ДЕПРЕССИ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 05.07.1996 стр. 1
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. ДЕПРЕССИ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ) // РМЖ. 1996. №1. С. 1

Д-р А. Б. Смулевич -доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения пограничной психической патологии и психоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН


д-р М. Ю. Дробижев - канд. Мед. наук, ведущий научный сотрудник того же отделения

 

Среди психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с актуальным соматическим заболеванием (СЗ), наиболее распространены депрессивные состояния. По мнению некоторых авторов [11,17], по частоте манифестации, варьирующей от 14 до 46% (табл. 1), аффективные (депрессивные) синдромы у больных СЗ могут быть сопоставлены лишь с диссомническими нарушениями. Вместе с тем, как о том свидетельствуют данные ряда публикаций, относящихся к последним десятилетиям, существует также и опасность гипердиагностики депрессивных состояний у пациентов с СЗ [8,14,15]. Традиционно в состав клинических проявлений депрессий входят расстройства, характерные и для соматического заболевания (астения, снижение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические расстройства - горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.). Различия в диагностических подходах к таким "общим" для аффективной и соматической патологии симптомокомплексам в первую очередь отражаются на показателях распространенности депрессивных состояний у больных СЗ (см.. схему ).
   Представленные данные позволяют утверждать, что валидизация диагноза депрессивного состояния у больных с актуальным СЗ
требует разработки четких дифференциально-диагностических критериев 1. По нашему мнению, необходимо учитывать по крайней мере три обстоятельства: особенности психопатологических расстройств, данные анамнеза и наследственнню отягощенность, характер психосоматических корреляций (соотношение между выраженностью, динамикой психических расстройств и соответствующими показателями соматического заболевания - табл. 2).

Необходимо подчеркнуть, что природа депрессий, коморбидных с актуальным СЗ, неоднородна. Соответственно нозология депрессивных состояний не исчерпывается соматогенными депрессиями (аффективные расстройства, непосредственно связанные с течением СЗ, например с атеросклерозом сосудов головного мозга). Наряду с ними наблюдаются также нозогенные депрессии [4] (депрессивные реакции на констелляцию психогенных и ситуационных факторов, связанных с семантической значимостью ди- агноза, осознанием опасности заболевания, физическими страданиями, изменением качества жизни), дистимии (затяжные невротические депрессии), эндогенные депрессии. При этом, как видно из табл. 3, среди аффективных (депрессивных) расстройств преобладают нозогенные депрессии (подавленность, безнадежность, тревога, пессимистическая оценка

Таблица 1. Распространенность депрессивных состояний (ДС) у больных соматического стационара

Авторы, год Объем выборки (число больных) Частота ДС, %
Maguire, и соавт., 1974 230 23
Moffic и Paykel, 1975 100 19
Knights и Folstein, 1977 57 46
Cavanaugh, 1983 335 32
Feidman и соавт., 1985 453 14,6
Levenson и соавт., 1987 253 23
Kathol и соавт., 1990 151 44

своего соматического состояния и перспектив его улучшения в будущем). Превалирование последних над депрессиями иного генеза подтверждается в ряде исследований [15,19].
   Обращаясь к основным принципам терапии депрессий, коморбидных актуальному СЗ, необходимо подчеркнуть целесообразность использования широкого спектра лечебных воздействий, включающих как различные методы психотерапии, так и психотропные средства. Использование психотерапии наиболее целесообразно при нозогенных депрессиях психогенно/ситуационно обусловленных расстройствах (групповые и индивидуальные занятия по "технике саморегуляции" - аутогенная тренировка, дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, различные техники нейролингвистического програмирования) [11].

    Среди антидепрессантов, традиционно используемых при лечении депрессий у соматических больных, следует указать на трициклические препараты (ТЦА): мелипрамин (имипрамин), анафранил, амитриптилин, нортриптилин. Рекомендуя ТЦА, многие авторы [9, 12] указывают не только на высокую тимолептическую активность, распространяющуюся на весь спектр депрессивных состояний, наблюдающихся у рассматриваемого контингента пациентов (соматогенные, нозогенные депрессии, дистимии, эндогенные депрессивные расстройства), но и по тенциальную возможность оказывать положительное терапевтическое воздействие на некоторые симптомы СЗ. Так, показано, что имипрамин и нортриптилин эффективны в отношении желудочковой экстрасистолии [12]. S. Conolly и соавт. [9] обнаружили, что прием имипрамина в средней терапевтической дозе затрудняет индуцирование пароксизма желудочковой тахикардии при электрофизиологическом исследовании. Продемонстрированы снижение частоты эпизодов фибрилляции желудочков при экспериментальном инфаркте миокарда на фоне введения ТЦА и тенденция к спонтанному купированию возникших эпизодов аритмии [16]. Показан также  благоприятный эффект ТЦА при явлениях бронхоспазма у больных бронхиальной астмой [13].

Таблица 2. Диагностические критерии депрессий, коморбидных СЗ

(1) Психический статус
Признаки гипотимии (тоска, тревога, апатия, ангедония, интеллектуальное и двигательное торможение), интенсивность которых подчиняется суточному ритму
Явления отчуждения в форме депрессивной анестезии (ощущение болезненного бесчувствия) и депрессивной девитализации (ослабление или исчезновение витальных влечений - влечение к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений - лишение сна, аппетита)
Наличие депрессивного содержательного комплекса (денотата)
1. Идеи малоценности, виновности, ущерба, отражающие расстройство самосознания в форме нарушения непрерывности "Я" (неотвязные размышления с негативной оценкой прошлого, настоящего и перспектив на

будущее)

2. Суицидальные мысли
3. Ипохондрические идеи: доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) соматической болезни, неблагоприятного ее исхода и бесперспективности лечения, негативных социальных последствиях; тревоги и опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным СЗ и относящиеся к функционированию различных внутренних органов и организма в целом
(2) Анамнез, преморбид, наследственность
Депрессивные и гипоманиакальные состояния в анамнезе
Циклоидный, гипертимный, тревожно-мнительный, истерический и шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной лабильности (склонность к формированию аффективных расстройств)
Депрессивные состояния и суицидыу ближайших родственников
(3) Нарушение психосоматических корреляций
Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру СЗ (например, резкое снижение массы тела и нарушение менструального цикла при гипертиреоидизме, несмотря на незначительное повышение уровня гормонов щитовидной железы в крови, длительные алгии в грудной клетке, нехарактерные для стенокардии

напряжения, стойкая астения при невыраженной железодефицитной анемии или длительная агрипния при отсутствии ночных приступов бронхиальной астмы, стенокардии).

Несоответствие динамики соматовегетативных расстройств характеру течения СЗ (например, персистирующая тошнота, боли в верхней половине живота, отсутствие аппетита и другие гастроинтестинальные жалобы при зарубцевавшейся язве желудка или двенадцатиперстной кишки, астения, расстройства сна, снижение либидо, ангедония, сохраняющиеся в клинической картине, несмотря на успешное лечение гипотиреоидизма)

 

 

Таблица 3. Нозология депрессий у больных соматического стационара

Диагноз

Частота, %

по М. Е. Stewart и соавт. [19] по Н. Е. Koenig и соавт. (15] собственные данные
Соматогенные депрессии (органическое аффективное расстройство)

-

1 1,4
Депрессивные реакции: нозогенные
прочие

17
10

14
0,6

10
2
Дистимии - 2 4
Эндогенные депрессии (большой депрессивный эпизод, циклотимия) 3 9 2

 

Таблица 4. Сравнение флуоксетина и ТЦА по клинической значимости влияния на сердечнососудистую систему

Симптомы

Флуоксетин

ТЦА

Брадикардия

Умеренная

Умеренная

Снижение АД

Умеренное

Умеренное

Тахикардия

Не характерна

Характерна

Ортостатическая гипотензия

Не характерна

Характерна

Нарушения ритма сердца и проводимости

Не характерны

Характерны

 

Таблица 5. Сравнение флуоксетина и ТЦА по клинической значимости взаимодействия с препаратами, применяющимися для терапии СЗ
Препараты, применяющиеся в терапии Флуоксетин ТЦА.
Тиреоидные гормоны Не взаимодействует Нарушения ритма сердца
Метилтестостерон Нет данных Расстройство сознания
Симпатомиметики Не взаимодействует Гипертензия
Антиаритмические препараты 1 класса (хинидин, новокаинамид и др.) Тоже Токсический эффект
Гипотензивные препараты

" "

Ортостатическая гипотензия
Сердечные гликозиды

" "

Брадикардия
Антихолинергические средства

" "

Усиление тахикардии, спазм аккомодации и др.


   Вместе с тем использование ТЦА у соматических больных сопряжено с целым рядом ограничений, связанных с выраженным холинолитическим действием (табл. 4). Введение препаратов этой группы сопровождается рядом побочных эффектов: сонливостью в течение дня, нарушением сенсомоторных функций (координация движений, внимание и т.д.), а также брадикардией, снижением артериального давления (АД), ортостатической гипотензией, сухостью слизистых оболочек, задержкой мочеиспускания, запорами. Кроме того, ТЦА довольно часто вступают в нежелательные взаимодействия с соматотропными препаратами (табл. 5) - тиреоидными и стероидными гормонами, антиаритмическими препаратами первого класса, сердечными гликозидами и др2.
   В связи с указанными свойствами ТЦА очевидна необходимость введения в арсенал психотропных средств, используемых у больных СЗ, препаратов с минимальной поведенческой токсичностью
3, клиническое действие которых не сопровождается осложнениями и негативным влиянием на течение СЗ, а взаимодействие с соматотропными препаратами носит ограниченный характер.
   Среди антидепрессантов, удовлетворяющих указанным требованиям, в последние десятилетия получают широкое распространение ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, серталин и др.), препараты полициклической структуры (лудиомил, леривон, пиразидол), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа А короткого действия [ 18].
   Положительные качества селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - отсутствие побочных действий, характерных для ТЦА, терапевтически значимых взаимодействий с широким кругом препаратов, применяемых в терапии (см. табл. 4 и 5). Сотрудники отделения пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН провели испытания флуоксетина (Прозак, Eli Lilly) при психогенных (нозогенных) депрессивных состояниях выраженностью не менее 11 баллов по шкале депрессии Госпитального опросника тревоги и депрессии [20]. В исследовании принимали участие пациенты в возрасте 21-65 лет, находившиеся на стационарном лечении по поводу ИБС (преобладали пациенты со II - III функциональным классом стенокардии, наблюдались также больные в остром периоде инфаркта миокарда, с нестабильной и прогрессирующей стенокардией) на базе Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (отделение ишемической болезни сердца ФТК им. И.М. Сеченова - руководитель член-корр. РАЕН проф.  А.Л. Сыркин). Испытание показало высокую безопасность и хорошую переносимость препарата, отсутствие неблагоприятных взаимодействий с кардиотропными медикаментозными средствами4. Не отмечено ухудшения соматического состояния, которое могло бы быть обусловлено влиянием флуоксетина. Не выявлено значимого неблагоприятного воздействия препарата на параметры ЭКГ, показатели анализов крови. Не отмечены неблагоприятные взаимодействия с нитратами пролонгированного действия, бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, сердечными гликозидами, антиаритмическими препаратами.
   Ряд общих свойств препаратов полициклической структуры (лудиомил, ларивон, пиразидол) - незначительное влияние на АД [10], внутриглазное давление, предстательную железу и т.д. - позволяет рассматривать такие антидепрессанты в качестве препаратов выбора при лечении депрессий у больных с соматической патологией. Особенно предпочтителен отечественный препарат пиразидол, который практически не влияет на АД и проводящую систему сердца, полностью лишен холинолитических свойств (не вызывает сухости слизистых оболочек, спазма аккомодации, запоров и т.д.).
   О перспективности использования обратимых ингибиторов МАО при СЗ, в том
числе при глаукоме, аденоме предстательной железы, а также у физически ослабленных пациентов, людей пожилого возраста, свидетельствуют непродолжительный период выведения, почти полное отсутствие клинически значимых побочных действий (отмечается лишь легкая гипотензия) [6]. В ряду препаратов рассматриваемой группы следует назвать моклобемид (Аурорикс, Roche). Ортостатическая гипотензия при использовании такого препарата наблюдается даже реже, чем при приеме плацебо (соответственно 2 - 3% против 5%).
   Для лечения депрессий, коморбидных СЗ, наряду с антидепрессантами в пределах комбинированной терапии широко используют также транквилизаторы и ноотропные препараты - валиум, лексотан, лоразепам, алпразолам, феназепам, ноотропил. Наконец, в последнее десятилетие широкое распространение получили препараты, спектр клинического действия которых включает как аффективные (депрессивные) расстройства, так и проявления СЗ. К таким препаратам могут быть отнесены производное аденозилметионина - Гептрал (Knoll), сульпирид
(Эглонил, Synthelabo), блокатор кальциевых каналов нифедипин [5], верапамил [3].
    Гептрал не только обладает тимолептическими свойствами, но и эффективен при синдроме внутрипеченочного холестаза, обусловленном циррозами печени, хроническим активным гепатитом [1], муковисцидозом 12]. Его назначение особенно оправдано у пациентов с депрессивными состояниями, коморбидными заболеваниями печени. В исследовании, проводившемся в отделении пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН, препарат продемонстрировал высокие показатели безопасности, согласующиеся с данными литературы [7].
   Применение этого антидепрессанта также не сопровождается какими-либо гематологическими и биохимическими сдвигами.
    Сульпирид наряду со стимулирующим и тимолептическим эффектом способствует улучшению кровоснабжения желудка, кишечника, ускоряя восстано вительные процессы в тканях, подавляет желудочную секрецию, оказывает противорвотное действие.
   Использование сульпирида показано при депрессиях, коморбидных язвенной болезни с локализацией процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке (причем как при остром, так и при хроническом язвенном процессе), язвенному колиту, болезни Крона и "оперированного желудка". Следует учитывать, что при приеме препарата возможны нарушения менструального цикла, галакторея.
   Нифедипин и верапамил, которые используются для профилактики приступов стенокардии, лечения артериальной гипертензии, а также в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности, обладают и нормотимическими свойствами, и, следовательно, являются препаратами выбора при осуществлении вторичной профилактики фазно протекающих аффективных (депрессивных) расстройств, формирующихся у больных СЗ5.

Abstract

Depressive disorders are most common among mental disorders observing in patients with an urgent somatic disease (SD). The nosological entities of these depressions are not confined to somatogenic depressions (affective disorders directly related to the course of SD, such as with cerebral vascular atherosclerosis).
Along with them there are also nosogenic depressions (depressive responses to a constelation of psychogenic and situational factors associated with the symptomatological value of a diagnosis, with the awareness of a risk for the disease, physical sufferings, with changes in the quality of life), dysthymias (chronic neurotic depressions), endogenous depressions. The differentially diagnostic criteria which validate the diagnosis of depression in SD patients have been proposed.
These include the specific features of pathophysiological disorders, history and family data, the nature of somatomental correlations (relationships between the severity, dynamics of mental disorders and the relative characteristics of SD). The paper discusses the basic principles of the therapy for depressions related to an urgent SD and emphasizes it necessary to use antidepressants of different chemical groups with regard to the profile of their therapeutical effects, the nature of adverse reactions, the interactions with the drugs used in the treatment of SD. 

 

1 Здесь и далее приводятся данные о депрессивных состояниях, коморбидных актуальному СЗ. При этом аффективные (депрессивные) расстройства (основной диагноз), протекающие "под маской" соматического заболевания - так называемые "соматизированные" депрессии, изучению которых посвящена обширная литература, - в настоящей статье не рассматриваются.

2 Справедливости ради следует сказать, что появились новые ТЦА, отличительными особенностями которых являются безопасность и хорошая переносимость. Один из таких препаратов-тианептин (Коаксил, Servier).

3 Имеется в виду подавляющее влияние препарата на повседневную активность, сопряженную с дневной сонливостью, ухудшением памяти, внимания, замедлением сенсомоторных реакций.

4 Препарат обладает также умеренной нейролептической активностью.

5 Соли лития, широко используемые в целях профилактики аффективных расстройств, противопоказаны больным с расстройством концентрационной функции почек, заболеваниями щитовидной железы, при сердечно-сосудистой патологии, сопряженной с нарушением водно-электролитного баланса, у лиц с артериальной гипертензией, находящихся на бессолевой диете, пациентам, принимающим сердечные гликозиды, бета-блокаторы, производные тиазида.

 

Литература:

   1. Логинов А. С., Ильченко Л. Ю., Петраков А. В. Лечение поражений печени у наркоманов// Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - РЦ. "Фармединфо"М., 1996.-С. 155-6.
   2. Орлов В. А., Никитина М. И. Применение гептрала (адеметионина) при муковисцидозе у детей // Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - РЦ. "Фармединфо" М., 1996. - С. 177.
    3. Пантелеева Г. П., Раюшкин В. А., Снедкова Л. В.  Использование антагонистов кальция в качестве тимостабилизаторов// Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - РЦ."Фармединфо" М., 1996. С.183.
    4. Смулевич А. Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений)//Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология/Под ред. А. Б. Смулевича и А. Л. Сыркина. - Либрис, М., 1994. - С. 12-19.
    5. Снедкова Л. В. Опыт применения блокатора кальциевых каналов нифедипина для профилактики рецидивов аффективного и шизоаффективного психозов//Журн. Невропатол. и Психиатр.
им. С. С. Корсакова. - 1996. -Т. 96.-№1.-С. 61-6.
    6. Burchard P, Bonetty EP, Daparada M, et al. Pharmacological profile of moclobemide, a shortacting and reversible inhibitor of monoamine oxidase type A//Pharmacol. and Exp. Therap. 1989:284:391-9.
  
  7. Carney NWP. Neuropharmacology of S-adenosyl Methionine//Clin. Neuropharmacol 1986:9:235-43.
   8. Clark DC, Cavanaugh S. von A., Gibbons R.D. The core symptoms of depression in medical and psychiatric patients//J. Nerv. Ment. Dis. 1983:171:705-13.
    9. Connolly SJ, Mitthell B, Swerolow CP, et al. Clinical efficiany electrophisiology of.imipramine for ventricular tachycardia//Am. J. Cardiol 1984:53:516-21.
    10. Coopen A, Kopera H. Workshop on the clinical pharmacology and efficacy of mianserin//Brit.J. Clin. Pharmacol. 1978;5.(Suppl.):91-9.
    11. Derogatis L.R., Wise T.N. Anxiety and depressive disorders in the medical patients//American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1989:119.
    12. Giardina E.-G.V., Bigger J.I., Glassman A.H. et al.  T
he electrocardigrafic and antiarrythmic effects of imipramine hydrochloride et therapeutic plasma concentration//Circulation. 1979:60:1045-52.
    13. Goodman ТА, Tupin JP. The psychology of asthma: implications for treatment//Bronchial asthma/Ed. M.E. Ge
rshwin - Orlando, EL. - Grune & Stratton. - 1986:541-60.
    14. Kathol RG, Noyes R. Jr, Williams J, et al.  Diagnosing depression in patients with medical illness//Psychosomatics -1990:31:4:434-40.
    15. Koenig HG, Meador KG, Cohen HJ, Blazer DG.  Depression in elderly hospitalized patients with medical illness//Arch. Intern. Med.  1988:148:1929-36.
    16. Manoach M, Netz H, Varon D, et al. The effect of trycyclic antidepressants on ventricular fibrilation and collatreral blood supply acute coranary occlusion//Heart and vessels - 1986:2:1:36-40.
    17. Mayou R, Hawton K. Psychiatric disorders in general hospital//Brit. J. Psychiat.  1986:149:117-90.
    18. Rudorfer MV, Potter WZ. Antidepressants: a comparative review of the clinical pharmacology and therapeutic use of the "newer" versus "older" drugs//Drugs. 1989:37:713-38.
    19. Stewart MA, Drake F, Winokur G. Depression among medically ill patients//Pract. J. Psychiat. Neurol. 1965:26:8:479-85.
    20. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale//Acta. Psychiat. Scand. 1983:67:361-7.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak