string(5) "28130"

Хотя протяженность анального канала всего 5 см, однако около 80% всех проктологических заболеваний локализуются в зоне анального канала [А.М. Аминев, 1969]. Это является, несомненно, одной из причин того, что при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала в первую очередь подозреваются наиболее часто встречающиеся неонкологические заболевания. Ошибки при постановке диагноза анального рака на догоспитальном этапе достигают 34,9% [Р.А. Мельников и др., 1984]. Эти опухоли длительное время ошибочно оценивались врачами амбулаторно–поликлинической сети как одно из широко распространенных проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина и т.д.).
Возможна и обратная ошибка. В 4–5% случаев анальные заболевания являются злокачественными, причем они могут долго маскироваться под доброкачественные поражения и на первых стадиях проявляться незначительными болями, дискомфортом, анальным зудом, уплотнением, незаживающей язвой, кровотечением и т.д.
Материалы и методы
Клиническое течение анального рака было изучено в РОНЦ РАМН у 159 больных. Анальный рак имеет яркую клиническую симптоматику, бессимптомного течения заболевания, даже на ранних стадиях, практически не отмечается. Самый частый и наиболее рано проявляющийся симптом анального рака – примесь алой крови в кале, этот симптом выявляется у 92,5% больных. Примесь слизи в кале наблюдается реже (34% случаев). Другой частый симптом при анальном раке – боли в заднем проходе, он отмечен в 84,3% случаев. В начале заболевания боли возникали во время дефекации, постепенно они усиливались, приобретали постоянный характер, иногда иррадиировали в половые органы, бедро, низ живота. У 26,4% пациентов боли были настолько интенсивными, что больные были вынуждены принимать анальгетики и наркотики. В 32,1% случаев отмечены запоры, они были вызваны не нарушением проходимости кишечника, а стулобоязнью из–за боли в заднем проходе, ограничительной диетой, произвольной задержкой стула. Поносы встречались редко – в 3,8% случаев. Значительная часть больных (22,6%) предъявляли жалобы на наличие опухоли в заднем проходе. Некоторые из этих больных сами определяли у себя опухоль при пальцевом исследовании прямой кишки. Реже отмечались такие симптомы, как анальный зуд, выделение гноя из параректальных свищей, вздутие и урчание в животе, дизурические расстройства, повышение температуры тела, снижение аппетита, похудание, недомогание. Общие симптомы в виде похудания, снижения аппетита, недомогания, слабости далеко не всегда свидетельствуют о запущенности опухолевого процесса, наличии отдаленных метастазов. Чаще всего они бывают реакцией организма на сильную боль в заднем проходе, а также психогенную травму.
При ректоскопии макроскопически анальный рак имел следующие формы: полиповидная форма – 18,2%, блюдцеобразная форма – 42,1%, язвенно–инфильтра­тивная форма – 32,7%, диффузно–инфильтративная форма – 6,9%. Полипообразная форма имеет вид полипа на широком основании, «цветной капусты», грибовидного образования. Чаще всего анальный рак представлен в виде язв с валикообразными краями, легко кровоточащими при дотрагивании, но язвы покрыты грязно–серым налетом фибрина и распадающихся тканей. Отмечается значительная подслизистая инфильтрация тканей вокруг язвы. Диффузно–инфильтратив­ная форма имеет вид подслизистой инфильтрации анального канала, иногда как бугристое образование в подслизистом слое, с нечеткими границами. Размер опухоли от 1 до 15 см. Меланомы анального канала не всегда имеют черный цвет. Черный цвет отмечен лишь у 20,6% больных меланомой, у 10,3% – темно–корич­невый цвет, у остальных больных меланома имела багровый и красный цвет, как у слизистой анального канала. Это не всегда позволяет по цвету заподозрить меланому анального канала.
По данным РОНЦ РАМН, в 32,1% случаев опухоль определялась визуально [В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев, 1997]. Все опухоли анального канала можно было обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки. Ректоскопия позволяла детально осмотреть опухоль, сделать биопсию или взять мазки. Тем не менее, как показал анализ медицинской документации, у значительной части больных были допущены грубые диагностические ошибки. Неправильный диагноз был поставлен у 31,4% больных при первом обращении к врачу. Наиболее частый неправильный диагноз – геморрой (18,2%), другие ошибочные диагнозы: анальная трещина, парапроктит и параректальный свищ, паховая и бедренная грыжи, полипы анального канала, папиллома, язва промежности, аденома предстательной железы, дизентерия, ректит, паховый лимфаденит, бартолинит, актиномикоз промежности и даже такие весьма «далекие» в диагностическом плане заболевания, как внематочная беременность, саркома матки, язвенная болезнь желудка, аднексит. По поводу этих ошибочных диагнозов больные длительное время обследовались и лечились у хирургов, терапевтов, гинекологов, урологов и даже у проктологов и онкологов. У 6,3% больных анальным раком по поводу ошибочных диагнозов были проведены неадекватные операции: геморроидэктомия, грыжесечение, вскрытие парапроктита, вскрытие бартолинита, иссечение свища, паховая лимфаденэктомия. Диагноз пахово–бедренной грыжи и пахового лимфаденита был поставлен при наличии метастазов в паховые лимфоузлы, при далекозашедшем опухолевом процессе.
Основными причинами диагностических ошибок были: невнимательный опрос больных и пренебрежение пальцевым исследованием прямой кишки, а также отсутствие онкологической настороженности. Время от первого обращения больного к врачу до получения специфического лечения иногда превышало все онкологические нормы. Лишь 39% больных обследовались в приемлемые для онкологических больных сроки – до 1 мес. от первого обращения к врачу до получения специфического лечения. У 33,3% этот срок составил 1–3 мес., у 15,7% – 3–6 мес., у 9,4% – 6–12 мес., а у 2,5% больных – более 1 года. Все это происходило из–за диагностических ошибок, длительного обследования больных, некоторых организационных недоработок [В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев, 1997].
Доброкачественные заболевания анальной зоны могут предшествовать злокачественным опухолям анального канала. Анальные раки, развившиеся в доброкачественных анальных заболеваниях, диагностируются поздно, что в большинстве случаев задерживает начало специфического лечения. Поэтому при длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии доброкачественные заболевания анальной зоны (геморрой, свищ, трещина и др.) должны быть иссечены и подвергнуты обязательному морфологическому исследованию (это позволило отдельным авторам обнаружить рак в 2% случаев) [P. Matteucci et al., 1983].
Обсуждение проблемы
Злокачественные опухоли анального канала надо дифференцировать от следующих заболеваний: геморрой, анальная трещина, полипы, папиллит и анальные сосочки (бахромки), остроконечная кондилома, ректит (проктит), дизентерия, колит, болезнь Крона, специфические язвы (сифилис, туберкулез, ВИЧ–инфекция, актиномикоз и др.), параректальные свищи, синдром солитарной язвы прямой кишки, доброкачественные опухоли перианальной области (фибромы, липомы и др.), пектеноз заднепроходного отверстия, лучевая язва, анальный зуд и др.
Геморрой. Наиболее часто встречающееся проктологическое заболевание – геморрой. «Геморрой у взрослых, что корь у детей,» – писал еще в XIX веке профессор М.С. Субботин. Американский проктолог W.E. Miles считал, что 80% всех людей среднего возраста страдают геморроем. По данным А.М. Аминева (1971), геморрой встречается у 13,3% всех проктологических больных и у 1,42% всех хирургических больных. По данным ГНЦ колопроктологии, на долю геморроя приходится 38,2% всех проктологических заболеваний, распространенность геморроя составляет 139,6 на 1000 взрослого населения [В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, 1984]. Таким образом, геморрой – очень распространенное заболевание.
Очевидно, поэтому самый частый ошибочный диагноз при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала – геморрой. Действительно, наиболее частые симптомы геморроя – кровотечение при дефекации и боли в заднем проходе. При анальном раке это также наиболее характерные симптомы. Особые трудности при дифференциальной диагностике представляют тромбированные геморроидальные узлы. Они выглядят как гиперемированные, болезненные, с цианотичным оттенком образования в зоне анального канала.
Дифференциальный диагноз ставится на основе пальцевого исследования. Отсутствие пальцевого исследования при подозрении на геморрой ведет к тому, что врач пропускает злокачественные опухоли анального канала. Пальцевое исследование следует проводить осторожно, щадяще, стараясь вызвать меньше болевых ощущений у пациента. При воспалении узлов, когда исследование наиболее болезненное, необходимо провести предварительное обезболивание. При пальцевом исследовании определяется, что геморроидальные узлы мягкие, легко спадаются при надавливании, тогда как опухоль плотной консистенции при надавливании не исчезает.
При аноскопии видно, что слизистая над геморроидальным узлом в неосложненных случаях не изменена. В поздних стадиях, при осложненных формах, когда наступают тромбирование, некроз, изъязвление геморроидальных узлов, образовавшаяся язва может напоминать язвенную форму анального рака. Кроме того, в длительно существующей язве может со временем наступить малигнизация. В таких случаях необходимо морфологическое исследование язвы: цитологическое исследование мазков–отпечатков или биопсия краев язвы.
Определенную трудность для дифференциальной диагностики представляет тромбированный геморроидальный узел, определяемый при пальцевом исследовании в толще стенки кишки. Обычно такие узлы безболезненные, подвижные, небольших размеров, легко смещаемые при пальцевом исследовании. Подобный узел можно спутать с меланомой в начальных стадиях. При таком подозрении целесообразно будет сделать широкое иссечение узла в пределах здоровых тканей и гистологическое исследование препарата, что в практических лечебных учреждениях производится, к сожалению, далеко не всегда. Несомненно, что при всяком иссечении геморроидальных узлов должно быть обязательным правилом их последующее гистологическое исследование.
Трещина заднего прохода. Трещина заднего прохода (или анальная трещина) – широко распространенное заболевание анальной области, по частоте уступает только геморрою и парапроктиту [А.М. Аминев, 1969]. В структуре проктологических заболеваний трещина заднего прохода занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя [В.Д. Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984].
В клинике анальных трещин имеются симптомы, аналогичные злокачественным опухолям анального канала: боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации, стулобоязнь, примесь крови в кале, запоры, спазм анального сфинктера. Боли при трещинах заднего прохода имеют зачастую очень выраженный характер, вынуждающий больных принимать анальгетики и наркотики. По своей интенсивности эти боли напоминают боли при злокачественных опухолях анального канала. Анальными трещинами чаще всего страдают женщины – более 60% всех больных [В.Д. Федоров, Ю.И. Дульцев, 1984].
Анальная трещина чаще всего располагается в области задней спайки (по данным А.М. Аминева, 1979, – в 91,5%), реже – на передней стенке, и совсем редко – на боковых. Анальные трещины имеют, как правило, характерный макроскопический вид. Они имеют про­доль­ное направление, длина их, в среднем, около 10 мм, ширина – около 1–2 мм, глубина – около 2–3 мм. Как правило, трещина локализуется в области linea mucocutanea, пересекая ее и заходя своим дистальным концом на кожу, а проксимальным – на слизистую оболочку. Обычно трещина не зияет, края ее находятся в спавшемся состоянии. При длительном существовании трещины края ее утолщаются, уплотняются, омозолевают. Такая трещина приобретает вид трофической язвы, края ее не спадаются, она имеет зияющий вид. У дистального, реже и у проксимального края образуется плотный выступ, так называемый пограничный бугорок.
При пальцевом исследовании определяется выраженный спазм анального сфинктера, а при длительно существующих трещинах определяется циркулярное, хрящевой консистенции уплотнение – пектеноз, являющийся следствием фиброзного перерождения и уплотнения анального мышечного кольца.
Таким образом, анальная трещина имеет яркую клиническую картину, характерный макроскопический вид и локализацию.
Злокачественные опухоли анального канала имеют ряд симптомов, сходных с анальными трещинами: жгучие боли в заднем проходе, выделение крови из заднего прохода, запоры, спазм сфинктера. Однако при острых и недолго существующих трещинах макроскопический вид их настолько типичен, что позволяет довольно точно отдифференцировать от раковых язв. Раковые язвы имеют чаще всего округлую форму, значительную инфильтрацию вокруг них (язвенно–инфильтративная форма), края их, как правило, не смыкаются. Излюб­лен­ной локализации на какой–либо стенке анального канала у злокачественных опухолей нет, они примерно одинаково поражают все стенки анального канала.
При пальцевом исследовании и при том, и при другом заболевании определяется спазм сфинктера. Однако пектеноз при злокачественных опухолях, разумеется, не успевает развиться вследствие быстротечного характера заболевания.
При длительном существовании трещин, когда края их приобретают плотный, омозолелый вид, трещины зияют и не спадаются, приобретают вид трофической язвы. В этом случае подобные трещины бывает трудно макроскопически отличить от раковых язв. Не может быть исключена при длительном существовании трещин и их малигнизация. В таком случае взятие мазков – отпечатков на цитологическое исследование, а также биопсия краев язвы позволяют установить окончательный диагноз.
Анальные сосочки, анальные бахромки, папиллит. Анальные сосочки – это остатки эмбриональной анальной мембраны, которая у плода разделяет слепо оканчивающуюся первичную кишку и эктодермальную воронку – proctodeum. В конце 8–й недели внутриутробного развития анальная мембрана перфорируется, при этом восстанавливается непрерывность желудоч­но–ки­шеч­ного тракта. У основания мембраны остается циркулярная рана, которая, покрываясь многослойным плоским эпителием, превращается в белую линию Хилтона. А остатки этой мембраны покрываются многослойным плоским эпителием и превращаются в анальные сосочки. А.М. Аминев (1973) в своих работах называет их carunculae cloacales. Он различает внутренние анальные сосочки, которые расположены выше линии Хилтона, и наружные анальные сосочки, расположенные ниже. В зарубежной литературе наружные анальные сосочки обычно называются skin tags, anal tabs, anal tags, Molluscum pendulum (анальные бахромки) и считаются не эмбриональными остатками, а гипертрофическими изменениями слизистой анального канала и кожи в результате, например, хронического воспаления.
В норме анальные сосочки можно выявить при пальцевом исследовании, они определяются в виде плотноватых, округлых, безболезненных образований, размером 2–4 мм (как просяное зерно). При ано– и ректоскопии они определяются в виде небольших конусовидных образований на широком основании, иногда на узкой ножке.
Неизмененные анальные сосочки не вызывают субъективных ощущений. Однако ряд причин (беременность, роды, мацерация анальной зоны, тяжелая или сидячая работа) приводят к воспалению, увеличению, гипертрофии анальных сосочков. Гипертрофированные анальные сосочки на ножке напоминают по внешнему виду полипы, поэтому в этом случае некоторые авторы называют их фиброзными полипами, псевдополипами, папилломами [С.А. Холдин, 1977]. Воспаление сосочков носит название папиллит.
Такие полиповидные образования, несомненно, трудно отличить от полиповидных форм анального рака, меланом или других злокачественных опухолей анального канала. Да и малигнизация таких гипертрофированных сосочков, хотя и редко, но происходит. Оче­вид­но, что гипертрофированные, изъязвленные анальные сосочки необходимо удалять, чтобы не допускать их злокачественного перерождения. Тщательное гистологическое исследование поможет выявить их малигнизацию в ранних стадиях.
Выявление неизмененных анальных сосочков надо считать нормой, они не подлежат удалению, малигнизация их наступает не чаще, чем всего остального эпителия анального канала. Даже гипертрофированные анальные сосочки малигнизируются редко [А.М. Аминев, 1973]. Неизмененные анальные сосочки не являются предраковым заболеванием. Гипертрофиро­ванные, часто воспаляющиеся, изъязвленные сосочки имеют повышенный риск малигнизации.
Остроконечные кондиломы. Остроконечные кондиломы в области анального отверстия представляют собой сосочковые разрастания в виде «цветной капусты», иногда «петушиного гребня». Они имеют широкое основание, иногда в виде ножки. Поверхность кондилом при мацерации эпителия имеет белый цвет, если же эрозирована – приобретает ярко–красный цвет, легко кровоточит при дотрагивании. Иногда анальные кондиломы достигают значительных размеров, приобретают доль­чатый вид. По консистенции эти кондиломы мягкие. Часто имеют неприятный запах (особенно при невыполнении гигиенических мероприятий), вследствие разложения серозно–гнойного экссудата, который скапливается и разлагается между дольками. В глубину анального канала кондиломы не распространяются.
Этиология их не имеет ничего общего с опухолями, они вызываются вирусами; заболевание имеет определенную контагиозность. Их следует отличать от специфических папул – широких кондилом, с которыми они не имеют ничего общего.
Характерная локализация кондилом: в перианальной области, у входа во влагалище. Своеобразный макроскопический вид кондилом позволяет довольно легко отличать их от экзофитных раков, локализующихся в области анального кольца. Их достаточно несколько раз увидеть, чтобы никогда ни с чем не спутать. В затруднительных случаях, при малейшем сомнении в диагнозе, необходимо произвести биопсию образования.
Кондиломы не являются предраковым заболеванием. Даже гигантские кондиломы перианальной области, так называемые опухоли Buscke–Lowenstein, протекающие с деструкцией перианальной области, являются доброкачественными. Однако при длительном существовании гигантских кондилом, хроническом раздражении кожи перианальной области, мацерации, воспалении возможна их малигнизация. Поэтому необходимо удаление кондилом, санация окружающих тканей.
Специфические воспаления анальной зоны (туберкулез, сифилис, ВИЧ–инфекции, актиномикоз и др.). К числу редких заболеваний, с которыми приходится дифференцировать злокачественные опухоли анального канала, относятся сифилис, туберкулез, актиномикоз. Сами по себе эти заболевания встречаются относительно редко, проктологу с ними приходится встречаться еще реже, однако помнить о них и знать их надо, для того чтобы квалифицированно отдифференцировать злокачественные опухоли анального канала.
Сифилис. Анальный сифилис раньше встречался очень редко. Сейчас в связи с ростом венерических заболеваний и распространением анального секса это перестало быть казуистикой. Перианальная зона и анальный канал могут быть поражены сифилисом в первичный, вторичный и третичный период. Сифилити­ческие язвы этой области описаны еще в XIX веке.
а) Первичная сифилома (или твердый шанкр). В анальных складках шанкр приобретает вид трещины, которая как бы скрывается между увеличенными отечными складками. Если складки развести в стороны, то обнаружится язва с ровными краями, иногда блюдцеобразной формы, с хрящевидным дном, имеющим вид сырого мяса, иногда со своеобразным зеркальным блеском. Чаще всего язва покрыта серовато–желтым налетом (цвета «испорченного сала», по выражению старых авторов), после снятии этого налета обнаружится вышеописанная картина. Язва подвижная, безболезненная, не кровоточит. Размеры ее от 2–3 мм до, редко 6 см, обычно около 1,5–2 см. Паховые лимфоузлы увеличены. Надо подчеркнуть, что жалобы при твердом шанкре заднего прохода очень незначительные: мокнутие заднего прохода, пачкание белья, нет болевого синдрома. Таким образом, твердый шанкр имеет своеобразную клиническую картину, резко отличающуюся от опухолевых язв. Различна макроскопическая картина. Кроме того, патогномоничными в дифференциальной диагностике являются безболезненность шанкра и отсутствие кровоточивости, в отличие от раковой язвы, когда сильно выражен болевой синдром и выражена кровоточивость тканей. Помогают в дифференциальной диагностике также серологические реакции.
б) Вегетирующие папулы (или широкие кондиломы). Эти образования могут обнаружиться в перианальной области во вторичном периоде сифилиса. Они имеют вид бугристых, неровных вегетирующих сосочков, покрытых сероватым налетом. В основании их имеется плотный инфильтрат. Подробный анамнез, тщательный осмотр больных на предмет выявления других кожных проявлений вторичного сифилиса (так называемых сифилид), серологические реакции (реакция Вассермана и др.) дают возможность заподозрить сифилис и направить диагностику в нужное русло.
в) Гуммозные язвы. В третичном периоде сифилиса гуммозные язвы перианальной области и анального канала – редкое явление, однако могут иметь место. Характерными особенностями их является необыкновенная плотность стенок, обширная перифокальная инфильтрация. Дно гуммозной язвы имеет плотную консистенцию, покрыто темно–коричневым налетом, после снятия этой корочки обнажается дно язвы. Дно неглубокое, края ровные, круто обрезаны. По заживлении язвы остаются рубцы, ведущие к прогрессивному сужению заднего прохода, если гумма располагалась в зоне анального канала. Нередко гуммозный процесс в анальном канале протекает изолированно, без поражения других органов, это осложняет дифференциальную диагностику. Следует подчеркнуть, что дифференциальная диагностика гуммозных язв анального канала представляет большие трудности, здесь очень помогает анамнез, положительные результаты серологических реакций.
В заключении этого раздела следует отметить, что для дифференциальной диагностики сифилитических поражений области анального канала важное значение имеют тщательно собранный анамнез, определенная настороженность врача, обязательное исследование крови пациента на серологические реакции.
Перианальная зона и анальный канал могут поражаться и другими венерическими заболеваниями, а именно: гонореей, мягким шанкром (шанкроидом), четвертой венерической болезнью. Все они встречаются в практике проктолога чрезвычайно редко. Очевидно, нет надобности приводить здесь их подробную клиническую картину. Необходимо лишь помнить о возможности поражения этой зоны венерическими заболеваниями; тщательно собранный анамнез, внимательный осмотр пациента позволяют заподозрить венерическое заболевание и направить диагностику в нужное русло.
Поражение анальной зоны при СПИДе. Пора­же­ние кишечника при СПИДе бывает часто, занимает 3–е место после поражения нервной системы и костей. Встречаются поражения анального канала. СПИД проявляется в виде саркомы Капоши и др. онкологических заболеваний, в том числе в виде плоскоклеточного рака анального канала [П.Р. МакНелли, 1999]. Поражение перианальной области макроскопически выглядит в виде бородавчатых образований (рак). Есть доказательства того, что ВИЧ является фактором риска возникновения анального рака. Одним из излюбленных мест локализации ВИЧ–инфекции является слизистая прямой кишки и анального канала, что объясняет частую заболеваемость СПИДом у гомосексуалистов. Учитывая катастрофический рост ВИЧ–инфекции в нашей стране (чума «XXI века»), проктолог должен быть готов к встрече с этим заболеванием.
Туберкулез. Туберкулез может вызвать поражение кожи перианальной области и эпителиального покрова анального канала, хотя встречается здесь очень редко. Различаются поражения этой зоны в виде: волчанки, язв и свищей, бородавчатых поражений.
а) Волчанка заднего прохода – наиболее редкая форма поражения. Она характеризуется появлением в толще кожи специфических бугорков – люпом (от «lupus» – «волчанка») величиной в несколько миллиметров. Бугорки имеют буровато–розовый цвет, мягкую эластическую консистенцию, в поздней стадии они сливаются в единый конгломерат.
б) Туберкулезные язвы – наиболее частая форма туберкулезного поражения анальной зоны. Язвы имеют неровные, фестончатые края, дно покрыто налетом, по удалении которого обнажается неровное, легко кровоточащее при дотрагивании дно. На дне язвы и вокруг нее можно обнаружить свежие желтые узелки. Язвы резко болезненные. В мазках из гнойного отделяемого язв в 70–90% при исследовании обнаруживаются M. tuberculosis.
в) Бородавчатая форма туберкулеза в области заднего прохода встречается реже, чем поражение других участков кожи. Она представляет собой плотную плоскую бляшку, на поверхности которой видны бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения серого цвета. Поверхность образования неровная, шероховатая. Вокруг бородавчатого разрастания обычно имеется характерная фиолетово–красная каемка. Больные предъявляют жалобы на обильное мокнутие в области заднего прохода.
Для дифференциальной диагностики туберкулезных поражений необходимо тщательно собирать анамнез, так как у этих больных не бывает изолированного туберкулеза только заднего прохода. При подозрении на туберкулез следует производить бактериоскопическое и бактериологическое исследование экссудата, а также ставить туберкулиновые реакции. Внимательный осмотр области заднего прохода позволит выявить специфические черты, характерные только для туберкулезных поражений кожи и слизистых.
В затруднительных случаях, несомненно, необходимо морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование патологических образований.
Актиномикоз. Актиномикоз заднего прохода – чрезвычайно редкое заболевание грибковой этиологии. Оно характеризуется образованием в области заднего прохода и прилежащих тканей чрезвычайно плотного («деревянистого») инфильтрата бугристой формы, на которой имеется несколько небольших свищевых отверстий, из них выделяется жидкий гной, в котором визуально можно обнаружить желтоватые зерна – это друзы грибка. Окончательный диагноз ставится на основании микроскопического исследования и обнаружения актиномицетов, а также кожных аллергических проб с актинолизатом.
Болезнь Крона. По данным последних исследований, болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно–кишечного тракта с образованием единичных или множественных очагов [В.Д. Федоров, Ю.В. Дуль­цев, 1984]. Анальное поражение встречается при этом у 75–80% больных. В некоторых случаях встречается только анальная форма болезни Крона, без других локализаций патологического процесса. Макроскопи­чески заболевание выглядит в виде анальных язв–трещин. Характерной особенностью их является различная локализация, множественный характер, незначительная болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев и сфинктероспазма. Часто образуются свищи, окруженные инфильтрированной тканью, иногда в виде вяло текущей язвы, локализующейся в заднепроходном канале и переходящей на кожу промежности. Могут быть различные перианальные абсцессы. Малигнизация происходит редко. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание на явления илеоколита у пациентов с болезнью Крона. Взятие материала для гистологического и цитологического исследования позволит уточнить характер заболевания.
Лучевая язва. При облучении малого таза по поводу различных заболеваний (рак шейки матки, рак прямой кишки и др.) на зону анального канала и перианальной области может попасть доза, превышающая толерантность тканей. В этом случае в облученной зоне сразу же после облучения или спустя некоторый промежуток времени образуются ранние (в первые 3 мес. после облучения) или поздние (позже 3 мес.) лучевые язвы [В.И. Кныш, 1997]. Лучевая язва выглядит в виде дефекта слизистой, с подрытыми краями, с гной­но–не­кро­тическим тканевым детритом на дне. Для лучевых язв характерны периодические или постоянные геморрагии. Лучевые язвы анального канала и прямой кишки располагаются, как правило, на передней стенке кишки. Для поздних лучевых язв характерно торпидное течение с вялой воспалительной реакцией. При длительном существовании лучевых язв нельзя исключить их малигнизацию. Решающим методом в диагностике злокачественного процесса является биопсия краев язвы с последующим морфологическим исследованием.
Синдром солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) – хроническое доброкачественное заболевание, в классической форме встречается редко. Точные этиологические факторы ССЯПК неизвестны и нуждаются в уточнении. Многие авторы отмечают частое сочетание ССЯПК с выпадением прямой кишки, объясняя образование язвы выпадением слизистой оболочки, тканевой ишемией и постоянной травматизацией. Однако существуют, очевидно, и другие этиологические моменты возникновения этого синдрома. Клинические проявления ССЯПК: выделение слизи и крови из заднего прохода, боли в заднем проходе, расстройство дефекации в разных вариантах (запоры, поносы, тенезмы). Заболевание чаще всего встречается в возрасте 20–40 лет, наиболее часто поражает женщин, особенно при выпадении прямой кишки. При пальцевом исследовании сразу за сфинктером, в анальной переходной зоне или выше ее, на передней стенке определяется утолщение и патологическая подвижность слизистой, наличие язвы. При ректоскопии выявляется язва, имеющая характерные признаки: язва поверхностная, «штампованная», серо–белого цвета, с мягким, «вязким» основанием. Вокруг нее имеется кольцевая зона гиперемии без четких границ. Язва чаще всего круглая или овальная, редко – линейной и серповидной формы. Размеры ее от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда можно видеть не одну, а несколько маленьких афтоидных язв. Язвы располагаются на высоте 4–12 см от анального кольца, на передней стенке. Слизистая вокруг язвы подвижная, при натуживании пациента пораженный участок слизистой может заходить в ректоскоп. Однако при длительном существовании язвы возможно развитие фиброза и стеноза кишки. Солитарные язвы не малигнизируются даже при длительном их существовании. Гистологическая картина ССЯПК не имеет каких–либо патогномоничных черт, хотя и очень подробно изучена.
Криптит – воспаление морганиевой крипты. Морганиевы крипты расположены между морганиевыми валиками, то есть в зоне анального канала. На дне крипт открываются устья анальных желез. Воспаление крипты может перейти на зону сфинктера. Основные симптомы криптита: боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, примесь крови в кале, иногда зуд в заднем проходе. При осмотре анальной зоны отмечается гиперемия и отек в той части анального кольца, на которой расположена воспаленная крипта. Per rectum: отек анального канала, болезненность при осмотре, на пальце – гной и фибрин, реже – кровь. Ректоскопия: гиперемия и отек пораженной крипты и тканей вокруг нее, хлопья фибрина, при надавливании на крипту выделяется гной. Общие проявления: гипертермия, недомогание, разбитость. Отличия от злокачественных опухолей анального канала: обычно острое начало, выраженные местные воспалительные явления, общая температурная реакция; при аноскопии – гиперемия и отек крипты, нет изъязвления и экзофитного опухолевого компонента. Хронический, длительно текущий криптит больше похож на инфильтративную форму рака анального канала. В этих случаях цитологическое исследование мазков с пораженной крипты позволит выявить наличие опухолевого процесса.
Доброкачественные опухоли. В перианальной области, в зоне анального канала могут встречаться доброкачественные образования, имеющие сходство со злокачественными опухолями анальной зоны. К ним относятся липомы, фибромы, лейомиомы и др. Обычно доброкачественная опухоль представляет собой округлое образование, на ножке, покрытое неизмененной слизистой или перианальной кожей, без инфильтрации и воспаления окружающих тканей. Следует подчеркнуть, что доброкачественные новообразования в анальной зоне подлежат локальной эксцизии с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Это позволит установить окончательный диагноз.
Прочие заболевания. Возможны и другие заболевания (ректит, дизентерия, анальный зуд, парапроктит и др.), при которых возникают симптомы, сходные с клиническими проявлениями анального рака: боли в заднем проходе, наличие крови в кале и т.д. Однако внимательный осмотр анальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, ректоскопия и др. позволяют исключить опухолевое поражение анального канала.
Заключение
Таковы основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей анального канала. Ключевым моментом дифференциальной диагностики злокачественных опухолей анального канала следует считать внимательно собранный анамнез, онкологическую настороженность, обязательное тщательное пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, ректоскопию, морфологическое исследование (цитологическое и гистологическое) любого подозрительного патологического очага в анальной зоне.

Литература
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. – Куйбышев, 1965, 1971, 1973, 1979. – Т. 1–4.
2. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии.– Москва; Санкт–Петербург, 1999. – 1024 с.
3. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.– М.: Медицина, 1997 – 304 с.
4. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала.– М.,1997.– 304 с.
5. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. – М.:Медицина, 1987. – 320 с.
6. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология.– М.:Медицина, 1984. –384 с.