string(5) "27491"

   Прогноз рака пищевода в первую очередь зависит от диагностируемой стадии болезни и соответствующего метода лечения. В целом он неблагоприятный, так как поздно диагностируется, а процент пятилетней выживаемости не достигает 10.
  
  The paper outlines the currently available techniques for diagnosing and predicting esophageal cancer. It is noted that due to the great proportion (as much as 40%) of its asymptomatic course; techniques, such as endoscopy with chromoscopy, endoscopic ultrasound, computerized tomography for detection of metastases, and multiple target mucosal biopsy with histology are recommended for the diagnosis of the disease.
   The prognosis of esophageal cancer primarily depends on the stage of the disease and appropriate treatment. By and large, it is poor as the disease is late detectable and the survival rate is not as much as 10.
  

С.И. Рапопорт, М.Ю. Тельных
Объединенный научно-учебный центр гастроэнтерологии (терапия) (дир. - член-корр. РАМН В.Т. Ивашкин) РАМН, ММА им. И.М. Сеченова

S. I. Rapoport, M. Yu. Telnykh
United Research and Training Center for Gastroenterology (Therapy) (its Director is

V. T. Ivashkin, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, I. M. Sechenov Moscow Medical Academy

 

Проблема лечения рака пищевода, впрочем как и других злокачественных опухолей, заключается преимущественно в его ранней диагностике. Примерно в 40% случаев ранний рак пищевода протекает бессимптомно [6], у остальных больных могут возникать атипичные симптомы, такие как пищеводная или загрудинная боль во время глотания, преходящая дисфагия, ощущение инородного тела и боль в эпигастрии. Степень дисфагии устанавливается по оценочной шкале (табл. 1). Большинство систем оценки включают 4 степени тяжести [6,20].
   Клиническая оценка общего состояния больных раком пищевода проводится по методу А. Карновского с использованием оценочной шкалы от 100 до 0 (табл. 2). Оценка общего состояния необходима для решения вопроса о выборе лечебной тактики. Без принятия во внимание возможности наличия специфических противопоказаний рекомендуемый нижний предел индекса А. Карновского для оперативного лечения рака пищевода составляет 70, а для химиотерапии или лучевой терапии - 50. Как правило, больные, находящиеся в тяжелом состоянии, хуже отвечают на любой вид терапии или не отвечают вовсе.

Таблица 1. Оценка тяжести дисфагии

Степень тяжести	Характеристика
0	Возможность принимать обычную пищу
1	Невозможность принимать отдельные виды твердой пищи
2	Употребление только мягкой, полужидкой пищи
3	Употребление только жидкой пищи (свободное)
4	Невозможность проглотить обычное количество жидкой пищи

Таблица 2. Клиническая оценка общего состояния больных раком пищевода

 Таблица 3. Эндоскопическая классификация рака пищевода

Тип опухоли	Характеристика	Примечание
0	Подтип 1 - полипозный	С подтипами
	Подтип 2 - плоский	С вариантами: а)приподнятый, б)плоский, в) углубленный
	Подтип 3 - язвенный
1	Выбухающий, полипозный
2	Язвенный, локализованный
3	Язвенный, инфильтративный
4	Разные типы

 

Таблица 4. Сравнение 5-летнего ОУВ при раке пищевода в различных странах (данные по статистическим регистрам общего населения, оба пола)

Страна	Период исследования	ОУВ, %
Австралия (юг) [6]	1977-1990 гг.	12,0
Япония (Осака) [8]	1981-1982 гг.	12,6
США (SEER) [1]	1983-1988 гг.	8,7
Европа [7]:	1978-1985 гг.
Англия		6,0
Шотландия		6,0
Франция		5,0
Дания		5,0

Таблица 5. Временная тенденция ОУВ при раке пищевода (данные статистических регистров по общему населению, оба пола)

США *		Австралия **
период исследования	ОУВ, %	период исследования	ОУВ, %
1974-1976 гг.	4,6
1977-1979 гг.	5,0	1977-1982 гг.	7,5
1980-1982 гг.	6,6
1983-1988 гг.	8,1	1983-1990 гг.	15,0

 Примечание. * - Программа SEER, 9 областей США [1];
                           ** - Южно-австралийский регистр [6].

 

Таблица 6. Временная тенденция ОУВ при раке пищевода в Европе (по данным JARC, исследование Eurocare [7])

Показатель	Англия			Шотландия			Франция			Дания
	(n=10 288)			(n=2415)			(n=1537)			(n=1179)
	1978 г.	1981 г.	1983 г.	1978 г.	1981 г.	1983 г.	1978 г.	1981 г.	1983 г.	1978 г.	1981 г.	1983 г.
	1980 г.	1982 г.	1985 г.	1980 г.	1982 г.	1985 г.	1980 г.	1982 г.	1985 г.	1980 г.	1982 г.	1985 г.
ОУВ, %:
1 год	19	20	22	19	21			28	32	21	21	22
3 года	7	8	8	7	6		7	7	10	7	7	6
5 лет.	5	6	6	6	6		4	4	6	5	6	5

 

Таблица 7. Временная тенденция частоты возникновения, смертности и ОУВ рака пищевода и желудка в США (данные статистических регистров общего населения, оба пола)

Показатель	1973 г.		1978 г.		1983 г.		1988 г.
	п.	ж.	п.	ж.	п.	ж.	п.	ж.
Частота возникновения	3,4	10,2	3,6	9,1	3,7	8,7	3,8	8,1
Смертность	3,1	7,5	3,3	5,7	3,3	6,6	3,5	5,1
ОУВ, %:
1 год	25,4	37,1	34,1	41,0	31,5	45,4	35,9	45,8
2 года	11,2	23,6	10,5	25,9	15,3	29,3
3 года	5,9	18,5	6,4	21,1	10,6	22,3
5 лет	4,2	13,9	4,7	17,0	6,3	16,7
10 лет	2,8	12,4	1,9	14,6

Примечание. п - пищевод, ж - желудок. По данным Программы частота и смертность даны на 100 000 населения, подобрано по возрасту.

Таблица 8. Выживаемость при раке пищевода в зависимости от вида лечения (2-летний УВ)

Показатель	Всего	Хирургия	Радикальная лучевая терапия	лучевая терапия	Интубация	Без лечения
Популяционное исследование, район Ноттингема
n	268	92	35	7	106	28
УВ, %	8	19	6	0	3	0
Показатель	Всего	Хирургия	Хирургия и паллиативное лечение	Лучевая терапия	Паллиативное лечение
Регистр Массачусетского общего госпиталя (1950-1979 гг.)
n	701	176	85	340	100
УВ, %	13	18	35	9	0

   Прогресс эндоскопической диагностики [17, 18] является ключевым моментом в улучшении распознавания рака пищевода на ранней стадии. При эндоскопии основное внимание должно быть сосредоточено на участках более красной или бледной окраски, а также на незначительных изменениях рельефа. При хромоскопии с 2,5% йодным раствором Люголя нормальный эпителий слизистой оболочки пищевода окрашивается в бурый цвет, чего не происходит в опухолевых участках, что указывает на места для проведения биопсии. Выявление ранней железистой метаплазии пищевода требует внимательного изучения пальцевидных разрастаний слизистой оболочки желудка в нижнюю часть пищевода.
   Достоверность результатов гистологического исследования зависит как от числа и размеров биоптатов, так и от правильного выбора участка для биопсии. На участках пищевода, покрытых цилиндрическим эпителием, необходимо систематическое проведение биопсий на разных уровнях, так как при таком поиске часто обнаруживаются мелкие опухоли [18].
   Определение объема опухоли в пищеводе с помощью эндоскопии или контрастирования бариевой взвесью неточно, поэтому достоверность можно повысить при использовании компьютерной томографии или эхоэндоскопии в 3-мерном режиме. Японское общество по изучению заболеваний пищевода [17] предлагает эндоскопическую классификацию рака пищевода, которая была усовершенствована в 1992 г. (табл. 3).
   Отдельные авторы [5, 7] пытаются установить глубину рака пищевода также с помощью эндоскопии. Однако наиболее точным и информативным методом определения стадии опухоли является эхоэндоскопия. Если при эндоскопии опухоль, которая проникает через мышечную оболочку (Т2), может быть ошибочно принята за поверхностную, при контрольной эхоэндоскопии такие ошибки встречаются у 20-30% больных. Поэтому при дифференцировании поверхностного (Т1) и позднего рака пищевода эффективность эхоэндоскопии составляет по меньшей мере 85% [16, 21].
   Для установления стадии рака пищевода не совсем устарел и рентгенологический метод диагностики [21]. В частности, глоток бария помогает оценить продолжительность стеноза и степень расширения пищевода. Компьютерная томография - медиастенальная и абдоминальная - позволяет установить наличие метастазов в печень, лимфатичесие узлы брюшной полости, поражение аорты и бронхиального дерева. Ядерно-магнитный резонанс имеет низкую точность при установлении стадии рака пищевода.
  

Прогноз рака пищевода

   Частота рака пищевода как годовой численный показатель рассчитывается на 100 000 населения, данная выборка стандартизируется по возрасту в зависимости от географической зоны. Удельный вес рака пищевода в России составляет 7,6 на 100 000 населения [I, 2]. Смертность также рассчитывается на 100 000 населения. Уровень 5-летней выживаемости (УВ) определяется относительно конкретного заболевания, отражая общее число смертей от рака пищевода. Этот относительный УВ (ОУВ) теоретически является благоприятным индексом, который помогает сравнивать популяции населения разных стран.
  Среднее время выживаемости (СВВ) отражает клиническую динамику больных, которым проводится лечение. СВВ обычно выражается в месяцах или днях. В табл. 4 приведены сравнительные показатели 5-летний ОУВ при раке пищевода в разных странах. Как видно, в течение достаточно длительного времени ОУВ за 5 лет не превышал 10% и не повышался в зависимости от способа лечения. Тем не менее, последние наблюдения показывают тенденцию к улучшению этой ситуации. В частности, данные Программы наблюдений, эпидемиологии и оценки отдаленных результатов лечения Национального противоракового института США (SEER), которые суммируют информацию из 9 регионов за период с 1974 по 1988 г. (табл. 5), показывают почти удвоение 5-летнего ОУВ за 15 лет. Однако наблюдаются и различия этого показателя в Австралии (табл. 5) и в Европе (табл. 6). Еще более выражены эти различия 1- и 2-летнего ОУВ в США и Европе (табл. 6 и 7). При сравнении выживаемости при раке пищевода и желудка (см. табл. 7) по данным SEER за период с 1973 по 1989 г. показатели улучшаются по обоим видам опухоли, однако годовые заболеваемость и смертность снижаются только для рака желудка.
  Ряд авторов [4, 14, 20] проводили сравнительную оценку УВ у больных после оперативного лечения, радиотерапии, паллиативных эндоскопических процедур и без лечения в ограниченных географических областях. В частности, одно из исследований было проведено в США [11] по данным 30-летних наблюдений Массачусетского общеклинического госпиталя, другое - в Англии при Ноттингемской переписи населения [13]. Эти данные представлены в табл. 8. СВВ для хирургического, лучевого и эндоскопического лечения составило соответственно 293, 190 и 100 дней. УВ по данным госпитального регистра США несколько выше (13%), чем в Британском регистре (8%). В обоих исследованиях у больных после резекции пищевода наблюдались более высокие показатели: 38% (США) и 19% (Англия). В исследовании, которое было проведено на аналогичной выборке населения во Франции на 716 больных за период с 1984 по 1988 г., СВВ составило 9,1 мес, более высокие цифры были отмечены после радикальной (22,5 мес), чем после паллиативной хирургии (11,3 мес). 5-летний УВ был определен в 6% случаев [4].
   Выживаемость после эзофагоэктомии по поводу рака пищевода является оценочным показателем. Как показывают последние работы, проведенные в Японии [12, 14, 19] и Европе [11], излечение с помощью хирургического вмешательства касается лишь группы поверхностных опухолей в стадии T1. В частности, 5-летний УВ при раке, который не выходит за пределы слизистой оболочки, составляет около 100%, более низкие цифры наблюдаются, если опухоль распространяется на подслизистую оболочку (40-70%), где прогноз ухудшается из-за метастазов в лимфатические узлы.
  

Заключение

   Таким образом, учитывая большой процент (до 40) бессимптомного течения рака пищевода, наиболее эффективным методом его выявления является диспансерное наблюдение за больными старше 40 лет, имеющими такие предрасполагающие к развитию рака заболевания, как пептический эзофагит, язвы и полипы пищевода, ахалазия кардии и болезнь Баррета. В этих случаях необходимо применять современные методы диагностики, такие как эндоскопия с хромоскопией, эндоскопическое УЗИ, прицельная многократная биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием.
   Тактика и выбор метода лечения (оперативного, паллиативного или комбинированного) определяются в первую очередь стадией заболевания, локализацией опухоли и общим состоянием больного. Прогноз также зависит от стадии болезни. При поздних стадиях прогноз неблагоприятный, так как 5-летняя выживаемость при раке пищевода не достигает 10%.
  

Литература:

  1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Борисов В.И. Состояние и перспективность лечения больных со злокачественными новообразованиями. Клин. мед., 1992;5-6:9-12.
   2. Гребенев А. Л. Рак пищевода. Руководство по гастроэнтерологии. М., Медицина,1995;1:240-65.
   3. Cancer Statistics Review 1973-1989 In.: Ba Miller, et al., eds. National Cancer Institute Monograph. Bethesda M. D. US Department of Health, 1992.
   4. Calament G, et al. Traitement suvie du cancer epidermoide de I'oesophage dans le departement du Ministere entre 1984 et 1988 (716 cas.). Gastroenterol Clin Biol 1993; 17: 9-16.
   5. Caletti GC, Ferrari A, et al. Staging of esophagual carcinoma by endoscopy. Endoscopy 1993; 25: 2-9.
   6. Coia LR, Soffen EM, et al. Swallowing function in patients' with esophageal cancer treated with coucurrent radiation and chemotherapy. Cancer 1993;71:281-6.
   7. Dittler HJ, Pesarini AC, Siewert JR. Endoscopic classification of esophageal cancer: correlation with the Tstage. Gastrоintest Endosc. 1992;38:662-8.
   8. Epidemiology of cancer in South Australia. In: Bonett A, et al., eds., South Adelaida, Australia: Australian Cancer Registry, 1991.
   9. Eurocare. Cancer survival in Europe. JARC Scientific Publication # 132, Lion, France, 1994.
   10. Figures on cancer in Japan. Foundation for promotion of cancer research. Tokyo, Japan: National Cancer Center, 1991.
   11. Katlik MR, Wikins EW, Grillo HC. Tree decades of treatment of esophageal squamous carcinoma at the Massachusets General Hospital. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990;99:929-38.
   12. Kato H., Tachimori et al. Superficial esophageal carcinoma. Surgical treatment and the results. Cancer, 1990;66:2319-23.
   13. Nodhisi K. Surgical reception for stage. J cancer of the oesophagus and cardia. Br J Surg, 1992;79:935-7.
   14. Nabeya K., Hanaoka T et al. What is the ideal treatment for early esophageal cancer. Endoscopy, 1993;25:670-1.
   15.Oliver SE, Robertson CS, Logan RF. Oesophageal cancer: A population-based study of survival after treatment. Br J Surg, 1992;79:1321-5.
   16. Rosch T, Classen M, Gastroenterologic endosonography. Vol. 1, Stuttgart: Thieme Verlag, 1992.
   17. Sugimachi K, Kitamura K, et al. Endoscopic diagnosis of early carcinoma of the esophagus with Lugol's solution. Gastrointest Endosc 1992;38:657-61.
   18. Streitz JM, Andrews CW, Ellis FH. Endoscopic surveillance of Barrett's esophagus. Does it help? J Thorac Cardiovas Surg 1993;105:383-8.
   19. Sugimachi K, Jkoebe Metal. Long term results of esophagestomy for early esophageal carcinoma. Hepatogastroenterology 1993;40:203-6.
   20. Tytgat GN. Benign and malignant tumors of the esophagus. In Sivak M.Y., ed. Gastroenterologic endoscopy, Philadelphia, Saunders, 1987;372-400.
   21. Toh Y, Baba K, et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of an early esophageal carcinoma. Hepatogastroenterology 1993;40:212-6.