Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 16.02.2005 стр. 216
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Свистушкин В.М. Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей // РМЖ. 2005. №4. С. 216

Вопросы, связанные с лечением больных острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, представляются чрезвычайно актуальными. Большое количество ошибок в ведении таких больных приводят к затяжному течению воспаления, развитию побочных реакций, осложнений, либо способствуют переходу заболевания в хроническую форму. Нельзя не отметить и экономические затраты, обусловленные неправильно выбранной тактикой лечения.

Главные просчеты в лечении касаются назначения системных антибиотиков при вирусной природе острого воспаления слизистой оболочки полости носа, глотки, гортани. Данный источник чаще всего и наблюдается в первые дни развития заболевания.
Проблема чрезмерного и неадекватного назначения системных антибиотиков носит глобальный характер. Так, в США более 60% больных острым насморком используют системные антибиотики. В России у детей с ОРЗ антибиотики на уровне поликлиники назначаются в 65–85% случаях (из них парентерально более чем в 40%), а в условиях стационара – у 98% детей (парентерально в 90% случаев) [8].
Показанием для назначения антибактериального препарата должна быть документированная или предполагаемая бактериальная инфекция. Вирусные инфекции в амбулаторной практике не требуют назначения антибиотиков.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо помнить, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции. В то же время укоренившаяся точка зрения о возможности предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит подтверждения в клинике [1].
При таком частом проявлении ОРЗ, как острый риносинусит, в подавляющем большинстве случаев использование системных антибиотиков представляется бесперспективным, т.к. воспалительный процесс обусловлен именно вирусной инфекцией. По мнению ряда авторов, при любой острой респираторной вирусной инфекции в процесс в той или иной степени вовлекаются околоносовые пазухи [11]. Лишь в 1–2% случаев течение ОРЗ осложняется бактериальным синуситом [5]. Вообще синусит является одним из самых распространенных заболеваний человека. От 5 до 15% взрослого населения в мире страдает различными формами синусита. В Европе частота встречаемости острого синусита у взрослых составляет 1–5% в год. В России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн. человек [2].
Результаты многолетних исследований подтверждают, что острый синусит вирусной природы связан в основном с респираторными вирусами (респираторно– синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы), спектр возбудителей острого бактериального синусита остается относительно постоянным, и наиболее часто здесь встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы [7,9].
В клиническом плане важно определить этиологический фактор острого синусита, что позволит решить вопрос о назначении системных антибиотиков. В настоящее время микробиологическое исследование при остром синусите в обычной практике не показано, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится на основании клинических данных. В тех же случаях, когда требуется точно идентифицировать возбудителя, «золотым стандартом» должно быть исследование содержимого околоносовых пазух, полученного при пункции. Однако, к сожалению, в нашей реальной жизни в 2/3 случаев материалом для исследования служит мазок из полости носа, который не может быть точным ориентиром, т.к. обладает незначительной информативностью из–за присоединения сапрофитной флоры полости носа. [2].
Клиническая диагностика вирусного и бактериального синусита может быть основана на определении тяжести заболевания. Легкое течение, как правило, обусловлено теми или иными вирусами. Симптоматика ограничивается местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизисто–гнойного характера, нарушение обоняния, незначительная головная боль в области лба, либо в области проекции пазухи). При этом отсутствуют или выражены незначительно признаки интоксикации, температура нормальная или субфебрильная. По данным рентгенографии отмечается затемнение пазух различного характера (от выраженного пристеночного утолщения слизистой оболочки до гомогенного затемнения). Острый синусит легкого течения зачастую проходит самостоятельно, лечение ограничивается приемом симптоматических средств, назначаемых при ОРЗ. Лишь при прогрессировании симптомов или сохранении их на протяжении длительного времени (более 10 дней) может идти речь о присоединении бактериальной флоры и назначении системных антибиотиков [10].
При средней тяжести и тяжелом остром синусите, помимо местных, выражены признаки общей интоксикации. У таких больных отмечается повышение температуры до 38°С и выше, беспокоит интенсивная головная боль, выражена болезненность в местах проекции пазух, может быть реактивный отек век, отечность мягких тканей в области стенок пазух. Характерны рентгенологические данные: гомогенное затемнение пазух либо наличие уровня жидкости. Именно при таких формах синусита этиологическим фактором является бактериальная флора. Особенностью бактериального синусита является не только более тяжелое течение, но и возможность развития орбитальных и внутричерепных осложнений, а также переход заболевания в хроническую форму.
В связи с этим главным методом лечения больных является антибактериальная терапия, которая преследует цель эрадикации возбудителя. Не вызывает сомнений, что антибактериальная терапия способствует более быстрой ликвидации проявлений острого синусита, снижает процент отсутствия эффекта от проводимого лечения. Сведения об основных возбудителях и их устойчивости к различным антибактериальным средствам регулярно публикуются в прессе в настоящее время, что позволяет правильно подойти к эмпирическому выбору того или иного препарата. Это тем более важно, что проблема роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам приняла планетарный характер. В полной мере данная проблема касается и лечения больных с острым синуситом: все основные возбудители относятся к резидентной микрофлоре слизистой оболочки дыхательных путей [6]. Колонизация этими микроорганизмами начинается сразу после рождения ребенка, длительность носительства отдельных штаммов колеблется от 1 месяца до 1 года [6]. Во время сезонов вирусных инфекций частота их носительства увеличивается. Взрослые так же, как и дети, являются носителями потенциально патогенных микроорганизмов, однако частота бактерионосительства у них меньше. Применение антибиотиков в низких дозах и в течение длительного времени повышает носительство антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, особенно пневмококков [6]. Многочисленные исследования, в том числе мультицентровые, проведенные в России за последние годы, показали, что препаратами выбора остаются b–лактамы (препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины II–III поколений). В первую очередь это аминопенициллины – амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. 99,5% штаммов Streptococcus pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину. К данному препарату чувствительны S. pneumoniae и штаммы Н. influenzae, не вырабатывающие b–лактамазы. Для него характерна высокая биодоступность (до 93%), не зависящая от приема пищи, хорошая переносимость, относительно низкая стоимость. [2,10]. 99,5% штаммов Haemophilus influenzae чувствительны к амоксициллин/клавуланату. Препарат активен также против вырабатывающих b–лактамазы штаммов Н. influenzae и некоторых других бактерий (М. catarrhalis, анаэробы). В ряде стран доля штаммов Н. influenzae, способных продуцировать b–лактамазы, достигает 30%, поэтому предпочтение все чаще отдают амоксициллин/клавуланату [2].
Эффективность амоксициллин/клавуланата в сравнении с ампициллином была доказана, в том числе при проведении многоцентровых исследований, в которых участвовала Клиника болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова [3]. Была показана клиническая, микробиологическая эффективность препарата, его лучшая переносимость, низкий уровень осложнений и побочных эффектов.
По данным многочисленных исследований, препарат демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и хорошую переносимость как у взрослых, так и у детей. Оба компонента препарата хорошо всасываются после приема внутрь вне зависимости от приема пищи. Препарат характеризуется хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, проникая, в том числе, в секрет околоносовых пазух [5]. При нетяжелых формах острого синусита препарат, как правило, назначается в таблетках. Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза в 375 мг (250 мг амоксициллина и 125 мг клавуланата) считается недостаточной. Оптимален прием 625 мг (500 мг амоксициллина и 125 мг клавуланата) три раза в сутки независимо от приема пищи либо во время еды. В настоящее время имеется форма препарата, содержащая 875 мг амоксициллина и 125 мг клавуланата, подразумевающая прием 2 раза в сутки. Проведенные исследования показали эффективность и хорошую переносимость данной формы препарата, что позволило авторам рекомендовать его, как препарат выбора при эмпирическом антибактериальном лечении больных острым синуситом [3,4].
Длительность лечения не должна быть меньше 8–10 дней.
При тяжелом течении острого синусита целесообразно проведение ступенчатой терапии, что предполагает двухэтапное применение антибиотика: начинают с парентерального (желательно внутривенно) введения и затем, по мере улучшения состояния (как правило, с 3–4 дня), переходят на таблетированные формы. Максимальная разовая доза при в/в введении составляет 1,2 г амоксициллин/клавуланата, максимально допустимая суточная доза – 7,2 г.
Однако в России амоксициллин/клавуланат не является препаратом выбора при лечении больных острым синуситом. Об этом свидетельствует ряд многоцентровых исследований, проведенных в различных регионах страны [2,3]. Во многих городах препаратом № 1 является ампициллин (назначается приблизительно в 20% случаев), хотя его применение нельзя считать оптимальным. Несмотря на одинаковый с амоксициллином спектр антибактериальной активности, у данного препарата есть ряд недостатков: высокая частота приема – 4 раза в сутки; низкая всасываемость в ЖКТ – биодоступность 35–40% при условии приема натощак (за 1 час до приема пищи) и еще ниже, если препарат принимается после еды; высокая частота нежелательных лекарственных реакций; устойчивость штаммов микроорганизмов, вырабатывающих b–лактамазы. При проведении анализа рекомендаций по назначению ампициллина в амбулаторных условиях в разных городах России исследователи ни в одном случае не нашли ссылок на необходимость приема антибиотика именно натощак. В ряде случаев (10,2% пациентов) после курса ампициллина потребовалось назначение второго антибиотика [2].
Макролиды при остром синусите являются препаратами второй линии «обороны», их назначение целесообразно при непереносимости пенициллинов и цефало-споринов, либо при неэффективности предшествующего лечения данными антибиотиками. В настоящее время оптимальными препаратами из группы макролидов являются азитромицин и кларитромицин [2]. Эти препараты обладают клинически значимой активностью против обоих основных возбудителей острого синусита и имеют доказанную эффективность.
До сих пор при лечении больных с острым синуситом ошибочно широко применяются такие препараты, как линкомицин, ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин), доксициклин. Ни один из этих препаратов не является оптимальным по спектру антимикробного действия, активности в отношении основных возбудителей синусита, по биодоступности.
Проблемой остается достаточно частое применение ко–тримоксазола, хотя известна высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к данному препарату – 32,4 и 15,7% соответственно [10]. Кроме того, возможно развитие тяжелых форм аллергических проявлений на фоне приема ко–тримоксазола (синдромы Лайелла, Стивенса–Джонсона).
Грубыми ошибками считается назначение сульфаниламидов, бициллина, гентамицина.
Еще одним частым проявлением острого респираторного заболевания является воспаление слизистой оболочки глотки (острый фарингит), заинтересованность процессом лимфаденоидного глоточного кольца, что выражается в виде ангины (преимущественно небных миндалин, что обусловлено особенностями их строения), острого аденоидита – воспаления глоточной миндалины, находящейся в куполе носоглотки в основном у детей и подростков до 14–16–летнего возраста. В развитии ангины основным этиологическим фактором до сих пор является b–гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) [1]. Реже встречаются стрептококки групп С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Венсана), микоплазмы и хламидии [6].
По разным данным, b–гемолитический стрептококк группы А выделяется в 30–40% случаев ангины у детей и в 5–10% – у взрослых. Некоторые авторы считают, что у детей с ангинами и фарингитами имеется сходный спектр возбудителей: b–гемолитический стрептококк группы А был ими выделен в 40% случаев, стрептококки групп С, G – 12,5%, в 47,5% случаев бактериальный возбудитель выявить не удалось, что было объяснено наличием вирусов или внутриклеточных возбудителей [6].
В последнее время все большее значение в развитии ангины у взрослых приобретает нестрептококковая инфекция. В частности, определенная роль принадлежит вирусам (аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа и др.). Схожесть клинической картины бактериальной ангины и воспаления вирусной природы создает определенные трудности при решении вопроса о назначении системных антибиотиков, как главного компонента в эрадикации именно стрептококкового возбудителя.
Проведение системной антибактериальной терапии показано при стрептококковой природе ангины.
До сих пор b–гемолитический стрептококк группы А сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, что определяет тактику антибактериального лечения. Препаратом выбора при эмпирическом назначении является феноксиметилпенициллин. Его достоинствами являются: сохраняющаяся в течение всех лет применения эффективность, низкая стоимость, хорошая переносимость. Однако у 10–15% пациентов, (а по некоторым данным, у 30%) эрадикация возбудителя отсутствует при применении данного препарата, что объясняется действием b–лактамаз. В связи с этим при предшествующей (в течение 1 мес.) терапии препаратом или неэффективности феноксиметилпенициллина препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат.
Только при аллергии к b–лактамам могут быть назначены современные макролиды. Такая сдержанность в отношении данной группы антибиотиков связана с высокой резистентностью к ним b–гемолитического стрептококка группы А, которая составляет в России 12–17% [6]. Наибольший вклад в селекцию резистентности вносят макролиды с пролонгированной фармакокинетикой (такие как азитромицин). Политика по ограничению применения макролидов, проводимая в настоящее время в странах Западной Европы, выявила положительную тенденцию – снижение процента резистентности. Так, сокращение назначений макролидов в амбулаторной практике на 50% привело к снижению резистентности S. pyogenes с 16,5 до 8,6%.
Линкозамиды показаны при рецидивировании ангин, отсутствии эффекта от предыдущих курсов антибактериальной терапии.
Серьезной ошибкой считается назначение при стрептококковой ангине препаратов группы тетрациклинов, сульфаниламидов, ко–тримоксазола, что обусловлено низкой микробиологической чувствительностью, отсутствием эрадикации возбудителя.
Необходимо соблюдение длительности антибактериального лечения – не менее 10 дней, что также необходимо для достижения полной эрадикации. Сокращение сроков приема антибиотика приводит к рецидивированию процесса, переходу его в хроническую форму, способствует селекции резистентных штаммов микроорганизмов.
В заключение следует отметить, что проявления острого воспаления верхних отделов дыхательных путей разнообразны. Знания этиологических факторов в каждой конкретной ситуации позволяют выработать правильную схему эмпирического этиотропного лечения, оптимальный алгоритм антибактериального воздействия, необходимого для коррекции воспалительных проявлений. Тем самым достигается задача эффективного и целенаправленного лечения каждой конкретной патологии, что в целом обеспечивает клинический эффект и экономическую выгоду.

Литература
1. Дворецкий Л.И, Яковлев С.В. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Инфекции и антимикробная терапия. 2001; т.3, №2, с. 49– 54
2. Козлов С.Н.,Страчунский Л.С., Рачина С.А., Тарасов А.А., Аленкина О.А., Дмитренок О.В., Добровольская Т.Ф., Емельянова Л.А., Карамышева А.А., Кузин В.Б., Ортенберг Э.А., Чемезов С.А., Гудков И.В. Фармакотерапия острого синусита в амбулаторной практике:результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Клиническая фармакология и терапия, 2004г., №2, с. 32–38
3. )Крюков А.И., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Рязанцев С.В., Козлов В.С., Овчинников А.Ю., Шиленкова В.В. Сравнительная оценка эффективности и безопасности Амоксиклава 2х и ампициллина у больных острым синуситом, Русский медицинский журнал, 2003, т.11, № 22 (4) стр. 98–101
4. Крюков А.И., Рязанцев С.В., Сединкин А.А., Захарова Г.П. Эффективность и безопасность Амоксиклава 2х у больных острым бактериальным синуситом, Русский медицинский журнал, 2003г., т. 11, №15(187), с.870–871
5. Лучихин Л.А., Полякова Т.С.Диагностика и лечение острого синусита. Русский медицинский журнал, 2004г., т. 12, №4(204), с.199–203
6. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии, Consilium medicum, 2001г.,т.3, №8, с.352–353
7. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И. и др. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002., т. 4, №1.–С. 70–82.
8. Таточенко В.К., Катосова Л.К. Антибиотики при бактериальных ОРЗ у детей. Антибиотики и химиотерапия. 1999; т.44, 9: 13 – 18
9. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита. Пособие для врачей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.–2003.–Том 5, №2.–С. 167–174.
10. Янов Ю.К., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия синусита у взрослых пациентов. Consilium medicum, 2002г., т. 4, №9, с. 448–454
11. Puhakka T., Makela M.J., Alanen A., et al. Sinusitis in the common cold, J. Allergy Clin. Immunol.,1998.,Vol.102.,P. 403–408.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak