string(5) "19088"

Дерматозы ладонно–
подошвенной локализации
Одними из наиболее часто встречающихся в дерматологической практике заболеваний ограниченной локализации являются воспалительные дерматозы ладоней и подошв. Поражение данных областей кожи наиболее часто ассоциируется с тремя дерматозами: экземой, псориазом и климактерической кератодермией. Учитывая излюбленную локализацию этих дерматозов, их принято называть дерматозами ладонно–подошвенной локализации (ДЛПЛ). Помимо одинаковой локализации, для них характерно упорное клиническое течение, торпидность к проводимой терапии, выраженный психологический и физический дискомфорт.
В структуре ДЛПЛ преобладают различные формы экземы (дисгидротической, тилотической), которые составляют более 50%. Вторую позицию (приблизительно 20%) в этой группе занимают больные климактерической ладонно–подошвенной кератодермией. У 10% больных поражение кожи ладоней и подошв обусловлено псориазом. Дебют этих дерматозов приходится, как правило, на период между 30 и 40 годами, т.е. на самый активный работоспособный возраст. Среди пациентов доминируют женщины, которые в 3 раза чаще мужчин страдают этой патологией. Для ДЛПЛ характерно длительное хроническое течение с периодами обострений, выраженные воспалительные изменения кожи, сопровождающиеся сильным зудом, жжением и болезненностью кожи. Особая торпидность течения ДЛПЛ во многом определяется постоянным раздражением и травматизацией кожи ладоней и подошв внешнесредовыми воздействиями: частое мытье, использование косметических и моющих средств, ношение обуви [10].
Поражение наиболее «рабочих», постоянно функционально нагруженных зон кожного покрова существенно ограничивают физические возможности пациентов. Обезображивающие косметические дефекты видимых участков кожи, приносят им, помимо физических, и глубокие психические страдания. В связи с переживаниями по поводу заболевания у больных, большинство из которых женщины, формируются выраженные эмоциональные расстройства, что вызывает дисгармонию межличностных и семейных взаимоотношений, лежат в основе заниженной самооценки. Больные испытывают большие затруднения в выполнении бытовых и профессиональных обязанностей, при выборе профессии, трудоустройстве. Все это приводит к значительному снижению качества жизни. Социальная значимость ДЛПЛ определяется тем, что у 30% больных прогрессивное нарастание тяжести процесса, отсутствие эффекта от лечения вызывает временную или длительную потерю трудоспособности, что негативно сказывается на профессиональной карьере, приводит к снижению социального статуса и ухудшению материального положения [10,16].
Клинические особенности дерматозов ладонно–подошвенной локализации
Несмотря на то, что дерматозы, включенные в рассматриваемую группу, имеют свои индивидуальные этиопатогенетические механизмы развития, клинические симптомы их весьма схожи.
Для дисгидротической экземы в период обострения характерно появление в области ладоней и подошв с переходом на боковые поверхности пальцев на фоне отечной и гиперемированной кожи сагоподобных пузырьков размером с горошину. Они имеют плотную покрышку и нередко сливаются в многокамерные пузыри. После вскрытия пузырьки и пузыри превращаются в мокнущие эрозии, а затем в серозные корки. Больные испытывают сильный зуд, жжение, а иногда и выраженную болезненность, особенно при трении бельем, одеждой и обувью пораженных участков кожи. В межрецидивный период по мере нарастания длительности заболевания на коже ладоней и подошв могут постоянно сохраняться явления хронического воспаления кожи в виде выраженной сухости, застойной эритемы, инфильтрации, лихенизации. В местах повышенной травматизации кожи могут отмечаться очаги гиперкератоза, а на участках постоянного натяжения и механического давления (над суставами, в области пяток) – трещины. Хроническое течение сопровождается ощущениями стягивания кожи, умеренным зудом и выраженной болезненностью, особенно при трещинах. При роговой (тилотической) экземе в отличие от дисгидротической острая фаза воспаления в виде эксудациии и везикуляции всегда отсутствует. Эта форма с самого начала представляет собой своеобразную разновидность хронической экземы. Воспалительные явления выражены нерезко, в основном проявляются очагами повышенного ороговения (гиперкератозом) и большим количеством более или менее глубоких трещин. У лиц, длительно выполняющих тяжелую физическую работу, клинические проявления могут быть представлены грубыми гипертрофическими папулами и омозолелостями. Зуд умеренный. Жалобы больных сводятся к шероховатости, грубости кожи и болезненным трещинам [6].
Климактерическая кератодермия – дерматоз климактерического периода регистрируется у 3,9% женщин в возрасте от 45 до 55 лет, значительно реже у мужчин этого же возраста. Первые проявления совпадают с началом менопаузы, реже отстают от нее на 3–5 лет. Заболевание, как правило, начинается с появления выраженной сухости и трещин в области стоп (преимущественно в области пяток). Одновременно могут появиться округлые ограниченные гиперкератотические папулы серовато–желтого цвета, незначительно выступающие над уровнем окружающей кожи. При прогрессировании болезни папулы могут слиться в крупные бляшки желтовато–коричневого цвета, утрачивая четкие границы. Бляшки покрываются толстыми гиперкератотическими наслоениями. Появляются глубокие кровоточащие трещины. Поражение кожи обычно симметрично, локализуясь только на ладонях или подошвах, причем подошвы поражаются значительно чаще. На стопах очаги располагаются в местах давления и трения (в области пяток, по наружному края стопы, области первого плюсневого сустава), на кистях – обычно в центре, а также в области тенара и гипотенара. Зуд отмечается не постоянно, но иногда выражен значительно. Чаще больные жалуются на жжение, болезненность кожи при ходьбе, особенно при наличии трещин [1].
Псориаз ладоней и подошв, по данным разных авторов, встречается у 7–10% больных вульгарным псориазом, чаще у лиц, занимающимся физическим трудом. Поражение ладоней и подошв может носить изолированный характер, либо существовать наряду с высыпаниями на других участках кожного покрова. Высыпания представлены изолированными инфильтрированными папулами и бляшками, обильно покрытыми желтовато–серыми чешуйками. Элементы нередко распространяются на боковые поверхности ладоней и подошв в виде резко отграниченных от окружающей кожи очагов с характерными фестончатыми очертаниями. В более тяжелых случаях ладони и подошвы поражаются диффузно, покрываясь трудно соскабливаемыми гиперкетатотическими наслоениями нередко с наличием болезненных трещин. В местах трения и давления могут наблюдаться очаговые или линейные веррукозные разрастания. На основании преобладания тех или иных изменений выделяют лентикулярную, бляшечно–веерообразную, круговую, роговую и мозолистую формы ладонно–подошвенного псориаза [2,3].
Схожесть клинической картины при ДЛПЛ во многом объясняется особенностями строения кожи ладоней и подошв. Известно, что кожа в зависимости от толщины эпидермиса разделяется на два типа: толстую и тонкую. Кожа ладоней и подошв относится к толстой коже (толщина эпидермиса 5–8 мм), в то время как на участках тонкой кожи его толщина не превышает 1–2 мм. В толстой коже представлены все 5 слоев эпидермиса, при этом шиповатый слой в 3 раза толще, чем в тонкой коже. Толстая кожа отличается чрезвычайно развитым роговым слоем, состоящим из 15–20 слоев ороговевших клеток (в тонкой коже 3–4 ряда) В то же время толщина дермы небольшая, с хорошо выраженными сосочками, что увеличивает площадь базального слоя и возможность вступать в дифференцировку большое количество кератиноцитов. В связи с этим ДЛПЛ характеризуются не только воспалительной инфильтрацией дермы, но и существенными патологическими изменения в эпидермисе. Нарушение процессов кератинизации характеризуется выраженными патологическими изменениями пролиферации и дифференцировки кератиноцитов (акантоз, гиперкератоз, паракератоз). Клинически это проявляется интенсивным шелушением, очаговым или диффузным гиперкератозом, сухостью, поверхностными или глубокими трещинами [7].
Методы наружной терапии дерматозов ладонно–подошвенной локализации
ДЛПЛ относятся к дерматозам ограниченной локализации, для которых наружная терапия является ведущим компонентом терапевтического комплекса. Однако морфологические особенности кожи ладоней и подошв во многом предопределяют торпидность процесса к проводимой наружной терапии и слабый терапевтический эффект на тот или иной конкретный препарат. Известно, что впитываемость наружных лекарственных средств зависит от строения (толщины) кожи. Сравнительные исследования выявили существенные различия всасывания одного и того же лекарственного препарата, наносимого на разные области кожи. Этот показатель в области предплечья оказался равным 1,0; на спине – 1,7; на волосистой части головы – 3,5; на коже лица – 13; на веках 42; а на ладонях только 0,83, на стопах всего 0,14. Таким образом, даже патологически не измененная толстая кожа способна лишь в незначительном количестве всасывать наружно применяемые лекарства. При воспалительных изменениях, нарушении десквамации, утолщениии рогового слоя впитываемость лекарственных средств уменьшается в еще большей степени. Поэтому область ладоней и подошв относится к «трудным» для наружного лечения локализациям кожного процесса [11,15].
По частоте применения различные наружные средства, используемых в лечении ДЛПЛ, можно ранжировать следующим образом: топические стероиды, кератолитики, смягчающие и увлажняющие средства, препараты дегтя и другие редуцирующие средства, топические ретиноиды, кальципотриол (синтетический аналог витамина Д3), гидроксиантроны (дитранол, цигнолин). Последние три группы в основном используются в лечении псориаза. Как показывает клиническая практика, топические стероиды оказывают эффективное и достаточное лечебное действие у 75% больных ДЛПЛ [9,12,14].
Принципы выбора топического стероида (ТС)
Однако при выборе конкретного наружного стероида необходимо учитывать ряд факторов, влияющих на их терапевтический эффект. Прежде всего всасываемость стероида, которая в менее проницаемой толстой коже будет значительно ниже, чем в тонкой. Поэтому для получения эффекта в первом случае необходима большая длительность лечения и использование более сильного стероида, чем во втором. Очень большое значение имеет липофильность используемого препарата. Проникновение стероида через фосфолипидные слои эпидермиса в дерму возрастает при этерификации молекулы стероида и липофильности основы препарата. Чем она выше, тем активнее проникновение стероида. Важной фармакодинамической характеристикой топического стероида является контрационный градиент – количество переносимого в кожу препарата за единицу времени. Он зависит от концентрации препарата в основе, коэффициента его высвобождения из основы и коэффициента диффузии при той или иной толщине рогового слоя. Активность стероида может меняться и от способа его применения. Окклюзия во много раз повышает абсорбцию препарата. На проникновение стероида в кожу оказывает влияние и лекарственная форма препарата. Мазевые формы топических стероидов обладают наибольшей проникающей способностью, в то время как лосьоны, эмульсии, аэрозоли обладают более поверхностным действием и поэтому менее активны. И, наконец, быстрота наступления эффекта и его длительность зависят от скорости связывания гормона с цитозольными рецепторами кератиноцитов и длительности существования связи стероида со специфическим ГКС рецептором.
Таким образом, выбор конкретного топического стероида при ДЛПЛ должен определяться несколькими критериями:
1. Стероид должен обладать значительной терапевтической потенцией (относится к классу сильных стероидов, с высокой концентрацией в препарате).
2. Иметь возможность быстро проникать через толстый и патологически измененный роговой слой, создавая высокую концентрацию препарата в очаге хронического воспаления.
3. Активно накапливаться и длительно сохранять терапевтическую концентрацию в патологически измененной коже.
4. Обеспечивать активное подавление всех симптомов воспаления и зуда, и быстрое достижение клинического эффекта [5,13].
Элоком–С при ладонно–подошвенных дерматозах
В настоящее время наиболее полно всем вышеперечисленным требованиям отвечает сравнительно недавно появившийся на нашем фармацевтическом рынке комбинированный топический стероид – мазь Элоком–С. В состав препарата входит 0,1% мометозон фуроат и 5% салициловая кислота. Предшествующие многочисленные клинические исследования убедительно продемонстрировали высокую эффективность и безопасность мометозона фуроата при хронических стероидочувствительных дерматозах. Нефторированный характер формулы в сочетании с его внегеномным механизмом противовоспалительного действия выгодно отличает его среди других стероидов, относящихся к 3–му классу топических стероидов (классу сильных ГКС). Препарат обладает быстрым и пролонгированным действием по блокаде синтеза провоспалительных цитокинов и снижению выраженности воспаления. Минимальная системная абсорбция предотвращает риск возникновения побочных зффектов и осложнений. Введение в состав препарата сильного кератолитика (5% салициловой кислоты) значительно повысило его терапевтическое действие при дерматозах, поражающих зоны толстой кожи и сопровождающихся нарушением процессов кератинизации. Салициловая кислота путем растворения межклеточного связывающего вещества эпидермоцитов способствует слущеванию омертвевших роговых клеток и увеличивает возможность активного проникновения стероида в кожу. Обладая гигроскопичностью, она притягивает воду из субэпидермальных слоев, оказывая увлажняющее и мацерирующее действие на эпидермис, что также значительно повышает его проницаемость. Будучи сильной b–гидрокислотой, способствует восстановлению естественной кислотной реакции кожи, препятствуя развитию бактериальной и микотической флоры, тем самым уменьшая риск развития нежелательных инфекционных осложнений. Кроме того, салициловая кислота обладает в известной мере антиперсперирующим и зудоутоляющим действием [8].
Дизайн исследования
Целью нашего исследования являлось изучение клинической эффективности, безопасности, переносимости и комплаентности мази Элоком–С при воспалительных ладонно–подошвенных дерматозах. Под нашим наблюдением находилось 36 больных (19 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 21 до 69 лет. Среди них было 15 больных с псориазом, 12 больных с дисгидротической экземой и 9 больных с климактерической кератодермией. Давность заболевания – от 1 года до 12 лет. У всех больных за 1 месяц до исследования исключалось использование всех видов кортикостероидной терапии, цитостатиков и иммуносупрессантов. Мазь Элоком–С наносили на пораженную кожу тонким слоем 2 раза в сутки ежедневно в течение 3–х недель. У отдельных больных допускалось использование в зависимости от клинической ситуации антигистаминных, мочегонных, витаминов и других препаратов по сопутствующим заболеваниям.
Клинические результаты
Оценку результатов лечения проводили по дерматологической шкале клинических симптомов ДИШС до начала терапии, на 7, 14, и 21-й день. Определяли выраженность эритемы, инфильтрации, шелушения и трещин в баллах (от 0 до 3). Все пациенты были протестированы с помощью опросника «Дерматологического индекса качества жизни» (ДИКЖ – русифицированная версия индекса Finlay) дважды: до начала и после проведения терапии. По окончании лечения выяснялось мнение больных по эффективности, переносимости, удобству применения, косметической привлекательности и приемлемости проводимой терапии. В группе больных псориазом средний балл по всем тестируемым параметрам до лечения составил 10,7 – после лечения 3,9; в группе больных экземой соответственно 8,3–2,7, а в группе больных климактерической кератодермией 6,3–2,0. Таким образом, динамика показателей ДИШС отражает выраженное снижение активности воспалительных симптомов к концу лечения почти в 3 раза во всех трех группах больных. После проведенной терапии у 16 (3–х пациентов с псориазом ладоней, у 7 с экземой и у 6 больных с климактерической кератодермией) было достигнуто практически полное клиническое излечение. У 12 (5 с псориазом, у 4–х с экземой и у 3–х с климактерической кератодермией) – значительное улучшение с регрессом высыпаний на 60–70%. У остальных 8 (7 с псориазом и 1 с экземой) проводимая терапия привела к улучшению – уменьшению симптомов воспаления на 30–40%. Таким образом, выраженный терапевтический результат (клиническое излечение или значительное улучшение) был получен у 77% больных (рис. 1–6). Следует отметить, что заметная положительная динамика по всем оцениваемым критериям наблюдалась уже в первую неделю лечения и терапевтический эффект нарастал в процессе терапии. В течение 7–10 дней очаги полностью очищались от гиперкератотических наслоений и скопления чешуек, быстро заживали трещины и эпитализировались эрозии. В процессе лечения яркость эритемы активно снижалась и уменьшалась в конце терапии в 2–2,5 раза. Инфильтрация кожи регрессировала более замедленными темпами. Показатели ДИКЖ также имели положительную тенденцию. Уровень качества жизни у больных псориазом улучшился в 2,1 раза, у больных экземой – в 1,9, у больных климактерической кератодермией – в 2,6 раза. Все больные хорошо переносили лечение. Побочных эффектов, требующих отмены препарата, не наблюдалось ни в одном случае. Пациенты максимально на «5» баллов оценили текстуру препарата, его быструю впитываемость, отсутствие запаха и терапевтическую эффективность. Однако приемлемость терапии, как и любого другого мазевого метода лечения, была оценена ими несколько ниже – на «4,5» балла.
Заключение
Таким образом, применение мази Элоком–С в виде моно- или комплексной терапии позволяет добиться выраженного терапевтического эффекта (клиническая ремиссия, значительное улучшение) у 76% больных ДЛПЛ. Препарат обладает хорошей переносимостью, высокой комплаентностью, не вызывает побочных эффектов. Мазь Элоком–С благодаря своему комбинированному составу оказывает выраженное кератолитическое и противовоспалительное действие и является высокоэффективным наружным средством терапии ДЛПЛ. Мазь Элоком–С может быть рекомендована в широкую клиническую практику в качестве наиболее оптимального топического стероида для лечения ДЛПЛ.

Литература
1. Альбанова В.И. Дерматозы климактерического периода. //Рос. журн. кож. и вен. бол.–2002.–№2.–с.38–42.
2. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения// Русский медицинский журнал.– 2001. – №20.– с. 1318–1323.
3. Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В. Псориаз. Современные методы лечения. «Сотис», Санк.–Петер. 1999. с.70–133.
4. Игнатьев Д.В. Современное лечение псориаза //Consilium medicum. – 2003. – №7. – с. 97–101.
5. Суколин Г.И., Суколина О.Г. Псориаз:современные подходы к лечению // Фарматека – 2003. – №16. – с. 41–44.
6. Данилова А.А. Экзема// Consilium medicum.–1999.–№4.–с. 165–168.
7. Мяделец О.Д., Адаскевич В.П. Функциональная морфология и общая патология кожи. Витебск:Из–во Витебского медицинского института, 1997. – 269 с.
8. Самсонов В.А. Федоров С.М. Данилова А.А. Кульчиева О.В. Терапия псориаза Элокомом–С. Вестн. дермат. венерол., 2004, №6,с.33–36.
9. Олисова О.Ю Современные подходы к ведению больных псориазом //Русский мед.журнал 2004, т. 12, №4, с.182–185.
10. Разнатовский К.И. Роль социально–психологических и эмоционально–стрессовых факторов в развитии гемодинамических, микроциркуляторных и гормональных нарушений при дерматозах ладонно–подошвенной локализации. Автореф. дис. Едокт. мед. наук.–Санк.Петер. , 1997 – 22 с.
11.Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии, М., ”Бином,”1999–с. 55–63.
12. Кочергин Н.Г. ,Смирнова Л.М. Современная иммунотропная терапия рефрактерных дерматозов. – Тверь:ООО “Издательство “Триада”, 2004. – 84 с.
13. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., Траксель Л.В. Выбор наружного стероидного средства – где истина? Клин.дерматол. венерол. 2003,№3, с.74–76.
14. Dates of National Psoriasis Foundation (NPF), 2004.
15. Dreno B., Finlay A., Corvest M. et al. Follow–up psoriasis:observation and therapeutic //JEADV.–2001.–V.14.–Suppl. 1. –P. 231.
16. Finlay A., Corvest M., Lefrancois P. et al. Psoriasis and everyday life: first results on 1866 subjects // JEADV.–2002.–V.16.–P. 231