ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ПРОГАММЫ ДЕЗИНТОКСИКАЦИИ?

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 05.07.1996 стр. 4
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Mattick R.P., Hall W. ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ПРОГАММЫ ДЕЗИНТОКСИКАЦИИ? // РМЖ. 1996. №1. С. 4

Д-р P.P. Mattick, Проф. W. Hall, National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales, Sydney, NS W 205 2, Australia

 

Программы дезинтоксикации обеспечивают контролируемую абстиненцию (синдром отмены наркотика), сводя степень тяжести симптомов и опасные медицинские осложнения к минимуму. В данном обзоре наше внимание сосредоточено на формах контролируемой дезинтоксикации, которые наиболее часто применяются в Великобритании и в других англо-язычных странах, а именно на программах дезинтоксикации для тех, кто находится в зависимости от алкоголя и незаконных опиоидов. Мы также коротко коснемся процедур дезинтоксикации в других странах. Клинические процедуры для дезинтоксикации или абстиненции от бензодиазепинов, амфетаминов и других наркотиков основных групп уже описаны ранее [1].
   Программы дезинтоксикации обычно включают контроль в период, непосредственно следующий за прекращением применения наркотика, когда типичные симптомы "отклика" на абстиненцию от наркотика проявляются в наиболее опасной форме. При проведении дезинтоксикации с применением лекарственных средств опасность симптомов абстиненции сводится к минимуму (или полностью подавляется) путем введения препарата, который обычно не является препаратом зависимости [2]. Выбранное средство является типично перекрестно-толерантным к наркотику зависимости и обычно оказывает более длительное действие (например, бензодиазепины для алкоголя и метадон для героина). После пика синдрома отмены наркотика дозу заменяющего лекарственного средства постепенно сокращают. Когда дезинтоксикация проводится без лекарственных средств или в случае социальной дезинтоксикации, отмена наркотика как в западных, так и в азиатских странах происходит без фармакологической помощи [3, 4].

Цели дезинтоксикации

Мы оцениваем эффективность программ дезинтоксикации в зависимости от того, какими, по нашему мнению, должны быть цели этих программ. Если рассматривать дезинтоксикацию как абсолютное лечение от алкогольной или опиоидной зависимости через абстиненцию, то программы дезинтоксикации не особенно эффективны. По нашему мнению, дезинтоксикацию не следует рассматривать как лечение самой зависимости, так как проспективные контролируемые исследования показывают, что лица, которые подверглись дезинтоксикации, настроены на возврат к употреблению наркотиков не меньше тех, кто не подвергался [5-7]. Во многих странах существуют службы, базирующиеся, по-видимому, на вере в то, что дезинтоксикация может привести к длительным изменениям в употреблении наркотиков [3], несмотря на свидетельства об обратном. Более правильно следует рассматривать дезинтоксикацию как процесс, который направлен на достижение безопасной и гуманной отмены наркотической зависимости. Эта цель достойна сама по себе. Таким образом, критериями оценки ее эффективности являются соответственно скорость завершения процесса и степень тяжести симптомов абстиненции, дистресс и медицинские осложнения.
   Детоксикация служит также и другим целям. В случае опасной алкогольной зависимости она является средством, снижающим тяжесть
последствий, так как своевременно контролируемая дезинтоксикация может предотвратить чрезвычайное проявление более серьезных и потенциально угрожающих жизни осложнений алкоголизма, таких как алкогольный делирий (белая горячка). Поскольку синдром отмены опиоидов редко угрожает жизни, дезинтоксикация в таком случае представляет собой некую форму паллиативной помощи тем, кто хочет отказаться от употребления наркотиков, или тем, кого заставляют отказаться насильно (например, в результате тюремного заключения или поступления в госпиталь).

Детоксикация обеспечивает также некоторый период передышки от применения наркотика и его последствий; случай здраво поразмыслить о том, стоит ли продолжать употреблять наркотики, а также о возможности принять предложения вмешательства, оказание помощи. Детоксикация, таким образом, может предшествовать более специфическим формам лечения наркотической зависимости без лекарственных средств. Дистресс синдрома отмены может явиться барьером для достижения абстиненции, и поэтому больные наркоманией боятся, что дезинтоксикация может стать помехой для начала лечения, направленного на достижение устойчивой абстиненции [8].
   Однако существует опасность усиления слишком близкой связи между лечением и дезинтоксикацией.
   Во-первых, может оказаться, что эффективность дезинтоксикации будет оцениваться исключительно по числу людей, вовлеченных в дальнейшее лечение.
   Только для меньшинства больных наркоманией могут быть привлекательны даже хорошо проводимые программы дезинтоксикации. Во-вторых, следует остерегаться навязывания требования к пациентам проявлять серьезный интерес к дальнейшему лечению до прохождения дезинтоксикации. Маловероятно, что такое требование повысит число желающих пройти специфическое лечение от наркомании; реальнее отбирать тех, которые имеют опыт в стимулировании мотивации для лечения, а не тех, кто может получить пользу от дезинтоксикации. В-третьих, дезинтоксикация не является необходимой прелюдией к лечению случаев опиоидной зависимости. Перекрестная толерантность и безопасность перорального метазона означают, что лица, зависимые от запрещенных опиоидов, могут быть переведены на лечение и поддерживаться пероральным метадоном без какой-либо необходимости в дезинтоксикации. Когда пероральный метадон применяется в адекватных дозах, являясь частью хорошо проводимых программ, направленных на продолжительную поддержку, значительно сокращается употребление запрещенного героина, уменьшаются криминальная активность, риск заражения ВИЧ и другими инфекционными заболеваниями, а также количество смертей от передозировки [8].

Алкогольная дезинтоксикация

Синдром отмены алкоголя

    Признаки и симптомы синдрома отмены алкоголя могут развиться у зависимых от спиртного больных алкоголизмом в течение 6-24 ч после последней выпивки. Хотя этот синдром часто представляется как четкий и ясно определяемый набор признаков, существуют некоторые трудности, вызванные тем, что многие неспецифические симптомы, без сомнения, приписываются синдрому отмены алкоголя либо как физиологический эффект, либо как эффективная реакция на отмену алкоголя [9]. Удивительно мало проведено систематических исследований по изучению природы этого синдрома [10, II], так что большинство описаний все еще основываются на клинической мудрости [2].
    Три набора признаков и симптомов часто выделяются из массы нарастающей опасности и тяжести состояния [2, 12- 14]: повышенная активность вегетативной нервной системы, нейронное возбуждение и алкогольный делирий. Их патофизиология уже обсуждалась в других работах [12, 15, 16]. Первые симптомы наступают в течение нескольких часов после последней выпивки (обычно пик наблюдается в течение 24 - 48 ч), они включают возбужденное состояние, потоотделение, тахикардию, систолическую гипертонию, тремор, тошноту, рвоту, страх или тревогу. Более опасными симптомами являются напоминающие эпилепсию припадки (обычно grand mal), которые случаются очень редко: начало в течение 24 ч после прекращения приема алкоголя с очень небольшим числом приступов, развивающихся в эпилептическое состояние [17]. При делирий наиболее опасным набором признаков являются выраженная потеря внутренней самооценки, тяжелое искажение понимания ощущений и возбуждение (включающее слуховые и визуальные галлюцинации), сильная дезориентация, спутанность затемненного сознания, сниженное внимание, нарушенный сон. Часто бывает гипертермия, а смерть может наступить от сердечного коллапса [2]. Хотя до 20% таких больных умирают в ранее описанных сериях, для пациентов, которых хорошо лечат, вероятность смерти от синдрома отмены алкоголя много ниже 5% [15]. У большинства пациентов симптомы синдрома отмены алкоголя мягче и умереннее, без опасных медицинских последствий; они самоограничены и исчезают в течение 5-7 дней после последней выпивки. В более тяжелых случаях, которые составляют, вероятно, менее 5%, может развиться делирий.

Неразрешенные вопросы

  Исследования по дезинтоксикации в течение последних нескольких десятилетий привели к менее опасному отношению к синдрому отмены алкоголя, чем возникшее на основе медицинских указаний для специалистов, которые рассматривали только наиболее опасные осложнения синдрома отмены алкоголя. По совпадению, развивающаяся концепция алкогольной зависимости поднимает вопрос о значении переживания симптомов синдрома отмены алкоголя [9].
   Главным последствием этого менее опасного взгляда на синдром отмены алкоголя явилось распространение нескольких типов дезинтоксикации и установок по дезинтоксикации для людей с разным уровнем опасности симптомов синдрома отмены алкоголя (приложение 1). Возникающий в этой связи вопрос заключается в определении лиц, которые наиболее подходят для той или иной формы дезинтоксикации. Хотя имеются клинические справочники для проведения такого отбора [26], в настоящее время они допускают широкую интерпретацию и суждения. Тщательная разработка соответственно чувствительных и специфических методов скрининга наряду с простыми протоколами, относящимися к ответным реакциям пациента, судя по шкале симптомного рейтинга, и методы лечения могут уменьшить неточности в этих суждениях.
   Необходим анализ положения с обеспечением лечения, чтобы убедиться, что эти общие положительные тенденции в проведении дезинтоксикации случайно не приведут к сверхобеспечению службами дезинтоксикации. Например, существует вероятность того, что развитие домашних/амбулаторных программ дезинтоксикации привлечет в формальные программы дезинтоксикации зависимых от алкоголя лиц, которые не нуждаются в контроле. Впоследствии это может привести скорее к нежелательному повышению, чем к снижению общей стоимости дезинтоксикации, и случайно вдохновить некоторых больных алкоголизмом разыгрывать хроническую зависимость и надеяться на службы дезинтоксикации [27].

Приложение 1. Организация и типы алкогольной дезинтоксикации

    Около десяти лет назад стандартная алкогольная дезинтоксикация проводилась в условиях клиники, полное медицинское лечение осуществлялось в специальных отделениях для больных наркоманией и алкоголизмом, обычно с применением фармакологических средств для лечения симптомов синдрома отмены, с помощью снижения доз седативных препаратов, таких как хлорметиазол или диазепам. Главное изменение за последнее десятилетие состоит в осознании того, что более широкая сфера подходов дезинтоксикации может справляться с более широким диапазоном опасных симптомов синдрома отмены алкоголя. Хотя дезинтоксикация с помощью врачей по месту жительства продолжает играть некоторую роль, ее не нужно в дальнейшем считать методом первого выбора, хотя, к сожалению, она все еще остается таковой во многих местах.
   Многие пациенты со слабовыраженными и умеренными симптомами абстиненции могут получить безопасную, успешную и гораздо более дешевую дезинтоксикацию дома под наблюдением приходящей для введения транквилизаторов медсестры, с участием медицинских работников, обеспечивающих необходимую поддержку [18, 19]. Даже лицам с сильной зависимостью возможно проведение безопасной и эффективной дезинтоксикации в домашних условиях с применением минимума лекарств при поддержке приходящей медсестры [20]. Скорость завершения амбулаторной дезинтоксикации иногда, хотя и не всегда, ниже, чем в программах дезинтоксикации, проводимых по месту жительства, вероятно, из-за большей концентрации алкоголя. Однако амбулаторная дезинтоксикация более приемлема для большего числа больных алкоголизмом, многим из которых неприятно лечиться в отделении, предназначенном для дезинтоксикации, из-за характерных сопутствующих признаков (стигма) [21]. Даже когда пациенты еще полностью не Прошли амбулаторную дезинтоксикацию, остается мало признаков вероятности возникновения опасных медицинских или психиатричесикх осложнений [22].
    Лечение по месту жительства представляется необходимым для небольшой части зависимых от алкоголя больных, для которых существует риск пережить тяжелые симптомы абстиненции (например, те, кто имел в анамнезе аналогичные симптомы или недавний факт приема очень высокой дозы алкоголя), а также для тех, у кого нет окружения, которое поддерживает амбулаторную дезинтоксикацию (напри мер, бездомные или лица, живущие в пансионатах, где много других алкоголиков). Однако дезинтоксикация по месту жительства не нуждается в фармакологической поддержке или медицинском контроле.
   Клинический опыт немедицинских пунктов дезинтоксикации в Канаде и Австралии показывает, что во многих случаях симптомы абстиненции безопасно и успешно излечиваются без применения лекарств в спокойном, безопасном и поддерживающем окружении, с помощью советов, убеждений и социальной поддержки немедицинского персонала, помогающего справиться с ними. Для безопасности такие пункты обычно имеют доступ к медицинской помощи в случае возникновения угрожающего жизни осложнения синдрома отмены алкоголя, хотя специальная медицинская помощь требуется крайне редко. Например, в одной австралийской серии (более 4000 пациентов) менее 0,5% случаев потребовали больничную помощь в связи с острым синдромом отмены алкоголя [23]. Случаи смерти при отмене алкоголя в настоящее время очень редки [24].
   Детоксикация в госпитальных условиях с оказанием медицинской помощи необходима тем, кто находится в состоянии огромного риска возникновения угрожающего жизни делирия или припадков: тем, у кого ранее в анамнезе имелись симптомы, или тем, у кого в момент поступления присутствуют тяжелые симптомы, пациентам с повторяющимися медицинскими или психиатрическими нарушениями, которые могут осложнить лечение. Предпочтительными средствами для сведения к минимуму симптомов абстиненции являются бензодиазепины длительного действия, либо отдельно, либо в комбинации с другими лекарственными средствами, такими как клонидин и бетаблокаторы [12, 25]. Подходящие схемы были описаны ранее [15]. Обычно рекомендуется, чтобы все больные алкоголизмом с умеренной или опасной зависимостью при абстиненции (включая тех, кто участвовал в немедицинских программах дезинтоксикации) получали дозы тиамина в качестве профилактического средства против энцефалопатии Вернике.

Опиоидная дезинтоксикация

Синдром отмены опиоидов

  Синдром отмены опиоидов характеризуется разными признаками и симптомами, включая слезоточивость, ринорею, зевоту и потоотделение, которые возникают через 8-12ч после приема последней дозы героина или морфина, затем следуют возрастающее возбуждение, расширение зрачков, пилоэрекция, тремор, раздражительность, анорексия, боль в костях и суставах и спазмы желудка. Когда через 48-72 ч симптомы достигают своего пика, зависимый от опиоида больной наркоманией переживает усиление симптомов: бессонницу, более выраженное отсутствие аппетита, безудержную зевоту и чиханье, сильную слезоточивость, обильное выделение из носовой полости и воспаление слизистых оболочек носа. Симптомы в основном исчезают через 7-10 дней, хотя это не означает, что происходит восстановление физиологического равновесия, связанного с опиоидной зависимостью [2]. Еще предстоит более продолжительный по времени вторичный (или затяжной) синдром абстиненции, характеризующийся общим недомоганием, усталостью, ухудшением здоровья, слабой переносимостью стрессов и страстным желанием получить опиоиды. Он может продолжаться несколько месяцев, во время которых существует высокий уровень рецидивов регулярного употребления опиоидов. Является ли продолжительность этого вторичного синдрома фактически результатом отмены наркотика, а не переживаний больным наркоманией нормального состояния, неясно, и необходимо проведение контролируемых исследований по изучению проявлений симптомов отмены наркотика.
   В отличие от алкогольного синдрома отмены синдром отмены опиоида очень редко представляет угрозу для жизни [2, 28]. Тем не менее этот синдром достаточно тяжел для того, чтобы вызвать отвращение к наркотику у многих зависимых от опиоидов лиц, и может явиться препятствием для абстиненции; устранение наркотиков должно быть гуманным и эффективным для тех, кто стремится вообще прекратить их применение.

Типы опиоидной дезинтоксикации и ее организация

    Многие факторы влияют на скорость завершения опиоидной дезинтоксикации. Это и проблемы, побудившие человека решиться на дезинтоксикацию, и выбор имеющихся методов оказания этой помощи. Причины, по которым зависимый от опиоидов человек захотел пройти дезинтоксикацию, могут быть смешанные: возможно, он принимает решение под давлением криминальных обвинений; стабилизированный метадоном пациент может выбрать отмену наркотика вместо поддержания метадоном: желание снизить привычную дозу опиоида, чтобы перейти на употребление запрещенных наркотиков в более низкой и допустимой по средствам дозе; или зависимые от запрещенных опиоидов лица хотят стать абстинентными.
    Эффективность разных схем отмены опиоидов хорошо исследована и подробно описана [8, 31]. После второй мировой войны методом выбора стала отмена наркотика с помощью метадона в клинических условиях. (Организация опиоидной дезинтоксикации обсуждается в приложении 2.) Milby [31] опубликовал 50 исследований по дезинтоксикации от героина с применением метадона, проведенных между 1970 и 1986 гг. Он обнаружил, что уровни симптомов синдрома отмены наркотика снизились, в то время как уровни завершения дезинтоксикации повысились за 3 - 5-летние периоды исследования (от 40 до 55- 75%), достигая 80% завершения в более поздних исследованиях. Постепенное улучшение исхода было связано с бЧльшим применением средств, ослабляющих симптомы синдрома отмены наркотика и/или сокращающих период проявлений.
   Этими лекарственными средствами были метадон, клонидин или комбинация клонидина с налтрексоном/налоксоном [31, 34]. Изменения в скоростях завершения предполагают, что отмена наркотика при поддержке метадоном является эффективным методом достижения отмены опиоида на период от недели до 10 дней, особенно, если сравнить со скоростями успешного завершения попыток самостоятель ной дезинтоксикации (24%), описанными для зависимых от опиоидов пациентов [35].

Приложение 2. Организация опиоидной дезинтоксикации

  Имеется много причин для выбора клинической, а не амбулаторной дезинтоксикации в связи с опиоидной зависимостью. При проведении исследований было обнаружено, что клиническая дезинтоксикация превосходит амбулаторную дезинтоксикацию по числу пациентов, которые завершают процесс; в одном исследовании [32] достигнутые уровни составили 81 и 17% соответственно. В другом исследовании проведен анализ уровней сохранения независимости от наркотика после клинической и амбулаторной дезинтоксикации, на основании которого получено заключение, что скорости завершения значительно различаются, что явно подтверждает преимущества клинических программ [33]; при уровнях сохранения независимости у 20% амбулаторных пациентов уровни сохранения независимости у пациентов, прошедших клиническую дезинтоксикацию, достигают 50 - 77%.
   Как правило, зависимые от опиоидов лица чаще, чем зависимые от алкоголя, находятся в окружении людей (например, других потребителей опиоидов), которые не поддерживают дезинтоксикацию или абстиненцию, и поэтому маловероятно, что они полностью завершат амбулаторную дезинтоксикацию. Интерпретация этих исследований осложняется тем фактом, что интенсивность вмешательсва и поддержки была, как правило, выше у пациентов, получавших лечение в клинике, а не в амбулаторных условиях.
   Недавно появилось несколько клинических сообщений о быстрой опиоидной дезинтоксикации, которая достигалась в течение 48 ч путем применения общей анестезии и антагонистов опиоидов. Это представляется дорогостоящим вариантом обеспечения паллиативного лечения, и, кроме того, этот метод несет некоторый риск смерти в состоянии, которое не является жизнеугрожающим.
    Альфа-адренергическое вещество клонидин бросил вызов преобладанию метадона. В настоящее время имеется достаточно исследований, сравнивающих безопасность и эффективность применения метадона и клонидина для поддержания больных во время синдрома отмены опиоида, и эти исследования были тщательно проанализированы [36]. Отмена наркотика с применением метадона показывала несколько лучшие результаты, чем с клонидином, по скорости завершения и переносимости симптомов синдрома отмены [37, 38]. Однако представляется, что эти препараты различаются по времени и характеру симптомов синдрома отмены. Пациенты, получающие клонидин, сообщают о более тяжелых симптомах в ранней стадии дезинтоксикации, когда они более всего готовы бросить начавшееся лечение, в то время как с метадоном у пациентов в начале процесса проявляется меньше симптомов, но они сообщают об их увеличении после отмены последних доз лекарств. Пациенты, которые испытали наиболее тяжелые симптомы синдрома отмены наркотика, плохо поддаются контролю клонидином и в большей степени готовы бросить лечение, в то время как те, у кого симптомы проявляются слабо или умеренно, имеют меньше  проблем с клонидином, и более вероятно, что они завершат дезинтоксикацию. Кроме того, клонидин может давать несколько потенциально опасных побочных эффектов: гипотонию, подавленность, бессонницу (особенно во время нескольких первых дней дезинтоксикации), а также психотические симптомы у имеющих повышенную чувствительность в связи с психиатрическими нарушениями. Клонидин представляется менее употребимым средством, чем метадон, для опиоидной дезинтоксикации, хотя более тщательный отбор применения может помочь значительной группе опиоидзависимых пациентов успешно завершить дезинтоксикацию.

   Упор на фармакологический подход к опиоидной дезинтоксикации привел к пренебрежению психологическими методами, успешными при алкогольной дезинтоксикации. Имеется мало сведений об эффективности других подходов к синдрому отмены опиоидов.
   Важно давать пациентам четкую информацию о течении синдрома отмены опиоидов. Это ведет к значительному росту уровня завершенной дезинтоксикации и снижению субъективного дистресса синдрома отмены опиоида [39]. Выдвигались и другие методы опиоидной дезинтоксикации, хотя их эффективность еще предстоит продемонстрировать. Среди таких методов - краниальная электростимуляция, которая в двух контролируемых исследованиях оказалась хуже, чем применение метадона в поддержке при синдроме отмены опиоидов, хотя два других исследования показали обнадеживающие результаты [40]. В Таиланде была принята 10-дневная дезинтоксикация без фармакологической поддержки, которая включала вызов рвоты и паровые ванны для очищения пациента, хотя 6-месячный уровень абстиненции составлял 20-30% [41].

Будущие направления

    Частичные или полные антагонисты опиоидов недавно проявили свою способность в оказании помощи при опиоидной дезинтоксикации. Бупренорфин (смешанный опиоидный агонист-антагонист) не вызывает признаков синдрома отмены у пациентов, зависимых от героина, которые перешли на его применение. хотя все же были сообщения о слабых и умеренных симптомах [42]. Требуются дальнейшие исследования, которые твердо определят эффективность бупренорфина как средства отмены опиоидов в сравнении с другими опиоидными агонистами, но он представляется эквивалентным (по эффекту) метадону для дезинтоксикации от героина [43], а также превосходящим клонидин и другие препараты [44]. Особенно интересно предположение, что он обладает возможностью настроить эндогенную опиоидную систему в направлении нормального основного функционирования, эффект, который считали маловероятным при применении чистого агониста, такого как метадон [45].
   Следующий вопрос, который требует дальнейшего исследования, это роль чистых антагонистов (например, налтрексона) в оказании помощи при дезинтоксикации.
    Мы выражаем признательность за полезные замечания Ms Dorothy Oliphant, Mr Erol Digiusto и Dr Jason White при написании этой статьи.

Abstract

Detoxification programmes provide supervised withdrawal from a drug of dependence so that the severity of withdrawal symptoms and serious medical complications are reduced to a minimum. Our main focus in this review is on the forms of supervised detoxification that are most common in the UK and other Englishspeaking countries - namely, detoxification programmes for those dependent on alcohol and illicit opioids. We also briefly review detoxification procedures in other countries. Clinical procedures for detoxification or withdrawal from benzodiazepines, amphetamines, and other major drug groups are provided elsewhere.

Литература:

  1. Devenyi P.Saunders SJ.Physician's handbook for medical management of alcohol- and drug-related problems. Toronto: Addiction Research Foundation, 1986.
    2. Jaffe JH. Drug addiction and drug abuse. In: Oilman AG, Rail TW, Nies AS, Taylor P, eds. Goodman and Oilman's the pharmacological basis of therapeutics.  8th ed. New York: Pergamon Press 1992:522-73.
    3. Edwards G, ArifA, eds. Drug problems in a sociocultural context: a basis for policies and programme planning. Geneva: World Health Organisation, 1980.
    4. Gossop M. The detoxification of high dose heroin addicts in Pakistan. Drug Alcohol Depend 1989:24:143-50.
    5. Gerstein DR, Harwood HJ. Treating drug problems.  Vol I: a study of effectiveness and financing of public and drug treatment systems. Washington DS: Institute of Medicine, National Academy Press, 1990.
    6. Institute-of-Medicine.Broadening the base of treatment for alcohol problems. Washington DC: National Academy Press, 1990.
    7. Simpson DD.Joe GW, Bracey SA. Six-year follow up of opioid addicts after admission to treatment. Arch Gen Psychiatry 1982:39:1318-23.
    8. Ward J, Mattick RP, Hall W. Key issues in methadone maintenance treatment. Sydney: University of New South Wales Press, 1992.
    9. West R, Gossop M. Overview: a comparison of withdrawal symptoms from different drug classes.  Addiction 1994:89:1483-9.
    10. Hershon HI. Alcohol withdrawal symptoms and drinking behavior. J Stud Alcohol 1977:38:953-71.
    11. Rosenblatt SM, Gross MM, Malenowski B, Broman M, Lewis E. Factor analysis of the daily clinical course rating scale of the acute alcoholic psychosis.QJ Stud Alcohol 1972:33:1060-4.
    12. Casteneda R, Cushman P. Alcohol withdrawal: a review of clinical management. J Clin Psychiatry 1989:59:278-84.
   13. Kosten MA, Lieber CS. Medical complications of alcoholism. In: Mendelson JH, Mello NIC, eds. Diagnosis and treatment of alcoholism. New York: McGraw-Hill 1985:21-64.
    14. Mendelson JH, Mellow NK. Diagnostic criteria for alcoholism and alcohol abuse. IN: Mendelson JH, Mellow NK, eds. Diagnosis and treatment of alcoholism. New York: McGraw-Hill 1985:1-20.
    15. Turner RC, Lichstein PR, Peden JG, Busher JT, Waivers LE. Alcohol withdrawal syndromes: a review of pathophysiology, clinical presentation, and treatment. J Gen Intern Med 1989;4:432-44.
    16. Glue P, Nutt DJ. Overexcitement and disinhibition: dynamic neurotransmitter interactions in alcohol withdrawal. BrJ Psychiatry 1990:157:491-9.
    17. Lishman AW. Organic psychiatry, 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1987.
    18. Stockwell T, Bolt E, Hooper J. Detoxification from alcohol at home managed by general practioners.  BMJ 1986:292:733-5.
    19. Hayshida M, Alterman Al, McLellan AT, et al. Comparative effectiveness of inpatient and outpatient detxification of patients with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. N Engi J Med 1989:320:358-65.
    20. Stockwell T, Bolt L, Milner I, Russell G, Bolderston H, Pugh P. Home detoxification from alcohol: its safety and efficacy in comparison with inpatients care. Alcohol Alcoholism 1991:26:645-50.
    21. Stockwell T, Bolt L, Milner I, Pugh P, Young I.  Home detoxification for problem drinkers: acceptability to clients, relatives, general practitioners and outcome after 60 days. Br J Addict 1990:85:61-70.
    22. Ainerman Al, Hayashida M, O'Brien CP. Treatment response and safety of ambulatory medical detoxification. J Stud Alcohol 1988:49:160-6.
    23. Pedersen С. Hospital admissions from a nonmedical alcohol detoxification unit. Aust Drug Alcohol Rev 1986:5:133-7.
    24. Chick JD. Death during alcohol withdrawn. Br J Psychiatry 1994:164:853.
    25. Moskowitz G, Chalmers TC, Sacks HS, Fagerstrom RM, Smith H. Deficiences in clinical trials of alcohol withdrawal. Alcoholism: Clin Exp Res 1983:7:42-6.
    26. Cjjper DB. Alcohol home detoxification and assessment. Oxford: Radcliff Medical Press, 1994.
    27. Edwards G. The treatment of drinking problems: a guide for the helping professions, 2nd ed. London: Blackwell Scientific Publications, 1987.
    28. Farrell M. Opiate withdrawal. Addiction 1994:89:1471-7.
    29. Kleber hd. Detoxification from narcotics. In: Lowinson JH, Ruiz P, eds. Substance abuse: clinical problems and perspectives. Baltimore: Williams and Wilkins, 1981.
    30. Snewart T. The heroin users. London: Pandora, 1994.
    31. Milby JB. Methadone maintenance to abstinence: how many make it? J Nerv Ment Dis 1988:176:409-22.
    32. Gossop M, Johns A, Green L. Opiate withdrawal: inpatient versus outpatient programmes and prefer red versus random assignment. BMJ 1986:293:103-04.
    33. Lipton DS, Maranda MJ. Detoxification from heroin dependency: an overview of method and effectiveness. Adv Alcohol Substance Abuse 1983:2:31-55.
    34. Azatian F, Papiasvilli A, Joseph H. A study of the use of clonidine and naltrexone in the treatment of opioid addiction in the former USSR. J Addictive Dis 1994:13:35-52.
    35. Gossop M, Battersby M, Strang J. Self-detoxification by opiate addicts: a preliminary inverstigation.  BrJ Psychiatry 1991:159:208-12.
    36. Gossop M. Clonidine and the treatment of the opiate withdrawal syndrome. Drug Alcohol Depend 1988:21:253-9.
    37. San L, Cami J, Peri JM, Mata R, Porta M. Success and failure at inpatient heroin detoxification. Br J Addiction 1989:84:81-7.
    38. San L, Cami J, Peri JM, Mata R, Porta M. Efficace of clonidine, guanfacine and methadone in the rapid detoxification of heroin addicts: a controlled clinical trial. Br J Addiction 1990:85:141-7.
    39. Green I, Gossop M. Effects of information on the opiate withdrawal syndrome. Br J Addiction 1988:83:305-09.
    40. Alling FA, Johnson BD, Elmoghazy E. Cranial electrostimulation (CES) use in the detoxification of opiate dependent patients. J Substance Abuse Treat 1990:7:173-80.
    41. Poshyachinda V. Thailand: treatment at the Tarn Kraborg temple. In: Edwards G, Arif A, eds. Drug problems in the sociocultural context: a basis for policies and programme planning. Geneva: World Health Organization 1980:121-5.
    42. Fudala PJ, Jaffe JH, Dax EM, Johnson RE. Use of buprenorphine in the treatment of opiate addiction.  II. Physiologic and behavioural effects of daily and alternate-day administration and abrupt withdrawal. Clin Pharmacol Ther 1990:47:525-34.
    43. Bickel WK, Stitzer ML, Bigelow GE, Liebson IA, Jasinski DR, Johnson RE. A clinical trial of buprenorphine: comparison with methadone in the detoxification of heroin addiicts. Clin Pharmacol Ther 1988:43:72-8.
    44. Janiri L, Mannelli P, Persico AM, Serretti A, Tempesta E. Opiate detoxification of mehadone maintenance patients using lefetamine, clonidine and buprenorphine. Drug Alcohol Depend 1994:36:139-45.
    45. Kosten TR, Morgan C, Kleber HD. Phase Ilclinical trials of buprenorphine: detoxification and induction onto naltrexone. In: Blaine JD, eds. Buprenorphine: an alternative treatment for opioid dependence. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse 1992:101-19.
    Взято из журнала Lancet 1996;347-.97-100 с разрешения главной редакции и авторов

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak