string(5) "18850"

ЖДА остается актуальной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается. Гематологические заболевания у беременных – это прежде всего анемии, которые составляют 90% болезней крови, причем 9 из 10 больных анемией страдают железодефицитной анемией [М.М. Шехтман, 2000 г.]. В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, а у трети из них развивается ЖДА. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 89% при диагностике по уровню гемоглобина и от 49 до 99% – по уровню сывороточного железа. В Москве это заболевание в 1987 г. встречалось у 38,9% беременных женщин, в Московской области – у 19%, а по РФ за последние 10 лет увеличилось в 6,3 раза.
В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний (нарушение всасывания, плохая переносимость оральных препаратов железа, социальные причины) назначают ферропрепараты, что обеспечивает почти такую же скорость восстановления гемоглобина, как и при парентеральном введении, но сопряжено с меньшим числом побочных эффектов и не приводит к развитию гемосидероза даже при неправильной трактовке анемии в качестве железодефицитной [Г.В. Аркадьева, 1999 г.]. Железодефицитное состояние (ЖДС) наиболее часто развивается у женщин с нарушением менструального цикла, в период беременности и лактации. Скрытый дефицит железа может быть при недостаточном потреблении железа с пищей, при снижении всасывания железа в кишечнике, при хронической кровопотере, при определенных эколого–производственных и климатогеографических условиях и др. [М.М. Шехтман, 2000]. Одновременно с применением ферропрепаратов необходимо назначение препаратов, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа [С.А. Хомиченко и др., 1999 г.].
Вместе с тем считается, что нецелесообразно одновременное назначение ферропрепаратов и витаминов группы В и фолиевой кислоты без специальных показаний. После лечения ЖДА необходимо проводить поддерживающую терапию препаратами железа после нормализации показателей гемоглобина.
Таким образом, средством выбора для лечения или профилактики ЖДС может быть хорошо изученный оральный препарат, содержащий достаточное количество железа в сочетании с агентами, повышающими его всасывание, а также позволяющий в наибольшей степени защитить слизистую оболочку пищеварительного тракта от раздражающего действия ионов железа без ущерба биодоступности препарата [В.Н. Серов и др., 2002 г.].
Этим критериям вполне отвечает оригинальный лекарственный препарат для профилактики и лечения ЖДА – железа протеин сукцинилат (ЖПС) – полусинтетический железо–белковый комплекс, полученный путем сукцинилации казеина и обогащением его железом в реакции с хлоридом железа.
Протеин сукцинилат железа хорошо растворим в воде, преципитирует при pН < 5, сохраняя атомы железа прочно связанными, растворяясь при pН > 6, тем самым обладая преимуществом перед другими препаратами. За счет белкового носителя атомы железа всасываются только в тонком кишечнике, при этом исключается раздражающее действие солей железа на слизистую оболочки желудка, появление диспептических реакций, жжения в области эпигастрия, отрыжки и железного привкуса на языке.
В верхних отделах тонкого кишечника, железо–протеиновый комплекс распадается на пептиды, содержащие связанное железо, а также несвязанные ионы железа, которые обладают высокой биодоступностью и всасываются ворсинками тонкого кишечника. В тонком кишечнике железо поглощается энтероцитами, связывается с внутриклеточным трансферретином и переносится к базальному полюсу энтероцитов, попадая далее в кровяное русло, при этом направляясь либо в депо (ферритин), либо в органы гемопоэза (красный костный мозг).
Наличие высокой степени абсорбции, не зависящей от времени приема препарата и биодоступности, обеспечивает уже после первого приема препарата плавное повышение содержания ионов железа в плазме крови без пиков концентрации, что является оптимальным для полноценного транспорта и депонирования железа в тканях [F.A. Haliotis, D.A. Papanastasiou 1998 г.].
Ограничение процессов всасывания и транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина при первичной патологии печени, негативное влияние дефицита железа на состояние внутренних органов, снижение качества жизни женщин, страдающих ЖДА, свидетельствует о необходимости проведения лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушенного обмена железа и связанных с ним клеточных, органных, метаболических изменений. При тяжелой степени ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.
В условиях научно–поликлинического отделения МОНИИАГ нами у 51 женщины в прелатентную стадию дефицит резервного железа Hg 110–90 г/л – легкая стадия (1–я группа) и 46 пациенток со средней стадией (Hg 90–70 г/л) – 2–я группа, во второй половине беременности проведено лечение железодефицитного состояния ЖПС.
Возраст пациенток исследуемых групп составил 24,8±2,15 года, нарушение менструальной функции отмечали 26 (26,80%) пациенток, продолжительность анемии составляла от 5 до 21 недели, патология печени диагносцировалась у 1 (1,03%) женщины, патология почек у 11 (11,34%), заболевания желудка и кишечника у 22 (22,68%) пациенток. Первобеременных было 14 (14,43%) женщин, а имевших в анамнезе беременность, роды, патологическую кровопотерю – 43 (44,33%).
Предъявляли жалобы на слабость 37 (38,14%) пациенток, головокружение 21 (21,65%), головную боль 15 (15,46%), нарушение ритма сердца 17 (17,53%), одышку 29 (29,90%), обмороки 5 (5,15%), снижение работоспособности 62 (63,92%), бессоницу 17 (17,53%), изменения кожи, ногтей, волос наблюдалось у 34 (35,05%), мышечная слабость у 37 (38,14%), извращение вкуса – у 31 (31,46%). Наряду с этим 28 (28,87%) пациенток отмечали появление сухости и трещин кожной поверхности, характерного треугольника на лице вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа, возникновение отчетливой синевы склер у 48 (49,48%) женщин.
Увеличение случаев дизурических расстройств и нарушения обоняния отмечено у 26 (26,80%) пациенток. Возраст, частота экстрагенитальной патологии, длительность течения ЖДА у пациенток исследуемых групп не имели достоверных различий (р>0,05). Впервые во время настоящей беременности отмечалось появление функционального систолического шума на верхушке сердца и точке проекции легочной артерии у 11 (11,34%) пациенток. Наряду с этим были получены достоверные изменения в показателях работы сердца у 18 (35,29%) пациенток первой группы, у 17 (36,96%) второй, течение беременности у них было осложнено гестозами различной степени тяжести. Диагностика ЖДА во время беременности проводилась по уровню гемоглобина. Точкой отсчета являлась концентрация гемоглобина на уровне 110 г/л, цветного показателя менее 0,85, гематокрита – 33% и ниже, среднего эритроцитарного объема менее 80 мкм (микроцитоз), содержания ретикулоцитов 1,2%, сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л, при коэффициенте насыщения трасферрина железом 18%, ферритина сыворотки до 12 мкг/л. Наиболее выраженная симптоматика проявлялась в исследуемых группах женщин при гемоглобине менее 90 г/л. С целью объективизации полученных результатов пациентки не менее 7 дней до взятия крови на иссследование не должны принимать препараты железа. Для изучения запасов железа определяли общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), латентную железосвязывающую способность сыворотки (ЛЖСС), коэффициент насыщения трасферрина железом, ферритин сыворотки. До начала лечения у 26 (50,98%) женщин первой и 20 (43,48%) второй групп ЖДА характеризовалось не только изменением тема, но и нарушением белкового обмена. Гипопротеинемия определялась у 12 (23,53%) пациенток первой, 24 (52,17%) второй группы, а гипоальбуминемия у 15 (29,41%) пациенток первой, 34 (73,91%) второй группы. Радиоиммунологические исследования выявили снижение концентрации плацентарного лактогена, кортизола, эстрогена, прогестерона, более высокие цифры ЛГ, ФСГ, нарушение кровотока яичниковой и маточной артерии. До лечения определение кровотока яичниковой артерии указывало на повышение систоло–диастолического отношения, повышение импеданса у 13 (25,49%) пациенток первой и у 24 (52,17%) во второй группе.
Кровоток маточной артерии у 25 (49,02%) женщин первой и 26 (56,52%) второй группы был достоверно ниже (р<0,05), чем у пациенток с физиологическим течением беременности. У 16 (31,37%) пациенток первой и у 13 (28,26%) женщин второй групп до лечения регистрировался синдром задержки развития плода первой и второй степени, гипоплазия плаценты у 12 (23,53%) пациенток первой и 14 (30,43%) второй группы, а явления фетоплацентарной недостаточности соответственно у 28 (54,90%) и 21 (45,65%) женщины.
При лечении ЖДА мы исходили из правила, что невозможно лечить данное заболевание без применения препаратов железа, при полноценном питании, содержащем достаточное количество железа и белка, мясные, рыбные, растительные, молочные продукты. Однако известно, что максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, составляет 2,5 мг/сут., а из лекарственных препаратов в 15–20 раз больше. Все женщины первой и второй групп на протяжении 90 дней получали внутрь раствор ЖПС по 15 мл два раза в день. Один флакон (15 мл) содержит: активное вещество – протеин сукцинилат железа – 800 мг (эквивалентно 40 мг трехвалентного железа) и вспомогательные вещества – сорбитол, пропиленгликоль, вкусовую добавку Морелла.
Эффективность лечения контролировали на основании исследования уровня трансферрина и ферритина, гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, уровня сывороточного железа.
Изменение контролируемых показателей спустя 3 месяца после проведенной терапии представлено в таблице 1.
Следует отметить, что содержание ферритина сыворотки не всегда отражает истинные запасы железа, так как этот показатель зависит от скорости высвобождения ферритина из тканей и плазмы. Это обстоятельство необходимо учитывать при лечении ЖДА у женщин с нарушениями функции печени и желудочно–кишечного тракта.
Проведенное лечение ЖПС приводило к приросту гемоглобина (p<0,05) к концу первого месяца у женщин первой и второй групп.
Для изучения запасов железа определяли общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС). ОЖСС до лечения у женщин первой группы соответствовала 89,5 8±5,7 мкмоль/л, во второй группе 93,72±5,61 мкмоль/л. После лечения в первой группе 72,44±4,05, во второй группе 75,12±3,93 мкмоль/л.
Латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС) до лечения составляла 76,31±4,02 в первой группе и 78,83±4,13 мкмоль/л – во второй, после лечения 42,67±3,02 в первой и 43,61±3,11 мкмоль/л во второй группе. Определение этих показателей при лечении ЖДА необходимо потому, что у 17 (17,53%) пациенток в наших исследованиях дефицит железа проявлялся в виде латентного дефицита железа (ЛДЖ), при котором пациентки не предъявляют жалоб, на фоне нормальных показателей гемоглобина и эритроцитов, несмотря на изменение показателей ферродинамики, повышения ОЖСС, снижения коэффициента насыщения трансферритина и концентрации ферритина. Однако при отсутствии лечения у 84 (86,59%) пациенток в дальнейшем наблюдалось снижение гемоглобина и развитие симптомов ЖДА. Применение ЖПС оказывало благоприятное воздействие на организм женщин, позволяло добиться полной клиникогематологической ремиссии у женщин исследуемых групп.
Использование ЖПС у беременных позволяло избежать осложнений в родах и послеродовом периоде. Полная клиническая и гематологическая ремиссия была получена у 48 (94,12%) женщин первой и 44 (95,65%) беременных второй группы, получавших ЖПС. После проведенной терапии предъявляли жалобы на слабость 6 (6,19%) пациенток, головокружение 3 (3,09%), головную боль 2 (2,06%), нарушение ритма сердца 4 (4,12%), одышку 5 (5,15%), снижение работоспособности 17(17,53%), бессоницу 1 (1,03%), изменения кожи, ногтей, волос наблюдалось у 13 (13,40%), мышечная слабость у 12 (12,37%), извращение вкуса. Сухость и трещины кожной поверхности, характерный треугольник на лице вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа, отчетливая синева склер у 6 (6,19%) женщин. Дизурические расстройства и нарушение обоняния у 7 (7,22%) пациенток. Функциональный систолический шум на верхушке сердца и точке проекции легочной артерии у 5 (5,15%) пациенток.
Достоверные изменения в показателях работы сердца произошли у 9 (17,65%) пациенток первой, 6 (13,04%) второй групп, течение беременности у которых было осложнено гестозами различной степени тяжести. Течение гестоза у 10 (19,60%) пациенток первой и 6 (13,04%) второй групп было более тяжелым и требовало более длительной корригирующей терапии. После проведенного лечения у 4 (7,84%) женщин первой и 3 (6,52%) второй групп ЖДА характеризовалось изменением тема и нарушением белкового обмена. Гипопротеинемия отмечалась у 6 (11,76%) пациенток первой, 5 (10,87%) второй группы с тяжелой формой анемии. Гипоальбуминемия у 7 (13,73%) пациенток первой, 8 (17,39%) второй группы при заболевании анемией средней и легкой степени течения. Проводимые допплерометрические исследования у 2 (3,92%) пациенток первой и у 3 (6,52%) пациенток второй групп во втором и третьем триместре регистрировали нарушения кровотока в маточной артерии, сосудах пуповины, на фоне снижения концентрации плацентарного лактогена, кортизола, эстрогена, прогестерона и повышенных показателей ЛГ, ФСГ. После проведенного лечения определение кровотока яичниковой артерии, повышение систоло–диастолического отношения, повышение импеданса регистрировались у 3 (5,88%) пациенток первой и у 2 (4,35%) второй группы. Показатели кровотока яичниковой артерии у беременных исследуемых групп зависели от наличия экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, степени ЖДА и имели показатели, достоверно более низкие (p<0,05), чем у пациенток с физиологическим течением беременности. Кровоток маточной артерии у 4 (7,84%) пациенток первой и 6 (13,04%) второй группы имел сниженные показатели систолического и диастолического кровотока, наличие выемок диастолического кровотока, повышенный импеданс сосудов. После проведенного лечения в исследуемых группах не регистрировались симптомы задержки развития плода, а явления фетоплацентарной недостаточности – соответственно у 4 (7,84%) и 2 (4,35%) женщин.
При лечении ЖДА мы исходили из правила, что наиболее рациональным было проведение повторного курса лечения ЖПС у женщин в послеродовом периоде в течение 3–6 месяцев.
В своей практике при применении ЖПС мы не наблюдали случаев непереносимости и отрицательного влияния на организмы беременной и плода. Достоинство этого препарата заключается, по нашему мнению, в оптимальной дозе легкоусвояемого железа. Меньшая доза железа при данных конкретных случаях малоэффективна, а большая может вызвать осложнения, так как ионы железа, являясь прооксидантами, увеличивают перекисное воздействие на мембраны клеток, усиливая отрицательный эффект гипоксии. Перегрузка лизосом железом и последующее высвобождение его является одной из причин вторичного гемохроматоза. Вероятно, поэтому суточная доза для лечения ЖДА у беременных составляет 30 мл (2 флакона), что эквивалентно 80 мг. Fe3+. При лечении ЖДА нужно помнить, что железо представляет собой парадокс для живых организмов («двуликий Янус»). С одной стороны, Fe является важнейшим кофактором для энзимов в митохондриальной дыхательной цепи, в цитратном цикле, в синтезе ДНК, с другой – играет центральную роль в связывании и транспорте кислорода гемоглобином (НЬ) и миоглобином, железосодержащие белки необходимы также для метаболизма коллагена, тирозина и катехоламинов. Нормализация показателей красной крови при лечении препаратами железа наступает через 30 дней, однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше. Таким образом, для профилактики и лечения ЖДА, возникающих во время беременности, можно с успехом и главное – безопасно применять препарат железа протеин сукциниат.

Литература
1. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий. М., 1999. 58с.
2. Дворецкий Л.И. Железодафицитные анемии. М.Ньюдиамид–АО. 1998. 35с.
З.Серов В.Н.Дрилепская В.Н.,ЖаровЕ.В,Шаповаленко С.А.,Яглов В.В. Информационное пособие для акушеров–гинекологов.М. 2002.15с.
4.Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М. 1999.815с.
5.ШехтманМ.М. Железодефицитная анемия и беременность М. Клиническая лекция. 2000.7с.
6.Хомиченко С.А.Алексеева И.А.,Багурин А.К. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин.Влияние пищевого фактора. Российский Педиатрический журнал. 1999.1.с21–29.
Haliotis F.A.,Papanastasiou D.A. Сравнительное исследование переносимости и эффективности железа протеин сукцинилата и железа– гидроксид полимальтозного комплекса в лечении ЖДА удетей.Обзор научных статей. Италфармако Л998.с22.