Фармако–экономические аспекты использования октреотида в профилактике и комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 20.12.2005 стр. 1781
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Иванов Ю.В. Фармако–экономические аспекты использования октреотида в профилактике и комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита // РМЖ. 2005. №26. С. 1781

Введение Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) относят к тяжелым заболеваниям органов брюшной полости, характеризующимся плюралистичностью патогенеза, разнообразием клинических проявлений и исходов лечения [1,2,3,6,12]. При  лечении данного заболевания необходимо применять целый комплекс различных мер, направленных на разные стороны развития патологического процесса в поджелудочной железе (ПЖ) и  в организме, вследствие чего терапия ОПП отличается многокомпонентностью и значительной продолжительностью. При профилактике и  лечении ОПП основное внимание уделяют фармакологическим способам блокады экзокринной функции ПЖ, поскольку процессы ферментного аутолиза в комплексе с сосудистыми поражениями являются ведущими в генезе ее повреждений [6,7,9,11].

Введение
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) относят к тяжелым заболеваниям органов брюшной полости, характеризующимся плюралистичностью патогенеза, разнообразием клинических проявлений и исходов лечения [1,2,3,6,12]. При  лечении данного заболевания необходимо применять целый комплекс различных мер, направленных на разные стороны развития патологического процесса в поджелудочной железе (ПЖ) и  в организме, вследствие чего терапия ОПП отличается многокомпонентностью и значительной продолжительностью. При профилактике и  лечении ОПП основное внимание уделяют фармакологическим способам блокады экзокринной функции ПЖ, поскольку процессы ферментного аутолиза в комплексе с сосудистыми поражениями являются ведущими в генезе ее повреждений [6,7,9,11].
В последние годы в России, в лечении острого деструктивного панкреатита, в том числе и послеоперационного, стал широко применяться синтетический аналог гормона соматостатина – Октреотид, препарат отечественного производства («Фарм–Синтез», Россия) [3, 4, 6].
Результаты исследований по октреотиду говорят о том, что в качественном плане он обладает спектром действия практически идентичным спектру действия природного соматостатина и не уступает по данному критерию другому синтетическому аналогу зарубежного производства – сандостатину, также широко использующемуся в клинической практике [4,5,6].
Механизм действия октреотида основан на подавлении аденилатциклазы и связанном с этим уменьшением циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетке. Являясь синтетическим аналогом естественного человеческого гормона–соматостатина, октреотид оказывает в организме комплексное действие.
Так, связывание октреотида с секреторными клетками кишечника приводит к угнетению синтеза холецистокинина, секретина и вазоинтестинального пептида – основных стимуляторов выработки пищеварительных ферментов и бикарбонатов в поджелудочной железе. Ингибирование выработки мотилина ведет к снижению двигательной активности желудочно–кишечного тракта [5,8,12,13].
Взаимодействие октреотида с клетками желудка ведет к угнетению желудочной секреции за счет торможения выработки гастрина и, соответственно, пепсина и соляной кислоты. Одним из важных аспектов терапевтического действия препарата можно считать выраженное цитопротективное действие, реализующееся через блокаду продукции медиаторов воспаления [4,10]. Необходимо отметить, что октреотид оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру мезентериальных сосудов, что ведет к заметному уменьшению мезентериального кровотока.
Кроме того, полагают, что октреотид, в частности, стимулирует высвобождение кальцитонина, подавляющего выход кальция из костей, а ионы кальция играют важную роль в процессе активации внешнесекреторной функции поджелудочной железы [2,3].
Однако, несмотря на широкое использование октреотида в лечении больных различными формами острого панкреатита во многих лечебных учреждениях, экономический эффект от его применения остается еще не до конца изученным.
Нами проведена оценка экономической целесообразности использования с профилактической и лечебной целью октреотида у больных с ОПП по сравнению с общепринятыми методами лечения, сандостатином и с учетом реальных затрат на приобретение медикаментов.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 172 пациента в возрасте от 26 до 73 лет. Среди них было 63 мужчины и 109 женщин. Большинство пациентов (66,9%) были активного трудоспособного возраста, что придает проблеме профилактики и лечения ОПП большое социально–экономическое значение. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Всем больным были выполнены плановые оперативные вмешательства. 149 пациентов оперированы по поводу желчно–каменной болезни, осложненной холедохолитиазом или продолженным стенозом большого дуоденального сосочка (БДС). Данной категории больных, в связи с невозможностью по различным объективным причинам произвести эндоскопические вмешательства, выполнялись открытые операции: холецистэктомия (при наличии калькулезного холецистита), холедохолитотомия с литэкстракцией или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой, дренирование общего желчного протока по Керу или Пиковскому, дренирование брюшной полости.
23 пациента перенесли оперативное вмешательство по поводу больших (> 5 см) псевдокист ПЖ. Операция заключалась в наложении цистоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки при расположении псевдокисты в теле, хвосте ПЖ или – цистодуоденоанастомоза при локализации псевдокисты в головке ПЖ.
Все наблюдаемые пациенты были разделены на четыре группы. Первую группу (А) составили больные (92), которые в ближайшем послеоперационном периоде получали стандартную базовую медикаментозную терапию и лечение, направленное на профилактическое угнетение внешнесекреторной функции ПЖ. Во вторую группу (В) вошли 46 больных, которые на фоне стандартного базового медикаментозного лечения для профилактики ОПП получали октреотид в дозе 0,1 мг 3 раза в сутки, подкожно, в течение 3 дней. Третья группа (С) включала 34 пациента, получавших наряду со стандартной базовой медикаментозной терапией – сандостатин для профилактики ОПП, в той же дозе и режиме введения, что и больные 2 группы (В). Четвертая группа (D) состояла из 11 пациентов первой группы (А) с развившимся у них после плановых операций ОПП и панкреонекрозом. Общая характеристика распределенных по группам больных в зависимости от проводимого медикаментозного лечения представлен в таблице 2.
Производили подсчет стоимости комплексного медикаментозного обеспечения послеоперационного периода, протекавшего без осложнений  и  осложненного развитием ОПП, панкреонекроза. Для проведения стандартной базовой медикаментозной терапии использовали 28 препаратов в форме таблеток, инъекций и инфузионных растворов. При этом учитывали дозы, кратность и продолжительность назначения лекарственных препаратов в соответствии с особенностями пациентов и течением ближайшего послеоперационного периода. В перечень стандартного базового медикаментозного комплекса были включены наиболее доступные и широко распространенные лекарственные средства.
Финансовому учету подлежали препараты используемые для парентерального питания, поддержания сердечной деятельности, адаптации дыхательной системы, регуляции функций печени, мочевыделения, стимуляции моторики желудка и кишечника, профилактики и лечения инфекции, иммуно– и витаминотерапии, противовоспалительной и детоксикационной терапии, снятия болевого синдрома и профилактики тромбоэмболии. Кроме того, учитывалось количество использованных системы для переливания, в том числе и шприцы, а так же перевязочные материалы.
Вычисляли средние коммерческие цены использованных препаратов (в рублях), сложившиеся на рынке медикаментов в г. Москве на период ноября 2005 г. В общие затраты на  лечение включена также стоимость послеоперационных койко–дней, основанная на расчетной тарифной стоимости 1 койко–дня, принятой в Клинической больнице №83 на 2005 г.
Результаты
В таблице 3  представлены сведения о сравнительной стоимости базового медикаментозного лечения одного больного в  каждой из четырех групп и средняя длительность проводимой им интенсивной терапии. В группе D из 11 больных у 7 наблюдался отек поджелудочной железы, у 3 – очаговый панкреонекроз и у 1 – тотальный геморрагический панкреатит с летальным исходом.
Обращает на себя внимание значительные различия в стоимости проводимого медикаментозного лечения в зависимости от группы пациентов. Как видно из таблицы, стоимость базового медикаментозного обеспечения больного без осложнений в 6,2–9,9 раза меньше, чем пациента с  ОПП (7200 и 4500 соответственно против 44940 рублей), что связано с большей продолжительностью введения препаратов, увеличением их доз, применением новых лекарственных средств.
Отдельному экономическому анализу подвергнуты препараты, направленные на подавления внешнесекреторной функции ПЖ и применяемые с  целью как профилактики, так и лечения ОПП (табл. 4).
Установлено, что стандартная минимальная профилактика ОПП (дротаверин, апротинин) при средней продолжительности курса 5 суток обходится в 750 рублей (26,1$), трехдневное введение октреотида или сандостатина соответственно в 2970 (103,5$) и 5400 (409$) рублей, а лечебный медикаментозный комплекс в течение 10 суток, применяемый уже для лечения развившегося ОПП – 11740 рублей.
Общая стоимость послеоперационного периода в изучаемых группах в расчете на одного больного представлена в таблице 5.
Затраты складывались из стоимости базового набора стандартных медикаментозных средств, используемых в послеоперационном периоде, стоимости препаратов угнетающих внешнесекреторную функцию ПЖ и тарифной расчетной стоимости проведенных в стационаре койко–дней.
Следует отметить, что различия в общей стоимости лечения больного в группах А, В, С незначительны и составляют соответственно 11150, 9470 и 11900 рублей. Общая сумма затрат на лечение ОПП во много раз выше – 62280 рублей.
Фактическая стоимость 1 койко–дня находится в прямой зависимости от контингента больных. Так, в группе А, фактическая стоимость 1 койко–дня в 3,5 раз выше тарифной, установленной Фондом обязательного медицинского страхования (соответственно 1394 против 400 рублей), в группе В – в 4,7 раза, в группе С – в 5,9 раза и в группе D – в 11,1 раза соответственно. Основная тяжесть финансовых затрат приходится не на профилактические мероприятия, а на стоимость базового медикаментозного лечения в послеоперационном периоде больных с ОПП. Поэтому, разница в фактической и тарифной стоимости 1 койко–дня и была наибольшей в группе D, где проводилось лечение возникшего ОПП.
Оценка эффективности применения с профилактической целью октреотида и сандостатина у оперированных больных показала, что как по длительности лечения так и количеству возникших осложнений, то есть развитию ОПП, достоверной разницы между препаратами нет, что говорит о примерно одинаковом их лечебном эффекте (табл. 6). В то же время стоимость 1 ампулы октреотида на 270 рублей дешевле (почти в 2 раза), чем 1 ампулы сандостатина (330 и 600 рублей соответственно), что, естественно, сказывается и на общей стоимости лечения больных.
Общие результаты лечения больных представлены в таблице 7. Послеоперационный период и количество возникших осложнений у больных, которым проводилось профилактическое введение октреотида или сандостатина были более чем в 2 раза меньше, чем у больных с развившемся ОПП. Летальных исходов в группах пациентов, где применялся октреотид или сандостатин не было.
Обсуждение результатов
Широкому внедрению в клиническую практику новых эффективных лекарственных препаратов препятствует прежде всего их относительно высокая цена. Вместе с тем во многих случаях тормозом расширенного применения медикамента являются и субъективно–психологические факторы: инерция мышления, шаблоны, конформизм, полученный ранее негативный результат лечения вследствие назначения не по показаниям и не в оптимальных дозах, отсутствие адекватной информации о лекарстве и др. Все это в значительной мере относится и к  откреотиду.
В общеклинической практике до сих пор не разработана единая тактика предупреждения ОПП после открытых и эндоскопических манипуляций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоне [6,7]. Зачастую она сводится к временному запрету приема пищи, применению спазмолитиков и  слабых ингибиторов экзокринной функции ПЖ, угнетению продукции желудочного сока и его эвакуации с помощью назогастрального зонда. Однако, перечисленные выше препараты вследствие нечеткости полученных результатов не нашли широкого применения в профилактических целях. Не оправдано также использование и 5–фторурацила [7,11,12]. Иммуносупрессивный эффект этого препарата очевиден. Между тем октреотид почти идеально отвечает задачам профилактики ОПП, резко снижая продукцию желудочного сока, соляной кислоты и секрета ПЖ, уменьшая отек последней.
Нами  при изучении лечебных свойств октреотида при ОПП выявлен еще один важный эффект  – выраженное (на 50–80%) угнетение продукции желчи, что немаловажно в хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны. Угнетение выработки желчи снижает давление в общем желчном протоке и тем самым уменьшает опасность ее заброса в проток ПЖ – одного из важнейших фактров развития острого панкреатита.
В данной статье мы попытались представить реальную картину фактических затрат на ведение пациентов этой тяжелой категории в послеоперационном периоде. Как показали исследования, профилактическое применение октреотида в рекомендуемых дозах (по 0,1 мг 3 раза в сутки, подкожно в течение 3 суток) хоть и обходится дороже по сравнению с общепринятыми методами, но по сравнению с лечебным комплексом ОПП оно дешевле на 8770 рублей (2970 и 11740 рублей соответственно).
Экономические преимущества использования октреотида становятся особенно очевидными при калькуляции сумм, затраченных на  лечение ОПП. Они возрастают более чем в 6 раза. «Отпугивающий» эффект цены октреотида в значительной мере снижается, если расчеты проводить на 90  и более пациентов.
В нашем случае общая стоимость послеоперационного периода в сочетании с  профилактическим применением октреотида составила: 9470 х 92 = 871240 рублей. Открытые операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны приводят к развитию ОПП в 10–17% случаев. По нашим данным, из 92 оперированных он возник у 11 (12%) больных. Общая стоимость послеоперационного лечения 81 больного, которые не получали профилактически октреотид и у которых не развился ОПП, равна 11150 х 81 = 903150 рублей, а стоимость лечения 11 пациентов с осложненным течением болезни, т.е. с  ОПП – 62280 х 11 = 685080 рублей. Общие затраты на лечение этих 92 больных составили 903150 + 685080 = 1588230 рублей.
Иными словами, тотальная трехдневная профилактика ОПП октреотидом у 92 больных оказывается на  716990 рублей дешевле (1588230 – 871240), чем отказ от применения этого препарата с реальной угрозой развития у 15% больных тяжелого ОПП, резко удорожающего лечение и чреватого летальным исходом. Средства, затраченные на ведение в послеоперационном периоде одного пациента с ОПП (62280 рублей), дают возможность осуществить профилактику октреотидом у 21 больного (62280:2970 = 20,96).
Выводы
1. Октреотид в дозе 0,1 мг х 3 раза в сутки, вводимый подкожно в течение 3 суток, высокоэффективен при профилактике ОПП после открытых операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.
2. Проведенные расчеты позволяют рекомендовать назначение октреотида профилактически не только пациентам в группе риска, но и облигатно, всем больным при  данном объеме вмешательства, учитывая экономическую целесообразность его применения.
3. При практически одинаковом лечебном эффекте стоимость октреотида почти в 2 раза меньше, чем сандостатина, что делает его в России препаратом выбора.

Литература
1. Буриев И.М., Вихорев А.В. Опыт лечения сандостатина для профилактики послеоперационных осложнений в хирургии поджелудочной железы //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. – 1994. – Т.4. – №3. – С.80–83.
2. Веронский Г.И., Вискунов В.Г. Острый послеоперационный панкреатит при папиллосфинктеротомии. // Вестн. хир. – 1988. – Т. 2. – С.  118–120.
3. Иванов Ю. В. Опыт применения Октреотида в лечении острого панкреатита – Фарматека, № 4/5, 2005
4. Иванов Ю. В. Поиск новых средств лечения острого панкреатита – Дисс. д. м. н., 2001, 257 с.
5. Ушкалова Е. А. Применение Октреотида в гастроэнтерологии – Фарматека, № 1, 2005
6. М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С. З. Бурневич и др. – Роль препаратов соматостатина в комплексном лечении больных панкреонекрозом – Consilium Medicum, Хирургия/ Приложение №1, 2005
7. Шапошников А.В. Послеоперационный период. Принципы и схемы. – Ростов–н–Д, 1993. – 236 С. 
8. Amirata E., Livingstone D.,Elcavage J. Octreotide acetate decreased pancreatic complications after pancreatic trauma. // Am. J. Surg. – 1994. – Vol. 168, № 4. – P.  345–347.
9. Buchler M., Friess H. Prevention of postoperative comlpications following pancreatic surgery. // Digestion. – 1993. – Vol. 50, suppl. 1. – P.  41–46.
10. Burroughs A., Malagelada R.. Potential indications for octreotide in gastroenterology: Summary of workshop. // Digestion. – 1993. – Vol. 54, suppl. 1. – P.  59–67.
11. Morgenroth K., Kowschek W. Pancreatitis. Walter de Gruiter. – Berlin–New York, 1991. – P.  33–74.
12. Ohlsson К.., Genell S. Pathophysiology of Acute Pancreatitis. // Pancreatic Disease. – London–Berlin. – 1991. – P.  214–226.
13. Woittiez A..,Wolthuis J.,van Bergeijk L.Treatment of pancreatitis with the somatostatin analogue. // Neth. J.Med. – 1990. – Vol. 37. – P.  A 49.



Практические рекомендации
по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии
у взрослых. Резюме и комментарии

С.В. Яковлев, В.С. Яковлев,
Е.В. Сергеева


1786
В 2005 году в журнале “Clinical Infectious Diseases” были опубликованы рекомендации по диагностике и тактике лечения пациентов с бессимптомной бактериурией. В связи с большой актуальностью данной проблемы представляется целесообразным изложить основные положения этого документа, учитывая, что подобные рекомендации в России отсутствуют.
Под «бессимптомной бактериурией», или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей.
В настоящих практических рекомендациях обсуждаются критерии, рекомендуемые для установления диагноза бессимптомной бактериурии и принципы ее лечения у пациентов старше 18 лет. Вышеназванные нормативы были разработаны на основании результатов ранее опубликованных исследований и категории доказательности представлены в таблице 1 в соответствии с критериями Американского общества инфекционных болезней.
Бессимптомная бактериурия – микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий (А–II). Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен в следующих случаях:
• если в 2 последовательных анализах мочи, полученных от женщин без признаков инфекции мочевыводящих путей, выделен один и тот же штамм бактерий в количестве >105 КОЕ/мл (B–II);
• если в анализе мочи, полученной от мужчин, у которых не было симптомов инфекции мочевыводящих путей, однократно был выделен бактериальный штамм в количестве >105 КОЕ/мл (B–III);
• если в анализе мочи, полученной при катетеризации, однократно выделен бактериальный штамм в количестве >102 КОЕ/мл – как у мужчин, так и у женщин (A–II).
Бессимптомная бактериурия может сопровождаться пиурией, что является признаком воспаления мочеполового тракта различной этиологии. Пиурия сопровождает бессимптомную бактериурию у ~32% молодых женщин, 30–70% беременных женщин, 70% женщин с сахарным диабетом, 90% госпитализированных пожилых пациентов, 90% пациентов на гемодиализе, 50–100% пациентов с постоянным мочевым катетером. Пиурия может выявляться при воспалении мочеполовых путей у пациентов с отрицательными результатами посева мочи и в ее основе могут быть как инфекционные заболевания (почечный туберкулез, ИППП), так и неинфекционные причины, например, интерстициальный нефрит. Таким образом, сама по себе пиурия еще недостаточна для установления диагноза бактериурии, и наличие или отсутствие пиурии не позволяет дифференцировать бессимптомную или клинически проявляющуюся мочевую инфекцию. Пиурия, сопровождающая бессимптомную бактериурию, не является показанием для проведения антибактериальной терапии (А–II).
Бессимптомная бактериурия широко распространена в популяции, но чаще встречается среди определенной категории лиц (табл. 2). Распространенность этого явления среди здорового женского населения увеличивается с возрастом (от 1% среди школьниц до 20% и более среди женщин 80 лет и старше).
У женщин при бессимптомной бактериурии наиболее часто выделяется E. coli, тогда как для мужчин наиболее характерно выделение Proteus mirabilis.
Штаммы кишечной палочки, высеваемые при бессимптомной бактериурии у женщин, характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы E. coli, выделенные от пациенток, страдающих клинически выраженными инфекциями мочевыводящих путей. Другие представители Enterobacteriaceae (такие как Klebsiella pneumoniae), а также ряд других микроорганизмов, включающих коагулазо–негативные стафиллококки, Enterococcus spp., стрептококки группы В и Gardnerella vaginalis, являются тоже довольно распространенными в данной ситуации микроорганизмами.
Для мужчин при бессимптомной бактериурии, наряду с Proteus mirabilis характерны также коагулазо–негативные стафиллококки и Enterococcus spp.
У мужчин и женщин при наличии постоянного катетера обычно отмечается полимикробная бактериурия. Наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазо–продуцирующие микроорганизмы, такие как P. mirabilis, Providencia stuartii и Morganella morganii.
Следует иметь ввиду, что не всем лицам с бессимптомной бактериурией показано обследование и дальнейшее лечение.
Так, не рекомендуется проводить обследование и лечение бессимптомной бактериурии у следующих категорий пациентов:
• женщины в пременопаузе, не беременные (A–I)
• женщины с сахарным диабетом (A–I)
• пожилые, живущие дома (A–II)
• госпитализированные пожилые пациенты (A–I)
• пациенты с повреждением спинного мозга (A–II)
• пациенты с постоянным мочевым катетером (A–I).
Напротив, следует проводить скрининг на бактериурию у беременных как минимум один раз в раннем периоде беременности и в случае положительного результата необходимо проводить лечение (A–I):
• продолжительность антибактериальной терапии должна быть 3–7 дней (A–II);
• после лечения необходимо проводить периодический контроль анализов мочи (А–III);
• каких либо рекомендаций за или против проведения повторного скрининга в позднем периоде беременности у женщин, у которых не было выявлено бактериурии на ранних сроках, не имеется.
Рекомендовано проводить скрининг для выявления бактериурии и лечение перед выполнением трансуретральной резекции предстательной железы (A–I):
• Следует определить наличие бактериурии и в зависимости от полученных результатов решать вопрос о целесообразности проведения антимикробной терапии перед оперативным вмешательством (А–III);
• Антимикробная терапия должна начинаться незадолго до операции (А–II);
• Продолжать проведение антимикробной терапии после вмешательства на предстательной железе не следует, за исключением тех случаев, когда катетер остается in situ.
Рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии перед другими урологическими процедурами, во время выполнения которых ожидается кровотечение из слизистой оболочки (A–III).
В тех случаях, когда катетер–ассоциированная бактериурия у женщин продолжается спустя 48 часов после удаления катетера, проведение антимикробной терапии является оправданным (В– I).
Для пациентов с трансплантированной почкой или другими трансплантированными объемными органами никаких рекомендаций за или против проведения скрининга или лечения бессимптомной бактериурии не имеется (С–III).
Комментарии
Настоящие рекомендации дают ориентир в тактике ведения пациентов с бессимптомной бактериурией – одной из наиболее частых клинических ситуаций, с которыми встречаются врачи поликлиник и стационаров. Это – первая попытка систематизации подобной информации, и несомненным достоинством настоящих рекомендаций является четкая методическая стратификация всех положений в соответствии с уровнем доказательности.
По сравнению с ранее публиковавшимися рекомендациями [1–4] ведущих специалистов в антимикробной химиотерапии по тактике ведения пациентов с бессимптомной бактериурией в настоящей работе приводится более четкий ответ на вопрос: кому показано дальнейшее обследование и лечение? Ранее высказывалось более широкое толкование показаний для назначения антибиотиков при бессимптомной бактериурии. В частности, обычно приводились рекомендации по целесообразности лечения девочек–подростков, пациентов с сахарным диабетом, часто рецидивирующими инфекциями.
В настоящих рекомендациях четко указывается три категории пациентов, лечение бессимптомной бактериурии у которых оправдано. Это – беременные женщины, мужчины перед операцией трансуретральной резекции предстательной железы и пациенты с сохраняющейся бактериурией после удаления мочевого катетера. Особо подчеркивается, что не требуется дополнительного обследования и проведения антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии пациентам пожилого возраста и страдающих сахарным диабетом, небеременным женщинам, пациентам с постоянным мочевым катетером. Эти положения имеют высокий уровень доказательности, результаты получены в контролируемых клинических исследованиях, свидетельствующие о том, что у данной категории пациентов бессимптомная бактериурия не сопровождается повышенным риском развитиия инфекций и летальности.
В опубликованных рекомендациях не приводятся рекомендации по выбору антибактериальных средств в случаях, когда показано профилактическое лечение бессимптомной бактериурии. Нам представляется целесообразным привести свой взгляд на эту проблему.
Рекомендации по антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии
При наличии показаний следует назначить антибактериальный препарат. При выборе антибиотика следует учитывать два основных положения.
Антимикробная активность и резистентность. Антимикробный спектр препарата должен включать наиболее значимые микроорганизмы, выделяемые при бессимптомной бактериурии. К ним относятся Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis и коагулазо–негативные стафилококки. Учитывая, что большая часть микроорганизмов является внебольничными штаммами, высокий уровень антибиотикорезистентности не ожидается. В тоже время следует учитывать возросший в различных регионах РФ уровень устойчивости внебольничных штаммов E. coli к ампициллину и амоксициллину, амоксициллин/клавуланату и ампициллин/сульбактаму, цефалоспоринам III поколения (цефалексин, цефазолин), ко–тримоксазолу и нефторированных хинолонам (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота). Хорошая чувствительность сохранятеся к фторированным хинолонам, цефалоспоринам III поколения, нитрофуранам. Из перечисленных групп антибиотиков пероральные цефалоспорины III поколения характеризуются слабой активностью против стафилококков и отсутствием активности против энтерококков. Таким образом, на основании уровня природной активности и приобретенной устойчивости для лечения бессимптомной бактериурии оптимальны фторхинолоны и нитрофураны.
Фармакокинетика. В связи с тем, что бессимптомная бактериурия относится к неосложненной инфекции мочевыводящих путей, при которой микроорганизмы колонизуют исключительно слизистые оболочки без более глубокого тканевого проникновения (что характерно для осложненных инфекций, таких как пиелонефрит, простатит), антибиотик должен создавать высокие концентрации в моче. С этих позиций предпочтительнее использовать нитрофураны, а из фторхинолонов – норфлоксацин, так как эти препараты не создают в других тканях терапевтических концентраций и, соответственно, их применение сопровождается меньшим риском селекции резистентных штаммов микроорганизмов в популяции и нарушениями биоценоза макроорганизма. В частности, норфлоксацин (Нолицин) выводится до 80% принятой дозы почками (за счет канальцевой секреции), является наименее фототоксичным фторхинолоном, при 3–дневном режиме лечения элиминация бактерий и клинический эффект отмечаются на 5–9 сутки после лечения у 83–98% при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей.
Антибиотики выбора
Фторхинолоны
• Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней.
Нитрофураны
• Фурагин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней.
• Фурамаг внутрь по 50 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Альтернативные средства
Пероральные цефалоспорины II–III поколения:
• Цефиксим внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 5 дней.
• Цефтибутен внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 5 дней.
• Цефуроксим аксетил внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Фторхинолоны
• Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.
• Ломефлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.
• Моксифлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.
• Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза (или 400 мг однократно) в сутки в течение 3 дней.
• Пефлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 3 дней.
• Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.
У беременных женщин препаратами выбора являются нитрофураны или пероральные цефалоспорины, курс лечения 3–7 дней.
В случае профилактического назначения при предстоящей трансуретральной резекции предстательной железы антибиотик целесообразно назначить внутрь за 3–5 дней по предстоящей операции. Препаратами выбора являются фторхинолоны, причем в этой ситуации ожидаемая эффективность разных препаратов этой группы одинакова и аргументы в чью–либо пользу привести сложно.

Литература
1. Norrby S.R. Urinary tract infections. In: Antibiotic and chemotherapy: anti–infective agents and their use in therapy. Ed. by F.O’Grady, H.P.Lambert, R.G.Finch, D.Greenwood. Seventh edition. Churchill Livingstone, New York, 1997.– P. 792–9.
2. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Principles and practice of infectious diseases. Fifth edition. Ed. byG.L.Mandell, J.E.Bennett, R.Dolin. Churchill Livingstone, USA, 2000.– P. 773–805.
3. Bartlett JG. Pocket book of infectious disease therapy. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2000.
4. Meyers BR. Antimicrobial therapy guide. 16th edition. Antimicrobial Prescribing, Inc., Newtown, USA, 2004.
1 Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643–54.



Ирригационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей в программах профилактики гриппа
и ОРВИ у детей

Т.И. Гаращенко, Л.И. Ильенко,
М.В. Гаращенко


1791
Наиболее актуальной проблемой осенне–зимнего периода, не только в работе врачей–педиатров, но и других специалистов, является грипп и ОРВИ, составляя 80–90% в структуре всех детских инфекционных заболеваний.
По данным Федерального ГОСТ статистического наблюдения, в 2003 году в РФ было зарегистрировано 23 млн. случаев острых респираторных вирусных заболеваний у детей, что составляет 94,7% от общего числа всех инфекционных заболеваний за этот год. До настоящего времени сохраняется высокая смертность от гриппа и ОРВИ, особенно в отдаленных регионах России.
Примерно 200 видов возбудителей являются причиной респираторной патологии населения. Современные вакцины против гриппа обеспечивают защитный эффект у 70–80% детей, но только в том случае, если антигенная формула вакцины полностью соответствует антигенной формуле эпидемического класса вируса гриппа, при этом, естественно, не защищают от других респираторных вирусов (парагрипп, аденовирусов, RS–вируса, рино– и реовирусов, короновирусов и т.д.). Поэтому заболеваемость среди привитых вакциной в осенне–зимний период другими ОРВИ может оставаться достаточно высокой, возможны тяжелые осложнения на фоне аденовирусной, парагриппозной инфекции (ложный круп), RS–вирусов (бронхообструкции) и др. Существуют три основных способа контроля над ОРВИ и гриппом: вакцинация, химиотерапия и неспецифическая профилактика. Вакцинация против вирусов гриппа, обеспечивая стойкий и продолжительный защитный эффект, имеет, к сожалению, узкую направленность.
Химиотерапия предполагает использовать синтетические и природные вещества, способные прямо или опосредованно воздействовать на репродукцию вирусов в чувствительных клетках.
Неспецифическая терапия предполагает использовать препараты природного или синтетического происхождения, повышающие общую специфическую и неспецифическую резистентность организма. При отсутствии этиотропной направленности расширяются адаптивные возможности организма к различным респираторным патогенам.
В настоящее время осуществляется плановая и экстренная профилактика гриппа и ОРВИ (рис. 1 и 2).
Существует множество препаратов, используемых для профилактики и лечения гриппозной инфекции. Однако грипп продолжает оставаться малоконтролируемой инфекцией, и пока не найден препарат, защищающий на 100% от этого заболевания. В последние годы значительный интерес представляют препараты неспецифической профилактики, которые, повышая уровень неспецифических факторов общей защиты (прежде всего уровень эндогенного интерферона), местной резистентности (секреторные иммуноглобулины, лизоцим, интерферон, пропердин), экстренно способны предотвратить развитие не только гриппа, но и всего спектра респираторных вирусных заболеваний. Среди таких препаратов есть интерфероны (гриппферон, чигаин), группа химиопрепаратов – индукторов эндогенного интерферона (амиксин, арбидол, циклоферон), бактериальные иммунокорректоры (ИРС–19, рибомунил, бронхомунал), комплексные гомеопатические препараты (афлубин, инфлюцид, акогриппин и др.), а также фитотерапевтические (тонзилгон) и витаминные препараты (витамишки, иммуномишки и др.).
Важным и новым направлением в разделе неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ является элиминационная терапия, направленная на превентивное активное снижение количества вирусных и бактериальных патогенов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей в эпидемически опасный период.
Промывание полости носа солевыми растворами известно еще со времен Гиппократа. При такой терапии происходит удаление вирусных и бактериальных агентов, увлажнение слизистой оболочки полости носа, разжижение густой слизи, уменьшение отечности, повышение уровня секреторного иммуноглобулина (sIgA). Носовые души снижают концентрацию на слизистой верхних дыхательных путей причинных аллергенов, что является немаловажным у детей с аллергическими заболеваниями (в частности, круглогодичным аллергическим ринитом).
Современные препараты для элиминационной терапии выпускаются на крупных фармацевтических фабриках, в качественных герметичных упаковках (в основном в виде спрея) и имеют в своем составе высокоочищенные, физиологически адаптированные солевые растворы.
Всем вышеперечисленным свойствам отвечает препарат Салин (Health Life, США).
Материалы и методы исследования
Комплексное исследование по оценке эффективности препарата Салин (Health Life) в профилактике ОРВИ и гриппа (решением Комитета здравоохранения г. Москвы) выполнено на базе общеобразовательной школы здорового ребенка №1071 ЮЗАО города Москвы.
В исследовании участвовали 50 детей в возрасте 8–9 лет.
Схема профилактического курса Салин соответствовала двукратному орошению слизистой оболочки полости носа в начале и конце учебного дня, в течение 30 дней эпидемически опасного периода.
Цель исследования
На основании анализа заболеваемости в период эпидемии гриппа и ОРВИ оценить возможность применения топического интраназального препарата Салин (Health Life) с профилактической целью.
Состав препарата Салин (интраназальный спрей) – содержит натрия хлорида 0,65%; не содержит гормональных и сосудосуживающих ингредиентов. Применяется во всех возрастных группах без ограничения (у младенцев, детей и взрослых).
Задачи исследования
1. Проанализировать заболеваемость гриппом и ОРВИ на фоне приема Салина и сравнить данный показатель с группой детей, не получавших медикаментозной профилактики.
2. Дать сравнительную оценку защищенности детей, получавших топический интраназальный препарат Салин и вакцину Гриппол.
3. Сравнить эффективность интраназальных топических препаратов (Салин (Health Life) и другие) в профилактике гриппа и ОРВИ.
4. Сравнить профилактическую эффективность двух вариантов применения препарата: Салин самостоятельно и в сочетании с терапией комплексным гомеопатическим препаратом АГРИ–детский.
5. Проанализировать эффективность всего спектра препаратов для профилактики гриппа и ОРВИ и определить место препарата Салин (Health Life) среди исследуемых препаратов.
6. Оценить динамику бактериологической санации микрофлоры носоглотки у пациентов – носителей Str. pneumonia, Haem. influenzae, Br. catarrhalis, получавших элиминационную терапию препаратом Салин.
Дизайн исследования
Препарат Салин получали 50 детей двух классов.
Каждый из классов был разделен на две группы (по 15–20 детей в каждой): первую группу составляли обычные школьники, получавшие препарат Салин, во вторую группу входили дети, которые получали другие схемы профилактики (или без таковой).
Во все группы сравнения входили дети разных возрастных групп (от 7 до 14 лет), с различными сопутствующими заболеваниями, либо без таковых.
Результаты исследования
и их обсуждение
В соответствии с первой задачей проведена сравнительная оценка профилактической эффективности топического интраназального препарата Салин (50 детей) в сравнении с детьми, не получавшими медикаментозной профилактики (160 детей).
Результаты профилактической эффективности препарата Салин приведены в таблице 1.
Анализируя эффективность профилактики гриппа и ОРВИ препаратом Салин, следует отметить, что в период эпидемии из получавших Салин заболели ОРВИ только 16% детей, тогда как в группе школьников, не получавших профилактику, заболели 58%.
У детей, получавших Салин, течение заболевания было более легким (75,0% и 51,7% – без профилактики). Около половины детей (48,3%), не получивших никаких профилактических мероприятий, перенесли грипп и ОРВИ в тяжелой форме, среднее количество пропущенных дней по болезни на всю группу обследованных составило 6 дней, тогда как в группе получавших элиминационную топическую профилактику препаратом Салин – 4 дня.
Интересной является информация по сравнительной эффективности неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ препаратом Салин и специфической профилактики вакциной Гриппол (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, заболеваемость на фоне специфической вакцины против гриппа и элиминационной терапии препаратом Салин практически находятся в равных соотношениях (19% и 16% соответственно). Распределение больных по тяжести, течению заболевания – тяжелая форма: Гриппол – 13,6%, Салин – 25,0% – достоверно ниже заболеваемости у не привитых и не защищенных медикаментозно детей (48,3%).
В соответствии с третьей задачей исследования, представляется важным оценить эффективность применения препарата Салин и других топических интраназальных препаратов. Сравнивая профилактическую защищенность от гриппа и ОРВИ препаратами для элиминационной терапии можно отметить, что значительного различия по всем показателям между этими препаратами не наблюдается.
Среди препаратов неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ одно из ведущих мест занимают комплексные гомеопатические препараты. Как монотерапия, они имеют доказанную эффективность в программах экстренной и плановой профилактики гриппа и ОРВИ. Таким образом, было важно и интересно проанализировать, как будет меняться уровень заболеваемости, если к элиминационной терапии препаратом Салин добавить известный и широко используемый в массовых детских коллективах комплексный гомеопатический препарат АГРИ–детский. Данный препарат назначался по стандартной схеме – одна сублингвальная таблетка в день, чередуя блистеры в упаковке. Салин применялся как обычно (по схеме, отвечающей данному исследованию).
Данные по заболеваемости гриппом и ОРВИ детей на фоне сочетанного применения Салин и АГРИ–детский и монотерапией препаратом Салин, приведены в таблице 3.
Как видно из полученных данных, заболеваемость гриппом и ОРВИ на фоне сочетанной терапии – в два раза ниже (она составляет 7%), чем на фоне применения только одного топического элиминационного препарата Салин (16%). Также при комплексном применении Салин – АГРИ–детский не отмечается тяжелых случаев заболеваний вирусными инфекциями.
Суммарная эффективность препарата Салин и различных вариантов защиты против гриппа и ОРВИ в период пика заболеваемости представлена в таблице 4.
Как видно из полученных данных, неспецифическая профилактика различными препаратами не только снижает заболеваемость гриппом и ОРВИ, но и позволяет снизить количество тяжелых форм заболеваний. При этом происходит снижение общего количества пропущенных дней по болезни (данный факт немаловажен для массовых школьных коллективов), что говорит о хорошей эффективности применяемых препаратов и необходимости их приема в период подъема заболеваемости. Ирригационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей показывает наилучшие результаты по защищенности от ОРВИ и гриппа, поскольку усиливает первую линию защиты – мукоцилиарную функцию мерцательного эпителия, с одной стороны, а с другой – снижение уровня патогенной микрофлоры на слизистых, тем самым обеспечивая минимальную возможность адгезии возбудителей к слизистой оболочке респираторного тракта.
Параллельно в нашем исследовании была проанализирована динамика бактериологической санации носоглотки пациентов от патогенной микрофлоры. В данном исследовании участвовали 30 детей в возрасте 7–8 лет. Перед тем, как назначить элиминационную терапию препаратом Салин в эпидемически опасный период, у каждого ребенка проводилось микробиологическое исследование содержимого носоглотки. После 30–дневного курса применения данного препарата производился повторный анализ микробиоценоза носоглотки. Исходные данные указывают, что у 21 ребенка в содержимом слизи носоглотки преобладала патогенная микрофлора, такая как Str. pneumonia – у 33,3% детей, Haem. influenzae – у 16,6% и Br. catarrhalis – у 20,0%. После окончания курса ирригационной терапии препаратом Салин (второй этап исследования) – эррадикация Str. pneumonia отмечалась у 40% пациентов, Haem. influenzae – 40% и Br. catarrhalis – у 66% детей – носителей данных патогенов.
Полученные данные (показанные на рисунках 3, 4 и 5) позволяют утверждать о том, что элиминационная терапия солевыми растворами (на примере препарата Салин) позволяет снизить бактериологическую обсемененность носоглотки по наиболее опасным для респираторного тракта ребенка патогенам, таким как Str. pneumonia, Haem. influenzae и Br. catarrhalis, связанных с отитами, риносинуситами, трахеобронхитами, пневмониями, что немаловажно для разработки индивидуальных программ профилактики в группах часто и длительно болеющих детей с хронической патологией верхних и нижних дыхательных путей.
Выводы
Подводя итоги, следует отметить, что препарат Салин (Health Life) показал высокую эффективность по защите детей в массовых школьных коллективах от гриппа и ОРВИ.
Заболеваемость по сравнению с группой детей, не получавших профилактических препаратов, уменьшилась в 3,6 раза, особенно на фоне сочетанной терапии препаратами элиминационного ряда и комплексными гомеопатическими препаратами – в 8,3 раза. Среднее количество пропущенных дней по болезни на фоне применения препарата Салин снизилось в 3,7 раза. Также значительно сократилась доля тяжелых форм заболевания (с 48% до 25%). При этом заболеваемость по сравнению с группой, привитой вакциной Гриппол, была ниже в 1,2 раза.
Удобная форма (интраназальный спрей, содержащий натрия хлорид 0,65%) и частота применения (2 раза в сутки) позволяют эффективно и безопасно осуществлять профилактические мероприятия в массовых коллективах. Отсутствие противопоказаний, включая отсутствие, в первую очередь, аллергических реакций, также способствуют широкому применению в педиатрической практике, одновременно прививая детям санитарно–гигиенические правила по уходу за полостью носа.
Таким образом, ирригационная терапия, направленная на снижение вирусной и бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей, является одним из перспективных направлений экстренной профилактики гриппа и ОРВИ не только в массовых детских коллективах, но и в индивидуальном порядке, учитывая все патологические и анатомо–физиологические особенности каждого ребенка как индивидуума.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak