А. Мухин
A. Mukhin

Хотя у больных сахарным диабетом (СД) гипомагниемия - ГМ (низкое содержание магния в плазме крови) наблюдается в 25 - 38% случаев, ее обычно не диагностируют на этапе субклинических проявлений. Автор обзора отмечает, что в клинической практике редко встречаются наиболее яркие симптомы дефицита магния: тетания, судороги, сердечные аритмии. Более распространенными являются неспецифические симптомы (усталость, сонливость, слабость, раздражительность, тошнота, парестезия), которые зачастую относятся врачами на счет других, помимо ГМ, нарушений.

Причины гипомагниемии при сахарном диабете

   ГМ развивается у больных СД по следующим причинам: 1) осмотические почечные потери в связи с гликурией; 2) пониженная всасываемость магния в кишечнике; 3) перераспределение магния из плазмы в эритроциты из-за дефицита инсулина. Магний в основном абсорбируется в восходящей части петли Хенле (65%), а также проксимальных (30%) и дистальных (1 - 5%) отделах почечных канальцев. Ответственными за развитие ГМ у больных СД обычно являются нарушения всасывания именно в почечных канальцах, хотя причина этого неясна.

Роль магния при сахарном диабете

   Магний вовлечен в процессы секреции, связывания и активации инсулина. Он является активатором более чем 300 ферментов в организме человека и основным кофактором большинства ферментов углеводного обмена. Установлено, что при СД вне зависимости от уровня секреции инсулина нормальное содержание магния повышает чувствительность тканей к инсулину. Дефицит магния, напротив, способствует усилению резистентности к инсулину, причем даже у здоровых субъектов. Помимо этого, было, выявлено, что клеточный захват Mg²⁺, который обычно стимулируется инсулином, оказывается ослабленными при СД. В целом эти процессы образуют "порочный круг", в котором низкий уровень содержания магния формирует резистентность к инсулину, а та в свою очередь ослабляет захват магния в тканях. Внимание автора также привлекла выдвинутая еще 10 лет назад теория о том, что недостаток магния в эритроцитах нарушает вязкость мембран, что может отрицательно влиять на взаимодействие инсулина с рецепторами, находящимися на мембранах.
   ГМ оказалась существенной для формирования диабетического поражения органов. Так, потеря магния при СД сочетается с различными сердечно-сосудистыми нарушениями: аритмиями, ангиоспазмом, гипертонией, повышением тромбоцитарной активности. Дефицит магния имеет большое значение при диабетической ретинопатии, причем более низкое содержание магния является предиктором большей тяжести ее течения. Вместе с тем в обзоре приведен ряд данных о том, что пероральное возмещение дефицита магния положительно влияет не только на утилизацию глюкозы, но и на коронарную патологию у больных СД, снижая реактивность тромбоцитов и систолическое давление.

Определение уровня магния в организме

   С точки зрения клинической практики наиболее существенной причиной для беспокойства является отсутствие доступного чувствительного метода диагностики ГМ. Известно, что содержание магния в плазме крови составляет лишь 1% от общего его содержания в организме человека, а основная часть магния концентрируется в костях и мышцах. Несмотря на то, что 99% магния содержится интрацеллюлярно, уровень магния в плазме является все же важным и наиболее точным показателем общего содержания магния в организме. С другой стороны, даже если уровень магния в плазме оказывается нормальным, ГМ не может быть полностью исключена, в особенности у тех больных, у которых наблюдаются судороги в мышцах, парестезии или тетания. В этих случаях для получения более точных данных можно использовать тест нагрузки магнием. В течение 24 ч от начала 8-часового внутривенного введения расчетной дозы магния осуществляется сбор мочи с последующим вычислением объема удержанного в организме магния. Преимуществом этого метода является то, что он может имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение, однако следует помнить, что нарушения процессов всасывания в почечных канальцах у больных диабетом могут приводить к повышению выведения магния даже при его недостатке в организме.
   Клетки периферической крови являются наиболее доступным объектом для определения внутриклеточного содержания магния, однако, как показали исследования, концентрация магния в эритроцитах, к сожалению, не коррелирует с развитием патологического состояния. Обобщая данные, касающиеся диагностики ГМ, автор обзора отмечает, что до настоящего времени нет удобного и точного клинического теста, ставшего бы методом рутинной оценки интрацеллюлярного истощения магния у больных СД.

Определение и корректировка уровня магния

   Определение уровня магния в плазме крови должно обязательно проводиться в тех состояниях, которые обычно сопровождаются ГМ или нарушением распределения магния, т.е. при стрессе, травмах, остром инфаркте миокарда, кетоацидозе, алкоголизме, беременности, нарушениях питания, длительном парентеральном питании, хронической диарее, употреблении диуретиков (фуросемида, маннитола), амфотерицина B, цисплатина, дигоксина, метотрексата, теофиллина и других препаратов. Необходимо исследование содержания магния у больных с высоким риском развития таких кардиологических нарушений, как аритмия или ангиоспазм. Следует, однако, помнить, что почечная недостаточность, в особенности при клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин, делает невозможным диетологическое возмещение содержания магния в организме.
    При прочих условиях явную плазменную ГМ необходимо обязательно корректировать. В соответствии с существующими стандартами ежедневное употребление магния для взрослых должно составлять 300 - 400 мг. Ряд продуктов особенно богат магнием, например, некоторые виды корнфлекса, злаков (вареный длиннозернистый коричневый рис), овощей (вареный шпинат, недоваренные темные бобы, вареные белые бобы, печеный в кожуре картофель), а также такое блюдо, как чили с бобами. Если требуется дополнительная медикаментозная коррекция ГМ, то препаратом выбора является хлорид магния. Магнийсодержащие антацидные препараты также могут использоваться для заместительной терапии. Однако применение необходимой для достижения удовлетворительного результата дозы в 100 - 600 мг/сут иногда бывает затруднено из-за развития такого побочного проявления терапии, как диарея.
   В заключение автор отмечает, что до настоящего времени нет полной ясности в отношении взаимоотношений ГМ и СД, и лишь дополнительные клинические исследования позволят окончательно определить роль заместительной терапии магнием в улучшении здоровья больных диабетом.

Литература:

Tosiello L. Hypomagnesemia and diabetes mellitus. Arch Intern Med 1996;156:1143-8.