ФТИЗИАТРИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 04.04.1996 стр. 14
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ФТИЗИАТРИЯ // РМЖ. 1996. №7. С. 14

Контролируемая терапия туберкулеза: развитие идеи Противотуберкулезное лечение и острое повреждение печени КОНТРОЛИРУЕМАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА: РАЗВИТИЕ ИДЕИ

Л.А. Кронина
L.A. Kronina

В США противотуберкулезная терапия стандартизирована. Идея контролируемой терапии была реализована в Мадрасе и Гонконге при лечении больных туберкулезом разного возраста. Введение химиотерапии (в конце 40-х - начале 50-х годов) внесло значительные изменения в принципы лечения туберкулеза. В Африке и Азии из-за несоответствия между широким распространением этого заболевания и доступностью больничных коек амбулаторное лечение стало оптимальной возможностью. Британским научным медицинским центром в Мадрасе поставлена цель сравнить эффективность амбулаторного и санаторного лечения туберкулеза.
   Больные приходили в клинику 6 дней в неделю для инъекций стрептомицина и перорального приема пиразинамида. Был сделан вывод, что лечение по типу "дневного стационара" может быть использовано даже в развитых странах. В начале 60-х годов была предпринята попытка интермиттирующей терапии туберкулеза. Параллельно в Гонконге, где 2% взрослого населения страдали туберкулезом, применялось амбулаторное лечение. Первые 25 нед все больные получали инъекции стрептомицина и перорально аминосалициловую кислоту в комбинации с изониазидом. 70% больных закончили лечение в течение 2,5 мес.
   В начале 60-х годов в Гонконге, Мадрасе и Лондоне было сделано заключение, что эффективное лечение туберкулеза требует непосредственного контроля за ходом лечения и что только такая мера способна помешать некоторой части больных прекратить лечение, когда они перестанут чувствовать себя больными.
   Контролируемая противотуберкулезная терапия в США также необходима. В 1964 г. были описаны "проблемные" пациенты из СанФранциско, принадлежащие к низким социальным слоям. В 1966 г.
    подчеркивалась важность обучения больных туберкулезом. Была описана 2-недельная терапия изониазидом и стрептомицином у 21 некооперированного больного и был сделан ошибочный вывод, что длительная контролируемая терапия не нужна. Контролируемая терапия использовалась, согласно рекомендации центров по контролю заболеваемости, с 1980 г. в Майями, Лос-Анджелесе, Нью-Йорке. В 1985 г. Американское торакальное общество делает вывод о необходимости контролируемого лечения безработных больных, страдающих алкоголизмом. В 1984 - 1985 гг. Нью-Йоркским городским департаментом здоровья было отобрано 305 пациентов для программы контролируемой терапии по следующим критериям: лекарственная резистентность, умственная отсталость, хронический алкоголизм, повторные госпитализации по поводу туберкулеза. 114 больных были внесены в списки программы. К декабрю 1986 г. 59 больных были пролечены по полной программе, в 1989 г. 93 пациента нуждались в продолжении лечения.
   Обсуждена проблема влияния политической и культурной обстановки на заболеваемость туберкулезом, которая претерпела радикальные изменения в 90-е годы в результате усиления лекарственной резистентности и роста числа нозокомиальг ных инфекций. Большую опасность представляет нелеченное население из среднего класса. Согласно подсчетам, на борьбу с туберкулезом в 1991 г. было израсходовано 25 млн долларов, в 1993 г. - 104 млн. С 1993 г. контролируемая терапия туберкулеза становится стандартом, так как более 70% пациентов не завершают традиционное лечение. В декабре 1991 г. в Нью-Йорке лечились по полной программе 137 больных, в конце 1993 г. - 1282, что свидетельствует о возрастании роли контролируемой терапии.

Литература:

Bayer R, Wilkinson D. Directly observed therapy for tuberculosis: history of an idea. Lancet 1995:345:1545-8.

Противотуберкулезное лечение и острое повреждение печени

3. Никитин
Z. Nikitin

Сообщается о 4 случаях быстро развившихся повреждений печени при лечении больных туберкулезом рифампицином (римактан, бенемицин), изониазидом или комбинацией этих препаратов.
     За 3 мес 1994 г. в отделении Института печени поступили 4 человека, тогда как за предыдущий период (21 год) таких больных было 6.
      3 больных были женщины азиатского и индийского происхождения, возраст больных составлял 59, 56, 61 и 31 год, однако эти факты в статье никак не комментируются, хотя именно у пожилых развилась энцелофалопатия, потребовавшая трансплантации печени. 2 больных страдали легочной формой туберкулеза, у остальных был туберкулез других органов. Приведены краткие истории болезни с описанием диагностических процедур, фуециональных печеночных проб (билирубин плазмы, ферменты). Дозы противотуберкулезных препаратов не сообщаются.
 
    Умерли 2 больных: мужчина, несмотря на пересадку печени, от присоединившегося сепсиса, и женщина, у которой пересадка была невозможной изз-за противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.
   Размышляя о пичинах резистентностми туберкулеза в великобритании, авторы без каких-либо объяснений упоминают о ВИЧ-инфекции, внесшей свой вклад в это явление.
   Частота резистентности к изонианиду и рифампицину (римактан) в Уэльсе и Англии составляет 2-3 %, в Нью-Йорке -19%. Британское и Американское общества грудной хирургии рекомендуют для лечения туберкулеза три потенциально гепатоксичных препарата: рифампицин, изиниазид пиразинамид (тизамид). Наиболее общим следствием лечения изиниазидом было повышение активности АсАЕ в сыворотке (12% во всех случаях).
   В 1970 г. сообщалось о 2 случаях летального исхода в результате поражения печени изиниазидом и о 16 при использовании рифампицина. Точно установлено, что при комбинированном лечении риск увеличивается с возрастом больных и при наличии предшествовавших заболеваний печени, а также у “медленных ацетиляторов” (людей с медленной ацетилирующей функцией печени) и в том случае, если лечение продолжается при уже появившихся симптомах дисфункции.

   Авторы полагают, что рекомендации двух упомянутых обществ относительно противотуберкулезного лечения должны быть пересмотрены. Предлагается следующее: проверка функции печени до и ежемесячно в ходе лечения. Если активность АсАТ превышает норму в 3 раза или возрастает уровень билирубина в плазме, лечение изониазидом и рифампицином следует прекратить. Возобновлять его (в случае невозможности замены) можно только после нормализации функциональных показателей, причем необходимо каждые 2 нед измерять активность трансаминаз сыворотки. Если сиптомы дисфункции печени вновь возникают и появляются клинические признаки - желтуха или энцефалопатия - необходимо срочное обращение в учреждения, специализирующиеся на трансплантации печени, поскольку без пересадки прогноз плохой - выживают менее 10% больных.
   После пересадки проводят стандартную иммуносупрессивную терапию (преднизолон, циклоспорин, азатиоприн). Однако стероиды надо быстро отменять, чтобы избежать диссеминирования туберкулеза, и назначать альтернативное лечение (например, ципрофлаксин (ципробай), стрептомицин). Частота рецидивов снижается, если противотуберкулезная терапия начинается за 2 нед до операции. Несмотря на опасность иммунодепрессии и после операции, риск фатальных повреждений печени выше, чем риск, связанный с операцией.

Литература:

Mitchell I, Wendon J, Fitt S, Williams R. Anti-tuberculous therapy and acute liver failure. Lancet 1995;345:555-6.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak