string(5) "28222"

Department of Ophthalmology of Medical Faculty
GOU VPO Russian State Medical University of Roszdrav
FGU “MNII GB named after Gelmgoltsa Rosmedbiotechnology”
Alcon, Moscow
The article raises the problem of compliance in glaucoma treatment. Compliance in glaucoma is especially important as glaucoma requires chronic treatment and missing instillations may lead to the visual field deterioration. Compliance problem seams to be underestimated by ophthalmologists. Studies demonstrate that most of physicians believe that their patients are compliant with the treatment though 25–80% of the patients admit noncompliance. Among the reasons that may lead to noncompliance there are forgetfulness, complicated dosage regimen and lack of communication between patient and physician. Ways to compliance advance may include patient education and improvement of doctor–patient communication.

Знакома ли вам такая ситуация? К вам приходит пациент с глаукомой. Вы назначаете лечение, которое считаете адекватным, и определяете день следующего визита в надежде, что он придет к вам с нормальным внутриглазным давлением (ВГД). Но не тут–то было! При следующем посещении ВГД такое же или даже выше. Вы усиливаете терапию, назначая более мощный препарат или даже два. Но в следующий раз все повторяется. А потом еще раз – и с тем же результатом.
Проблема может быть банальна: больной просто не следует вашим рекомендациям и не закапывает выписанные ему капли... В англоязычной литературе эту проблему обозначили словом compliance. В русскоязычной литературе до сих пор нет общепринятого термина. Слово «комплаентность» – пока единственная попытка, но приживается оно с трудом.
Дословно слово compliance переводится как «согласие». Согласие кого с кем? В нашем случае – согласие или желание пациента следовать назначениям врача. Значение этого самого согласия трудно переоценить. Каким бы эффективным не был препарат, который Вы назначили, он не окажет своего целебного действия, если больной не будет его применять, как предписано. Особенно это важно при глаукоме, когда только регулярное лечение дает надежду на сохранение зрительных функций. И именно при глаукоме проблема эта стоит особенно остро.
Насколько остро? В обзоре, посвященном этой проблеме, опубликованном в журнале Ophthalmology указано, что до 80% (да, 80%, это не опечатка!) пациентов с глаукомой не соблюдают режим дозирования препаратов, предписанный врачом [3]. Вы думали меньше? Не только вы. Во всех исследованиях, посвященных этому вопросу, прослеживается интересная тенденция. Если изучаются два аспекта проблемы – насколько пациенты соблюдают назначения врача и знают ли об этом сами врачи – результат всегда один и тот же [3,6,7]. Stewart и соавт. опросили 500 пациентов с глаукомой и врачей в 5 европейских странах [6]. 34% пациентов признались, что они в той или иной степени не следуют рекомендациям врача. В то же время врачи были уверены, что их пациенты в 75–100% случаев соблюдают назначения. Сходные данные приводит Jim Tho­mas, главный редактор американского сайта для оптометристов Optometric Management [7]. Ссылаясь на журнал Ophthalmology, он утверждает, что хотя 47% пациентов с глаукомой признались, что они не соблюдают назначения, 90% врачей уверены, что их пациенты выполняют все, как положено. По данным российских исследователей, 65,7% пациентов с глаукомой закапывают глазные капли нерегулярно [11,12].
Конечно, мы можем сказать, как профессор Andrew Gurwood из Колледжа оптометристов в Пенсильвании: «Мы – не глаукомная полиция». Наше дело – правильно назначить лечение и дать необходимые рекомендации. Дальше – дело пациента. Можно и так. Если нас не интересует результат лечения. Если все–таки интересует, тогда нам придется рассмотреть проблему, чтобы понять, что мы можем сделать.
Итак, что мы знаем о причинах несоблюдения пациентами с глаукомой режима лечения, и какие факторы на это влияют? Первая причина, о которой упоминают все пациенты и многие исследователи – это забывчивость [4,8]. Однако не следует переоценивать ее роль в данном вопросе. Между тем объяснение типа: «Ах, извините, совсем забегался и забыл» считается относительно уважительной причиной. Мы пользуемся ей налево и направо, и наши пациенты – не исключение. Но часто это лишь формальная отговорка, скрывающая реальные причины несоблюдения пациентами режима лечения (например, физические трудности при закапывании).
Jim Thomas, со ссылкой на British Journal of Ophthalmology, указывает, что до 36% пациентов отмечают физические трудности при закапывании: трудно поднять руку вверх, запрокинуть голову, сжать флакон так, чтобы выдавить каплю, они не видят пипетку, не видят, тот ли это флакон или другой, и так далее [7]. Проф. В.Н. Алек­сеев и соавт. утверждают, что 10,7% не могут использовать глазные капли самостоятельно ввиду наличия сопутствующих патологий, например, суставов кистей рук или тремора, а 7,6% пациентов признались, что никогда не закапывают глазные капли самостоятельно [12].
Ряд причин связан с самим лечением. Несколькими исследованиями показано, что чем проще режим дозирования и чем меньше побочных эффектов пациент испытывает, тем охотнее он следует назначениям врача [1,4,5]. Так, в исследовании Patel и Spaeth была показана прямая зависимость между количеством инстилляций в день и соблюдением режима закапывания [4]. Чем больше ин­стил­ляций, тем больше проблем с соблюдением режима. Наименьшие проблемы вызывали препараты, которые нужно закапывать 1 раз в день. Bloch и соавт. указывают, что пациенты, испытывающие побочные эффекты от лечения, более вероятно будут нарушать назначенный режим [1].
Существует еще один важный аспект этой проблемы. Еще в 1977 году Bloch и соавт. указывали, что те пациенты, которые недооценивают серьезность своего заболевания и не осознают, что глаукома может привести к слепоте, более вероятно будут нарушать режим лечения [1]. А мы знаем, что пациенты с глаукомой, как правило, недооценивают свое состояние до тех пор, пока не становится слишком поздно. Это подтверждается еще одним исследованием. Muir и соавт. изучали медицинскую грамотность больных глаукомой и ее связь с соблюдением режима лечения [2]. На основании опроса 197 пациентов с глаукомой они заключили, что большинство пациентов имеют низкую медицинскую грамотность и ее уровень напрямую связан с соблюдением режима лечения. Проф. В.Н. Алексеев и соавт. на основании анализа диспансерного наблюдения больных с первичной открытоугольной глаукомой в Санкт–Петербурге и Ленинградской области отметили, что информированность пациентов о сущности своего заболевания крайне низка, а 3% больных вообще не могут назвать заболевание, по поводу которого находятся на длительном диспансерном наблюдении. В начальной стадии пациенты не имеют субъективных жалоб и недооценивают необходимость лечения. 72% пациентов отметили кажущееся отсутствие эффекта от применения капель. Все это способствовало «пренебрежительному» отношению к выполнению больными врачебных назначений [11,12].
Таким образом, условно можно выделить два аспекта проблемы – медицинский и «человеческий фактор». В наших силах воздействовать в той или иной степени на оба эти фактора.
Начнем с медицинского аспекта проблемы. Как мы уже выяснили, более тщательный подбор препарата может улучшить соблюдение пациентом режима лечения. Для этого препарат должен отвечать следующим критериям. Прежде всего – удобный режим дозирования. Чем реже нужно применять препарат, тем лучше больные помнят о том, что его нужно закапывать. Во–вторых, препарат должен хорошо переноситься и иметь минимум или вовсе не иметь побочных эффектов, которые беспокоили бы пациента. Этим критериям в наибольшей степени отвечает группа аналогов простагландинов (травопрост, латанопрост). Сочетание высокой эффективности, удобной дозировки (1 раз в сутки) и хорошей переносимости делает их препаратами выбора для лечения ПОУГ. Эффективность аналогов простагландинов не вызывает сомнений, она подтверждена многими исследованиями, и мы на этом останавливаться не будем. Рас­смотрим более подробно вопросы режима дозирования. По рекомендациям производителей, препараты простагландинового ряда закапываются один раз в день, вечером. Однако, как обычно, жизнь вносит свои коррективы, и практические врачи знают, что некоторые пациенты упрямо предпочитают закапывать их один раз в день утром. В этой связи интересно исследование, проведенное Yan и соавт. [9], в котором сравнивали эффективность вечернего и утреннего закапывания глазных капель 0,005% латанопроста и 0,004% травопроста. Оказалось, что эффективность латанопроста зависит от предпочтения пациентов и может в некоторых случаях быть ниже, чем ожидается. В это же время эффективность травопроста остается постоянно высокой, независимо от того, когда пациент закапывает глазные капли – утром или вечером.
Еще одно исследование подтверждает, что Травопрост имеет преимущества в рамках нашей проблемы. Ис­следование Dubiner и соавт. [10] показало, что травопрост сохраняет достаточное гипотензивное действие длительное время после последнего закапывания. В этом исследовании пациенты сначала регулярно принимали траво­прост в течение 2 недель, а затем прием препарата прекращался. После этого ВГД продолжали измерять еще в течение 84 часов. И даже через 3 суток после последнего закапывания травопрост сохранял определенный гипотензивный эффект. Однако из этого не стоит делать вывод, что травопрост можно использовать раз в три дня. Нет, в этом случае мы не получим желаемого снижения ВГД, а рискуем получить еще и более высокие суточные колебания давления, что нежелательно. Но в ситуации, когда больные время от времени пропускают закапывания, такое свойство препарата может оказаться очень полезным и обеспечить более стабильный контроль ВГД.
Таким образом, применение аналогов простагландинов, и прежде всего травопроста, позволяет улучшить соблюдение пациентами режима лечения.
Теперь рассмотрим «человеческий фактор». Здесь тоже можно кое–что сделать. Наиболее простым и эффективным средством по–прежнему является просвещение пациента. Авторы практически всех упомянутых работ соглашаются с этим. Объясняя пациентам, что такое глаукома и к чему она может привести, объясняя почему, а также как и когда надо закапывать капли, мы можем повысить мотивацию больных глаукомой к соблюдению назначенного режима лечения. По нашему опыту, хорошие результаты дают «Глаукомные школы», организуемые при поддержке компании Алкон с 1999 года в различных городах России. На этих школах врачи объясняют пациентам, что такое глаукома, что происходит с глазом при этом заболевании, и дают рекомендации по лечению [13,14].
Подводя итоги, можно заключить, что соблюдение пациентами рекомендаций врача играет важную роль в лечении глаукомы и часто недооценивается практическими врачами. Мы можем улучшить ситуацию, более тщательно выбирая терапию и уделяя больше внимания медицинскому просвещению пациентов.

Литература
1. Bloch S., Rosenthal A.R., Friedman L., Caldarolla P. Patient compliance in glaucoma, British Journal of Ophthalmology 1977;61:531–534.
2. Muir K.W., Santiago–Turla C., Stinnett S.S., Herndon L.W., Allingham R.R., Challa P., Lee P.P. Health literacy and adherence to glaucoma therapy American Journal of Ophthalmology 2006;142:223–6.
3. Olthoff C.M., Schouten J.S., van de Borne B.W., Webers C.A. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension. An evidence–based review. Ophthalmology 2005;112:953–961.
4. Patel S., Spaeth G., MD Compliance in Patients Prescribed Eye drops for Glaucoma, Ohthalmic Surgery, May/June 1995;Vol 26 N3: 234–236.
5. Robin A.L., Novack G.D., Covert D.W., Crockett R.S., Marcic T.S. Adherence in glaucoma: objective measurements of once–daily and adjunctive medication use. Am J Ophthalmol. 2007 Oct;144(4):533–40.
6. Stewart W.C., Konstas A.G.P., Pfeiffer N. Patient and ophthalmologist attitudes concerning compliance and dosing in glaucoma treatment, Ocul Pharmacol Ther 2004;20:461–469.
7. Thomas Jim, The challenge of glaucoma therapy compliance. Optometric Management website, Nov. 2007.
8. Taylor Sarah, Sharon M. Galbraith, Richard P. Mills. Causes Of Non–Compliance With Drug Regimens In Glaucoma Patients: A Qualitative Study Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. October 1, 2002, 18(5): 401–409.
9. Yan D.B., Battista R. Comparison of 24–hour post dose efficacy of travoprost and latanoprost when morning–dosed in open–angle glaucoma. Presented at World Glaucoma Congress, July 2007, Singapore.
10. Dubiner et al. Comparison of the diurnal ocular hypotensive efficacy of travoprost and latanoprost over a 44–hour period in patients with elevated intraocular pressure. Clinical therapeutics, Vol. 26 № 1, 2004.
11. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме. Клиническая офтальмология, том 4, №3, 2003; 113–115.
12. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. Исследование качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой. Сборник научных статей Всероссийской научно–практической конференции «Глаукома: проблемы и решения», Москва, 23–25 сентября 2004 г., 389–393.
13. Собянин Н.А., Соловьева Л.И., Черешнева М.В. О работе школы глаукомного больного в г. Перми» Сборник научных статей Всероссийской научно–практической конференции «Глаукома: проблемы и решения», Москва, 23–25 сентября 2004 г, С. 436–438.
14. Фокин В.П., Борискина Л.Н., Балалин С.В. Школа глаукомы для пациентов». Сборник научных статей Всероссийской науч­но–практической конференции «Глаукома: проблемы и решения», Москва, 23–25 сентября 2004 г, С. 443–444