Фезам в лечении неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Fesam in the treatment of nonexudative forms of age-related macular degeneration.


T.N. Kiseleva, Yu.M. Lagutina, E.A. Kravchuk, Ae.Ae. Kazaryan
GU NII of Eye diseases of RAMN
Purpose: to study the influence of the new nootropic agent Fesam on visual functions, functional activity and morphometric retinal characteristics, eye hemodynamics in patients with nonexudative forms of AMD.
Materials and methods: 70 patients (140 eyes) with nonexudative form of AMD were examined. Fesam was prescribed by 1 capsule 3 times a day during 2 months, but the previously used vasoactive drugs were withheld 2 months before the treatment started. Repeated course was performed in 3-6 months. All examinations (ERG, CFFF, CDK, RTA) were performed before and in 2 and 6 months after the beginning of the systematic drug intake.
Results and discussion: By visometry results the improvement of visual acuity was found in в 112 eyes (80%). Investigations showed statistically reliable difference between changes of indices of CFFF and ERG. Analysis of the results of vital retinal morphometry (RTA) showed the absence of the progression of pathologic process in the central zone of the retina in all patients. After the treatment course the increase of blood flow in GA, CRA and PSCA and other eye arteries was registered.
Conclusions. Fesam is effective agent, which is worthwhile using in the treatment of the patients with dystrophic retinal diseases, particularly in AMD.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения, слепотой и инвалидностью. Заболевание встречается в возрасте старше 40 лет в 25 – 40% случаев, у лиц старше 60 лет – в 58–100% случаев [6,9]. ВМД занимает третье место среди причин слепоты во второй половине жизни после глаукомы и диабетической ретинопатии, является основной причиной слепоты и инвалидности в США, Англии [12]. По наблюдениям R. Klein и соавт. [10], оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев. Социально–медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей трудоспособности. У лиц работоспособного возраста выход на первичную инвалидность вследствие ВМД наблюдается в 11% случаев, а среди пожилых людей старше 60 лет – в 28% случаев [11]. Эффективных способов лечения и профилактики заболевания фактически не существует.
В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом атеросклероза и сопутствующей патологии проблема ВМД остается наиболее актуальной.
Патогенез ВМД остается до конца не изученным. В настоящее время установлено, что развитие ВМД связано с атеросклеротическими изменениями сосудов хориокапиллярного слоя глазного яблока. Изменения мембраны Бруха и сосудистой оболочки, сопровождающие развитие этого заболевания, выявлены у 75% больных атеросклерозом.
Доказано, что поражение фиброзно–эластических тканей глаза и мембраны Бруха идентичны характеру атеросклеротического поражения в стенках артерий мышечно–эластического типа. Происходит инфильтрация липидами сосудистой стенки, мембраны Бруха с дальнейшим образованием друз и кальцинозом, формированием субретинальной атеросклеротической бляшки.
Известно, что первостепенное значение в развитии ВМД имеют общие и местные сосудистые заболевания, приводящие к ухудшению кровоснабжения и трофических процессов в глазу [9]. При ВМД нарушение регионарной гемодинамики может происходить в ретинальной и хориоидальной системах. Нарушение капиллярного кровообращения и микроциркуляции способствует развитию дистрофического процесса макулярной зоны сетчатой оболочки, поскольку вследствие расстройства кровообращения в капиллярах происходят дегенеративные изменения колбочкового аппарата сетчатки.
Имеются сообщения об ухудшении кровотока в магистральных артериях головы при ВМД и взаимосвязи изменений регионарной и церебральной гемодинамики при этой патологии [7]. Е.П.Гваришвили [2] был выявлен дефицит кровотока в средней мозговой артерии, Э.С. Абдулаева [1] регистрировала изменения кровотока в сифоне внутренней сонной артерии и позвоночных артериях при неэкссудативных формах ВМД.
Следовательно, гемодинамические нарушения играют значительную роль в определении медикаментозной терапии, включающей различные вазоактивные, ноотропные препараты, которые в последнее время пользуются заслуженным вниманием офтальмологов, неврологов и врачей других специальностей [3–5].
Фезам – ноотропный препарат, действие которого основано на сочетании вазоактивного (циннаризин) и метаболического (пирацетам) компонентов. Комбинированный препарат Фезам сочетает сосудорасширяющее, антигипоксическое и ноотропное действие, улучшает мозговое кровообращение и обменные процессы в мозговой ткани.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния ноотропного препарата Фезам на зрительные функции, функциональную активность и морфометрические характеристики сетчатки, гемодинамику глазного яблока у пациентов с неэкссудативными формами ВМД.
Материал и методы. Обследовано 70 больных (140 глаз) с неэкссудативной формой ВМД в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 56,9±2,1 года). Из них женщин – 46, мужчин – 24. У всех пациентов согласно классификации Klein R. и соавт. (Wisconsin Age–Related Maculopathy Grading System) [10] диагностированы следующие клинические формы ВМД: дегенерация пигментного эпителия сетчатки – 39, ретинальные друзы –26, географическая атрофия пигментного эпителия сетчатки – 5 пациентов. Из сопутствующих заболеваний у 57 из 70 больных отмечалась гипертоническая болезнь без признаков сердечно–сосудистой недостаточности и высокого уровня артериального давления. Контрольную группу составили 40 лиц без глазной патологии соответствующей возрастной группы.
Фезам представляет комбинированный препарат: 1 капсула содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Фезам назначали по одной капсуле 3 раза в день в течение 2 мес., используемые ранее вазоактивные препараты отменяли за 2 мес. до начала лечения. Повторный курс лечения осуществляли через 3–6 мес. У пациентов с гипертонической болезнью лечение Фезамом проводили на фоне привычной антигипертензивной терапии.
Все исследования осуществлялись до начала и через 2 и 6 мес. после систематического применения препарата.
Помимо традиционных офтальмологических методов исследования всем пациентам проводились электрофизиологические исследования глаза, включающие определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), электроретинографию (ЭРГ).
Исследование КЧСМ позволило определить функциональное состояние сетчатки. Известно, что этот показатель является критерием оценки активности электрофизиологических, энергетических и метаболических процессов, обеспечивающих зрительное восприятие по высокочастотным каналам в зрительной системе [8].
По данным ЭРГ количественно оценивали функциональное состояние наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия с помощью электрофизиологического диагностического комплекса «Электроретинограф» (МБН, г. Москва). Максимальная (общая) ЭРГ представляет собой графическое отображение суммарного биоэлектрического ответа сетчатки на воздействие светового стимула. Определяли негативную a–волну, как результат функционирования фоторецепторов (колбочек и палочек) и позитивную b–волну, отражающую электрическая активность биполяров, Мюллеровских, горизонтальных и амакриновых клеток. Для регистрации биопотенциала от макулярной области (локальный колбочковый ответ) регистрировали локальную ЭРГ на красный свет.
Кроме того, проводили объективную оценку состояния сетчатки – прижизненную морфометрию центральной зоны сетчатки площадью 6х6 мм (в 20 градусах от точки фиксации) с использованием анализатора толщины сетчатки RTA (Retinal Thickness Analyzer) фирмы «TALIA» (Израиль). Система RTA состоит из цифровой фундус–камеры (галогеновая лампа напряжением 10 вольт, спектр иллюминации 550–590 нм), компьютерной сканирующей щелевой лампы и анализатора толщины сетчатки.
Анализатор толщины сетчатки (RTA) осуществляет томографию с помощью гелий–неонового (зеленого) лазерного луча (II класса) длиной волны 0,543 мкм. Принцип получения оптических срезов сетчатки основан на анализе отраженного излучения от пигментного эпителия и от слоя нервных волокон. Расстояние между этими слоями определяет толщину сетчатки. Анализ отраженного излучения от разных по оптической плотности структур позволяет на качественном уровне оценить морфологические изменения в сетчатке. Интервал измерения толщины составляет от 0 до 1600 мкм.
Для оценки кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое картирование (ЭК) при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц. Методы ЦДК и ЭК использовали для визуализации кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и регистрации спектра кровотока. Определяли следующие показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd), среднюю скорость (Vm) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI).
Результаты и обcуждение
По результатам визометрии выявлено улучшение остроты зрения в 112 (80%) глазах. До лечения острота зрения у пациентов с неэкссудативной ВМД составляла 0,56±0,02, через 2 мес. от начала лечения – 0,72±0,03, через 6 мес. – 0,70±0,02 (р<0,01). В 33 (23,5%) глазах отмечалось повышение остроты зрения на 0,3–0,4, в 12 (8,5%) глазах – на 0,5.
Исследования показали статистически значимую разницу изменения показателей КЧСМ в динамике у пациентов с ВМД, получавших препарат Фезам. Так, среднее значение КЧСМ до лечения составляло 36,1±0,04 Гц, через 2 мес. после лечения – 41,3±0,03 Гц, через 6 мес. – 43,6±0,02 Гц (р<0,01).
При регистрации максимальной ЭРГ отмечали снижение амплитуды a– и b–волн у всех пациентов с ВМД до лечения. Среднее значение амплитуды a–волны составило 76,6±2,5 мкВ и b–волны – 208,5±10,7 мкВ; в норме амплитуда a–волны – 87,8±1,3 мкВ, b–волны – 267,4±4,9 мкВ (р<0,01). Через 2 мес. после лечения амплитуда a–волны составляла 81,5±2,8 мкВ и b–волны – 232,2±12,1 мкВ, через 6 мес. – 84,35±2,5 мкВ и 256,0±10,1мкВ соответственно (р<0,05).
При исследовании макулярной ЭРГ было зарегистрировано снижение амплитуды и удлинение время латентности a– и b– волн. Среднее значение амплитуды a– и b–волн до лечения составило 2,0±0,07 мкВ и 4,5±0,05 мкВ. Через 2 мес. после лечения отмечалось достоверное увеличение амплитуды a– и b–волн: 3,36±0,05 мкВ и 11,8±0,1 мкВ, через 6 мес.: 4,5±0,04 мкВ и 12,4±0,3 соответственно (р<0,05).
Метод прижизненной морфометрии позволил провести объективную оценку изменений клинической картины в зоне макулы и оценить состояние сетчатки у больных ВМД в динамике – через 2 и 6 мес. после приема препарата. Анализ результатов полученных сканограмм показал отсутствие прогрессирования патологического процесса в центральной зоне сетчатки у всех пациентов.
Исследование кровотока в сосудах глаза и орбиты в режиме ЦДК и ЭК до лечения позволило определить умеренное снижение потока в ГА, ЦАС и ЗКЦА. Анализ допплеровского спектра кровотока в этих сосудах показал уплощение систолического пика и выраженное уменьшение диастолического компонента. По результатам допплерографии выявлено выраженное снижение максимальной систолической, конечной диастолической скорости кровотока и увеличение индекса резистентности в ГА, ЦАС и ЗКЦА по сравнению с нормой (табл. 1).
После курса лечения у всех пациентов регистрировали увеличение потоков в ГА, ЦАС и ЗКЦА, ускорение кровотока в артериях глаза (рис. 1, 2), отмечалось достоверное повышение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в ГА (р<0,01), в ЦАС (р<0,001), в ЗКЦА (р<0,05). Индекс периферического сопротивления в ГА снизился с 0,78±0,02 до 0,71±0,03 (р<0,01), в ЦАС – с 0,85±0,09 до 0,72±0,03 (р<0,001), в ЗКЦА с 0,78±0,04 до 0,71±0,01 (р<0,05).
Ухудшение гемодинамических показателей до лечения имело место у всех пациентов с неэкссудативной ВМД, что свидетельствует о дефиците кровотока в системе глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних цилиарных артерий и подтверждает важную роль гемодинамического фактора в патогенезе этого заболевания. После курса лечения Фезамом улучшение гемодинамики в сосудах глаза отмечалось у всех пациентов с ВМД. Увеличение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА и снижение вазорезистентности можно интерпретировать, как улучшение кровоснабжения сосудистой оболочки и сетчатки глаза.
Следует отметить, что улучшение остроты зрения, повышение показателей КЧСМ, улучшение показателей общей и макулярной ЭРГ после курса лечения Фезамом коррелировало с улучшением гемодинамических показателей, полученных в ходе ультразвуковых исследований.
Не обнаружено влияния Фезама на уровень артериального давления. Субъективно пациенты отмечали улучшение сна, настроения, памяти и повышение работоспособности.
Выводы
1. Препарат Фезам способствует повышению остроты зрения, улучшению функционального состояния сетчатки и гемодинамики глаза. Повышение показателей скорости кровотока в артериях глаза после курса лечения Фезамом свидетельствует об улучшении кровоснабжения сосудистой оболочки и сетчатки глаза, что является благоприятным признаком для прогноза заболевания.
2. Использование нового неинвазивного метода – прижизненной морфометрии сетчатки при помощи анализатора толщины сетчатки позволило объективно оценить эффективность проводимой медикаментозной терапии. Данный метод исследования показал отсутствие прогрессирования патологических изменений в макулярной зоне на уровне тканей хориоретинального комплекса.
3. Фезам является эффективным препаратом, который целесообразно использовать при лечении больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, в частности, с возрастной макулярной дегенерацией.

Литература
1. Абдулаева Э.А. Патогенетическое лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии: Автореф.дис. Е канд.мед.наук. – Уфа, 2002.
2. Гваришвили Е.П. Применение метода фармакофизического воздействия при лечении хориоретинальной дистрофии: Автореф. дис.Е канд.мед.наук. – М., 1999.
3. Гусева М.Р., Л.А.Дубовская // Офтальмология. – 2004. – Т.1,N4. – С.44–49
4. Давыдова Н.Г., Борисова С.А., Коломойцева Е.М. и др.//Вестн.офтальмол. – 2002. – N 5. – C.3–5.
5. Кухтевич И.И. Церебральный атеросклероз. Эволюция взглядов, терапевтические выводы. – М.:Медицина, 1997.
6. Селицкая Т.И. Центральная атеросклеротическая хориоретинопатия. – Томск: Изд–во Том. ун–та, 1985.
7. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром – М.: Медицина – 2003.
8. Шигина Н.А.,Куман И.Г., Голубцов К.В. Выбор и модификация методов диагностики атрофии зрительного нерва в условиях поликилиники// Клиническая физиология зрения: очерки, обзоры, оригинальные статьи/ Под ред. А.М.Шамшиновой, А.А.Яковлева, Е.В.Романовой. – Москва, 2002. – С.441–446.
9. Hyman L., Schachat A.P., He Q., Leske M.C.// Arch.Ophthalmol., 2000. – Vol.188, N4. – P.351–358.
10. Klein R., Davis M.D., Magli V.L. et. al. // Ophthalmology, 1991. – Vol.98, P.1128–1134.
11. Preoteasa D., Popescu M., Mocanu C., Camen D. // Oftalmologia. – 2001. – Vol.54, N4. – P.73–82.
12. Snow K.K., Seddom J.M.// Ophthal. Epidemiol., 1999.–Vol.6,N2.– P.125–143.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak