string(5) "18953"

Классификация ИМП
Согласно анатомической классификации к инфекциям верхних мочевыводящих путей относят острый и хронический пиелонефрит. Острый цистит является наиболее частым проявлением инфекции нижних мочевыводящих путей. По состоянию мочевыводящих путей и наличию сопутствующих заболеваний инфекции делят на неосложненные и осложненные [6].
Неосложненные ИМП возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.
Осложненные ИМП возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые ИМП у мужчин рассматриваются как осложненные.
Этиология ИМП
Наиболее распространенными возбудителями неосложненных ИМП являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Наиболее часто – это штаммы Escherichia coli, которые обнаруживаются в 80–90% случаев инфекций. Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.), а также коагулазо–негативные стафилококки (Staphylococcus saprophyticus) выявляются в оставшихся 10% [11]. Осложненные ИМП вызываются большим количеством разнообразных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Спектр возбудителей осложненных ИМП определяется географическим регионом, а также зависит от профиля отделения, даже в пределах одного лечебного учреждения. По данным 4 крупномасштабных исследований бактериальных возбудителей нозокомиальных ИМП (SENTRY, 1998 г.; ESGNI–003, 2000 г.; PEP, 2003 г. и исследования структуры госпитальных ИМП г. Штраубинга, 2001 г.) в 70–80% этиологическими агентами этих инфекций оказались такие грамотрицательные микроорганизмы как Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. Грамположительные бактерии вызывали осложненные ИМП в 15–30% случаев и были представлены энтерококками и стафилококками [13]. Наиболее распространенными этиологическими агентами ХБП являются представители семейства грамотрицательных бактерий Enterobacteriaceae. Наиболее часто – это штаммы Escherichia coli, которые обнаруживаются в 65–80% случаев инфекций. Pseudomonas aeruginosa, виды Serratia, виды Klebsiella и Enterobacter aerogenes, а также Acinetobacter spp. выявляются в оставшихся 10–15%. Энтерококки составляют от 5 до 10% подтвержденных инфекций простаты. Представляется спорной роль таких грамположительных бактерий, как Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. при ХБП. Ряд исследователей считают, что эти микроорганизмы не являются частой причиной инфекции простаты, другие высказывают предположение об этиологической роли коагулазонегативных стафилококков [2].
Антимикробная терапия ИМП
Основными целями терапии как неосложненных, так и осложненных ИМП являются: быстрый и эффективный ответ на лечение, профилактика рецидивов, а также предотвращение или, как минимум, задержка формирования резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам.
К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ИМП, относятся: индивидуальные особенности пациента, особенности инфекции, чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его фармакокинетические свойства и наличие информации о доказанных в клинических иссследованиях эффективности, безопасности препарата, уровень локальной и региональной резистентности патогенов. Вышеперечисленным требованиям соответствуют фторхинолоны, являющиеся на сегодняшний день препаратами выбора для терапии урологических инфекций [6].
С момента появления на мировом рынке фторхинолоны довольно быстро стали актуальной для терапии ИМП и ХБП группой антимикробных препаратов. Особенностью антибактериального действия фторхинолонов является наличие двух мишеней действия в бактериальной клетке, которыми являются ферменты (топоизомеразы II типа), ответственные за изменения пространственной конфигурации бактериальной ДНК: ДНК–гираза и топоизомераза IV. ДНК–гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза IV – разделение дочерних хромосом в процессе репликации. Ключевым моментом в действии фторхинолонов является образование трехкомпонентного комплекса (бактериальная ДНК–фермент–фторхинолон). Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК. Благодаря тому, что топоизомеразы обладают расщепляющей активностью, происходит разрушение молекулы ДНК (рис. 1). После перорального приема фторхинолонов в моче, в тканях почек и мужских половых органов создаются концентрации препаратов, значительно превышающие величины МПК в отношении большинства бактериальных возбудителей ИМП (табл. 1) [3]. За счет этого обеспечивается высокая степень эрадикации уропатогенов. При этом клиническая эффективность терапии фторхинолонами в большинстве случаев коррелирует с эрадикацией возбудителя.
Значение пефлоксацина
в лечении урологических инфекций
На протяжении более чем 15 лет в клинической практике для лечения ИМП успешно применяется фторхинолон II поколения пефлоксацин. На российском рынке недавно появился представитель пефлоксацина – Пелокс 400 производства компании Вокхард Лтд (Индия) от других препаратов этого МНН Пелокс 400 отличается более доступной ценой при достойном уровне качества. Качество препарата соответствует международным стандартам и подтверждено сертификатом GMP.
Пефлоксацин (Пелокс 400) – антимикробный препарат широкого спектра действия, проявляющий активность в отношении большинства грамотрицательных и некоторых грамположительных микроорганизмов. Пефлоксацин представляет собой 1–этил–6–фторо–7–(4–метил–1–пиперазинил)–4–оксо–1,4–дигидро–3–хинолинкарбоновую кислоту в форме дигидратной мезилатной соли для получения лекарственных форм в виде таблеток и инъекционных растворов (рис. 2). Пефлоксацин (Пелокс 400) обладает бактерицидным действием, ингибируя репликацию ДНК бактерий, посредством взаимодействия с субъединицей ДНК–гиразы, контролирующей топологическую организацию молекулы ДНК. Пефлоксацин хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта, достигая максимальных концентраций в крови через 1–2 ч. Этот препарат также длительное время (до 48 ч) определяется в сыворотке крови. Высокий показатель объема распределения пефлоксацина (110–140 л) свидетельствует о его хорошем проникновении в различные органы и ткани. К преимуществам препарата Пелокс 400 относится также малая зависимость от рН среды, что имеет большое значение при лечении урологических инфекций, так как рН мочи в норме и при различных заболеваниях может колебаться в пределах 4,5–8,5. Фармакокинетические параметры пефлоксацина демонстрирует таблица 2 [7].
Антибактериальный эффект большинства антимикробных препаратов складывается как из действия самого препарата, так и его активных метаболитов, чьи фармакологические, антибактериальные и химические свойства иногда значительно отличаются от свойств метаболизируемого соединения. Как правило, значительные количества метаболитов выводятся с мочой и являются основным компонентом антимикробной активности препарата при лечении ИМП [1]. Пефлоксацин, как и другие фторхинолоны, интенсивно метаболизируется с образованием активных метаболитов, которые выводятся с мочой. Основными метаболитами пефлоксацина в сыворотке крови являются пефлоксацин N–оксид и норфлоксацин. В моче наряду с неизмененным пефлоксацином обнаруживаются также и метаболиты этого препарата (табл. 3) [3].
Установлено, что фармакокинетические профили пефлоксацина после внутривенного введения в дозе 8 мг/кг больным с недостаточностью почечной функции существенно не отличались от профилей у здоровых людей. Период полувыведения препарата у больных с клиренсом креатинина более 10 мг/мин. увеличивался, однако общий клиренс в плазме оставался в пределах нормальных величин. В другом исследовании 20 больным с тяжелой почечной недостаточностью дважды в день на протяжении 5 дней водили пефлоксацин посредством инфузии в дозе 1 мг/кг или назначали внутрь в дозе 800 мг. Через 5 дней максимальная и минимальные концентрации препарата в крови были сопоставимы с полученными у здоровых людей [12]. В связи с вышеизложенным пефлоксацин при лечении урологических инфекций особенно важен как препарат, наиболее показанный больным с хронической почечной недостаточностью. Важные достоинства пефлоксацина (Пелокс 400) – высокая биодоступность при пероральном приеме, значительный объем распределения, постантибиотический эффект, превышающий в отношении Pseudomonas spp. эти эффекты ципрофлоксацина и офлоксацина, высокая степень накопления в достаточной концентрации в секрете предстательной железы и эякуляте обусловливают современное успешное применение этого антимикробного препарата при терапии урологических инфекций.
В клинических исследованиях подтверждена эффективность пефлоксацина при лечении больных с неосложненными ИМП [9,10]. В исследованиях, проводившихся в нескольких клинических центрах по принципу произвольной выборки с использованием двойного слепого контроля, оценивали эффективность и безопасность пефлоксацина при пероральном применении в дозе 400 мг и ко–тримоксазола при ежедневном приеме в дозах 160/800 мг в течение 6–10 дней. Исследования проводили на 180 больных. Клиническая эффективность применения зарегистрирована в 86 и 80% случаев соответственно, а бактериологическая в 85 и 80% случаев. Переносимость обоих препаратов была хорошей. В другом исследовании, проведенном сотрудниками нефрологической клиники Любляны (Словения), перорально назначаемый 40 амбулаторным больным с ИМП пефлоксацин также оказался эффективнее ко–тримоксазола (95% к 75% эрадикации возбудителя) [7].
В широкомасштабном исследовании, 356 больным с осложненными острыми, хроническими и рецидивирующими ИМП ежедневно назначали пефлоксацин в дозе 800 мг per os. Излечение зарегистрировано у 72% больных, у 7% терапия оказалась неэффективной, а у 21% развились рецидивы. У 44 больных рецидивы были обусловлены активизацией исходного возбудителя, у 32% – суперинфекцией. При лечении пефлоксацином наблюдалась эрадикация 295 штаммов бактерий, в том числе 146 штаммов Escherichia coli. Применение пефлоксацина по 400 мг дважды в сутки привело к клиническому выздоровлению в 72% случаев, а микробиологическая эффективность терапии составила 81%.
Особый интерес представляют данные исследования эффективности пефлоксацина у нефрологических больных с иммунодепрессией [8]. В этом исследовании З5 больных получали пефлоксацин перорально. Препарат оказался эффективным у 100% больных после пересадки почки, у 77% с почечной недостаточностью и у 57% пациентов, находящихся на гемодиализе. Парентеральную форму пефлоксацина назначали 14 больным, при этом ее эффективность составила 80% у больных с почечной недостаточностью и 67% у пациентов, принимавших иммунодепрессанты.
Изучение эффективности пефлоксацина в лечении хронического неспецифического простатита является особой актуальной проблемой. По данным Сегала А.С. и соавт., 1991, эффективность антибактериального действия пефлоксацина в комплексном лечении 27 больных хроническим неспецифическим простатитом и уретропростатитом составила 85% [5].
Мы применяли пефлоксацин в 2002 г. в комплексном лечении ХБП у 28 больных в возрасте от 24 до 44 лет [4]. Пефлоксацин назначали всем больным по 400 мг 2 раза в сутки во время еды. Общая продолжительность курса лечения составила 4 недели. Вместе с проводимой антимикробной терапией больным назначали противовоспалительную терапию (свечи с диклофенаком по 50 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед.) и трансректальную лазеротерапию. Клинический и бактериологический контроль эффективности проводимой терапии осуществляли через 4 нед. приема препарата. При контрольном обследовании 28 больных, получавших препарат, по данным бактериологического исследования эрадикации возбудителей удалось добиться у 25 (89,3%) больных. На фоне лечения пефлоксацином больных ХБП нами отмечено значительное уменьшение и исчезновение симптоматики, а также нормализация количества лейкоцитов в секрете предстательной железы, уменьшение объема простаты по данным ультразвукового исследования и увеличение максимальной объемной скорости потока мочи по данным урофлоуметрии. Препарат хорошо переносился больными и имевшие место у 2 из них побочные действия при его применении не вызвали необходимости отмены этого антибиотика. У одного из этих больных, начиная со второй недели терапии пефлоксацином, возникла тошнота после приема препарата, а второй больной на 3 неделе после трехчасового пребывания на солнце получил ожог, хотя ранее был предупрежден о возможной фотосенсибилизации и предостережен от длительного ультрафиолетового облучения. Вышеуказанные симптомы исчезли самостоятельно после окончания курса лечения.
В целом пефлоксацин хорошо переносится больными. Нежелательные реакции развиваются в среднем у 9% больных. Наиболее распространенным побочным эффектом терапии пефлоксацином являются расстройства со стороны желудочно–кишечного тракта [6]. Пожилым пациентам и больным с нарушением функции печени необходима коррекция дозы препарата.
Заключение
На сегодняшний день пефлоксацин (Пелокс 400) – фторхинолон II поколения, относящийся к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, продолжает оставаться эффективным антимикробным препаратом для терапии урологических инфекций. Назначение пефлоксацина при лечении ИМП актуально (из–за особенностей его метаболизма и экскреции) больным с сопутствующей хронической почечной недостаточностью. Фармакокинетическая эквивалентность перорального и внутривенного пефлоксацина обеспечивает возможность взаимозаменяемости и перехода от одного способа применения к другому. Данный препарат также продолжает успешно использоваться при лечении хронического бактериального простатита, обусловленного грамотрицательными бактериями. Ряд несомненных достоинств препарата, таких как хорошее проникновение через гематопростатический барьер и достаточное накопление в секрете предстательной железы и эякуляте, обусловливают возможность дальнейшего успешного использования пефлоксацина при этом заболевании. Таким образом, пефлоксацин продолжает удачно занимать особое место в арсенале интенсивно развивающейся группы антимикробных препаратов – фторхинолонов.

Литература
1. Лопаткин Н.А., Синюхин В.Н., Кондратьева Е.М., Деревянко И.И. Прогноз эффективности терапии абакталом на основе данных фармакокинетики. // Урология и нефрология. – 1991. – Приложение. – С. 44–46.
2. Мазо Е.Б., Попов С.В., Карабак В.И. Антимикробная терапия хронического бактериального простатита. // Русский Медицинский Журнал. – 2004. – Т.12, № 12. – С. 737–740.
3. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны. – М.: Биоинформ, 1995. – 220с.
4. Попов С.В., Мазо Е.Б. Абактал (пефлоксацин) в лечении больных хроническим бактериальным простатитом. // Русский Медицинский Журнал. – 2002. – Т.10, № 26. – С. 1234–1236.
5. Сегал А.С., Пермяков А.Н., Дунаевский Я.Л., Балашова Л.Д., Долгопятов Д.Г. Абактал в комплексном лечении хронического неспецифического простатита и уретропростатита. // Урология и нефрология. – 1991. – Приложение. – С. 65–66.
6. Ушкалова Е.А. Фторхинолоны в лечении инфекций мочевыводящих путей: современное состояние вопроса. // Фарматека. – 2005. – № 16. – С. 15–22.
7. Drinovec J. Klinicno testiranje pefloksacina. – Ljubljana: Lek, Indok, 1987.
8. Drinovec J. Klinicne izkusnje s pefloksacinom pri infekcijah secil in pri imunsko kompromitiranih bolnikih. – Ljubljana, 1988.
9. Guibert J., Mazeman E., Colau J.C. et al. Acute cystitis in women over 50 years of age. Efficacy of pefloxacin with single dose and norfloxacin for 10 days. // Presse Med. – 1993. – Vol. 22 (7)– P.288–292.
10. Guibert J. Efficacy of single dose of ciprofloxacin and pefloxacin in the treatment of female acute cystitis. // Presse Med. – 1995. – Vol. 24 (6)– P.304–308.
11. Naber K.G., Morrissey I., Ambler J.E. Urinary Tract Infections and Fluoroquinolones. –Science Press Ltd, 2000.
12. Jungers P., Ganeval D., Hannedouche T., Prieur B., Montay G. Steady–state levels of pefloxacin and its metabolites in patients with severe renal impairment. // Eur. J. Clin. Pharm. – 1987. – Vol. 33– P.463–467.
13. Wagenlehner F.M.E., Weidner W., Naber K.G. Emerging drugs for bacterial urinary tract infections. // Expert Opin.Emerging Drugs – 2005. – Vol. 10 (2) – P.275–298.