З. Никитин
Z. Nikitin
Для
современной медицины
характерны стандартизация и
унификация. Методы лечения и
процедуры обследований стали
поистине медицинскими
технологиями, вплоть до
внедрения конвейерных систем.
Унификация способов
регистрации и учета
медицинской информации стала
уже трюизмом, а от постоянного
введения все новых стандартов
отчетности, несомненно,
лихорадит медицинских
администраторов всего мира.
Несомненный прогресс
индустриальной модели
развития современной медицины,
которая благодаря
стандартизации позволяет
резко увеличить эффективность
и качество лечебных и
диагностических процедур,
имеет, однако, и оборотную
сторону. Ни одна
стандартизация не обходится
без потерь, поскольку всегда
предполагает сокращение
вовлеченных в нее параметров.
Унификация учетных
медицинских документов
приводит к тому, что некоторые
важные данные могут оказаться
за пределами регистрации, а
это, в свою очередь, нередко
искажает реальную картину
регистрируемого явления.
Именно это явление изучали
на примере стандартизации
исходов острых кровотечений из
верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
(ОКЖКТ) в 74 больницах
Великобритании.
Для оценки качества
лечебной помощи используют
показатели больничной
смертности. Единицей
регистрации нередко служит
только сам факт смерти.
Показатели смертности от ОКЖКТ
в среднем составляют 10% от всех
"острых поступлений" в
стационары и очень различаются
в разных больницах. В данном
сплошном исследовании (взяты
данные за 4 мес 1993 г. и 3 мес 1994
г.), охватывавшем 5565 случаев
смерти от ОКЖКТ больных от 16
лет и старше, общая смертность
составляла 14,3%, а по грубым
оценкам смертность в отдельных
больницах варьировала от 0 до
29%. В 8 больницах показатели
статистически значимо
отличалось от общего уровня.
Таким образом, в сводной
таблице 74 больницы выстроились
в порядке убывания смертности
от ОКЖКТ, причем порядок
определялся просто самим
фактом смерти.
Однако когда подход к
стандартизации риска смерти
был изменен и при оценке риска
учитывались такие хорошо
известные факторы, как возраст,
наличие шока и некоторых
сопутствующих заболеваний,
порядок расположения больниц в
сводной таблице изменился, и
многие больницы (21 из 74)
переместились на 10 пунктов и
более. Когда же была внесена
поправка с учетом диагнозов,
эндоскопически подтвержденных
признаков свежих кровотечений
и фактов повторных
кровотечений, то порядок в
таблице изменился радикально,
и уже 32 больницы переместились
на 10 пунктов и более, а одна
больница переместилась с 16-го
на 65-е место, т.е. на 45 пунктов.
Указанные диагностические
признаки были включены в
регрессионный анализ и их
прогностическая ценность была
позднее проверена на другой
выборке из 1625 случаев,
отобранных по тем же критериям.
Проверка выявила высокую
прогностическую ценность
выбранных показателей.
Совпадение реальных и
ожидаемых смертей составило
97,5%.
Таким образом, исследование
показало, что для адекватной
оценки риска смертности от
ОКЖКТ нужно создавать
специальные, более
дифференцированные таблицы,
использовать математические
методы отбора регистрируемых
факторов и оценки их влияния.
Помимо непригодности ныне
используемых простых таблиц
оценки смертности от ОКЖКТ для
суждения о качестве работы
больниц, исследователи
отмечают еще одну сложность,
связанную с количеством
оцениваемых случаев. В
некоторых маленьких больницах
число смертей могло быть
недостаточным для получения
статистически достоверных
результатов, отчего выявляемые
значительные различия в
смертности могли носить
случайный характер.
Литература:
Rockall TA, et al. Variation in outcome after acute upper gastrointestinal haemorrage. Lancet 1995;346:346-50.
СВЯЗЬ МЕЖДУ СОЦИОЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ, ЗАНЯТОСТЬЮ И ЗДОРОВЬЕМ
Е. Потешных
E. Poteshnykh
Исследовали
влияние уровня безработицы и
классовых различий на связь
между здоровьем и занятостью в
Великобритании в период с 1973 по
1993 г.
Материал для анализа брали
из данных Комитета
национальной cтатистики. В
исследование были включены
мужчины в возрасте 20 - 59 лет.
Социоэкономический статус.
Вся выборка была
классифицирована по 4
категориям: 1-я -
профессиональные и
руководящие работники; 2-я -
средний и младший персонал,
занятый нефизическим трудом;
3-я - квалифицированные рабочие
и мастера; 4-я - полу- и
неквалифицированные рабочие и
работники сферы обслуживания.
Статус здоровья определяли
ежегодно (кроме 1977 и 1978 гг.) по
результатам опроса
респондентов. Если ответ на
вопрос о наличии хронического
заболевания был
утвердительным, выясняли,
ограничивает ли оно
возможность работать. По этим
данным была выделена категория
"ограничивающих"
заболеваний.
Статус занятости
классифицировали по 3
категориям: работающие
(имеющие оплачиваемую работу),
безработные (не имеющие
оплачиваемой работы, но ищущие
ее) и неактивные (не имеющие и
не ищущие работы, неспособные
работать, пенсионеры и
домохозяйки).
Основные результаты.
Большинство мужчин , имеющих
"ограничивающие"
хронические заболевания (ОХЗ),
продолжают работать. Общий
рост безработицы
сопровождается снижением
занятости во всех
социоэкономических группах.
Однако если у мужчин из 1-й и 2-й
групп без ОХЗ шансы сохранить
оплачиваемую работу
уменьшились незначительно, то
наихудшие шансы оказались у
мужчин с ОХЗ из 3-й и 4-й
социоэкономических групп.
Вероятность остаться без
работы при наличии ОХЗ
оказалась намного меньше для
1-й и 2-й групп, чем 3-й и 4-й. В 1-й
группе в 1979 г. было занято на
оплачиваемой работе около 85%
мужчин с ОХЗ, а в 1993 - 75%; в 4-й
группе этот показатель
составил соответственно 70 и 40%.
В группах, связанных с
физическим трудом, занятость
мужчин с ОХЗ не возросла даже в
период относительного подъема
экономики. Разница между
группами умственного и
физического труда
увеличивается с годами при
постоянных тенденциях для
каждой из групп.
Выводы. В группах
населения с различным
социоэкономическим статусом
наличие хронических
заболеваний по-разному влияет
на способность сохранить
оплачиваемую работу, и это
влияние растет с ростом
безработицы.
- • Мужчины, занятые нефизическим трудом, с большей вероятностью, чем мужчины, занятые физическим трудом, сохранят свои рабочие места.
- • Рост безработицы в 1980-е годы больше сказался на мужчинах, занятых физическим трудом.
- • С улучшением экономической ситуации уровень занятости восстанавливался только среди здоровых мужчин.
- • В период экономического спада в 1990-х годах для работников нефизического труда, имеющих хронические заболевания, вероятность потерять работу становится больше.
Литература:
Bartley M, Owen Ch. Relation between socioeconomic status, employment, and health during economic change, 1973 - 1993. BMJ 1996;313:445-9.
Е. Потешных
E. Poteshnykh
Жаркое лето
1995 г. в Чикаго спровоцировало
так называемую "жаркую
волну" - по крайней мере 700
смертей, большинство из
которых были, как считается,
вызваны жарой.
Методы. В данном
контролированном исследовании
попытались идентифицировать
факторы риска смерти от
сердечно-сосудистых причин или
причин, связанных с жарой в
период с 14 по 17 июля 1995 г. С этой
целью были опрошены
родственники, соседи или
друзья 339 человек, умерших в
указанный период, и 339 человек,
подобранных в качестве
контроля по месту жительства и
по возрасту.
Основные результаты.
Риск смерти от жары был выше
для больных, прикованных к
постели (относительные риск -
ОР - по сравнению с нележачими
больными - 5,5) и для пациентов,
не передвигающихся
самостоятельно (ОР 4,1).
Повышенному риску
подвергались также люди, не
выходившие каждый день из дома
(ОР 6,7), одинокие (ОР 2,3) и живущие
на верхних этажах зданий (ОР 4,7).
Защищающим фактором оказалось
активное контактирование с
друзьями. По результатам
мультивариантного анализа,
наибольшему риску были
подвержены лежачие больные (ОР
8,2) и одинокие (ОР 2,3). Риск
смерти был значительно ниже
для людей, имеющих дома
работающие воздушные
кондиционеры (ОР 0,3), по оценке
авторов, наличие кондиционера
могло бы предотвратить более 50%
смертей; посещающих
кондиционируемые помещения
вне дома (ОР 0,5); имеющих
возможность транспортировки
(ОР 0,3). Для смертей,
классифицированных как
вызванные
сердечно-сосудистыми
причинами, определены те же
факторы риска, что и для
вызванных жарой.
Стратегия профилактики.
Во-первых, представителей
групп повышенного риска,
имеющих заболевания, в опасный
период должны посещать
работники системы медицинской
помощи на дому. Во-вторых,
пациенты с заболеваниями
сердца, почек и расстройствами
психики, а также имеющие
дефицит массы тела, относятся к
группе повышенного риска и
должны заблаговременно
оповещаться об опасностях
жаркой погоды или снабжаться
соответствующей памяткой.
В-третьих, органы
здравоохранения должны
позаботиться об установке
воздушных кондиционеров в
общественных зонах зданий или
обеспечить возможность
транспортировки населения в
охлажденные укрытия.
В-четвертых, всплеск смертных
случаев обычно наблюдается ко
2, 3 или 4-му дню "жаркой
волны", поэтому информация о
том, как избежать вызываемых
жарой заболеваний, должна быть
включена в репортажи средств
массовой информации тотчас же
после получения
метеорологического прогноза о
приближающейся жаре.
Осуществление данной
стратегии, а также любых
мероприятий, облегчающих
социальные контакты (например,
членство в клубе или владение
домашними животными), напрямую
связано с уменьшением риска
смертных случаев.
Литература:
Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, et al. Heat-related deaths during the july 1995 heat wave in Chicago. N Eng J Med 1996;335:84-90.