Диагностика и коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 10.01.2006 стр. 64
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Коровина Н.А., Захарова И.Н. Диагностика и коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей // РМЖ. 2006. №1. С. 64

Причины и механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы разнообразны. Выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы, и относительную, которая может быть связана с различными заболеваниями ЖКТ (табл. 1).

Для определения адекватной коррекции нарушений пищеварения необходимо в каждом конкретном случае установить главную причину (или их сочетание). Нарушение пищеварения может быть обусловлено функциональными и органическими заболеваниями поджелудочной железы, кишечника, желчевыводящих путей и печени.
К клиническим признакам внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы относят боли в околопупочной области, снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул, стеаторею, тошноту, рецидивирующие рвоты, общую слабость, похудание, снижение физической активности, отставание в росте (при тяжелых формах).
Для диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут быть использованы различные методы исследования. Важное значение имеет определение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче. Трудности при трактовке результатов могут быть связаны с тем, что:
– при остром панкреатите амилаза в крови и моче может быть повышена в 5–10 раз;
– уровень амилазы и липазы в крови при обострении хронического панкреатита может быть нормальным или кратковременно повышенным в 1–2 раза (от нескольких часов до нескольких дней);
– «гиперамилаземия» после провокации прозерином, панкреозимином, глюкозой может свидетельствовать о нарушении оттока или о воспалении поджелудочной железы.
В спорных случаях необходимо определять содержание в крови изоферментов амилазы, эластазу–1, так как при воспалении поджелудочной железы ее повышение отражает тяжесть панкреатита. Имеет значение определение уровня трипсина в сыворотке крови и его ингибитора, при обострении панкреатита наблюдается повышение трипсина в сыворотке крови и уменьшение его ингибитора, а при прогрессирующем течении хронического панкреатита снижается уровень трипсина.
Следует признать, что копрологическое исследование до настоящего времени не потеряло своей актуальности и является самым доступным методом, способным подтвердить наличие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При функциональной недостаточности поджелудочной железы, сопровождающейся дефицитом или снижением активности панкреатических ферментов, нарушается процесс расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике. Это отражается на внешнем виде каловых масс:
– стул становится объемным, появляется «полифекалия»;
– каловые массы сероватого цвета, имеют «сальный» вид;
– появляется зловонный, гнилостный запах.
Копрологическое исследование следует проводить до назначения панкреатических ферментов. Однако на точность данного метода также влияют состояние моторики кишечника, объем выделяемой желчи в просвет кишечника, ее качественный состав, наличие воспалительных процессов в кишечнике и др.
При нарушении пищеварения выявляют следующие симптомы:
Стеаторея – наличие в каловых массах нейтрального жира (стеаторея 1 типа); жирных кислот, мыл (стеаторея 2 типа); того и другого (стеаторея 3 типа).
Креаторея – может быть признаком нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: появляется большое количество мышечных волокон (++ или +++). В норме мышечных волокон в каловых массах очень мало.
Амилорея – наличие в испражнениях большого количества крахмальных зерен свидетельствует о нарушении расщепления углеводов. Выявляется у больных с панкреатической недостаточностью редко, так как гидролиз крахмала практически не нарушается ввиду высокой активности кишечной амилазы.
Копрологическое исследование не всегда информативно при легких нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея, а креаторея появляется несколько позже. Амилорея наблюдается при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы редко.
Исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном секрете [базальная, при стимуляции секретином (1 ед/кг); 0,5% раствором соляной кислоты, панкреозимином (1 ед/кг)] позволяет определить типы панкреатической секреции на раздражители [Римарчук Г.В., 1998]: нормосекреторный ответ (повышение активности ферментов, объема секрета и уровня бикарбонатов); гиперсекреторный тип секреции (избыточное повышение концентрации ферментов при нормальном или повышенном объеме секрета и уровня бикарбонатов) – характерен для нетяжелых воспалительно–дистрофических изменений поджелудочной железы, связанных с гиперфункцией ацинарной ткани; гипосекреторный тип секреции (нормальный или сниженный объем сока и уровня бикарбонатов при сниженной активности ферментов) – свидетельствует о качественной недостаточности панкреатической секреции, характерен при развитии фиброза поджелудочной железы; обтурационный тип секреции (снижение объема сока при нормальном содержании ферментов и бикарбонатов) характерен для обтурации протока (папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз).
Следует отметить, что у детей чаще нарушается ферментосинтезирующая функция поджелудочной железы, только при выраженной панкреатической недостаточности снижается уровень секреции бикарбонатов. Выделенные типы секреции отражают различную степень функционально–морфологических изменений в поджелудочной железе, что позволяет дифференцированно проводить лечебные мероприятия.
Содержание жиров в стуле может оцениваться качественным (добавление к калу суданового красителя) либо количественным методом. Количественный метод является наиболее информативным. Этот метод позволяет суммарно определить общее количество жира в фекалиях с учетом жира экзогенного (пищевого) происхождения. В норме количество жира, выделяющегося с калом, не должно превышать 10% жира, введенного с пищей. При заболеваниях поджелудочной железы количество выделенного с калом жира, по нашим данным, увеличивается до 60% [Н.А. Коровина с соавт., 1989]. Метод может быть использован для уточнения характера стеатореи, оценки эффективности лечения.
Определение протеолитического фермента поджелудочной железы эластазы–1 в кале является одним из современных методов исследования для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Известно, что панкреатическая эластаза человека не меняет своей структуры по мере прохождения через желудочно–кишечный тракт. Это обстоятельство позволяет считать, что концентрация эластазы–1 в каловых массах отражает степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы. По данным Н.И. Капранова с соавт. (1998), чувствительность метода для постановки диагноза муковисцидоза составила 86,6%, а при выявлении панкреатической недостаточности у больных с муковисцидозом – 93%. Определение эластазы–1 в кале имеет преимущества перед используемыми сегодня методами определения экзокринной недостаточности поджелудочной железы (липидограмма кала; копрограмма; определение химотрипсина в кале) в силу высокой специфичности метода (93%), его неинвазивности и отсутствия влияния ферментных препаратов на результаты эластазного теста.
Диапазон нормальных значений теста Е 1 (эластаза–1):
• В норме активность эластазы–1 в кале у детей старше 1 месяца и взрослых составляет более 200 мкг/г кала;
• 100–200 мкг/г кала – умеренная степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы;
• показатель < 100 мкг/г кала говорит о тяжелой степени панкреатической недостаточности.
Однако существующие в литературе данные по диагностической значимости данной методики противоречивы. Ряд авторов утверждают, что фекальная эластаза–1 превосходит по чувствительности другие методы диагностики хронического панкреатита. По мнению P.G. Lankisch, I. Schmidt с соавт. (1998), оценка уровня фекальной эластазы–1 помогает только в определении тяжелой формы недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, но не выявляет легкую или среднюю степень тяжести заболевания, что приводит к серьезным клиническим проблемам. Результаты исследования фекальной эластазы–1 достоверно не коррелируют с тяжестью морфологических изменений, выявляемых при хроническом панкреатите.
Инструментальные методы диагностики широко используются для оценки размеров, структуры поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы позволяет выявить:
– увеличение (уменьшение) размеров поджелудочной железы;
– изменение эхоплотности (отек, уплотнение);
– наличие эхоплотных включений, конкрементов;
– оценить состояние Вирсунгова протока (расширение, кисты).
Метод используется для контроля за течением заболевания, выявления осложнений. Рентгенологический метод диагностики позволяет выявить косвенные (смещение, деформация желудка; дискинезия 12–перстной кишки; разворот петли 12–перстной кишки и т.д.) и прямые признаки (обнаружение камней по ходу панкреатических протоков, обызвествление паренхимы, увеличение поджелудочной железы) заболевания поджелудочной железы. В настоящее время все чаще используются методы обычного рентгенологического исследования в комбинации с релаксационной зондовой дуоденографией.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) является методом «золотого стандарта». С помощью этой методики возможно выявление расширения и деформации главного панкреатического протока, обнаружение стриктур протоков, отложения кальция на стенках протока, обызвествление паренхимы поджелудочной железы. При исследовании также выявляются изменения желчевыводящей системы: стенозирующий папиллит, холедохолитиаз, аномалии развития желчных протоков и желчного пузыря и т.д. Показаниями к проведению ЭРПХГ являются:
– рецидивирующий хронический панкреатит;
– тупая травма живота с выраженным болевым синдромом;
– дуоденостаз;
– желтуха неясной этиологии;
– хронический калькулезный холецистит;
– предоперационное обследование больных.
Компьютерная томография и магнитно–резонансная холангиопанкреатография показаны при:
– осложненном течении острого и хронического панкреатита;
– подозрении на объемный процесс в поджелудочной железе и смежных органах.
Таким образом, для диагностики патологии поджелудочной железы используются различные инструментальные методы и функциональные тесты, чувствительность и специфичность которых различны (табл. 2).
Наравне с методами оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы используются методы оценки эндокринной функции поджелудочной железы:
– определение уровня сахара крови натощак;
– глюкозотолерантный тест (определение резервных возможностей инсулярного аппарата).
Нарушения пищеварения предусматривают коррекцию панкреатической недостаточности, которая прежде всего направлена на восстановление расщепления жиров, белков и углеводов. Лечение включает назначение специальной высококалорийной диеты, а также заместительную терапию ферментами. Используя эти принципы, можно уменьшить проявления мальдигестии и мальабсорбции, так как панкреатические энзимы играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении благодаря расщеплению основных пищевых веществ. От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нутриентов, зависит их дальнейшее всасывание и транспорт.
При выборе ферментного препарата для лечения конкретного ребенка врач, прежде всего, должен знать его состав и активность его компонентов.
Выделяют два направления действия ферментных препаратов:
• первичное – гидролиз пищевых субстратов, что является основанием для назначения ферментов в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
• вторичное – с целью уменьшения абдоминального болевого синдрома (при панкреатите), диспепсии (ощущение тяжести, метеоризм, отрыжка, нарушения стула и т.д.).
Показаниями для назначения ферментной терапии являются:
l нарушение секреции ферментов
поджелудочной железы;
l синдром мальдигестии и мальабсорбции;
l нарушения моторики желудочно–кишечного тракта.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов. Есть лекарственные формы в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул. Ферменты отличаются друг от друга не только дозой содержащихся в них пищеварительных энзимов, но и различными добавками.
Группы ферментных препаратов
Препараты, содержащие панкреатин (креон, пензитал, панкреатин и др.):
1. Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты.
2. Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты.
3. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами.
4. Дисахаридазы (тилактаза – лактаза).
Сырьем для приготовления панкреатических энзимов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота. Эти препараты содержат:
– липазу, которая вызывает гидролиз жира в тонкой кишке;
– амилазу, расщепляющую внеклеточные полисахариды (крахмал и гликоген) и не влияющую на гидролиз растительной клетчатки;
– протеазы (трипсин), обладающие протеолитической активностью и инактивирующие холецистокинин–релизинг фактор, что приводит к снижению холецистокинина в крови, а в результате – к уменьшению панкреатической секреции (работа по принципу «обратной связи»).
Таким образом, панкреатические ферменты способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов поджелудочной железы, до сих пор не всегда возможно обеспечить адекватную заместительную терапию ферментами у больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности. Серьезной проблемой остается неустойчивость многих ферментов в кислой среде. При выборе ферментных препаратов необходимо учитывать уровень входящих в их состав ферментов (табл. 3).
Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико–лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы. О достаточности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула).
Представителем панкреатических ферментов нового поколения является препарат Креон 10000, Креон 25000, содержащий стандартизированный панкреатин, получаемый из поджелудочной железы свиней. Высокоактивная моновидовая комбинация ферментов в препаратах по своей активности практически идентична ферментам, синтезируемым поджелудочной железой человека. Препарат выпускается в современной лекарственной форме – в виде минимикросфер, покрытых энтеросолюбильной (рН–чувствительной) оболочкой, обеспечивающей:
– защиту ферментов от разрушения под воздействием соляной кислоты желудка;
– быстрое высвобождение ферментов при рН>5 в 12–перстной кишке.
При попадании в 12–перстную кишку в течение 30 минут происходит высвобождение 100% ферментов. Желатиновая капсула ферментов, попадая в желудок ребенка, растворяется, в результате чего освобождаются минимикросферы, которые равномерно смешиваются с пищей, находящейся в желудке, обеспечивая большую площадь соприкосновения. Энтеросолюбильная оболочка предохраняет фермент от разрушения в желудке под воздействием соляной кислоты. Диаметр микротаблеток 2 мм, минимикросфер < 1,2 мм, этим достигается синхронное (одновременное) поступление препарата с химусом в 12–перстную кишку, где происходит растворение микротаблетки/микросфер и быстрое высвобождение панкреатических ферментов, что обеспечивает качественное пищеварение. Препарат Креон, содержащий минимикросферы, целесообразно назначать детям до года. В тех случаях, когда пациент по тем или иным причинам не может проглотить капсулу, минимикросферы из капсулы высыпают и, отсчитав необходимое количество, дают выпить ребенку с водой во время приема пищи. Запивать можно водой или соками, но не щелочными жидкостями. Нельзя микротаблетки/микросферы растирать до консистенции порошка. Нами предложена методика подбора дозы ферментного препарата в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Дозу ферментного препарата целесообразно расчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы мы используем 4000–5000 ЕД на кг массы по липазе. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков мальдигестии и мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания).
Препараты, содержащие панкреатические ферменты в виде микрогранул или микротаблеток, могут применяться как постоянно (в качестве заместительной терапии), так и однократно, при пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико–лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы. О достаточности дозы судят по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула).
Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу, растительные желчегонные компоненты (куркурма), симетикон и др., показаны у детей с дисфункцией желчевыводящих путей (гипомоторной дискинезией). Желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника у детей с запорами. Их следует принимать во время или сразу после приема пищи (не разжевывая) 3–4 раза в сутки курсами до 2–х месяцев. Ферменты этой группы не используются при панкреатите, так как они содержат компоненты желчи, способствующие усилению перистальтики кишечника.
Входящие в препараты желчные кислоты увеличивают панкреатическую секрецию, усиливают холерез, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активируется циклическая АМФ энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая нагрузку на нее. Кроме того, желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника. Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.
Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:
– острый панкреатит;
– хронический панкреатит;
– острый и хронический гепатит;
– диарея;
– язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки;
– воспалительные заболевания кишечника.
Длительность применения ферментных препаратов этой группы определяется динамикой клинических симптомов, характером стула и копрологических показателей.
Ферментные препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты, могуг применяться для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Препараты данной группы противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией, при бронхиальной астме. Солизим и сомилаза противопоказаны при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда. Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).
Простые ферменты (бетаин, абомин) не относятся к группе панкреатических ферментов. Получают эти препараты из слизистой оболочки желудка свиней, телят или ягнят. Наличие в препаратах пепсина, катепсина, пептидаз, аминокислот способствует высвобождению гастрина, являющегося регуляторным полипептидом, в связи с чем препараты этой группы могут назначаться при функциональных нарушениях желудочно–кишечного тракта, при гастритах с секреторной недостаточностью, которые у детей старшего возраста встречаются сравнительно редко. Назначаются эти препараты внутрь во время еды. Нет смысла назначать эти препараты при экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Успех терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы зависит от многих причин. Исследования не выявили существенных различий эффективности при почасовом приеме ферментных препаратов и приемом их во время еды [DiMagno et al.,1977]. Но все же наиболее удобным и физиологическим для пациента является прием ферментных препаратов во время еды. В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата наступает значительное улучшение состояния больного. Критериями эффективности лечения являются исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креатореи. Обычно на фоне терапии ферментами первой исчезает креаторея. Это может быть связано с тем, что секреция панкреатической протеазы сохраняется несколько дольше, чем липазы. Кроме того, на фоне терапии ферментами 22% трипсина и только 8% липазы достигает связки Трейца в активной форме [DiMagno et al., 1977].
Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Дозу ферментного препарата целесообразно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы мы используем 4000–5000 ЕД липазы на кг массы в сутки в 3–4 приема. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают с исчезновением клинических и копрологических признаков мальдигестии и мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания). Выбор ферментных препаратов при заболеваниях ЖКТ у детей представлен в таблице 4.
Таким образом, в настоящее время с учетом большого выбора ферментных препаратов поджелудочной железы, появилась реальная возможность индивидуальной коррекции нарушений пищеварения у детей с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, функциональными нарушениями желудка, желчевыводящих путей. Назначение ферментных препаратов требует от врача дифференцированного подхода в каждом конкретном случае с учетом механизмов развития заболевания, приведшего к нарушению процессов пищеварения.

Литература:
1. Римарчук Г.В. Современные аспекты диагностики хронического панкреатита у детей. /Рос. Педиатрический журнал. – 1998. – N 1. – С. 43–49
2. Коровина Н.А., Левицкая С.В., Будакова Л.В., Каменева О.П. Диагностика панкреатитов у детей. – Москва.–1989.—24с.
3. Капранов Н.И. Муковисцидоз в России: современное состояние проблемы.//Рус. Мед. журнал.– 1998–№6.–с.355–362.
4. Lankisch P.G.Различные подходы к лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы.//II–ая Российская гастроэнтерологическая неделя.–4с.
5. Лопаткина Т.Н., Авдеев В.Г. Диагностика и консервативное лечение хронического панкреатита (лекция). //Клиническая фармакология и терапия. – 2003 – 12(1) – с. 13–17.
6. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике.//Клиническая фармакология и терапия.–1998.–№7.–с.17–20.
7. DiMagno E.P., Go V.L.W.,Summerskill W.H.J. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency.// N.Engl.J.Med. –288.–1973.–p.813–815.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak