Дифференцированный подход к терапии хламидийной инфекции у детей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Многочисленные клинико–эпидемиологические исследования свидетельствуют о широком распространении хламидийной инфекции. Сегодня хламидийная инфекция прочно заняла второе место после пневмококка в спектре возбудителей пневмоний, которые нередко имеют тенденцию к хронизации (74%) и тяжелому течению с летальными исходами (12,9%) [1]. 50–80% случаев нарушения репродуктивной функции у женщин обусловлены инфекционными поражениями, среди которых хламидийные встречаются наиболее часто [2]. Насчитывается более 20 нозологических форм, связанных с хламидийной инфекцией. Установ­лено, что хламидии способны поражать человека и многие виды животных. От человека к человеку передаются респираторные заболевания, трахома, конъюнктивит, болезнь Рейтера, заболевания урогенитального тракта и венерическая лимфогранулема хламидийной этиологии [3].


Клиническую диагностику хламидиоза затрудняют длительное бессимптомное течение, нехарактерные клинические проявления, неэффективность иммунохимических и серологических методов анализа, дороговизна, длительность и трудоемкость микробиологического метода [4].
Перечисленные проблемы легли в основу исследования, проводимого нами на протяжении 7 лет. Целью данного исследования явилось обоснование назначения того или иного лабораторного исследования для диагностики хламидиоза и проведения адекватной этиотропной и патогенетической терапии.
Дизайн исследования: Сравнительное нерандомизированное открытое исследование.
Материалы и методы
В исследование было включено 184 пациента с хламидийной инфекцией в возрасте от 6 мес. до 18 лет, наблюдавшихся в центре по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям городской больницы № 5 г. Самары с 1999 по 2005 г.
Распределение детей с хламидийной инфекцией по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Для верификации диагноза применялись клинические методы, двукратное (с интервалом в 1 мес.) определение серологических маркеров методом иммуноферментного анализа, метод полимеразной цепной реакции. Диагноз врожденной инфекции устанавливался в течение первых 6 месяцев жизни [5]. Вариант хронического течения заболевания подтверждался на основании выявления только JgG в динамике процесса [6]. В затруднительных случаях наиболее точная интерпретация полученных результатов достигалась совместно с врачом–лаборантом.
Для определения стадии заболевания мы использовали общепринятые понятия: «пограничные титры» (Ig M – 1:50, Ig A – 1:50, Ig G – 1:100); «диагностические тит­ры», подтверждающие клинический диагноз, стадию процесса [7]. Диагностический диапазон титров специфических антител отражен в таблице 2.
Иммунологические исследования выполнены в соот­ветствии с рекомендациями ВОЗ в иммунологических лабораториях г. Самары. Вычислялся процент общей популяции CD3, CD4, CD8, CD20, CD22 и HLA–DR+ лимфоцитов, определялись содержание Ig А, М, G, общего Jg Е, уровни ИЛ4 и ИФ–гамма в сыворотке крови, показатели общего реактивного потенциала организма, уровень общей гемолитической активности комплемента (по 50% гемолизу), С3–фракции комплемента, фибронектина.
Далее проводилась математическая обработка полученных данных на персональном компьютере в среде Windows XP с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office Exсel 2003, Statistica 6.0.
Мы рассмотрели состояние здоровья наших пациентов с позиций фаз развития патологического процесса, то есть применили гомотоксикологический подход.
Суть первой фазы – экскреции – заключается в вы­ве­дении гомотоксинов из организма с помощью соот­ветствующих физиологических процессов (экзантемы, слезы, кашель и т.д.) и через формирование функциональных нарушений. Во второй фазе – воспаления – организм пытается обезвредить гомотоксины. Про­исходят гипертрофические и гиперпластические процессы (без признаков атипии) в органах и системах. Третья фаза – депонирования – характеризуется накоплением гомотоксинов в межклеточном пространстве в связи с неспособностью организма вывести их. Четвертая фаза – импрегнации – связана с недостаточностью внутриклеточных механизмов борьбы с гомотоксинами. Проис­ходит повреждение клеточных ферментов и структур, нарушение функции клеточных мембран при сохранении структуры клетки. В пятой фазе – дегенерации – разрушаются структуры клетки, развиваются предраковые состояния, начинают преобладать дискразия и органические нарушения. В шестой фазе – дедифференциации – происходит биологически эффек­тивная попытка организма поддерживать свою жизнь, несмотря на множественные поражения; возможно развитие новообразований [Тираспольский И.В., 2001]. Распределение детей с персистирующими инфекциями в зависимости от фазы гомотоксикоза представлено на рисунке 1.
Результаты и обсуждение
Анализ данных медицинской статистики и клинических наблюдений за детьми с хламидийной инфекцией показал постоянный рост числа больных в течение семи последних лет (рис. 2).
Дети имели различные клинические проявления, по поводу которых были обследованы на хламидийную инфекцию. Симптомы, послужившие поводом для обследования детей на хламидийную инфекцию, представлены в таблице 3.
Мы отметили, что основными были симптомы иммунологической недостаточности. Соотношение синдромов иммунологической недостаточности у детей с хламидийной инфекцией отражено на рисунке 3.
Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 4.
При обнаружении «пограничных титров» в первой сыворотке, а через месяц «диагностических титров» во второй сыворотке мы не назначали антибактериальную терапию [9]. Она не назначалась и в том случае, когда констатировалась персистенция антител [10].
В случае первичной инфекции или ее прогрессирования, реинфекции мы применяли дифференцированный подход к назначению антибактериальной терапии: она назначалась только в том случае, если эти показатели были очень высокими или сочетались с выраженностью клинических проявлений (80 человек).
Другая группа больных, в которой проводилась указанная терапия, состояла из детей с положительным результатом ПЦР на выявление хламидий в сочетании с клиникой инфекции (22 человека).
При выборе антибиотиков мы учитывали их способность проникать внутрь клетки, оказывать действие на других возможных участников воспалительного процесса [11]. 56 больным назначался кларитромицин (предпочтение отдавалось Фромилиду) в возрастных дозировках: до 12 лет – 15 мг/кг в сутки в 2 приема, старше 12 лет – 250 мг 2 раза в сутки per os. Курс лечения – от 7 до 21 дня.
Для сравнения мы провели ретроспективный анализ эффективности применения эритромицина у 46?боль­ных, сопоставимых по полу, возрасту и степени тяжести инфекции. Препарат назначался 4 раза в сутки per os в возрастных дозировках. Курс лечения от 7 до 14 дней.
Эффективность лечения оценивалась по динамике основных клинических проявлений заболевания, уровню специфических антител классов Ig A, Ig M, Ig G, показателям ПЦР через 3 месяца после окончания курса антибактериальной терапии [2].
Результаты проведенной терапии представлены в таблице 5.
Мы отметили ряд побочных реакций у детей, получавших эритромицин: тошнота, боли в эпигастрии, кожная сыпь.
На основании гомотоксикологического подхода мы распределили больных, не нуждающихся в антибактериальной терапии (82 человека), по фазам патологического процесса с целью назначения антигомотоксических препаратов. Антигомотоксическая терапия не имеет побочных эффектов, регулирует иммунную систему, нормализует обменные процессы, элиминирует вредные вещества [8].
К первой фазе – экскреции – была отнесена клиника утомления, истощения, нервозность, склонность к инфекциям. Реже отмечались диарея, метеоризм, слюнотечение, кашель. Ко второй фазе – воспаления – частые ОРВИ, ангины, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии, артриты, дерматиты, конъюнктивиты, вульвовагиниты. В основе соматической патологии лежали процессы воспаления. В фазу депонирования мы наблюдали значительную активизацию лимфатической системы. Клинически она проявлялась выраженным увеличением лимфатических узлов, гипертрофией миндалин, гепатомегалией с нарушением функций печени. С момента перехода патологического процесса через биологический барьер наступает фаза импрегнации, которая характеризовалась срывом компенсаторных процессов организма. Отмечалась клиника раздраженного кишечника, стойкого дисбактериоза, нарастания аллергических появлений со стороны ЛОР–органов и кожи, рецидивирующего бронхита, бронхиальной астмы, хронического гастродуоденита, хронического пиелонефрита. В пятой фазе – дегенерации – формируется режим хронического дистресса, происходят дегенеративные изменения в органах и тканях на анатомическом уровне. Клинически это проявлялось стойкой анемией, деструктивной пневмонией.
С нарастанием гомотоксикоза усугублялась клиника иммунодефицита [12]. Поэтому мы сосредоточили внимание на особенностях иммунологических механизмов формирования соматической патологии в динамике процесса персистенции.
Системный многофакторный анализ иммунологических характеристик позволил определить следующее: в первые две фазы сила иммунной системы была достаточной; третья фаза характеризовалась слабостью иммунной системы, приводящей к депонированию токсинов; после «временного затишья» в следующие фазы (импрегнации и дегенерации) работа иммунной системы выступала спасательным механизмом. Графическое изображение многофакторной модели функционального состояния иммунной системы у детей с хламидийной инфекцией в зависимости от фазы гомотоксикоза представлено на рисунке 4.
Мы назначали антигомотоксическую терапию, направленную на активацию защитных механизмов. В каждом конкретном случае формировалась соответствующая схема антигомотоксического лечения с учетом фазы гомотоксикоза [8].
В процессе лечения мы пользовались последовательным применением препаратов. Так, для лечения детей в первой фазе назначались средства, способные активизировать неспецифическую эффекторную систему. Во второй фазе появлялась необходимость непосредственного воздействия на воспаление. С момента перехода гомотоксикоза в фазу депонирования всегда была необходима коррекция внутриклеточных поражений. Такой же подход сохранялся и при формировании клеточных фаз гомотоксикоза, но при обязательном чередовании дренажных средств.
Варианты лечения детей с персистирующими инфекциями в зависимости от фазы гомотоксикоза представлены в таблице 6.
Антигомотоксическая терапия обеспечивала ре­грес­сивную викариацию (переход в более раннюю фазу гомотоксикоза) по данным клинического и иммунологического обследования у большинства (89%) наших больных.
Таким образом, в процессе наблюдения за детьми с хламидийной инфекцией необходимо выделять стадии заболевания с помощью определения «пограничных» и «диагностических» титров специфических иммуноглобулинов, что дает возможность осуществления дифференцированного подхода к лечению, в частности, к назначению антибактериальных препаратов. Среди последних макролиды являются наиболее эффективными вследствие воздействия на внутриклеточные возбудители, лучшей переносимости (чем при применении препаратов тетрациклинового ряда и классических фторхинолонов). В отношении хламидий самым эффективным макролидом является кларитромицин, так как он обладает высокой противохламидийной активностью, хорошо проникает в ткани и биологические жидкости, имеет мало побочных эффектов и стабильную биодоступность, не зависящую от приема пищи. Приобре­тенная резистентность к кларитромицину встречается нечасто.
Препарат кларитромицина Фромилид относится ко 2–му поколению макролидов. Он обладает лучшими фармакокинетическими параметрами и возможностями воздействия на внутриклеточные патогены, в том числе на хламидии; свойствами, потенцирующими антибактериальное действие; постантибиотическим эффектом.
Применение Фромилида для лечения хламидийной инфекции у детей оказалось более эффективным, чем эритромицина. Так, эрадикация хламидий происходила быстрее, рецидивы заболевания наблюдались реже, не отмечалось побочных эффектов.
С целью клинико–им­муно­логической коррекции целесообразно применять антигомотоксическую те­ра­пию как вариант иммуномодулирующей и способст­ву­ющей элиминации патогенов, что подтвердилось результатами нашей работы.

Авторы статьи выражают благодарность главному врачу, доценту кафедры детских инфекций, к.м.н. С.М.?Китайчику и сотрудникам детского инфекционного отделения ГБ № 5 г. Самары за оказанное содействие в процессе исследования, возможность работы с больными в центре по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям.

Литература
1. Мусалимова Г.Г. Диагностика и лечение микоплазменной и хламидийной пневмоний / Г.Г. Мусалимова, В.Н. Саперов, Т.А. Никонорова // Лечащий Врач. – 2004. №8. – С. 19–24.
2. Исаков В.А. Дискуссия: диагностика и лечение хламидиоза // Terra Medica nova. – 2000. №2. – С. 11–22.
3. Лобзин Ю.В. Хламидийные инфекции: руководство для врачей / Ю. В. Лобзин, Ю. И. Ляшенко, А. Л. Позняк. – СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. – 400 с.
4. Зайцева О.В. «Новая» хламидийная инфекция / О.В. Зайцева, М.Ю. Щербакова, Г.А. Самсыгина // Лечащий врач. – 2001. №1. – С. 5–11.
5. Охлопкова К.А., Суслова О.В., Ахминина Н.И. Хламидийная этиология заболеваний нижних отделов дыхательных путей у детей раннего возраста // Педиатрия. – 2001. №1. – С. 40–43.
6. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2000. № 4. — С. 65–72.
7. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium medicum. – 2005. Т. 7. № 1. – С. 5–15.
8. Тираспольский И.В. Антигомотоксическая терапия в практике акушера–гинеколога. – М.: «Арнебия», 2001. – 288с.
9. Стари А. Европейское руководство для ведения больных с хламидийной инфекцией // ИППП. – 2002. №1. – С. 25–29.
10. Кубанова А.А., Васильев М.М., Говорун В.М., Лазарев В.Н., Герман О.А. Современные подходы к диагностике и терапии латентной хламидийной инфекции // Вестник дерматологии и венерологии. – 2004. №3. – С. 6–10.
11. Васильев М.М., Николаева Н.В. Хламидийная инфекция. Проблема антибиотикорезистентности // Вестник дерматологии и венерологии. – 2003. №3. – С. 18–21.
12. Риккен К.Х. Викариационный эффект Реккевега с точки зрения иммунологии // Биологическая медицина. – 1997. – №1. – С. 10–13.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak