Д-р М.С.Н. Janssen, д-р Н. Wollersheim, д-р Th. Thien, Department of Medicine, Division of General Internal Medicine, University Hospital, PO Box 9101, 6500 HB Nijmegen, Netherlands; Д-р I.R.O. Novakova, Department of Medicine, Division of Haematology, University Hospital, Nijmegen, Netherlands; Д-р F.M.J. Heystraten. Department of Radiology, University Hospital, Nijmegen, Netherlands; Д-р W.N.J.C. van Asten, Clinical Vascular Laboratory, University Hospital, Nijmegen, Netherlands.

Ключевые слова: венография, тромбоз глубоких вен, плетизмография, ультразвук, D-Dimer.

Keywords: Deep vein thrombosis; Venography: Plethysmography; Ultrasound; D-Dimer

Краткое содержание

      Поскольку клинические признаки и симптомы недостоверны, диагноз тромбоза глубоких вен (ТГВ) нуждается в объективизации. Преимущества и недостатки контрастной венографии, плетизмографии, ультразвуковых техник, фибриногенного ножного сканирования, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса и исследований крови являются предметом обсуждения. У пациента с первым эпизодом подозреваемого ТГВ неинвазивные методы, такие как серийная плетизмография или ульразвуковое исследование, чувствительны и в достаточной мере специфичны для того, чтобы принять решение в отношении лечения. Безопасно воздерживаться от приема антикоагулянтов, если тесты остаются нормальными в течение 1 нед. Для пациентов с подозреваемым рецидивирующим ТГВ испытываются новые неинвазивные техники, однако до сих пор окончательным объективным диагностическим тестом остается контрастная венография. В начальной стадии, так же как и при рецидивирующем ТГВ, для исключения активной тромбоэмболии должно выполняться тестирование на наличие D-Dimer.

Введение

   Тромбоз вен является часто встречающейся клинической проблемой, характеризующейся значительной заболеваемостью. Частота первых эпизодов клиниче ски подозреваемого тромбоза вен среди населения в целом составляет 2 - 4 случая на 1000 человек в год [1]. Вплоть до 1970 г. диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) осуществлялась на основании клинических данных. С введением контрастной венографии (KB) обнаружилось, что только у 30 - 60% пациентов с подозреваемым на основании клинической картины ТГВ диагноз подтверждается венографически [2 - 18]. Это означает, что на протяжении многих лет пациентам с клиническими признаками ТГВ диагноз ставился неправильно, и они без надобности подвергались побочным воздействиям антикоагулянтов, не говоря уже о высокой стоимости такого лечения [19]. С другой стороны, диагностические тесты должны обладать достаточной чувствительностью для того, чтобы предотвратить осложнения, связанные с легочной эмболией (ЛЭ). Приблизительно 50% пациентов с доказанным проксимальным тромбозом вен имеют признаки бессимптомной ЛЭ на сцинтиграмме легких [20].
    В течение длительного времени KB являлась референтным методом диагностики ТГВ [21]. Недостатки этой процедуры обусловили разработку большого числа менее инвазивных тестов, таких как импедансная или тензиометрическая плетизмография, ультразвуковое исследование по Doppler, ультрасонография, Duplex-сканирование, сцинтиграфические методы и исследования крови, позволяющих подтвердить или исключить тромбоз вен. В данной статье обсуждается опыт применения этих тестов в двух ситуациях: 1) у пациентов при первом появлении признаков и симптомов ТГВ и 2) у пациентов с предшествовавшим ТГВ при повторном появлении признаков и симптомов в той же конечности.

Клинические признаки и симптомы

   Только у 30 - 60% пациентов с подозреваемым на основании клинической картины ТГВ диагноз подтверждается при KB [3, 4, 7, 8, 10-16, 22-24]. Причина недостоверности клинической диагностики заключается в том, что ни один из симптомов и признаков не является уникальным и многие другие нарушения могут имитировать ТГВ, например поверхностный флебит, травма, постгромботический синдром, рожистое воспаление, эдема, обусловленная застойной сердечной недостаточностью, повышенное венозное давление, обусловленное наличием злокачественного процесса, грудная киста Бейкера, разрыв мышц, лимфангит, лимфоэдема и целлюлит.
   В табл. 1 представлены положительные предсказательные значения обнаружения тех или иных признаков ТГВ в различных исследованиях [4, 12, 13, 15, 25, 26]. Заметим, что положительные предсказательные значения представляются лучшими в исследованиях, выполненных в Нидерландах [15, 26]. Различия могут быть отнесены за счет разнородности категорий пациентов (стационарные или амбулаторные больные), разницы в определении клинических признаков ТГВ, в методике сбора анамнеза и справочных таблицах [27]. По мере увеличения числа положительных признаков вероятность ТГВ возрастает [12, 15, 27, 28]. В нашей больнице положительное предсказательное значение комбинации ощущения теплоты, дилатации вен и повышенной циркумференции составляло 87%, а частота этой триады признаков у наших пациентов - 26%(в группе из 141 человека) [неопубликованное наблюдение]. Таким образом, значительный тромбоз может проявляться слабыми симптомами, и наличие многих признаков не обязательно означает присутствие ТГВ, что диктует необходимость объективизации классических симптомов и признаков посредством неинвазивного тестирования или венографии.

Контрастная венография

    Рутинное использование KB для диагностики ТГВ началось еще в начале 40-х годов, когда была осознана значимость тромбоза вен [29]. Именно с помощью этой техники были распознаны ошибки клинического обследования. В настоящее время КБ попрежнему признается "золотым стандартом" для подтверждения диагноза ТГВ [30]. При адекватном выполнении KB обрисовывает полную глубокую ве нозную систему ноги, включая общую подвздошную вену и нижнюю полую вену. Таким образом, она выявляет наличие, точную локализацию, распространенность и степень окклюзии венозного тромба.
   Из методов выполнения KB наиболее часто используется восходящая венография по К. Rabinov [21] или Thomas [31]. Приблизительно 100 мл низкоосмолярной контрастной среды вводят в дорсальную вену стопы; пациент при этом находится в полуприподнятом положении, в котором наблюдается адекватное наполнение вен ноги. Наполнение тазовых вен происходит в тех случая, когда рентгеновский стол установлен в горизонтальное положение. Для постановки определенного диагноза ТГВ необходимо получение изображения полной венозной системы как минимум в двух проекциях. Для этой цели делают отдельные снимки задней части голени, колена, бедра и области таза. Рентгенографические критерии наличия тромбоза были определены ранее [21]. Наиболее достоверным индикатором ТГВ является постоянный интралюминальный дефект наполнения, наблюдаемый по меньшей мере в двух проекциях. Другими, менее достоверными, критериями являются незаполнение сегмента с прерванным окончанием и появление снова контрастной среды выше и ниже сегмента, а также незаполнение глубокой венозной системы, несмотря на правильную технику флебографии. В то время как обнаружение постоянного дефекта заполнения обычно считается признаком острого тромбоза вен, другие находки могут быть результатом старого венозного тромба или являться артифактом. KB может быть использована в начальном периоде ТГВ, а также у пациентов с рецидивирующими признаками ТГВ, однако интерпретация второй венограммы часто вызывает затруднения в связи с анатомическими изменениями венозной системы, повреждениями сосудов и, как результат, неравномерностью стенок сосудов, вызванными предыдущими тромбозами [32].
Таблица 1. Положительная предсказательная ценность некоторых "классических" признаков ТГВ при сопоставлении данных физикального обследования с результатами венографии

   R. Hull и соавт. [33] продемострировали, что из 160 пациентов с отрицательной венограммой только у 2 (1,3%) развились повторные симптомы и диагноз ТГВ был подтвержден посредством импедансной плетизмографии и KB, и то только как постфлебографический тромбоз, развившийся в течение 5 дней после венографии. Недавно в другом исследовании с наблюдением ТГВ отмечался только у 1 из 104 пациентов с отрицательной венограммой [34]. Несмотря на диагностические преимущества KB, должны быть отмечены и некоторые ее недостатки. Во-первых, KB представляет собой инвазивную процедуру, могущую вызвать болевые ощущения во время введения иглы и боль в ступне или голени при введении контрастного вещества. Ранее описывались осложнения, связанные с введением контрастной среды, такие как "флебографический синдром" (боль, ощущение теплоты, эритема и припухлость голеностопного сустава и дистальной части голени), флебит, ТГВ и аллергические реакции [35 - 37]. Сейчас, при использовании низкоосмолярного контрастного вещества, эти осложнения наблюдаются реже. Недавно было продемонстрировано, что применение низкоосмолярного неионного контрастного вещества связано с незначительными побочными явлениями приблизительно у 1/5 пациентов, а серьезные неблагоприятные реакции, требующие лечения, наблюдаются редко (у 0,4% больных) [38]. Второе ограничение KB связано с возникающими иногда затруднениями технического порядка и разногласиями между исследователями при интерпретации венограммы [30, 39, 40]. A. Lensing и соавт. [30] сравнили технику К.
   Rabinov [21] с методом "long-leg": введением больше го объема контрастной среды и выполнением продолжительной съемки вместо моментальной. Они пришли к заключению, что метод "длинной ноги" является предпочтительным, поскольку значительно увеличиваются степень согласованности в оценках между исследователями (с 79 до 96%) и число венограмм, подходящих для интерпретации (с 80 до 98%). Наконец доля пациентов, у которых KB не может быть выполнена, достигает 10%. Причинами могут быть невозможность венозного доступа, наличие в анамнезе аллергических реакций на контрастные вещества, местная инфекция ноги и почечная недостаточность [ 31 ]. В нашей больнице из запланированных 257 венограмм только 5 (1,9%) не могли быть выполнены, еще в 2% случаев возникли сложности или тромбофлебита не наблюдалось. 50 пациентов были ретроспективно проинтервьюированы относительно побочных явлений: 20% восприняли процедуру как неприятную. Незначительные недостатки инспирировали поиск неинвазивных методов исследования, способных заменить или дополнить KB [24].

Неинвазивные тесты

Плетизмография

    Плетизмография является одной из наиболее широко используемых неинвазивных техник. Метод базируется на измерении изменений объема крови в ноге,

вызываемых временной венозной обструкцией. В период окклюзии венозного оттока посредством бедренной манжеты измеряют увеличение объема. После максимального наполнения ноги измеряют венозный отток по прекращении окклюзии. Наличие обструкции венозного оттока, такой как проксимальный ТГВ, приводит к уменьшению максимального венозного оттока. В настоящее время используют импедансную и тензиометрическую плетизмографию.

Импедансная плетизмография

    Импеданская плетизмография (ИП) основана на том принципе, что изменение объема крови приводит к изменению электрического сопротивления (импеданса) [41]. Тщательно выполненные исследования с участием пациентов с проксимальным ТГВ показали, что чувствительность ИП составляет в среднем 94% (от 87 до 100%), а специфичность - 95% (от 91 до 100%) при первом эпизоде ТГВ (в качестве референтного метода использовалась KB, табл. 2). Следовательно, если результаты теста отклоняются от нормы, оправдано начало терапии антикоагулянтами. Чувствительность метода при тромбозе вены задней части голени значительно ниже (20%), поскольку венозный отток в этом случае возможен через другие проходимые вены голени; специфичность же остается высокой, на уровне 95% [16, 42 - 49]. Во многих исследованиях оценивали использование серийной ИП у пациентов при первом эпизоде появления симптомов и признаков, позволяющих подозревать ТГВ [50- 54]. Использование серийной ИП основывается на том факте, что 20% тромбозов вены голени распространяются, и позволяет предполагать, что тромбы вен голени, не выявленные посредством повторяющейся ИП в течение 10дневного периода, следовательно, при отсутствии проксимального распространения, не имеют клинического значения и не требуют лечения антикоагулянтами.
   В основе этого заключения лежит наблюдение, что частота повторной венозной тромбоэмболии в исследованиях с использованием серийной ИП в течение 6месячного периода наблюдения была очень низкой (0,3 - 1,9%) и не превышала показателей, отмечавшихся при наблюдении пациентов, имевших симптомы ТГВ при нормальной венограмме [33]. ИП также может быть в некоторых случаях использована для диагностики рецидивирующего ТГВ [32]. Было продемонстрировано, что почти у всех пациентов ИП нормализуется в течение 9 мес. [32]. Практическое приложение этого подхода состоит в том, чтобы пациенты с документированным ТГВ проходили обследование с помощью ИП по окончании курса терапии антикоагулянтами, обычно через 3 - 6 мес, до тех пор, пока результаты ИП не станут нормальными. Ценность такого подхода была подтверждена результатами долговременного наблюдения [55 - 57]. Точность разных приборов для выполнения ИП неодинакова. Недавно в распоряжении врачей появился новый компьютеризованный прибор для ИП (КИП), преимущества которого состоят в легкости транспортировки и упрощенной процедуре тестирования. К сожалению, испыта ния КИП были досрочно прерваны, поскольку неожиданно обнаружилось, что при его использовании очень часто (в 3,2% случаев) не выявляется ТГВ, подтвержденный при KB [58]. D. Anderson и соавт. [59] вновь провели испытание точности прибора для ИП и обнаружили, что для проксимального тромбоза вен чувствительность составляет только 66%. Это указывает на необходимость как проспективной оценки любого нового оборудования для ИП с использованием KB в качестве референтного метода, так и последующего испытания с целью отлаживания.

Тензиометри ческая плетизмография

    Тензиометрическая плетизмография (ТП) выявляет изменения объема крови в конечности посредством определения изменений циркумференции в том участке конечности, вокруг которого помещены тензиометрические датчики. Подача напряжения на датчики приводит к изменению электрического сопротивления пропорционально поданному напряжению. ТП не столь хорошо изучена, как ИП, однако, поскольку принципы обеих методик весьма схожи, некоторые исследователи склонны механически переносить выводы, сделанные отностельно ИП, на ТП. Насколько это оправданно, до сих пор неизвестно. Сообщается о чувствительности и специфичности, составляющих соответственно 95 - 100% и 80 - 100% (см. табл. 2).
   Как и ИП, ТП чувствительна и специфична при проксимальном тромбозе вен и теряет точность при тромбозе вен задней части голени [60 - 67].

Ультрасонография

    Ультрасонография (УС) в В-режиме является неинвазивной картиносоздающей техникой, получившей широкое клиническое применение, особенно с разработкой техник реального времени. УС основана на том, что при прохождении через биологические структуры ультразвук отражается от перегородок (внутренних поверхностей) между структурами с различным акустическим импедансом. УС выполняют с помощью преобразователя с высокой разрешающей способностью при частоте 5-10 МГц. Двухмерное анатомическое изображение изучаемой структуры получают посредством регистрации амплитуд возвращающегося отраженного сигнала и выведения его на дисплей.
   Потенциальными преимуществами метода являются неинвазивность, легкость выполнения исследования, широкая доступность во многих больницах и возможность непосредственной визуализации тромба. Наиболее точным и простым критерием наличия ТГВ является несжимаемость вены при легком пробном сдавливании (компрессионная УС) [68].
   Дальнейшие даиагностические критерии включают визуализацию тромба и отсутствие расширения вены при маневре Вальсальва. В большинстве случаев при определении точности УС ограничиваются исследованием сжимаемости общей бедренной вены и подколенной вены. Визуализация тромба может быть затруднена и не всегда воспроизводима. Проанализировав 189 венограмм, A. Cogo и соавт. [69] доказали, что является безопасным ограничивать компрессионную УС проксимальных вен общей бедренной и подколенной венами, причем отклонение от нормы результатов УС в двух точках может быть основанием для принятия терапевтического решения [69]. Во многих исследованиях, в которых УС сравнивали с КБ, были показаны существенно более высокие чувствительность (97%) и специфичность (97%) УС при проксимальном тромбозе [22, 68, 70 - 79]. В табл. 2 представлены результаты некоторых из этих исследований. Имеются два потенциальных недостатка УС. Во-первых, чувствительность метода при тромбозе вен задней части голени низка, поскольку эти сосуды малы и характеризуются высокой степенью анатомической изменчивости.
   Во-вторых, изолированные тромбы подвздошной вены и поверхностной вены бедра в пределах аддукторного канала этим методом обнаружить трудно.
   D. Effeney и соавт. [80] разработали метод обнаружения изолированного тромбоза подвздошной вены посредством определения степени увеличения диаметра общей бедренной вены во время выполнения маневра Вальсальва. При тромбозе подвздошной вены увеличение диаметра составляло менее 50%. Ограниченное число исследований посвящено определению клинической ценности УС при ведении пациентов с симптоматическим тромбозом вен, которым УС выполняли серийно [81 - 83]. Хотя нормальные результаты УС исключали наличие проксимального тромбоза вен, у пациентов мог иметь место изолированный тромбоз вены задней части голени и было возможно его проксимальное распространение. Следовательно, только пациентам с нормальными результатами серийной УС не показано лечение антикоагулянтами. Доказана безопасность прекращения терапии антикоагулянтами пациентов с симптомами ТГВ при нормальных результатах серийной УС и серийной ИП [54]. Повторная УС показана только в тех случаях, если клинические симптомы сохраняются. Польза УС для диагностики рецидивирующего ТГВ остается под вопросом, поскольку нормализация происходит только у 5573% больных в течение первого года [84 - 86], тогда как показатели ИП нормализуются практически у всех пациентов в течение 9 мес [56]. По этой причине критерий компрессии имеет ограниченную ценность при диагностике рецидивирующего ТГВ. Для разрешения этой проблемы P. Prandoni и соавт. [87] разработали простой ультразвуковой метод измерения регрессии тромбов и показали, что серийное определение диаметра тромботической массы после острого ТГВ позволяет с точностью идентифицировать пациентов, у которых повторно развивается проксимальный тромбоз вен (чувствительность и специфичность для проксимального ТГВ составляют 100%). Необходима валидизация этого метода с использованием KB, а дальнейшие исследования должны показать, является ли безопасным принятие терапевтических решений на основании результатов этого теста.

Doppler-исследование с непрерывной волной

    Системы Doppler с непрерывной волной (Doppler) используют зонд с излучающим и принимающим пьезоэлектрическими кристаллами. Один кристалл передает ультразвуковой луч с частотой трансмиссии 5-10 МГц. Другой кристалл принимает отраженные звуковые волны. Скорость эритроцитов рассчитывают с использованием принципа допплеровского смещения.
   Критериями ТГВ являются отсутствие кровотока, непрерывный кровоток без фазности в соответствии с дыханием, а также отсутствие или незначительность усиления кровотока при дистальной компрессии или проксимальной декомпрессии.
   Ценность Doppler-исследования для диагностики ТГВ была определена в серийных проспективных исследованиях с венографическим контролем [2, 15, 18, 22, 64, 78, 88 - 93]. Результаты при проксимальном ТГВ представлены в табл. 2. Сообщаемые чувствительность и специфичность варьируют в широких пределах, что частично обусловлено субъективной природой данной техники исследования. Введение стандартизованного протокола улучшило точность [92], хотя до сих пор считается, что УС предпочтительнее Doppler-исследования при выявлении тромбозов у амбулаторных больных с симптомами ТГВ [78]. Исследования, в которых определялась бы безопасность прекращения лечения антикоагулянтами пациентов с нормальными результатами Doppler-исследования, отсутствуют. Ценность Doppler-исследования при рецидивирующем ТГВ едва изучена.

Цветное Dyplex-сканирование

    Dyplex-сканирование представляет собой комбинацию импульсных систем Doppler с двухмерным изображением в В-режиме. Диагностика ТГВ основывается на использовании комбинации ранее названных критериев (визуализация тромба, отклонение от нормы сжимаемости стенки сосуда или сигнала венозного кровотока). Точность Dyplex-сканирования при диагностике проксимального ТГВ сравнима с таковой УС. Чувствительность составляет в среднем 93% (от 87 до 100%), а специфичность - 0 94% (78 100%) [94-98]. В недавнем исследовании было показано, что УС и Dyplex-сканирование имеют сравнимые высокие показатели точности. Благодаря доступности, точности, хорошему соотношению стоимости и эффективности и простоте УС была рекомендована в качестве основного диагностического теста [99].

¹²⁵J-фибриногенное сканирование (I-ФС).

    Из нескольких сцинтиграфических методов, разработанных для выявления ТГВ, только I-ФС было полностью изучено и введено в клиническую практику [72, 100- 103]. Диагностика ТГВ посредством I-ФС основана на внедрении циркулирующего меченого фибриногена в тромб и его последующем обнаружении с помощью измерения повышения радиационного фона поверхности детектором изотопов.
    I-ФС относительно нечувствительно в верхней части бедра и области таза из-за высокой изначальной радиоактивности в мочевом пузыре. Ложноположительные результаты могут быть получены при наличии условий, приводящих к аккумуляции фибриногена, таких как гематома, эдема, воспалительные реакции, инцизии, артрит, язва и переломы костей. Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться при наличии старого венозного тромба, который более не присоединяет фибриноген, если тромб слишком мал, чтобы быть обнаруженным при сканировании ноги, или если изолированный тромб локализован в общей бедренной или подвздошной вене [104, 105]. I-ФС использовалось ддя диагностики асимптоматического ТГВ у пациентов группы высокого риска и являлось наиболее часто используемым методом оценки эффективности профилактического лечения [106,107].
   Начальные исследования показали высокую чувствительность (70%) I-ФС при ТГВ задней части голени, однако в дальнейших работах она оказалась гораздо ниже(55%) [104,105,108].
   Согласно недавнему обзору литературы, высокая чувствительность метода в ранних исследованиях является результатом ошибки; два диагностических теста не были интерпретированы независимо [109]. Имеется также свидетельство того, что чувствительность ножного сканирования зависит от величины и локализации тромба, будучи значительно выше при больших тромбах и тромбозе задней части голени [ 104]. Другим ограничением данной техники является необходимость в радиоактивном фибриногене, с чем связан риск вирусной трансмиссии, поскольку фибриноген получают из человеческой плазмы и он не может быть пастеризован. Наконец, эта техника является инвазивной, не говоря уже об этических и технических проблемах, связанных с выполнением радиоактивных тестов.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс

   Компьтерная томография считается лучшим методом визуализации крупных вен, идентификация интралюминальных тромбов и выявления сопутствующих отклонений, чем KB [ 110]. Создание изображений нижних и тазовых вен с помощью ядерно-магнитного резонанса оценено только в небольших клинических испытаниях: сообщается о чувствительности и специ фичности при диагностике ТГВ, равных соответственно 100 и 96% [III - 113]. В связи с высокой стоимостью и ограниченной доступностью эти техники сейчас используются только в исключительных случаях, однако нуждаются в дальнейшем изучении [ 114].

Исследования крови

   В последнее десятилетие в клинической практике стали досттупны исследования плазмы на наличие нескольких маркеров активации коагуляции и фибринолиза: ПРФ (продуктов распада фибриногена), фибринопептида A, D-Dimer (продуктов распада перекрестнесвязанного фибрина) и комплексов F₁₊₂ (протромбинованные фрагменты) и ТАТ (тромбин - антитромбин III). Из этих маркеров D-Dimer (DD) лучше всего изучен в качестве потенциального вспомогательного средства диагностики ТГВ. В табл. 3 обобщены результаты измерения DD в плазме (ELISA - иммуноферментный тверд офазный анализ) с целью диагностики ТГВ, полученные разными аворами [115 - 121].
   Результаты этих исследований показывают, что низкая концентрация DD в плазме, измереннная посредством ELISA, может быть основанием для исключения тромбоза вен у пациентов, у которых имеются клинические признаки заболевания: чувствительность метода составляет 92 - 100%. Из-за низкой специфичности этого теста повышенная концентрация DD в плазме не имеет никакого значения [115- 125].
   Чувствительность латексного DD-теста ниже таковой техники ELISA [115, 118, 126]. Однако в недавно выполеннном исследовании показана одинаковая чувствительность обоих методов [121]. Другой возможностью является использование латексного анализа (который выполняется быстрее и требует меньших затрат) в качестве первого диагностического шага для исключения ТГВ при условии подтверждения отрицательного результата с помощью техники ELISA [124].
   Итак, DD-тестирование не может быть использовано в качестве единственного диагностического иструмента для выявления тромбоза из-за своей низкой специфичности. Однако оно может быть ценным дополнительным тестом для исключения тромбоза в раннем периоде подозреваемого ТГВ, а также при повторном появлении признаков ТГВ. Необходимы дальнейшие исследования с участием пациентов, у

которых ТГВ подозревается на основании клинических проявлений [127]. Кроме того, должны быть разработаны более быстро выполняемые DD-тесты (более чувствительные латексные тесты или способы более быстрого выполнения анализа с помощью техники ELISA) [128].

Заключение

Поскольку клиническая диагностика ТГВ недостоверна, необходимы дополнительные диагностические техники. Щ? является точным методом, но имеет ряд недостатков. Обсуждаются возможности применения некоторых неинвазивных техник для диагностики ТГВ у пациентов следующих категорий: 1) пациенты с первыми проявлениями подозреваемого ТГВ и 2) при подозреваемом рецидивирующем ТВГ.
   Общий подход представлен на рисунке.

   Для пациентов с впервые возникшими симптомами ТГВ больше подходят неинвазивные методы, из которых лучше всего изучены ИП и УС, причем доказаны их эффективность и безопасность. Отклонение результатов этих тестов от нормы является основанием для назначения терапии антикоагулянтами, однако отрицательный результат не исключает наличия дистального ТГВ. Если клинические симптомы сохраняются, необходимы серийные исследования, которые позволяют выявить распространение тромбоза вен задней части голени; является безопасным прекращение лечения антикоагулянтами, если результаты остаются нормальными в течение 1 нед.УС имеет ряд преимуществ перед ИП и ТП: ее чувствительность выше, метод является более дешевым и доступным, такое исследование проще выполнять у стационарных больных. Если эти два метода недоступны (отсутствуют приборы для серийных исследований или результаты трудно интерпретировать), следует выполнить КВ. Поскольку результаты ИП, ТП и УС зависят от проводящего исследование, их введению в качестве нового метода в любой клинике должен предшествовать переходный период, во время которого эти техники используются в комбинации с KB с целью проверить, насколько полученные результаты соответствуют приводимым в литературе.
   У пациентов с подозреваемым рецидивирующим ТГВ неинвазивные техники могут использоваться только в том случае, если после первого эпизода ТГВ показатели нормализовались: если результаты вновь отклоняются от нормы, показано назначение антикоагулянтов. В случае неполной нормализации разрабатываемые количественные методы представляюются многообещающими, однако необходимо дальнейшее подтверждение. Не следует пренебрегать KB при диагностике рецидивирующего ТГВ до тех пор, пока не будет выполнено больше исследований.
   При подозрении на впервые возникший ТГВ, так же как и при рецидивирующем ТГВ, определение DD может служить дополнительным тестом для исключения активного тромбоза. Из-за своей низкой специфичности этот метод не может использоваться в качестве единственного диагностического инструмента.

Abstract

Литература:

   1. Andron FAJ, Weeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thronbosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Bed 1991:151:933-8.
    2. Sandier DA, Duncan JS, Ward P, et al. Diagnosis of deep-veun thrombosis: comparison of clinical evaluation, ultrasound, plenhysmography and venoscan with X-ray venogram. Lancet 1984:29:716-9.
    3. Cranley JJ, Canos AJ, Sull WJ. The diagnisis of deep venous thrombosis. Fallibility of clinical symptoms and signs. Arch Surg 1976:111:34-6.
    4. Haeger К. Problems of acute deep venous thrombosis. The interpretation of signs and symptoms. Angiology 1969:20:219-3.
    5. Meer J, Donker AJ. Diagnosis of deep venous thrombosis. Neth J Med 1984:27:298-304.
    6. Barnes RW, Wu KK, Hoal JC. Fallibility of the clinical diagnosis of venous thrombosis. J Am Med Assoc. 1975:234:605-7.
    7. Appleberg M. The need for objective duagnosis of deep vein thrombosis. S Afr Med J 1976.50:248-50.
    8. Kierkegaard A. The significance of patient's age and sex in the interpretation of signs and symptoms in clinically suspected acute deep vein thrombosis. Acta ChirScand 1982:148:355-8.
    9. McLachlin J, Richards T, Paterson JC. An evaluation of clinical signs in the diagnosis of venous thrombosis. Arch Surg 1962:85:738-44.
    10. Philips RS. Prognosis in deep venous thrombosis . Arch Surg 1963:87:732-42.
    11. Stamatakis JD, Kakkar W, Lawrence D, Bentley PG. Tthe origin of thrombi in the deep veins of the lower limb: a venographic study. Br J Surg 1978:65:449-51.
    12. Landefeld CS, Me Guire E, Cohen AM. Clenical Findings associated with acute proximal deep vein thrombosis: a basis for qoanrifying clinical jodgment. Am J Med 1990:88:382-388.
    13. Lindqvist R. Ultrasound as acomplementary dia gnostic method in deep bein thrombosis of leg. Acta Med Scand 1977:201:435-8.
    14. O'Donnell TF, Abbott WM, Athanasoulis CA, Millan VG, Callow AD. Diagnosis of deep venous rhrombosis in the outpatient by venography. Surg Gyn Obstet 1980:150:69-74.
    15. Voorhoeve R. The diagnosis of deep venous thrombosis. Thesis, Maastricht, Netherlands 1986.
    16. Hull R, Hirsh J, Saclett DL, Powers P, Turpie AG, Walker 1. Combined use of leg scanning and impedance plethysmography in suspected venous thrombosis. An alternative to venography. N Engi J Med 1977:296:1497-1500.
    17. Jaques PF, Richey WA, Ely CA, Johnson G. Doppler untrasonic screening prior to venography for deep venous thrombosis. Am J Roentgenol 1977:129:451-2.
    18.Sumner DS, Lambeth A. Reliability of Doppler ultrasound in the diagnosis of acute venous thrombosis both above and below the knee. Am J Surg 1979:138:205-10.
    19 van der Meer FJM.Rosendaal FR, Vandenbrouke JP. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of risk factors. Arch Intern Med 1993:153:1557-62.
    20. Huisman MV, Buller HR, ten Cete JW. Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep-vein thrombosis. Chest 1989:95:498-502.
    21. Rabinov К, Paulin S. Roentgen diagnosis of venous thrombosis in the leg. Arch Surg 1972:104:134-144.
    22. Evans DS. The early diagnosis of deep-vein thrombosis by ultrasound. Br J Surg 1970:57:726-8.
    23. Fossard DP, Kakkar W, Corrigen TP, Strachan CJL. The origin of deep vein thrombosis. A phlebographic study. BrJ Surg 1974:61:332.
    24. de Valois JC, van Schaik CC, Verijbergen F, van Ramshorst B, Eikelboom ВС, Meuwissen OJ. Contrast venography: from gold standard to'golden backup' in clinically suspekted deep vein thrombosis. EurJRadiol 1990:11:131-7.
    25. Alexander RH, Folse R, Pizzorno J, Conn R. Thrombophlebitis and thromboembolism: results of a prospective study. Ann Surg 1974:180:883-7.
    26. Richerds KL, Armstrong JDJ, Tikoff G, Hershgold EJ, Booth JL, Rampton JB. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med 1976:136:1091-6.
    27. Briet E, Boekhout MJ, Hulsteijn LH, Koch CW, Loose HW, Koch CT. The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. A study of ambulant in the Netherlands using Doopler ultrasonography. Neth J Med 1983:26:29-33.
    28. Molloy W, English J, O'Connell J. Clinical findings in the diagnosis of proximal deep vein thrombosis. Ir Med 1982:75:119-20.
    29. Dougherty J, Homans J. Venography, a clinical study. Surg-Obstet 1940:7:697-701.
    30. Lensing AW, Buller HR, Prandoni P, et al. Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis: improvement in observer agreedeemenr. Thromb Haemost 1992:67:8-12.
    31. Thomas ML. Phlebography. Arch Surg 1972:104:145-151.
    32. Koopmen MMW, Buller HR, ten Cete JW. Diagnosis of recurrent deep vein thrombosis.
   Haemostasis 1995:25:49-57.
   33. Hull R, Hirsh J, Sackett DL et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981;64:622-5.
    34. Pedersen LM, Lerche A, Jorgensen M, Urhammer S, Steenberg P, Jensen R. Follow-up study of patients with clinically suspected deep venous thrombosis and a normal venogram. J Intern Med 1993;234:457-60.
    35. Albrechtsson U, Olsson CG. Thrombotic sideeffects of lower-limb phlebography. Lancet 1976;i:723-4.
    36. Bettmann MA, Paulin S. Leg phlebography: the incidence, nature and modification of undesirable side effects. Radiology 1977:122:101-104.
    37. Thomas ML, MacDonald LM. Complications of ascending phlebography of the leg Br Med J 1978;ii:317-8.
    38. Lensing AWA, Prandoni P, Buller HR. Lower extremity venography withjohexol: results and complications. Radiology 1990:177:503-5.
    39. McLachlan MSF, Thomson JG, Taylor DW.  Observer variation in the interpretation of lower limb venograms. Am J Radiol 1979:132:227-9.
    40. Couson F, Bounameaux C, Didier D, et al.  Influence of variability of interpretation of contrast venography for screening of postoperative deep venous thrombosis on the results of a thromboprophylactic study. Thromb Haemost 1993:70:573-5.
    41. Wheeler HR, Pearson D, O'Connell D. Impedance pirthysmography; technigur, inchnigue, interpretation and results. Arch Surg 1972:104:164-9.
    42. Hull R, van Aken WG, Hirsh J, et at. Impedance plethysmography using the occlusive cuff technigue in the diagnosis of venous thrombosis. Circulatio 1976:53:696-700.
    43. Top PT, Schrier SL. Occlusive impedance plethysmography. A noninvasive method of diagnosis of proximal deep vein thrombosis. West J Med 1978:129:89-93.
    44. Flanigan DP, Goodreau JJ, Burnham SJ, Bergan JJ.Yao JS. Vascular-laboratory diagnosis of clinically suspected acute deep-vein thrombosis. Lancet 1978;ii:331-4.
    45. Hull R, Taylor DW, Hirch J, et al. Impedance plethysmography: the relationship between venous filling and sensitivity and specificity for proximal vein thrombosis. Circulation 1978:58:898-902.
    46. GrossWS, Burney RE. Therapeutic and economic implications of emergency department evaluation for venous thrombosis. JACEP 1979:8:110-3.
    47. Cooperman M, Martin EWJ, Satiani B, Clark M, Evans WE. Detection of deep venous thrombosis by impedance plethysmography. Am J Surg 1979:137:252-4.
    48. Hull R, Hirsch J, Sackett DL. Replacement of venography in suspected deep venous thrombosis by impedance plethysmography and 1251-fibrinogen leg scanning. Ann intern Med 1981:94:12-5.
    49. Peters SH, Joncer JJ, de Boer AC, den Ottolander GJ. Home-diagnosis of deep venous thrombosis with impedance plethysmography. Thromb Haemost 1982:48:297-300.
    50. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Diagnosis efficacy of impedance plethysmography for clinically suspected deep-vein thrombosis. A randomized trial.  Ann Intern Med 1985:102:21-28.
    51. Huisman MV, Buller HR, ten Gate JW, Vreeken J. Serial impedance plethysmography for suspected deep venous thrombosis in outpatients. N Engi J Med 1986:14:823-8.
    52. Huisman MV, Buller HR, ten Gate JW, Heyermans HSF. Laan J, van Maanen DJ. Managemet of clinically suspected acute venous thrombosis in outpatients with serial impedance plethysmography in a community hospital setting. Arch Intern Med 1989:149:511-3.
    53. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ. Serial impedance plethysmography in pregnant patients with clinically suspected deep-vein thrombosis. Clinical validitty of negative findings. Ann Intern Med 1990:112:663-7.
    54. Heijboer H, Buller HR, Lensing AW, Turpie AG, CollY LP, ten Cete JW. A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engi J Med 1993:329:1365-9.
    55. Buller HR, Lensing AWA, Hirsch J, ten Gate JW. Deep vein thrombosis: new non-invasive diagnostic tests. Thromb Haemost 1991:66:133-7.
    56. Huisman MV, Buller HR, ten Gate JW. Utility of impedance plethysmography in the diagnosis of recurrent deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1988:148:681-4.
    57. Hull RD, Carter CJ, Jey RM et at. The diagnosis of acute, recurrent, deep-vein thrombosis: a diagnostic cheallenge. Circulation 1983:67:901-6.
    58. Prandoni P. Lensing AWA, Buller HR. Failure of compputerzed plethysmography in the diagnostic management of patients with clinicall suspected deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 1991:65:233-6.
    59. Anderson DR, Lensing AWA, Wells PS, Levine MN, Weitz Jl, Hirsh J.Limitations of impedance plethysmography in the diagnosis of clinically suspected deep-vein thrombosis. Ann Intern Med 1993:118:25-30.
    60. Bames RW, Hokanson DE, Wu KK, Hoak JC. Detection of deep vein thrombosis with an automatic electrically calibrated strain gauge plethysmograph. Surgery 1977:82:219-23.
    61. Hallbook T, Ling L. Plethysmography in the diagnosis of acute deep vein thrombosis. Vasa 1974:3:263-8.
    62. Croal S, Birkmyre J, McNally M, Hamilton C, Mollan R. Strain gauge plethysmography for the detection of deep venous thrombosis. J Biomed Eng 1993:15:135-9.
    63. Laverick MD, McGivern RC, Brown JG et at. A computerised system of screening for deep venous thrombosis. Thromb Res 1992:66:207-14.
    64. Bounameaux H, Krehenbuhl B, Vukanovic S. Diagnosis of deep vein thrombosis by combination of Doppler ultrasound flow examination and strein gauge plethysmography. An Alternative to venography only in particular conditions despite improved accuracy of the Doppler method. Thromb Haemost 1982:47:141-4.
    65. Boccalon H. Mercury gauge plethysmography.  Sensitivity and specificity compared with standard phlebography. J MalVasc 1982:7:85-91.
    66. Klein Rouweler BJF, Breke AJ, Kuiper JP. Venous circulatry resistence in the diagnosis and follow-up of venous thromboses. Phlebologie 1986:39:81-5.
    67. Klein Rouweler BGF, Kuiper JP, Brakkee AJM.   Plethys mographic measurement of venous flow resistance and venous capacity in humans with deep venous thrombosis. Phlebology 1990,5:21-9.
    68. Lensing AWA, Prandoni P, Brendiers, et at. Detection of deep-vein thrombosis by real-time Bmode ultrasonography. N Engi J Med 1989:320:342-5.
    69. Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, Hirsh J.  Distribution of trombosis in pitients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound . Arch Intern Med 1993:153:2777-80.
    70. Raghavendra BN, Horn SC, Hilton S, Subramanyarn BR, Rosen RJ, Lam S. Deep venous thrombosis: detection by probe compression of veins. J Ultrasound Med 1986:5:89-95.
    71. Dauzad MM, Laroche JP, Charras C, et al. Realtime B-mode ultrasonography for better specificity in the noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. J Ultrasound Med 1986:5:625-31.
    72. Aitken AG, Godden DJ. Real-time ultrasound diagnosis of deep vein thrombosis: a comparison with venography. Clin Radiol 1987:38:309-13.
    73. Appelman PT, De Jong ТЕ, Lampmann LE. Deep venous thrombosis of the leg: US findings. Radiology 1987:163:743-6.
    74. Cronan JJ, Dorfman GS, Scola FH, Schepps B, Alexander J. Deep venous thrombosis: US assessment using vein compression. Radiology 1987:162:191-4.
    75. 0 Leary DH, Kane RA, Chase BM. A prospective study of the efficacy of B-scfn sonography in the detection of deep venous thrombosis in the lower extremities. J Clin Ultrasound 1988:16:1-8.
    76. Whitehouse G. Radiological diagnosis of deep vein thrombosis. BrMedJ 1987:295:801-2.
    77. Becker DM, Philbrich JT, Patricia LA. Real-time ultrasonography for the diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1989:149:1731-4.
    78. Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, ВЯНег HR, Girolami A, Gate JW. Comparison of real-time Bmode ultrasonography and Doppler ultrasound with contrast venography in the diagnosis of venous thrombosis in symptomatic outpatients. Thromb Haemost 1993:70:404-7.
    79. Robertson PI, Berlangieri SU, Goergen SK, et al. Comparisom of ultrasound and blood pool scintigraphy in the diagnosis of lower limb deep venous thrombosis. Clin Radiol 1994:49:382-90.
    80. Effeney DJ, Friedman MB, Gooding GA.  Iliofemoral venous thrombosis: real-time ultrasound diagnosis, normal criteria, and clinical application.  Radiology 1984:150:787-92.
    81. Cronan JJ, Dorfman GS, Grusmark J. Lower-extremity deep venous thrombosis: further experience with and refinements ofYS assessment. Radiology 1988:168:101-7.
    82. Vaccaro JP, Cronan JJ, Dorfman GS. Outcome analysis of patients with normal compression US examinations. Radiology 1990:175:645-9.
    83. Sluzewski M, Koopman MM, Schuur KH, van Vroonhoven TJ, Ruys JH. Influence of negative ultrasound findings on the management of in-and outpatients winh suspected deep-vein thrombosis.  EurJ Radiol 1991:13:174-7.
    84. Heijber H, Jongbioets LM, ВЯНег HR, Lensing AW, ten Gate JW. Clinical utility of real-time compression ultrasonography for diagnostic management of patients with recurrent venous thrombosis. Acta Radiol 1992:33:297-300.
    85. Mantoni M. Deep venous thrombosis: longitudinal study with duplex US. Radiology 1991:179:271-3.
    86. Muphy TP, Cronan JJ. Evolution of deep venous thrombosis: a prospective evaluation with US.  Radiology 1990:177:543-8.
    87. Prandoni P, Cogo A, Bernardi E, et al. A simple ultrasound apporoach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis. Circulation 1993:88:1730-5.
    88. Sigel В, Felix WRJ, Popky GL, Ipsen J. Diagnosis of lower limb venous thrombosis by Doppler ultrasound technique. Arch Surg 1972:104:174-9.
    89. Holmes MCG. Deep venous thrombosis of the lower limbs diagnosed by ultrasound. Med J Aust 1973:1:427-30.
    90. McCaffery J, Williams 0, Stathis M. Diagnosis of deep venous thrombosis using a Doppler ultrasonic technique. Surg Gyn Obstet 1975:140:740-2.
    91. Dosick SM, Blakemore WS. The role of Doppler ultrasound in acute deep vein thrombosis. Am J Surg 1978:136:265-8.
    92. Lensing AW, Levi MM, ВЯ11ег HR, et al. Diagnosis of deep-vein thrombosis using an objective Doppler method. Ann Intern Med 1990:113:9-13.
    93. Lewis BD, Jmes EM, Welch TJ, Jouse JW, Hallett JW, Weaver AL. Diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremities: prospective evaluation of color Doppler flow imaging versus venography. Radiology 1994:192:651-5.
    94. Langsfeld M, Hershey FB, Thorpe L, et al. Duplex B-mode imaging for the diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Surg 1987:122:587-91.
    95. Killewich LA, Bedford GR, Beach KW, Strandness DE. Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scanning to contrast venography. Circulation 1989:79:810-4.
    96. White RH, McGahan JP, Daschbach MM, Hartling RP. Diagnosis of deep-vein thrombosis using duplex ultrasound. Ann Intern Med 1989:111:297-304.
    97. van Ramshorst B, Legemate DA, Verzijibergen JF.  Duplex scanning in the diagnosis of acute deep vein thrombosis of the lower extremity. Eur J Vesc Surg 1991:5:255-61.
    98. Comerona AJ, Katz ML, Greenwald LL, Leefmans E, Czeredarczuk M, Whine JV, Venous duplex imaging: Should it replace hemodynamic tests for deep venous thrombosis ? J Vase Surg 1990:11:53-9.
    99. Wester JP, Holtkamp M, Linnebank ER, et al. Noninvasive detection of deep venous thrombosis: ultrasonography versus duplex scanning. Eur J Vase Surg 1994:8:357-61.
    100. Flanc С, Kakkar W. Clarke MB. The detection of venous thrombasis of the legs using 125-labelled fibrinogen. BrJ Surg 1968:55:742-7.
    101. Lambie JM, Mahaffy RG, Barber DC, Karmody AM, Scott MM, Maatheson MM, Matheson NA. Diagnosis accuracy in venous thrombosis. Br MedJ 1970:ii: 142-3.
    102. Kakkar V. The diagnosis of deep vein thrombosis using the 1251-fibronogen test. Arch Surg 1972:104:152-9.
    103. Field ES, Nicolaides AN, Kakkar W, Crelin RQ.
   Deep vein thrombosis in patients with fractures of the femoral neck. Br J Surg 1972;59:377-9.
    104. Paiment G, Wessinger SJ, Waltman AC, Harris WH. Surveillance of deep vein thrombosis in asymptomatic total hip replacement patients.  Imppedance phlebography and fibrinigen scanning versus roentgenographac phlebography. Am J Surg 1988:155:400-4.
    105. Cruickshank MK, Levine MN, Hirsh J. An evaluation of impedance plethysmography and 1251fibronogen leg scanning in patients following hip surgery. Thromb Haemost 1989:62:830-4.
venous thrombosis and the effectiveness of prophylactic measures. Arch Surg 1971:103:561-7.
    107. Myrvold HE, Persson JE, Svensson B. Prevention of thromboembolism with Dextran 70 and heparin in patients winh femoral neck fractures. Acta Chir Scand 1973:139:606-19.
    108. Matzsch T, Bergqvist D, Fredin H, Hedner U.  Low molecular weight heparin compared with dextran as prophylaxis against thrombolitis aftertotal hip replacement. Acta Chir Scand 1990:156:445-50.
    109. Lensing AW, Hirsh J. 1251-fibrinogen leg scanning:reassessment of its role for the diagnosis of venous thrombosis in post-operative patients.  Thromb Haemost 1993:69:2-7.
    110. Bauer AR, Flynn RR. Computed tomography diagnosis of venous thrombosis of the lower extremities and pelvis with contrast material. Surg Gyn Obstet 1988:167:12-5.
    111. Carpenter JP, Holland GA, Baum RA, Owen RS, Carpenten JT, Cope C. Magnetic resonance venography for the detection of deep venous thrombosis:comparison with contrast venography and duplex Doppler ultrasonography. J Vase Surg 1993:18:734-41.
    112. Erdman WA, Jayson HT, Redman HC, Miller GE, Parkey RW, Peshock RW. Deep venous thrombosis of extremities: role of MR imaning in the diagnosis. Radiology 1990:174:425-31.
    113. Evans AJ, Sostman HD, Knelson MH, et al.  Detection of deep venous thrombosis: Prospective comparison of MR Imaning with contrast venography. Am JRoentgenol 1993:161:131-9.
    114. Sprinzer CE, Norconk JJ, Sostman HD, Coleman RE. Detection of deep venous thrombosis by magnetic resonance imaning. Chest 1993:104:54-60.
    115. Heaton DC, Billings JD, Hickton CM. Assessment of D dimer assays for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Lab Clin Med 1987:110:588-91.
    116. Rowbotham BJ, Carroll P, Whitaker AN, et al.  Measurrement of crosslinked fibrin derivatives use in the diagnosis of venous thrombosis.  Thromb Haemost 1987:57:59-61.
    117. Ott P, Astrup L, Hartving JensenR, Nyelan B, Pedersen B. Assessment ofD-dimer in plasma: diagnostic value in suspected deep venous thrombosis of the leg. Acta Med Scand 1988:224:263-7.
    118. Bounameaux H, Schnaider PA, Reber G, de Moerloose P, Krahenbuhl B. Measurement of plasma D-dimer for diagnosis of deep venous thrombosis. Am J Clin Pathol 1989:91:82-5.
    119. Boneu B, Des G, Pelzer H, Sie P, Boccalon H. DDimers, thrombin antithrombin III complexes and prothrombin fragments I + 2: diagnostic velue in clinically suspected deep vein thrombosis. Thromb Haemost 1991:65:28-31.
    120. Heijboer H, Ginsberg JS, ВЯНег HR, Lensing AW, Colly LP, ten Gate JW. The use of the Ddimer test in combination with non-invasive versus serial non-invasive testing alone for thediagnosis of deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 1992:67:510-3.
    121. Yansson PO, Eriksson H, Eriksson E, Jagenburg R, Lukes P, Risberg B. Can laboratory testing improve screening strategis for deep vein thrombosis at an emergency? J Intern Med 1994:235:143-51.
    122. Speiser W, Maliek R, Koppensteiner R, et al. Ddimer and TAT measurement in patients with deep venous thrombosis: utility in diagnjsis and jydgement of anticoagulant treatment effectiveness. T hromb Haemost 1990:64:196-201.
    123. Dunn ID, Hui ACW, Triffitt PD, et al. Plasma DDimer as a marker for postoperative deep venous thrombosis: a study after total hip or knee arthroplasty. Thromb Haemost 1994:72:663-5.
    124. de Moerloose P, Minazio P, Perrier A, Bounameaux H. D-Dimer determination to exclude pulmonary embolism: a two-step appoach using latex assay as a screening tool. Thromb Haemost 1994:72:89-91.
    125. Alexandre P, Amiral J, Bienvenu J, Borg JY, Combe S. Markers of hemostatic system activation in acute deep venous thrombosis-evolution during the first days of heparin rtreatment. The DVTENOX Study Group. Thromb Haemost 1993:70:909-14.
    126. van Beek EJ, van den Ende B, Berkmans RJ, et al. A comparative analusis of D-dimer assays in patients with clinically suspected pulmonary enbolism. Thromb Haemost 1993:70:408-13.
    127. Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Reber G. Plasma measurement of D-dimer as diagnosis aid in suspected venous thromboembolism: an overview. Thromb Haemost 1994:71:1-6.
    128. Dale S, Gogstad GO, Brosstad F, et al. Comparison of three D-dimer assays for the diagnosis of DVT: ELISA, latex and an immunofiltration assay (NycoCard D-Dimer). Thromb Haemost 1994:71:270-4.
Взято из Neth J Med 1996:48:109-21 с разрешения главной редакции.