Диуретики и их место в лечении артериальной гипертонии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 27.05.2005 стр. 676
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Михайлов А.А. Диуретики и их место в лечении артериальной гипертонии // РМЖ. 2005. №10. С. 676

Диуретики во многих странах являются сегодня основным лекарственным лечением артериальной гипертонии (АГ), в дополнение к нелекарственным мерам. Это связано с приемлемым соотношением эффективности, переносимости и цены этих препаратов. Можно ожидать, что именно диуретики ближе к тем лекарствам, которые могут оказаться пригодными для длительного и непрерывного лечения АГ.

В настоящее время в ряде работ убедительно доказано, что нелеченная или беспорядочно леченная АГ даже умеренной тяжести ведет к инфаркту сердца, мозга, сердечной недостаточности, желудочковым аритмиям, смертельному исходу. И если больной выживает после осложнений, хроническая ишемия жизненно важных органов частично или полностью лишает этих энергичных людей физической и умственной трудоспособности. Приводят данные, неизвестно как полученные, что 10% гипертоников у нас получают систематическое лечение. Если эти данные исходят из самих поликлиник, они больше характеризуют охват лечением больных, а это далеко не равнозначно эффективному лечению. По впечатлению, основанному на общении с врачами и больными, можно ожидать, что эффективным лечением фактически охвачены единичные больные, остальных ожидает утрата трудоспособности и преждевременная смерть. Диуретики, доступные в нашей стране, представлены в таблице 1.
Помимо привлекательных фармакологических свойств, диуретики отличаются от гипотензивных лекарств других классов низкой стоимостью, что особенно важно при постоянном многомесячном или многолетнем приеме препарата в соответствии с основным принципом гипотензивного лечения. Несмотря на это фундаментальное преимущество диуретиков, проблема произвольного отказа больных от лечения и здесь стоит очень остро, тем более если АД снизилось и самочувствие удовлетворительное. Такое беспорядочное отношение к лечению понижает его качество.
Различные диуретики различаются механизмом действия, точкой приложения активного вещества в нефроне (табл. 2). Благодаря этому усиление эффекта может быть достигнуто подбором диуретиков с разным механизмом действия.
Основным диуретиком, применяемым у нас с начала 60–х годов XX века с гипотензивной целью, является гидрохлортиазид. Он увеличивает выделение натрия (блокирует реабсорбцию), уменьшает объем циркулирующей крови, снижает периферическое сосудистое сопротивление. Уменьшение пищевого натрия позволяет обойтись меньшими дозами препарата.
Во многих местных рекомендациях гидрохлортиазид фигурирует как гипотензивное средство первой линии, составляет основу эффективного гипотензивного лечения. Он снижает летальность гипертонических больных при длительных (годами) наблюдениях.
При лечении АГ (вне острых и угрожающих состояний) гидрохлортиазид назначают в дозе 12,5 мг/сутки, редко 6,25 мг/сут., главным образом у пожилых. Дозу увеличивают через 2–3 недели до 12,5–25 мг, редко – больше. Признаки сердечной недостаточности являются дополнительным показанием для этого препарата. Указывают, что АГ на фоне ожирения иногда легко уступает этому препарату. Подобранную дозу длительно, годами принимают после нормализации АД.
Длительный прием минимальной эффективной дозы гипотензивного лекарства является принципом рационального лечения АГ. Избыточное повышение дозы провоцирует ренин–ангиотензин–альдостероновую систему и другие гормональные реакции и понижает эффективность лечения. Собственно диуретический эффект может быть заметен в первые несколько дней, в дальнейшем он не заметен, но сохраняется салуретический эффект, с которым главным образом и связан гипотензивный эффект. Полный гипотензивный эффект развивается обычно через 3–4 недели после начала лечения. Повышение дозы (если необходимо) должно учитывать этот срок.
Гидрохлортиазиду свойственны некоторые нежелательные метаболические эффекты. Наиболее неприятна чрезмерная потеря калия, которая иногда сопровождается тяжелыми и опасными желудочковыми аритмиями и ухудшением переносимости гликозидов. Другие метаболические эффекты в общем мало выражены, и их реальная роль постоянно оспаривается. При возникновении дефицита калия дополнительно временно назначают калийсберегающий диуретик (триамтерен, амилорид, альдактон). Прием пищевого калия или препаратов калия внутрь с целью компенсации потерь неэффективен. При использовании вместо гидрохлортиазида индапамида–ретард (1,5 мг 1 раз в сутки) эти осложнения редки и мало выражены. Лишь в редких случаях (не леченная тяжелая подагра, декомпенсированный сахарный диабет, семейная гиперхолестеринемия) из осторожности все же разумнее начинать лечение с гипотензивного препарата другого класса.
Лечение гидрохлортиазидом становится неэффективным, если креатинин сыворотки возрастает до 200 мкмоль/л и выше. Повышение дозы препарата при этом неэффективно и иногда усиливает побочные метаболические эффекты. Если потребность в диуретиках сохраняется, переходят на петлевой диуретик фуросемид. При этом дихлортиазид еще некоторое время усиливает действие фуросемида, несмотря на растущую азотемию.
В практике широко кардиолога используются комбинированные диуретики. Так, Адельфан–Эзидрекс представляет собой комбинацию трех антигипертензивных компонентов (резерпин 0,1 мг, дигидралазин 10 мг и дихлотиазид 10 мг), а Адельфан–Эзидрекс–К (Аdеlphan– Еsidrex К) – резерпина 0,1 мг, дигидрализина 10 мг, резерпина 0,1 мг, дигидрализина 10 мг, гидрохлортиазида 10 мг и калия хлорида 0,6 г в одном драже. Добавление калия хлорида рассчитано на предупреждение возможной гипокалиемии от применения гидрохлортиазида. Составляющие препаратов имеют различные точки приложения своего действия и взаимно дополняют антигипертензивные эффекты друг друга. Резерпин вызывает истощение депо катехоламинов в окончаниях постганглионарных симпатических нервов и в ЦНС. Вследствие этого способность депонировать катехоламины нарушается на довольно продолжительное время. Истощение запасов катехоламинов приводит к нарушению передачи импульсов в окончаниях симпатических нервов, что, в свою очередь, приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы (при этом активность парасимпатической нервной системы не изменяется). Таким образом, резерпин снижает повышенное АД и ЧСС. Дигидралазина сульфат снижает тонус гладкой мускулатуры артериальных сосудов (преимущественно артериол) и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Механизм этого действия на клеточном уровне остается неясным. Расширение сосудов, приводящее к снижению АД (в большей степени диастолического, чем систолического), сопровождается рефлекторным увеличением ЧСС, ударного объема и сердечного выброса. Рефлекторное увеличение ЧСС и сердечного выброса может быть нивелировано за счет комбинирования дигидралазина с резерпином, который подавляет симпатическую нервную систему.
Применение дигидралазина может привести к задержке натрия и воды в организме и, следовательно, к развитию отеков и снижению диуреза. Эти нежелательные явления можно предотвратить одновременным применением гидрохлортиазида.
Петлевые диуретики – химически гетерогенная группа. Подавляют реабсорбцию хлористого натрия в восходящей части петли Генле. Их гипотензивный эффект тесно связан с дозой. Они обладают более сильным, чем тиазиды, диуретическим эффектом даже при снижении почечной функции. Их используют для длительного лечения АГ, особенно при снижении функции почек с гиперволемией и гипернатриемией. Внутривенное введение быстродействующего фуросемида в сочетании с другими быстро действующими гипотензивными средствами – эффективная первая помощь при гипертонических кризах.
Все же для длительного лечения неосложненной АГ фуросемид используют редко – из–за более слабого и кратковременного гипотензивного действия и отсутствия существенных преимуществ в отношении метаболических осложнений. Электролитные эффекты в общем как у гидрохлортиазида, гипокалиемия наиболее серьезна. Встречается гиперурикемия, гипергликемия, гиперлипидемия. Эти осложнения дозозависимы. Иногда при длительном лечении большими дозами возникает снижение слуха, чаще обратимое, возможно, в связи с изменениями электролитного состава эндолимфы внутреннего уха. В отличие от дихлортиазида экскреция кальция усиливается, и петлевые диуретики могут быть полезны при гиперкальцемических состояниях.
Калийсберегающие диуретики
Антагонисты альдостерона, спиронолактон. Спиронолактон подавляет действие альдактона, воздействуя конкурентно на специфические рецепторы в дистальных канальцах, сводя на нет физиологический эффект альдостерона. Экскреция натрия и воды и гипотензивный эффект спиронолактона зависят от секреции эндогенного альдостерона. Спиронолактон особенно эффективен при альдостеронизме. В других случаях он полезен в комплексном лечении, поскольку усиливает гипотензивный эффект тиазидов и петлевых диуретиков и компенсирует потерю калия (практически чаще при снижении функции почек).
Задержка калия может быть опасна при почечной недостаточности. Иногда этот параметр может вынудить к переходу на гемодиализ. Антагонисты альдостерона могут привести к гинекомастии и импотенции у мужчин или к аменоррее, потере либидо, гирсутизму у женщин, особенно в дозах, превышающих 100 мг/сут. Эти осложнения вынуждают снизить дозу или отменить препарат.
Другие калийсберегающие препараты – триамтерен, амилорид – мало влияют на диурез и АД. Поэтому их применяют только в комбинации с тиазидами. Главная опасность – гиперкалиемия, которая реальна при ухудшении почечной функции. Иногда – дискинезия пищеварительного тракта.
Диуретики – недорогие лекарства, эффективность которых для длительного лечения артериальной гипертонии доказана (вне резкого обострения или осложнения). Доказана их способность уменьшать летальность от АГ. Важнейшим побочным эффектом тиазидов и петлевых диуретиков является гипокалиемия. При использовании больших доз возможны неблагоприятные влияния на мочевую кислоту, липиды крови, углеводный обмен. Важнейшим побочным эффектом антагонистов альдостерона является гиперкалиемия, из–за чего он не применяется при снижении функции почек. При длительном лечении диуретик дают в минимальной эффективной дозе. Гипотензивный эффект (в отличие от диуреза) увеличивается с повышением дозы. Диуретики хорошо сочетаются с гипотензивными препаратами других классов.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak