Эксанта. Новые возможности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при операциях у травматолого– ортопедических больных

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 15.12.2005 стр. 1653
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Копёнкин С.С. Эксанта. Новые возможности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при операциях у травматолого– ортопедических больных // РМЖ. 2005. №25. С. 1653

Возрастающая хирургическая агрессия, увеличение тяжести травм, рост числа операций эндопротезирования суставов на фоне имеющихся у большинства пациентов сопутствующих заболеваний сопровождаются увеличением опасности развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), угрожающих жизни больного.

Проведенный нами анализ летальности в травматолого–ортопедическом стационаре показал, что ежегодно 1/4–1/5 умерших погибают из–за развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Источником ТЭЛА служат эмбологенные тромбозы глубоких вен (ТГВ) таза и нижних конечностей, которые при отсутствии адекватных профилактических мер развиваются у большинства больных с переломами голени, бедра, таза, позвоночника (табл. 1).
С помощью послеоперационной флебографии доказан высокий уровень ВТЭО при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов (табл. 2).
Высокая частота развития флеботромбоза у больных травматолого–ортопедических стационаров обусловлена сочетанием всех составляющих триады Р. Вирхова – замедления тока крови вследствие иммобилизации, повреждения сосудистой стенки, нарушений в системе коагуляции, спровоцированных травмой. К сожалению, истинное число ВТЭО не всегда очевидно врачу–клиницисту, т.к. большинство тромбозов «немые» – развиваются на фоне травмы и оперативного вмешательства без выраженных клинических проявлений. Начиная свое развитие с венозных синусов голени, тромб постепенно увеличивается в проксимальном направлении, что при отсутствии профилактических мер происходит в почти половине случаев. Задача врача – предотвратить рост тромба, чтобы он не поднялся в бедренный и илиокавальный сегменты (так называемый проксимальный ТГВ) и не стал эмбологенно опасным. Именно тромбозы бедренной и подвздошной вен, особенно в случае флотации тромба, являются основным источником ТЭЛА, угрожая жизни больного.
Различные факторы, которые называют «факторами риска», увеличивают опасность развития ТЭЛА. Согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных: профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», утвержденному МЗ РФ 9 июля 2003 г., к группе больных с высокой степенью риска ТЭЛА относятся пациенты, имеющие один и более из приведенных в таблице 3 признаков.
Таким образом, анализ данных литературы и собственные клинические наблюдения позволяют сделать вывод о необходимости профилактики ТЭО у всех поступивших в стационар больных с повреждениями нижних конечностей и таза, множественной, сочетанной травмой, а также при всех плановых оперативных вмешательствах, связанных с иммобилизацией больного. Большинство флеботромбозов развиваются в первые дни после травмы или операции, когда больной наименее активен, а нарушения гемодинамики, связанные с вмешательством, наиболее значительны. Следует подчеркнуть необходимость раннего начала профилактических мероприятий, их регулярности и комплексности. Превентивные меры нужно принимать сразу же при поступлении больного и относить их к неотложным мероприятиям, проводимым по жизненным показаниям.
В профилактике тромбозов вен выделяют специфические и неспецифические мероприятия (табл. 4). Неспецифические мероприятия проводятся всем больным. Суть неспецифической профилактики состоит в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов.
Одной из самых технически простых, доступных и эффективных мер является статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящее к увеличению кровотока в глубоких венах ног. Ноги нужно бинтовать как можно раньше, желательно при поступлении больного, а при оперативном вмешательстве – непосредственно на операционном столе, причем здоровую ногу бинтуют до операции.
Бинт растягивают в начале каждого тура и накладывают от уровня плюснефаланговых суставов в положении стопы под прямым углом к голени и ее супинации, захватывая половину ширины предыдущего тура и постепенно уменьшая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра.
Следует стремиться, чтобы давление, оказываемое бинтом, составляло в нижней–средней третях голени 14–18 мм рт.ст., на уровне нижней трети бедра – 8–10 мм рт.ст.
Закрепляют конец бинта фиксатором или булавкой, ни в коем случае не допуская «перетяжек», «удавок» при фиксации повязки, которые ухудшают гемодинамику. Ежедневно проверяют компрессию и состояние повязки, при необходимости ее поправляют.
Для эффективного применения этого способа в стационаре должен быть создан обменный фонд бинтов.
Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие необходимый градиент давления. Их применение позволяет вдвое снижать частоту развития ТГВ. Прекращать эластическую компрессию нижних конечностей следует после восстановления обычного для больного двигательного режима.
Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую также применяют у всех без исключения больных. Пациенты с сохраненным сознанием обучаются активным движениям: подниманию выпрямленных ног вверх до угла 30°, сгибанию и разгибанию стопы, сгибанию и разгибанию голеней. Движения выполняются в среднем темпе, каждый час по 20–30 повторов. Следует обратить внимание больного на свободное (без задержек) ритмичное дыхание во время упражнений.
У больных, которые не могут самостоятельно заниматься ЛФК (без сознания, в тяжелом общем состоянии, с нарушениями психики), нужно выполнять пассивные движения стопами в голеностопном суставе амплитудой 25–30°. Такие же движения необходимо производить во время оперативных вмешательств, когда опасность флеботромбоза возрастает. При лечении больных в гипсовых повязках общим правилом остаются движения в свободных суставах (суставы пальцев стоп, голеностопный, коленный, тазобедренный).
ЛФК приводит к увеличению объемной скорости кровотока и оттока по венам, являясь важным фактором профилактики тромбозов. Кроме того, регулярная физическая активность является одним из стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток простациклина, уменьшающего вероятность пристеночного тромбоза.
Известны и другие методы неспецифической профилактики, направленные на активизацию кровотока в нижних конечностях. Определенный эффект может дать возвышенное положение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20–30 градусов) и лечебный отсасывающий массаж. Эффективны перемежающаяся пневматическая компрессия голеней и интраоперационная электромиостимуляция. Однако их невозможно выполнять без специальной аппаратуры. В связи с этим указанные методы пока не нашли широкого применения.
Необходимо особо отметить, что на одном из первых мест в профилактике ВТЭО стоит ранняя активизация больного после травмы или операции, в т.ч. за счет применения современных малотравматичных технологий остеосинтеза и эндопротезирования. Большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.
Пациентам с высоким риском развития ТЭЛА (см. таблицу 3) необходимо дополнительное проведение специфических мероприятий (медикаментозной профилактики). Широкое применение и доказанную эффективность получили низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые вводят в профилактических дозах, указанных в таблице 5.
Различные НМГ отличаются друг от друга, в связи с чем экстраполяция данных об их клиническом применении, полученная в одних условиях, на другие, некорректна. Прежде чем применять антикоагулянты, необходимо сопоставить создаваемый ими риск кровотечений с риском проксимального ТГВ и ТЭЛА в их отсутствии, а также изучить противопоказания к назначению этих средств. Окончательное решение о применении антикоагулянтов всегда должно приниматься индивидуально.
Возможно, что конкурентом НМГ станет зарегистрированный в России в конце 2005 года первый представитель нового класса антикоагулянтов – прямой ингибитор тромбина – ксимелагатран (торговое название «Эксанта»), применяемый в пероральной форме.
После приема ксимелагатран быстро адсорбируется и превращается в активное вещество – мелагатран (процесс происходит без участия цитохрома Р450) – прямой, конкурентный, селективный, обратимый ингибитор L1– тромбина человека. Мелагатран представляет собой модифицированный дипептид, напоминающий белковую последовательность, предшествующую сайту отщепления тромбина на цепи А–a молекулы фибриногена.
Как известно, тромбин играет главную роль в финальном этапе коагуляционного каскада. Мелагатран связывается непосредственно с активной частью молекулы тромбина, причем благодаря малому размеру молекулы не только со свободным тромбином в плазме, но и с тромбином, встроенным в тромб.
Мелагатран ингибирует образование тромбина и тромбин–индуцированную активацию и агрегацию тромбоцитов – благодаря угнетению тромбина. Кроме того, мелагатран способствует эндогенному лизису тромба путем угнетения способности тромбина к активации про–КПИ (ТЗИФ). Препарат выводится из организма, в основном почками.
В международную программу по клиническим испытаниям мелагатрана/ксимелагатрана при ортопедических операциях было включено свыше 15000 пациентов, более половины из которых получали исследуемый препарат. В ходе рандомизированных двойных слепых исследований препарат сравнивался с принятыми методиками профилактики ВТЭО при проведении эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов. В исследованиях МЕТHRO I и II (MElagatran for THRomboprophylaxix in Orthopedic Surgery) были показаны сопоставимость эффекта и безопасности мелагатрана/ксимелагатрана в разных дозах и НМГ – (далтепарина по 5000 МЕ п/к 1 раз в сутки), а также подтвержден дозозависимый эффект препарата как в отношении профилактики флеботромбоза, так и частоты кровотечений после эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов.
Лицензирование мелагатранаксимелагатрана в Европе при операциях эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов базировалось в основном на данных международного двойного слепого плацебо–контролируемого, проведенного в параллельных группах исследования METHRO III (2788 пациентов, которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава). Итоги исследования обобщены в таблице 6.
Результаты этого исследования показали, что при послеоперационном начале введения Эксанты (через 4–8 часов после операции) она обеспечивает сравнимую с эноксапарином эффективность и профиль кровотечений, в то же время приводя к снижению числа пациентов, нуждающихся в трансфузиях.
Эксанта позволяет сочетать парентеральный и пероральный пути введения, обеспечивая стабильный эффект. Препарат обладает предсказуемым фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками, независимо от взаимодействия с пищей, алкоголем и системой цитохрома Р450. Действие препарата наступает и прекращается быстро, а профилактический эффект предсказуем и не требует мониторинга коагуляции.
2764 пациентов были включены в исследование EXPRESS (Expanded Prophylaxis Evaluation Surgery Study), в котором проводилось сравнение аналогичного METHRO III режима введения НМГ (эноксапарина) с мелагатраном, 2 мг которого вводились во время начала операции (±30 мин.) с последующим переходом на ксимелагатран per os по 24 мг 2 раза в сутки в течение 8–11 суток.
В группе пациентов, получавших мелагатран/ксимелагатран, общий уровень ВТЭО был достоверно ниже, чем в группе НМГ (эноксапарина) – 20,3% против 26,6% (снижение относительного риска на 24%), а уровень «тяжелых» ВТЭО – 2,3% против 6,3% (снижение относительного риска на 63%). Статистически достоверных различий по числу кровотечений, требующих проведения повторных операций, выявлено не было. Однако «массивные кровотечения по оценке исследователей» при данном режиме применения мелагатрана/ксимелагатрана отмечались чаще.
Таким образом, проведение специфической (медикаментозной) профилактики ВТЭО с помощью Эксанты (мелагатран/ксимелагатран) показано больным при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. Через 4–8 часов после операции в подкожную клетчатку живота перпендикулярно сформированной пальцами складке кожи вводят 3 мг (0,3 мл) Эксанты СК (мелагатрана) с помощью готового одноразового предварительно заполненного шприца. Инъекцию повторяют каждые 12 часов в течение первых двух суток послеоперационного периода. С момента, когда пациент сможет принимать таблетки, назначают Эксанту (ксимелагатран) по 24 мг (1 таблетке) 2 раза в сутки (натощак или вместе с пищей). Общая продолжительность профилактики не должна превышать 11 дней, т.к. достоверные данные об эффективности и безопасности длительного приема препарата для профилактики ВТЭО отсутствуют.
Проводимое в настоящее время исследование EXTEND должно оценить эффективность и безопасность длительного послеоперационного курса профилактики ВТЭО с помощью мелагатрана/ксимелагатрана по сравнению с НМГ (эноксапарином) после эндопротезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза бедра.
Показанием к использованию мелагатрана/ксимелагатрана могут стать срочные операции, операции с применением эпидуральной или спинальной анестезии, операции у пациентов с повышенным риском кровотечений в ходе операций. Это обьясняется тем, что, в отличие от НМГ, первую дозу Эксанты вводят в послеоперационном периоде по достижении гемостаза, что позволяет избежать дополнительного риска развития геморрагических осложнений в ходе операции. Кроме того, отличный от гепаринов механизм действия Эксанты исключает опасность возникновения гепарин–индуцированной тромбоцитопении.
Рекомендуемая в настоящее время схема профилактики ВТЭО при операциях травматолого–ортопедическим больных представлена в таблице 7.
Таким образом, отечественные ортопеды и травматологи получили новый многообещающий препарат для профилактики ВТЭО – прямой ингибитор тромбина Эксанту (международное непатентованное название – мелагатран/ксимелагатран).
Можно надеяться, что клинический опыт применения Эксанты отечественными специалистами подтвердит эффективность и безопасность этого препарата для профилактики ВТЭО и позволит расширить показания к его назначению.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?