тракта..
    При интрадуоденальном введении синтетического аналога Аглиадина, соответствующего последовательности аминокислотных остатков 206-217, пациентам с Ц в фазе ремиссии появились характерные морфологические изменения слизистой оболочки и наблюдалось снижение дисахаридазной активности, что отсутствовало при введении глиадина здоровым людям.
    Предполагается, что ответственными за формирование Ц могут быть
N-терминальные и С-терминальные фрагменты А-глиадина. Были синтезированы пептидные фрагменты, соответствующие аминокислотным последовательностям 3-21, 31-49, и 202-220 молекулы Аглиадина. Фрагмент 31-49 вызывает морфологические изменения в тонкой кишке при йюнальной перфузии.
    При исследовании на "токсичность" по отношению к культуре ткани энтероцитов пациентов с Ц было установлено, что 4 пептида из 7 изученных производных глиадина значительно подавляли рост энтероцитов. Общими для всех были аминокислотные последовательности -pro-ser-gin-gin- и -gin-gin-gin-pro-. В нетоксичных пептидах злаков эти последовательности отсутствуют. Интересно, что первая последовательность гомологична 8-12 позициям последовательности белка Elb аденовируса 12, хотя и отличается на 1 аминокислоту (-ргоser-gin-cys-). Рисовый проламин также содержит умеренное количество глутамина и пролина с последовательностями -gin-gin-leu-leu-prophe- и -gin-gin-gin-gin-gin-phe-, но рис не вызывает Ц.
    Имеющиеся данные позволяют предполагать, что некоторые особенности слизистой оболочки тонкой кишки пациентов с Ц предрасполагают к воздействию глиадина. Таковыми могут быть: 1 ) неспособность ферментов щеточной каймы, в частности дипептидаз, расщепить обозначенные выше связи или полипептиды с последующим прямым действием глиадина на эпителий (дипептидазная теория), 2) сенсибилизация слизистой оболочки к глиадину, когда эпителий становится мишенью иммунологического процесса (иммунологическая теория), 3) врожденные особенности рецепторного аппарата эпителиоцитов, способствующие повреждению эпителия (рецепторная теория), 4) особенности рецепторного аппарата эпителиоцита, подготовленные некоторыми вирусами (вирусная теория). Возможна, наконец, комбинация перечисленных особенностей. Все приведенные варианты будут последовательно рассмотрены ниже.
    Некоторые авторы связывают заболевание со сниженной активностью дипептидаз в щеточной кайме энтероцитов, не обеспечивающих в полной мере отщепление пролина от молекулы глиадина. Нерасщепленный глиадин, в свою очередь, оказывает "токсическое" воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки. В то же время в других работах показано, что активность ряда пролиновых пептидаз тощей кишки при Ц существенно не отличается от таковой у здоровых людей. Противоречивые данные исследований не позволяют сделать окончательное заключение. К сожалению, в последние годы эти исследования не были продолжены, но исключить дипептидазную теорию как самостоятельную до конца нельзя.
    Число клеток, продуцирующих иммуноглобулины (lg) классов А, М и С в слизистой оболочке тонкой кишки, при Ц в активной стадии значительно увеличено по сравнению с таковым у здоровых людей; у пациентов, соблюдающих аглиадиновую диету (АГД), отмечаются промежуточные значения. Эти изменения происходят параллельно с продукцией in vitro lgA lgM, lgG, sIgA в культуре слизистой оболочки из биоптатов тех же пациентов. При Ц в тонкой кишке повышеночисло клеток, продуцирующих антиглиадиновые антитела (АГА). Преобладают клетки, секретирующие lgA, а клетки, секретирующие lgG и lgM, немногочисленны. Скорее всего, АГА являются вторичными маркерами процесса, но не оказывают повреждающего действия на эпителий тонкой кишки. Продукция АГА возможна и у здоровых людей; она значительно нарастает у пациентов с Ц, особенно при несо блюдении АГЛ. Более того, у пациентов с Ц выявлена повышенная продукция антител к казеину, лактоглобулину и овальбумину (в 36-78% случаев). Нельзя исключить, что причиной тому является повышенная проницаемость слизистой оболочки на фоне атрофического процесса и с этим же связана активизация продукции антител к другим компонентам питания.
    При нагрузке глутеном увеличивается число интраэпителиальных лимфоцитов. Будучи высоким в активной стадии Ц, оно снижается на фоне соблюдения АГД и вновь возрастает при нагрузке. При Ц в фазе ремиссии назначение глутена приводит к увеличению числа Тлимфоцитов уже через 2 ч.
    У здоровых людей около 95% ИЭА экспрессируют рецепторыгетеродимеры, состоящие из a- и b-цепей. Их несут клетки CD4+ или CD8+. 5% Т-клеток несут аналогичные рецепторы, состоящие из g- и b-цепей. Предполагается, что последние клетки являются цитотоксическими, вырабатывающими интерлейкин-2, способны самостоятельно распознавать антиген. Активированные Т-клетки вырабатывают лимфокины, которые могут повреждать эпителий, повышать проницаемость слизистой оболочки, одновременно стимулируя пролиферацию эпителия крипт, что было показано в культуре тканей. Речь идет, в первую очередь, о g-интерфероне, а интерлейкин-1, интерлейкин-2 и некротизирующий фактор опухоли этими свойствами не обладают.
   Идентификация ИЭА при Ц показала, что в активной стадии заболевания или после введения глиадина пациентам, соблюдающим АГД, в слизистой оболочке значительно повышается число Т-клеток, экспрессирующих g- или d-рецепторы. Большинство из них (70%) не несут рецепторы CD8. Было показано, что на фоне нагрузки глутеном число Т-клеток, несущих рецепторы к интерлейкину-2 (клетки CD25+), увеличивается с 2,8 до 10% через 24 ч и до 10,8% через 48 ч. Эти клетки были представлены в основном клетками CD4+ и CD8+.
   Кроме того, увеличивалось число макрофагов pan-HLA-class 11+ клетки CD68+. Был показан достоверно более высокий уровень рецепторов к интерлейкину-2 на лимфоцитах крови с достоверной корреляцией с лимфоцитами CD4+, но не CD8+.
    Обсуждая иммунологическую теорию патогенеза Ц, важно определить, первичны ли выявленные иммунные сдвиги или они являются следствием повреждения слизистой оболочки. С одной стороны, нельзя исключить первичную особенность иммунного ответа.
   Атопическая реакция исключается, так как при Ц не выявляются соответствующие lgE. Скорость развития эффекта позволяет предположить наличие иммунологической реакции III типа (по типу феномена Артюса), тем более что показаны увеличение содержания lgM-клеток в слизистой оболочке, наличие циркулирующих иммунных комплексов в крови, реакция фиксации комплемента, а также возможность глутена стимулировать комплементарную активность по альтернативному пути. В свете особенностей состава ИЭА, которые подробно обсуждались выше, иммунологическая реакция IV типа также до конца не может быть исключена. С другой стороны, показано, что практически все иммунологические находки не являются строго специфическими для Ц, но могут наблюдаться при других заболеваниях, характерезующихся поражением тонкой кишки, и быть проявлением воспалительного процесса. Ведь даже у здоровых людей в кишечной стенке обнаруживаются клетки, продуцирующие АГА, а глиадин вызывает увеличение числа ИЭА и снижение всасывания ксилозы. В результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки может повышаться ее проницаемость, что приводит к поступлению через эпителиальный слой крупных белковых молекул и развитию местной иммунной реакции с увеличением числа ИЭА, стимуляции В-клеток и продукции антител, в том числе антиглиадиновых. Скорее всего, выявленные сдвиги отражают лишь механизм повреждения слизистой оболочки тонкой кишки, конечное звено патогенеза заболевания, но не его первооснову.
    В связи с этим вполне вероятной представляется комбинация дипептидазной и иммунологической теорий: в результате дипептидазной недостаточности недорасщепленный глиадин вызывает повреждение слизистой оболочки и стимулирует иммунный ответ.
    Было установлено, что у пациентов с U в крови повышены титры антител к аденовирусам типа 12, которые снижаются на фоне АГД по мере улучшения состояния пациентов. На этом основании была выдвинута гипотеза о роли вирусов в патогенезе Ц, что также малоубедительно. Вероятнее всего, если вирусы и играют какую-либо роль в патогенезе Ц, то вторичную. На это указывает то обстоятельство, что уровень антител к аденовирусам в крови снижается на фоне АГД без какого-либо специфического лечения и инфицирование вирусами вторично по отношению к поражению слизистой оболочки тонкой кишки, хотя тонкие механизмы этого инфицирования не установлены.
    Нельзя исключить, что "токсичность" глиадина (цельного или его фрагментов) связана с наличием на поверхности эпителиоцитов неких аномальных рецепторов, с которыми связывается глиадин, вызывая повреждение клеток. Рецепторные механизмы, без сомнения, принимают участие и в формировании некоторых симптомов Ц, В частности, с этих позиций можно объяснить немедленное усиление моторики кишки при введении пациенту пшеничной муки, смешанной с бариевой кашицей, в ходе рентгенологического исследования в свое время применявшегося для диагностики Ц. Было показано также, что in vitro ацетилглюкозамин и его олигомеры, введенные в систему, предупреждают повреждение клеток культуры ткани, полученной от пациента с Ц. Это позволило сделать предположение о нарушенном составе гликопротеидов на поверхности эпителия больного.
    Новые гипотезы появились на стыке рецепторной и иммунологической теорий.
    Как известно, важное значение в развитии Ц имеют генетические факторы. Тип передачи, вероятно, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Среди ближайших родственников больного, по данным гистологического исследования, частота заболевания варьирует от 2 до 12%. У однояйцовых близнецов конкордантность по Ц составляет примерно 70%, у HLA-идентичных лиц - до 30%. В среднем 14% родителей пациентов с Ц сами страдают Ц в скрытой форме.
    Нами было проведено обследование
18 семей детей, больных Ц, с определением антител к a-глиадину в крови. Было выявлено повышенное содержание АГА в крови у одного родителя в 6 случаях, у обоих родителей - в 10 семьях. Обнаружение высоких уровней АГА у родственников подтверждает наличие наследственной предрасположенности к Ц. Высокий уровень АГА наблюдался у обоих родителей или только у одного из них, что говорит о сложном характере наследования. Клинических проявлений заболевания ни в одном случае выявлено не было.
   Это позволяет предположить, что механизмы, приводящие к образованию АГА и к поражению слизистой оболочки тонкой кишки, наследуются относительно независимо. Способность к выработке АГА может определяться как особенностями иммунной системы, так и высокой проницаемостью слизистой оболочки для крупных белковых молекул в сочетании с недостаточной активностью протеаз пристеночного слоя в тонкой кишке. С другой стороны, неселективная повышенная проницаемость имеет место у пациентов с Ц в активной фазе, что, скорее всего, связано со значительным повреждением слизистой оболочки.
    Установлена связь между Ц и некоторыми антигенами HLA-системы II класса. Класс II главного комплекса гистосовместимости - полиморфные мембранные гликопротеиды, которые обеспечивают функциональное взаимодействие клеток в процессе иммунного ответа. Они кодируются в коротком плече 6-й хромосомы, являясь продуктами региона, HLA-D, и состоят из гетеродимеров связанных нековалентно цепей. Идентифицировано 15 различных подклассов этого класса и 9 соответственно
сгруппированных в DP, DQ, DR-группы по положению и схожести генов. Так как указанные гликопротеиды расположены на поверхности макрофагов, Т- и В-клеток и выполняют рецепторные функции, можно предположить, что именно они ответственны за распознавание "токсичных" фракций глиадина, запуская комплекс иммунопатологических процессов. У пациентов с Ц наиболее часто встречаются гаплотипы DR3, DR7, DQW2. Гаплотип DQW2 в Северной Европе обнаружен более чем у 70% пациентов с Ц (72% среди населения в целом). Антигены DR3 и DR7 выявлены соответственно у 80 и 50% больных с Ц, а сочетание - у 34% (среди населения в целом - соответственно 26, 20 и 1%). Риск развития Ц составляет 11:5:60. В целом в Европе только 10% больных Ц не имеют ни DR3, ни DR7 генов. У родственников больных Ц DR3 встречается в 55-60% случаев. Гетеродимер DR3 состоит из мономеров DQ а 1 0501 и DQ b 1 0202, расположенных на одной хромосоме (cis-положение), тогда как в состав DR5 входит DQ а 1 0501, а в состав DR7-DQ b 1 0202.
   Таким образом, гетерозиготы DR5/DR7 содержат ту же комбинацию мономеров, расположенных, однако, в различных хромосомах (transположение). Эта особенность объединяет два гаплотипа, наиболее распространенные среди пациентов с Ц.
    Рецепторно-иммунологическая теория могла бы ответить на многие вопросы, касающиеся патогенеза Ц, особенно в свете последних данных, полученных при изучении особенностей генотипа больных.
   Так как гаплотипы DR3 и DR5/DR7 связаны с присутствием на поверхности В-лимфоцитов, активированных Т-клеток, энтероцитов и макрофагов рецепторов к глиадину или его фрагментам, которые участвуют в представлении глиадина Т-хелперам, наличие аномальных рецепторов определяет неадекватный ответ иммунной системы на глиадин с повреждением слизистой оболочки тонкой кишки. Такая точка зрения, отчасти подтвержденная экспериментальными работами, может стать связующим звеном между всеми остальными теориями развития Ц.
   При этом не исключается значение дипептидазной недостаточности, которая может облегчать доступ
нерасщепленного глиадина к указанным рецепторам. Однако, поскольку не все пациенты с Ц обладают одним из указанных гаплотипов, может встать вопрос либо о наличии неизвестных пока аналогичных гаплотипов, либо о гетерогенности Ц, либо о недостоверности предложенной гипотезы.
    Ц манифестирует после введения в питание глиадинсодержащих продуктов. Очень часто таким продуктом является манная каша, которую обычно вводят в питание в возрасте 4-6 мес, поэтому в классическом случае манифестация Ц происходит на 6-8-м месяце жизни. В ряде случаев глиадинсодержащие продукты, в том числе некоторые смеси для искусственного вскармливания, могут вводиться раньше указанных сроков, что предполагает соответственно раннюю манифестацию заболевания. Из этого следует необходимость тщательного сбора анамнеза ребенка с синдромом мальабсорбции и знание состава современных продуктов питания. С другой стороны, у многих детей манифестация Ц происходит в поздние сроки, порой через 5-6 мес и более после первого введения в питание глиадинсодержащих продуктов, иногда после перенесенного инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), но нередко без видимой причины. Ранее такую Ц называли вторичной, считая, что она носит не врожденный, а приобретенный характер. В настоящее время мы придерживаемся точки зрения, что все случаи Ц имеют врожденную основу, а сроки манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта и, следовательно, с компенсаторными возможностями кишечника. Инфекционный процесс в данном случае является не причиной, а провоцирующим фактором. Таким образом, сроки манифестации Ц варьируют в широких пределах, но, по нашим наблюдениям, максимальная частота приходится на возраст от 6 мес до 2 лет.
    Типичными признаками Ц являются частый кашицеобразный
обильный стул с сероватым оттенком, снижение массы тела, увеличение живота, в последующем - отставание в психомоторном развитии.
   Первые три симптома могут появляться одновременно или в любой последовательности, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Степень выраженности симптомов также колеблется, причем весьма значительно. В связи с этим Ц следует исключать в ходе дифференциальной диагностики во всех случаях синдрома мальабсорбции неясного происхождения.
    Ц нередко сопровождается вторичными метаболическим нарушениями. Страдают все виды обмена, в первую очередь белковый. С одной стороны мальабсорбция сама по себе может привести к значительной белковой недостаточности, с другой стороны, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки нередко приводит к развитию вторичной экссудативной энтеропатии. В результате выраженной гипопротеинемии и гипоальбуминемии развиваются безбелковые отеки, вплоть до анасарки. Нарушение всасывания кальция и витамина D приводит к развитию остеопороза и формированию рахитоподобных деформаций костной системы. Нарушения всасывания липидов и углеводов сказываются на энергетическом метаболизме. Формируется полигиповитаминоз. Аактазная недостаточность часто сопровождает Ц, отмечаются вздутие и урчание в животе после употребления молока, стул становится пенистым и приобретает кислый запах. Неизбежным следствием любого неблагополучия в кишечнике является кишечный дисбактериоз, в связи с чем в стуле могут обнаруживаться зелень и слизь. Наконец, на фоне Ц может формироваться пищевая аллергия, в том числе непереносимость белков коровьего молока.
   При отсутствии лечения наблюдается отставание в психомоторном развитии, дети, особенного 1-2-го года жизни, утрачивают приобретенные навыки, становятся апатичными.
    Отсутствие четких знаний о патогенезе Ц не позволяет разработать и строгую диагностическую программу. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, данных анамнеза, эндоскопического и гистологического исследований слизистой оболочки тонкой кишки и выявления АГА в крови.
    Эндоскопически в тощей кишке у многих пациентов с Ц выявляется поперечная исчерченность складок, однако указанный симптом не является абсолютным и в редких случаях может встречаться при некоторых других заболеваниях тонкой кишки.
    Гистологически определяются атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, уплощение эпителия, углубление крипт и повышение митотической активности.
    Уровень АГА класса lgA повышается в ранние сроки заболевания; на фоне лечения они быстро исчезают в течение 1-2 мес. АГА класса lgG появляются позже lgA и их уровень может оставаться повышенным в течение 6-12 мес даже на фоне адекватной терапии.
   Для достоверной серологической диагностики необходимо определение АГА обоих классов.
    Дополнительным методом обследования может быть липидограмма кала, которая уточнит характер и степень выраженности стеатореи, позволит отдифференцировать поражение поджелудочной железы, характеризующееся повышенной экскрецией с калом триглицеридов, от поражения кишечника с повышенной экскрецией неэстерифицированных жирных кислот. Ксилозный тест позволяет в целом оценить степень нарушения всасывания моносахаридов на примере ксилозы. Определение углеводов в кале позволяет установить степень выраженности лактазной недостаточности. Однако следует подчеркнуть, что эти методы носят вспомогательный характер, их результаты могут свидетельствовать в пользу наличия Ц, но они не могут окончательно подтвердить диагноз.
    В связи со сложностями диагностики еще в 1969 г. Европейским обществом гастроэнтерологов и специалистов по питанию (ESPGAN) были предложены следующие критерии Ц: 1) стойкая непереносимость глиадина, 2) в активную фазу заболевания развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, 3) на фоне АГД слизистая оболочка восстанавливается, 4) повторное введение глиадина в питание приводит к развитию атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Этот порядок диагностики Ц может быть применен в сомнительных случаях. Следует обратить внимание на необходимость соблюдения всех частей протокола. В частности, нельзя ориентироваться только на положительный эффект от АГД, так как он может наблюдаться не только при Ц, но и при многих других заболеваниях кишечника.
    Особые сложности для диагностики вызывают стертые и атипичные случаи Ц. Выраженность патологических сдвигов, а следовательно, и симптомов заболевания может колебаться в широких пределах, и в практике встречаются случаи, когда дети оказываются в критическом положении уже через 2 мес после манифестации Ц. С другой стороны, известны случаи, когда дети с манифестацией заболевания на 1-2-м году жизни доживали без лечения до 9-10 лет. В последнем случае развиваются тяжелые вторичные метаболические нарушения, которые могут даже выходить на первый план и маскировать симптомы основного заболевания. Чаще всего это касается нарушений фосфорно-кальциевого обмена с развитием тяжелого рахитоподобного синдрома, деформацией костей и низкорослостью. Известны случаи тяжелой гипокальциемии с развитием судорожного синдрома, в связи с чем возникали подозрения на эпилепсию.
    В атипичных случаях Ц проявляется каким-либо отдельным симптомом. Даже такой классический признак, как диарея, может отсутствовать или быть слабовыраженным. Мы наблюдали случай Ц, которая проявлялась диффузным остеопорозом, и единственным симптомом были боли в ногах. Низкорослость также может быть единственным признаком этого заболевания. В этих случаях диагноз подтверждается гистологически и серологически.
    Основой лечения Ц является строгое соблюдение АГД. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, а также продукты, которые могут их содержать, в том числе колбасы, сосиски, некоторые консервы. Обычно диета дополняется исключением лактозы и аллергенов. Детям 1-го года жизни могут быть назначены соевые смеси или смеси на основе гидролизата казеина. Хороший эффект дает введение в питание жиров на основе среднецепочечных триглицеридов, которые расщепляются и всасываются в кишечнике значительно легче, чем обычные длинноцепочечные. АГД дополняется посиндромной терапией. Строгое соблюдение диеты при своевременном начале лечения позволяет обеспечить нормальное развитие ребенка. В настоящее время считается доказанным, что при Ц требуется пожизненное соблюдение диеты, так как отход от нее не только чреват возможным обострением процесса, но значительно повышает риск развития злокачественных новообразований, в том числе лимфом кишечника. Врач может осуществлять серологический контроль за соблюдением диеты по динамике АГД, особенно lgA, а также гистологический при контрольных биопсиях - по восстановлению слизистой оболочки тонкой кишки. Наши наблюдения показывают, что в случае строгого соблюдения диеты и проведения адекватной дополнительной терапии дети с Ц не отстают от своих сверстников ни
по физическому, ни по умственному развитию.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak