Экспериментальные и клинические исследования коллагенового дренажа для антиглаукоматозных операций

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Experimental and clinical research of collagen drainage usage for antiglaucomatous operations


S.I. Anisimov, S.U. Anisimova, E.V. Larionov,
G.G. Aftandilov, N.V. Dushin, I.V. Rogacheva

Eyecenter «Vostok–Prozrenie», Moscow
Russian Medical Academy of post–diploma education, Moscow, Russian niversity of national friendship, Moscow
Purpose: Morphological and clinical research of collagen and antiglaucomatous drainage (CAD) usage during filtering antiglaucomatous operations.
Methods: CAD represents a xenotissue based on bone collagen of type I of healthy domestic animals with sulphated glycosaminoglicanes. It is stable to biodestruction and can remain in the intrascleral space for several years.
Experimental researches of the material were held by implanting CAD in rabbits? eyes anterior chamber and sclera layers for 1, 2 and 3 months.
The clinical analyses of 128 patients (136 eyes) after glaucoma surgical treatment were made during 2–5 years after the operation.
Results: No signs of either inflammation, cell infiltration, neovascularization of cornea and iris or anterior and posterior synechia were found in rabbits eyes by biomicroscopy in 1–3 months after the operation.
Histological research data demonstrate that the reaction of the inflammatory cells to CAD is minimal. The implant doesn’t resolve and keeps its porous structure up to 3 months. Fibrosis capsule around the CAD is not exposed.
There was not a single case of reaction to CAD. Plane choroidal detachment during nonpenetrating methods is exposed in 15 cases. After operations with CAD in all cases filtering blebs were spilt and plane. In NDS with CAD group IAG–laser goniopuncture was performed in 24 cases.
In all cases stable hypotensive result was achieved.
Conclusion: Morphological and clinical researches of CAD showed its compatibility with eye tissues. NDS with CAD has good lasting hypotensive effect.

Дренаж коллагеновый антиглаукоматозный (ДКА) на основе костного коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов (ГАГ) создан для предотвращения раннего склеро–склерального сращения и сохранения созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости [1]. Однако остается до конца не изученным вопрос о корреляции между особенностями процессов адаптации материала ДКА в тканях глаза с его клиническими свойствами.
Целью данной работы явились морфологические и клинические исследования ДКА при фильтрующих антиглаукоматозных операциях.
Материалы и методы
ДКА представляет собой ксеноткань, на основе костного коллагена типа I здоровых сельскохозяйственных животных, насыщенный сГАГ. ДКА эластичен, имеет пористую структуру, форма и размеры могут моделироваться в зависимости от объема хирургического вмешательства.
Экспериментальные исследования материала проводили путем имплантации ДКА в слои склеры и в переднюю камеру глаз кроликов породы шиншилла (6 животных, 12 глаз). Кроликов наблюдали и выводили из эксперимента через 1,2 и 3 месяца (соответственно по 2 животных), для чего в соответствии с требованием Минздравсоцразвития РФ под общим наркозом с использованием 1% тиопентал–натрия осуществляли внутривенную и внутрисердечную воздушную эмболию.
Готовили рутинные гистологические препараты, которые изучали и фотографировали на фотомикроскопе Mild – Leitz /Gemany.
Проведен анализ хирургического лечения глаукомы у 128 больных (136 глаз) в отдаленном послеоперационном периоде (2–5 лет после операции).
Клинические формы глаукомы были представлены следующим образом: первичная открытоугольная – 36 больных (40 глаз), смешанная (узкоугольная) – 9 больных (9глаз), пигментная – 20 больных (23 глаза), псевдоэксфолиативная – 34 больных (35 глаз), вторичная – 17 больных (17 глаз), рефрактерная – 12 больных (12 глаз).
Первую группу составили пациенты, которым выполнена непроникающая глубокая склерлимбэктомия (НГСЭ) без дренажа в зоне хирургического вмешательства – 20 больных (25 глаз).
Вторую группу составили 12 больных (12 глаз), которым проведена НГСЭ с имплантацией рассасывающегося дренажа, изготовленного из лиофинизированного, радиационно–сшитого коллагена склеры свиней производства НЭП «Микрохирургия глаза» [3].
Третью группу составили 84 пациента (87 глаз) после НГСЭ с имплантацией ДКА в зоне хирургического лечения.
Четвертую группу составили 12 пациентов (12 глаз) с рефрактерной глаукомой в далекозашедшей стадии заболевания, которые имели 1–5 антиглаукоматозных операций в анамнезе. Этим пациентам выполнена операция сочетанного ангулярно–увеального дренирования, когда ДКА одним концом имплантируется в переднюю камеру глаза, а другой его конец фиксируется швом 10,0 к глубоким слоям склеры.
Все больные прооперированы с использованием эпибульбарной анестезии и субтенноновой инфузии в верхне–наружном квадранте 1,0 мл 2% р–ра лидокаина. Внутривенной премедикации не проводилось.
В послеоперационном периоде проводилась традиционная противовоспалительная терапия.
Клинически течение раннего послеоперационного периода оценивали по формированию фильтрационной подушечки, нормализации ВГД, необходимости назначения гипотензивной терапии, дополнительного хирургического лечения. Контролировали зрительные функции.
Результаты и их обсуждение
Результаты экспериментальных исследований.
В серии экспериментов на животных при визуальном динамическом наблюдении отмечено, что состояние оперированных глаз было удовлетворительным. Все раны заживали первичным натяжением. При биомикроскопии через 1–3 месяца после имплантации ДКА не было отмечено признаков воспаления, клеточной инфильтрации, неоваскуляризации роговицы и радужной оболочки, передних и задних синехий. На срок 2–3 месяца у экспериментальных животных отмечается фильтрационная подушка.
По данным электронной микроскопии (рис.1) расположение коллагеновой основы трабекул губчатой кости можно рассматривать как имитацию трабекулярной сети Шлеммова канала. Волокнистый слой без выраженной фиброзной капсулы обеспечивает проницаемость дренажа для тока жидкости.
На рис. 2–4 представлены гистологические срезы через 1 – 3 месяца после имплантации ДКА в глаза кролика.
Данные гистологического исследования демонстрируют, что реакция воспалительных клеток на ДКА минимальна. Имплантат не подвергается лизису, на срок до 3–х месяцев сохраняет свою пористую структуру. Строма материала равномерно окрашивается. Вокруг имплантата имеется достаточное пространство для оттока жидкости (формируется декомпрессионная полость). Фиброзной капсулы вокруг ДКА не выявлено.
Результаты клинических исследований.
Состояние офтальмотонуса, количество проведенных дополнительных хирургических вмешательств и количество гипотензивных препаратов до и после проведенных операций представлены в таблице 1.
У всех пациентов после НГСЭ и НГСЭ с использованием дренажей (как рассасываемых, так и стойких к биодеструкции) наблюдалось гладкое течение раннего послеоперационного периода. Не было отмечено ни одного случая реакции на имплантат. Плоская отслойка сосудистой оболочки (ОСО) при непроникающих методиках отмечена в 15 случаях. Во всех случаях успешно проводилось традиционное консервативное лечение ОСО.
Фильтрационные подушечки после НГСЭ и НГСЭ с рассасываемым коллагеновым дренажом в отдаленные сроки после операции (2 года и более) практически не определялись. После НГСЭ с имплантацией ДКА во всех случаях фильтрационные подушки были разлитые плоские. Кистозной без сосудистой фильтрационной подушечки не было зарегистрировано ни в одном случае. В отдаленном послеоперационном периоде при биомикроскопии контур дренажа просматривается под поверхностным склеральным лоскутом.
Повышение Ро свыше 20 мм рт.ст. являлось показанием к проведению ИАГ–лазерной гониопунктуры. Так как ДКА сохраняется в интрасклеральном пространстве несколько лет, то гониопунктура дает гипотензивный эффект и через 2–3 года после операции. В группе НГСЭ+ДКА ИАГ–лазерная гониопунктура проведена в 24 случаях: 14 глаз в течение первого года, 10 глаз в сроки от 2 до 3 лет после операции.
Повторные антиглаукоматозные операции у пациентов после НГСЭ+ДКА проведены в 3 случаях из 87, когда предварительная ИАГ–лазерная гониопунктура не дала стойкого гипотензивного эффекта.
ИАГ–лазерная гониопунктура у пациентов после НГСЭ и НГСЭ + рассасываемый коллагеновый дренаж проводилась при повышении Ро свыше 20 мм рт.ст. в сроки 6–12 месяцев после операции; в более отдаленном послеоперационном периоде эта процедура малоэффективна.
Повторные антиглаукоматозные операции потребовались в сроки 1,5– 2 года после первой операции (табл. 1).
На рис.5 видно, что ДКА осуществляет пластику угла передней камеры и не позволяет спадаться декомпрессионной интрасклеральной полости, что позволило при возникновении ненормализованного ВГД через 3 года после НГСЭ+ДКА снова нормализовать его с помощью гониопунктуры.
ИАГ–лазерная иридэктомия проводилась при непроникающих хиругических методиках в случаях узкоугольной глаукомы через неделю после операции, а в случаях вторичной или рефрактерной глаукомы, когда плоскостные задние синехии приводили к развитию пролапса радужной оболочки и развитию блокады зоны операции, проводили лазерную иридотомию.
Все пациенты в группах после НГСЭ и НГСЭ + рассасывающийся коллагеновый дренаж за исключением тех, кто подвергся повторному хирургическому лечению, для нормализации офтальмотонуса к концу срока наблюдения применяли местную гипотензивную терапию. Эти данные подтверждают результаты предыдущих исследований, которые показывают, что нормализация ВГД после НГСЭ с использованием биологических рассасываемых имплантатов в раннем периоде достигается в 87% случаев, но в отдаленном периоде эффект значительно ниже [2].
Во всех группах до 36% пациентов получали инстилляции гипотензивных препаратов как до, так и после операции. При этом в результате хирургических вмешательств в группах с НГСЭ и НГСЭ + рассасываемым коллагеновым дренажом количество используемых медикаментов снизилось с 3±0,5 до 2±0,5, а в группе НГСЭ+ДКА с 3–4±0,5 до 1±0,5.
У 14,4% пациентов с изначальным сочетанием глаукомы с катарактой в течение первого года после НГСЭ+ДКА была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ. В течение второго года наблюдения этот процент снизился до 1,9%, а в течение третьего года – до 0,9%. Из этих данных видно, что операция обладает достаточно слабым катарактогенным эффектом.
При проведении ангулярно–увеального дренирования в раннем послеоперационном периоде в 4 случаях наблюдалась геморрагическая ОСО, гифема в 2 случаях. Геморрагические ОСО и гифемы были купированы в результате консервативного лечения. Через 3 месяца после операции 4 пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ.
В литературе описано рубцевание зоны фильтрации на уровне тенноновой капсулы или конъюнктивы при использовании различных синтетических имплантатов. Это обусловлено выраженным послеоперационным воспалением. Так, авторы отмечают до 17% случаев развития такой послеоперационной реакции, которая сопровождается значительным подъемом ВГД [5]. Нами отмечено, что при использовании ДКА такая реакция полностью отсутствует. Ни в одном случае применения ДКА, ни при использовании техники НГСЭ или ангулярно–увеального дренирования не наблюдается раннего слипания склеральных лоскутов и резкого подъема ВГД.
При проведении проникающего вмешательства ДКА сдерживает резкую фильтрацию водянистой влаги, что помогает избежать развития высокой ОСО или опорожнения передней камеры вследствие гиперфильтрации. Это положительное свойство для дренажа [4,6].
В раннем послеоперационном периоде в отдельных случаях мы наблюдали обнажение дренажа под конъюнктивой, но ни в одном случае не потребовалось каких–либо дополнительных вмешательств, так как после назначения местных эпителизирующих средств дефект быстро закрывался.
Во всех случаях был достигнут стойкий гипотензивный эффект. В 2–х случаях неоваскулярной глаукомы для поддержания стойкого гипотензивного эффекта была дополнительно назначена двукратная инстилляция ингибиторов карбоангидразы.
Во всех случаях при биомикроскопии определялись плоские разлитые фильтрационные подушечки. Слизистая оболочка над фильтрационной подушкой была хорошо васкуляризирована. Не определялось избыточного рубцевания или формирования псевдокистозных полостей.
Указанные результаты свидетельствуют о патегенетической обоснованности применения ДКА при хирургическом лечении разных форм глаукомы. На наш взгляд, именно это объясняет его более высокую эффективность в сравнении с вмешательством без использования дренажа и при применении рассасываемого варианта дренажа. Сопоставление результатов экспериментального исследования, в частности, отсутствие инкапсуляции дренажа, его прорастания фиброзными элементами и лизиса в тканях глаза экспериментальных животных объясняет его эффективную дренажную функцию в отдаленных сроках наблюдения пациентов.

Выводы
Таким образом, ДКА биосовместим с тканями глаза, не вызывает острой и хронической воспалительной реакции, а также длительное время не подвергается лизису и сохраняет свою структуру в живом организме.
Непроникающая глубокая склерэктомия с использованием ДКА обладает хорошим гипотензивным эффектом.
ДКА повышает длительность гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.
Низкий риск выраженной фильтрации после операций проникающего типа с имплантацией ДКА в угол передней камеры значительно снижает процент послеоперационных осложнений и развитие кистозных подушечек.

Литература
1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Ларионов Е.В., Автандилов Г.Г. Морфологические исследования после имплантации антиглаукоматозного коллагенового дренажа // Российские медицинские вести.–2005.–№3.–С.53–56.
2. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Зумбулидзе Н.Г. Способ повышения эффективности операций непроникающего типа в ходе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы. //Глаукома–2003–№2–9–14.
3. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю., Осипов А.В. Непроникающая глубокая склерлимбэктомия с коллагеном // Офтальмохирургия.–1989.–№3.–С.44–46.
4. Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г., Галимова Э.В. и др. Профилактика рубцевания послеоперационной зоны губчатым биоматериалом «Аллоплант» при хирургическом лечении первичной глаукомы //Вестник Оренбургского государственного университета.–2004.–С.41–42.
5. Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. Часть II: осложнения.//Глаукома–2005–№3–с.37–41.
6. Семин С.Б., Барашков В.И., Душин Н.В., Беляев В.С., Гончар П.А., Кравчинина В.В., ФроловМ.А. Синусотрабекулэктомия с регулируемой фильтрацией при лечении вторичных глауком// Вестник офтальмологии.– 1999.– т.115.–№4.– с.7–8.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak