К. Суворова
К. Suvorova
Обзор методов и
результатов современной терапии
псориаза сделан группой авторов на
основании анализа опыта
американских и европейских
дерматологов. Обсуждаются 6 схем
системного воздействия и 6 групп
наружной терапии, принципы выбора
лечения (в основном для больных с
хроническим бляшечным псориазом).
Перспективы этиотропного
лечения псориаза связывают с
потенциальными возможностями
генной терапии. В патогенетической
терапии в качестве эффективных
средств представлены только
супрессивные методы, направленные
на подавление пролиферативной
активности эпидермоцитов и
Т-клеточных иммунных реакций в
дерме. Указано на агрессивный
характер таких воздействий и
потенциальную кумулятивную
токсичность, что обязывает врача
при назначениях (учитывать
клиническую форму и активность
болезни, реакцию на лечение,
мотивацию пациента. У большинства
больных со стабильным бляшеч- ным
псориазом, даже при вовлечении 10%
кожного покрова и более, местное
лечение и элиминация провоцирующих
факторов дают вполне
удовлетворительный результат.
Наиболее простые, не дающие
неблагоприятных побочных эффектов
смягчающие средства у 35% больных в
значительной степени купируют
проявления псориаза.
Кератолитические агенты
способствуют удалению чешуек,
часто они используются в
комплексных формах с более
сильными агентами, усиливая их
абсорбцию и предотвращая
окисление. Значительно эффективнее
средства с угольным дегтем и
антралином, однако резкий запах и
окрашивание кожи и белья создают
неудобства, иногда отмечается
ирритация, деготь может
индуцировать угреподобные
высыпания, редко рак кожи. Антралин
применяют во многих
дерматологических центрах в
Европе, реже в США. Традиционно
использование режима Инграма в
виде ежедневной ванны с
каменноугольным дегтем,
ультрафиолетового облучения,
аппликации антралиновой пасты на 24
ч или в режиме короткого контакта
на 1 ч, что уменьшает раздражение и
дискомфорт, не снижая
эффективности. Однако складывается
впечатление, что по срокам действия
и эффективности методики обучения
с дегтем без антралина и с
антралином заметно не различаются.
В США широко применяют наружные
кортикостероидные препараты,
поскольку их эффект проявляется
быстро, стоят они дешево, пациенты
охотно их используют, причем
отсутствуют косметические
неудобства. Считают, что их
активность не ниже, а иногда и выше
таковой дегтярных и антралиновых
препаратов. Более эффективны
топические стероиды сильной
потенции. Сравнительные наблюдения
показали, что при ежедневном
однократном смазывании в течение 3
нед 0,5% бета-метазона дипропионатом
улучшение возникало у 5% больных, 0,5% дифлоразона диацета
том - у 37%, при
использовании только мазевой
основы - у 21%.
Однако улучшение сохраняется не
дольше нескольких месяцев.
Известны такие последствия
топической стероидной терапии, как
истончение кожи, стрии,
маскирование локальных инфекций,
гипопигментация, толерантность к
противовоспалительному лечению, а
при использовании окклюзивных
повязок наблюдается подавление
питуитарно-адреналовой
системы. В отличие от других
наружных средств кортикостероиды
могут способствовать развитию
нестабильных форм тяжелых
рецидивов вплоть до пустулезного
псориаза. К кортикостероидам
умеренной потенции по
эффективности близки мази с кальципотриеном,
применяющиеся в Европе и США для
местной терапии легких и умеренных
форм бляшечного псориаза. Обладая
антипролиферативным свойствам, они
вызывают улучшение более чем у
60"о больных. Может возникать
легкая ирритация, особенно кожи
лица. Сообщалось о случаях
гиперкальциемии, однако частота
рецидивов и побочные явления еще
подлежат изучению.
Подчеркивая, что лечение
бляшечного псориаза следует
начинать по возможности с наружной
терапии, авторы указывают, что 20% больных нуждаются в
более агрессивных воздействиях.
Это больные с распространенным
псориазом, поражающим более 20% кожной поверхности, не
реагирующие на местную терапию или
имеющие психологические и
социальные проблемы в связи с
болезнью. В супрессивной общей
терапии нуждаются также больные с
осложненными тяжелыми формами. В
таких случаях делают выбор между
фототерапией и системным
медикаментозным лечением. Наиболее
старым и широко назначаемым при
умеренном и тяжелом бляшечном
псориазе является облучение
ультрафиолетом В
(УФЛ-В) со средней длиной волны (300-320
нм) в комбинации с препаратами
угольного дегтя. Эта методика имеет
наилучший терапевтический индекс,
причем риск индуцированного
кожного рака низок. Ремиссия
наступает у 80% больных примерно
после 30 процедур. Она может
поддерживаться интермиттирующими
сеансами. Лечение облучением УФЛ-В
предпочитают 82% опрошенных
американских дерматологов и 62%
пациентов, его эффективность при
бляшечном псориазе оценивается в 3
балла по 4-балльной системе. При
осложненных формах
(пустулезных, эритродермических,
артропатических) этот метод
неэффективен (0 баллов). Другой
метод УФЛтерапии предполагает
использование длинноволнового
облучения (320-400 нм) и метоксалена в
дозе 0,6 мг/кг за 2 ч до сеанса УФЛ-А.
Более чем у 85%
больных псориатические бляшки
исчезают после 20-30 процедур ПУВА с 2
- 3-кратным облучением в неделю.
Поддерживающее лечение проводится
в течение 2 - 3 мес с интервалом 2 4
нед, после чего ремиссия
сохраняется 6 - 12 мес. Эффективность
фотохимиотерапии при бляшечном
псориазе оценена в 4 балла, при
генерализованном пустулезном и
эритродермическом псориазе - в 1
балл. Это безмазевое лечение более
удобно, чем УФЛ-В с дегтярной мазью,
но более опасно при длительг ном
применении (ПУВА - 1 балл, УФЛ-В - 0
баллов). При интенсивном
использовании ПУВА-терапии может
появиться неравномерная
пигментация, лентиго,
морщинистость кожи, развиться
доброкачественные и
злокачественные кератозы, рак кожи.
Этот метод используют реже, чем
УФЛ-В, но если общее число
полученных процедур не превысит 160,
то терапевтический индекс не столь
низок. Для снижения кумулятивной
дозы радиации рекомендуют
сочетание ПУВА-терапии с
назначением ретиноидов, хотя
неизвестно, насколько это снижает
частоту люцитных повреждений и
рака кожи.
На следующем этапе лечения
после фототерапии избирательно
(тяжелобольным) назначают
метотрексат. Его эффективность
оценивается в 4 балла при бляшечном,
пустулезном, эритродермическом и
артропатическом псориазе. Однако и
при явных показаниях в ряде случаев
приходится от него отказываться
из-за плохой реакции, побочных
эффектов, противопоказаний по
состоянию крови, почек, печени.
Токсичность можно уменьшить
посредством минимизации дозы, не
ставя целью полное очищение кожи от
сыпи, и с помощью
интермиттирующих методик.
70% дерматологов предпочитают
методику 3-кратного приема 2,5 5 мг
метотрексата через 12 ч еженедельно,
другие назначают однократно 10-20 мг
через неделю пациентам с массой
тела 70 кг. Необходимо строгое
соблюдение схем и рекомендаций по отбору
больных и
клинико-лабораторному наблюдению.
Во время лечения могут быть острые
осложнения, лейкопения, острые
изъязвления кожи и слизистых оболочек
желудочно-кишечного тракта. При
длительном приеме
возникает опасность цирроза
печени, который выявляли у 3% больных, получивших
кумулятивную дозу метотрексата до
1,5 г, и у 20-255
пациентов, получивших 4 г. Поэтому
рекомендуют диагностическую
биопсию печени по достижении
кумулятивной дозы 1,5 г метотрексата и далее
через аналогичные интервалы.
Метотрексат используют
56% врачей и 22%
больных. Реже
применяют ретиноиды (43% врачей и 9%
больных).
Эффективность
монотерапии этретинатом
ограничена. У половины больных с
распространенным бляшечным псориазом
наблюдается умеренное улучшение с
очищением 75% очагов. Рекомендуется
применение
этретината при локализованных
акральных формах, торпидных к другой
терапии. Наиболее эффективны
ретиноиды при
генерализованном пустулезном
псориазе (4 балла). При
псориатическом артрите
эффективность оценивается в 2-3
балла.
Лечение
начинают с малой дозы (0,3-0,4 мг/кг); повышая ее,
следует помнить, что побочные
явления (сухость,
эритема, шелушение) дозозависимы.
Больных предупреждают о
тератогенности препарата и необходимости
контрацепции.
Системное
лечение кортикостероидами
рекомендуется только как средство резерва при
острой псориатической
эритродермии на короткое время.
Длительное лечение приводит к развитию
синдрома Кушинга, а после отмены
течение псориаза
ухудшается вплоть до развития
тяжелых, резистентных к лечению
пустулезных форм. Системное
лечение кортикостероидами назначают 11 %
американских дерматологов, его
получают 35% больных. Циклоспорин
является высокоэффективным
средством (4 балла при бляшечном
псориазе, 3 бал ла
при других формах), но при его использовании велика
опасность развития
гипертензии и нарушения функции
почек, которые могут быть
необратимыми. Существует, вероятно,
и онкологический риск. Циклоспорин
следует назначать в низких дозах (3-5
мг/кг) и не более
чем на 1 год. Лечение в течение 1-3 мес
приводит к улучшению у 60% больных,
затем проводят поддерживающую
терапию. Рецидивы возникают через
2-4 мес.
Терапия
циклоспорином находит одобрение у
дерматологов в Европе, но не в США.
Ни одно из современных средств не
излечивает псориаз,
не предотвращает рецидивы, однако
рационально подобранная наружная
или системная терапия значительно
улучшает качество жизни больных.
Для уменьшения токсических
эффектов важно вовремя
сменить назначение, руководствуясь
схемой ротации терапии, чередую
фототерапию с медикаментозным
лечением.
Литература:
Creaves MW, Weinstein GD.Treatment of psoriasis. N Engi J Med
1995;332:(9)581-8.