W. Hart

Лечение урсодеоксихолевой кислотой (УДХК) ведет к улучшению биохимических показателей и замедляет развитие болезней печени. Однако влияние лечения УДХК на выживаемость до сих пор остается неясным. В связи с этим K. Lindor и соавт. провели двойное слепое плацебоконтролированное многоцентровое рандомизированное исследование с целью оценки влияния УДХК на выживаемость пациентов с первичным билиарным циррозом, учитывая их собственные факторы риска по модели Майо. С апреля 1988 г. по июнь 1992 г. 180 пациентов с первичным билиарным циррозом после рандомизации получали либо УДХК по 13 - 15 мг/кг в день (n = 89), либо плацебо (n = 91). Средний возраст пациентов в группе принимавших препарат составил 54 года, а в группе плацебо - 52 года. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах было сравнимым, так же как число пациентов, ранее получавших лечение, результаты гистологических исследований, повышение активности ферментов печени и наличие варикозных расширений. После окончания исследования пациенты, получавшие плацебо, были переведены на активное лечение, и наблюдение продлилось еще 3 года. Выживаемость оценивали с учетом факторов риска, существовавших на момент начала исследования. Вторичный анализ был проведен по принципу "намерение излечить", поэтому в него были включены даже те пациенты, которые добровольно прекратили лечение или переехали.
   За время исследования риск смерти и/или трансплантации был значительно выше среди пациентов, принимавших плацебо (относительный риск 2,6; р = 0,04), чем среди пациентов, принимавших УДХК.
   Данное исследование явно свидетельствует о том, что выживаемость пациентов, страдающих первичным билиарным циррозом, значительно лучше при лечении УДХК, чем при использовании плацебо. Представляется маловероятным, что в будущем будет проведено более длительное исследование с использованием плацебо. Следует сделать вывод, что УДХК является безопасным и эффективным препаратом, продлевающим жизнь пациентам с первичным билиарным циррозом. Дальнейшее наблюдение пациентов, участвовавших в данном исследовании, покажет, насколько стоек положительный эффект УДХК.
  

Литература:

  Lindor KD, Therneau TM, Jorgensen RA, Malichoe M, Dickson ER. Effects of ursodioxycholic acid on survival in patients with primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1996;110:1515-8.
  

СУЩЕСТВЕННОЕ ПОДАВЛЕНИЕ КИСЛОТООБРАЗОВАНИЯ ПОВЫШАЕТ РИСК ВОЗНИКНОВНИЯ АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

П. Морозов
P. Morozov

Длительная терапия по подавлению кислотообразования ингибитором протонной помпы омепразолом (прилосеком) при лечении рефлюкс-эзофагита повышает риск возникновения атрофического гастрита.
   Авторы обследовали две группы больных с рефлюкс-эзофагитом, диагностированным посредством эндоскопии. Одну группу, включающую 105 больных, лечили омепразолом в дозе 40 мг/сут в течение 4 - 16 нед, затем поддерживающей дозой (от 20 до 40 мг/сут) данного препарата. (Эти больные получали лечение в Нидерландах.) Другой группе, состоящей из 72 больных, была проведена фундопликация (в Швеции). Обе группы в среднем наблюдались 5 лет.

   Группа больных,принимавших омепразол

  У 46 из 105 больных данной группы отсутствовали признаки инфицирования H. pylori (по данным гистологических и серологических исследований), а у 59 больных таковые имелись.
   Ни у одного из больных, у которых отсутствовали микроорганизмы H. pylori, не был выявлен атрофический гастрит в начале исследования. На фоне лечения омепразолом в среднем в течение 5 лет у 4% развился данный вид гастрита, причем увеличение частоты его возникновения в год составляло 0,8%.
  У 59 больных с наличием H. pylori показатели распространенности увеличились с 0 до 31%, причем годовое увеличение составляло 6,1%. Распространенность микроузловой аргирофильноклеточной гиперплазии также увеличилась с 3 до 31%. (Аргирофильноклеточная гиперплазия возникает главным образом у больных с атрофическим гастритом.)

   Группа больных, подвергнутых операции

  Ни у одного из 41 больного, не имевшего H. pylori, не было обнаружено воспалительного процесса в желудке, а также и атрофического гастрита через 5 лет после осуществления фундопликации. Среди 31 больного с наличием данного микроорганизма распространенность атрофического гастрита оставалась стабильной на уровне 3% в течение длительного динамического наблюдения.
  

Сравнение групп

  В общем у больных, инфицированных H. pylori, отмечается значительно более высокая частота возникновения атрофического гастрита при подавлении кислотообразования. При отсутствии инфекции H. pylori не отмечалось никакого значительного увеличения показателей распространенности атрофического гастрита.
  

Литература:

Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenderg-Knoll EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018-22.

НОВАЯ ГИПОТЕЗА, ОБЪЯСНЯЮЩАЯ РОЛЬ ИНФЕКЦИИ H. PYLORI В РАЗВИТИИ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

W. Hart

H pylori играет значительную . роль в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки (ЯДК). Однако основным местонахождением H. pylori является антральный отдел слизистой желудка, а это позволяет предполагать, что здесь задействованы более сложные механизмы развития дуоденальных язв. Была выдвинута рабочая гипотеза о том, что инфицирование антрального отдела H. pylori может приводить к избирательному блокированию ингибиторных рефлексов, идущих от антрального отдела к клеткам, секретирующим гастрины, и к париетальным клеткам; это вызывает гипергастринемию, а также длительную и повышенную секрецию соляной кислоты, которые в свою очередь являются предпосылками для развития ЯДК. L.Olbe и соавт. предложили эту гипотезу, изучая влияние растяжения антрального отдела на желудочную секрецию соляной кислоты и высвобождение гастринов у пациентов с положительной и отрицательной пробой на H. pylori, а также эффект уничтожения инфекции H. pylori. Кислотность желудка изучали у 16 физически здоровых добровольцев (средний возраст 34 года; 6 женщин и 10 мужчин). Секрецию гастринов изучали у 7 физически здоровых добровольцев (средний возраст 32 года; 3 женщины и 4 мужчин) и 12 пациентов с ЯДК (средний возраст 49 лет; 3 женщины и 9 мужчин). Физически здоровые добровольцы не страдали в момент исследования и никогда не переносили каких бы то ни было желудочно-кишечных заболеваний. У больных наблюдалась хроническая рецидивирующая ЯДК, но к моменту исследования они находились в состоянии клинической ремиссии и не принимали антисекреторных препаратов как минимум в течение недели до начала исследования. Наличие H. pylori определяли с помощью дыхательного теста на мочевину с ¹⁴С, гистологического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка, а также посредством серологических тестов. Эффективность лечения с целью ликвидации H. pylori оценивали спустя 4 нед после завершения терапии. Растяжение антрального отдела осуществляли посредством надувания шарика объемом 150 мл, введенного в антральный отдел. При исследовании секреции гастрина его уровень в сыворотке измеряли после четырех вливаний гастринвысвобождающих пептидов.
   И пентагазинстимулированная, и базальная продукция кислоты значимо не различалась у пациентов с положительной и отрицательной пробой на H. pylori. Терапия, направленная на ликвидацию инфекции, вне зависимости от результата не влияла каким-либо образом на пентагазинстимулированную и базальную продукцию кислоты. При растяжении желудка не наблюдалось ингибирующего действия на кислотную секрецию у пациентов, инфицированных H. pylori, независимо от того, страдали они язвенной болезнью или нет. Механизм ингибирования был восстановлен у 8 из 10 пациентов в течение 9 мес после успешного подавления инфекции H. pylori. Похожие результаты были получены при исследовании секреции гастрина.
   Роль инфицирования антрального отдела H. pylori в патогенезе ЯДК может быть представлена в виде новой концепции. Инфекция H. pylori приводит к блокированию нормальных физиологических ингибиторных механизмов, связывающих антральный отдел с клетками, секретирующими гастрин, и париетальными клетками, что выражается в повышенной секреции соляной кислоты. Это, возможно, ведет к увеличению количества кислоты, попадающей в двенадцатиперстную кишку, что в свою очередь приводит к развитию ЯДК. Следует отметить, что необходимо учитывать устойчивость слизистой двенадцатиперстной кишки к повышенной кислотной нагрузке, так как ЯДК развивается лишь у небольшого числа пациентов (приблизительно у 15%), инфицированных H. pylori. Однако справедливость этих заключений должна быть подтверждена результатами дальнейших исследований.

  
  Литература:

Olbe L, Hamlet A, DalenbКck J, FКndriks. A mechanism by which Helicobacter pylori infection of the antrum contributes to the development of duodenal ulcer. Gastroenterology 1996;110:1386-94.

НОВЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ УИППЛА

W. Hart

Для диагностики болезни Уиппла используются гистологические и цитологические тесты на наличие серповидных клеток, содержащих частички. С этой целью применяют окрашивание красным с помощью ШИК-реакции и прибегают к электронной микроскопии. В 1991 г. некультивированные возбудители болезни Уиппла были выявлены с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим секвенированием продуктов амплификации 16S рибосомальных (рРНК) генов  из биоптатов двенадцатиперстной кишки. Вид был назван Trochonema whippelii. A. Herbay и соавт. разработали новый метод ПЦР для диагностических целей, используя измененные праймеры и специфическую пробу для гибридизации. Специфичность данного метода была впервые проверена с использованием 37 видов бактерий, большей частью принадлежащих группе аминомицетов. Затем ПЦР была применена для исследования биоптатов кишечника, взятых у 17 пациентов, не страдавших болезнью Уиппла, и 88 биоптатов кишечника, взятых у 35 пациентов с болезнью Уиппла и у пациентов, имеющих ШИК-положительные клетки, которые могли быть ошибочно приняты за таковые при болезни Уиппла. Более того, были исследованы биоптаты, полученные во время и после антибиотикотерапии болезни Уиппла, с целью определения роли ПЦР-анализа в клинической практике.
   ПЦР и реакция гибридизации дали отрицательный результат при анализе всех 37 контрольных бактериальных проб и у всех 16 пациентов, не страдающих болезнью Уиппла. До начала терапии ДНК Trochonema whippelii была обнаружена у всех 30 пациентов с болезнью Уиппла, от которых были получены фиксированные формалином биоптаты. У каждого пациента специфичность положительного результата ПЦР была подтверждена тестами на гибридизацию. Однако от 2 пациентов был получен лишь материал, фиксированный по Боулину, до начала терапии, и в этом случае ПЦР была безуспешной. Во время и после антибиотикотерапии ПЦР была отрицательной у 23 из 24 обследованных пациентов. В целом ПЦР-конверсия происходила в течение 1 года, причем она отмечалась раньше, чем явное гистологическое улучшение. Вероятно, это объясняется тем, что, как полагают, деградация бактериальной ДНК in vivo может происходить в самом начале лечения, тогда как ШИК-положительные бактериальные клеточные стенки сохраняются более длительное время. Несмотря на отрицательные кишечные тесты, у 3 пациентов наблюдалась симптоматическая церебральная болезнь Уиппла.
   Авторы делают вывод, что описанный ими метод ПЦР является специфическим и чувствительным и может применяться как диагностический тест. Однако ПЦР-анализ биоптатов кишечника не позволяет в полной мере оценить эффективность лечения.
  

Литература:

Herbay A von, Ditton H-J, Maiwald M. Diagnostic application of polymerase chain reaction assay for the Wipple's disease bacterium to intestinal biopsies. Gastroenterology 1996;110:1735-43.

ГАСТРИТ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ H. PYLORI: НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МОГУТ ОКАЗАТЬСЯ ЛУЧШЕ "ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА" - БИОПСИИ

Е. Сидоров
E. Sidorov

При диагностике вызванного H. pylori гастрита новые неинвазивные методы могут оказаться лучше теста, считающегося в настоящее время "золотым стандартом" (эндоскопическая биопсия антрального отдела желудка для осуществления теста на содержание уреазы и/или гистологическое исследование). Об этом сообщают участники проспективного исследования из Пенсильванского университета.
   Среди всего прочего они рекомендуют:
   - провести биопсию антрального отдела желудка у больных, подвергающихся эндоскопии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Обследовать одну часть антрального биоптата тестом на содержание уреазы (например, CLO-тест). При отрицательном результате обработать вторую порцию данного антрального биоптата специфическим для H. pylori красителем и отправить на оценку опытному патологу;
   - провести экспресс-серотест на антитела (например, тест FlexSure HP) у больных, у которых с помощью неинвазивных методов были выявлены пептические язвы. Если результаты серотеста окажутся отрицательными, несмотря на значительные доказательства наличия данной патологии, провести дыхательный тест на уреазу. Не проводить тест FlexSure HP у получавших ранее лечение больных или исключить у них наличие активного инфекционного процесса;
   - провести дыхательный тест на мочевину для подтверждения наличия H. pylori у больных, которым противопоказана эндоскопия или которым пытались провести лечебную терапию, а также в тех случаях, когда с помощью других тестов не удалось установить диагноз.
   Авторы обследовали 27 мужчин и 23 женщины (средний возраст 51 год), которым была выполнена эндоскопия верхней части желудочно-кишечного тракта. Для обследования каждого больного исследователи применяли два новых неинвазивных теста: дыхательный тест с использованием меченной 14C мочевины в малой дозе в виде капсулы (фирма "Tri Med Specialties", Чарлоттсвилл, штат Виргиния) и экспресс-серотест на антитела (тест FlexSure HP фирмы "Smith-Kline Diagnostics", Ислип, штат Нью-Йорк). Кроме того, гастропатолог и сотрудник патологоанатомического отделения провели считающееся в настоящее время "золотым стандартом" обследование каждого больного.
   Инфицированность H. pylori была выявлена в 32% случаев с помощью CLO-теста, в 36% посредством гистологии, в 42% с помощью "золотого стандарта", в 38% - дыхательного теста на уреазу и в 44% - теста FlexSure HP.
   Дыхательный тест на мочевину обладает 70% чувствительностью и 95% специфичностью, а также 95% положительной и 93% отрицательной прогностическими способностями.
   Что касается теста FlexSure HP, то эти показатели составили соответственно 74, 89, 88 и 77%.
  Эксперт-патолог и сотрудник патологоанатомического отделения были единодушны в своих заключениях в 84% случаев.
  

Литература:

  Faigel DO, Childs M, Furth EE, et al. New noninvasive tests for Helicobacter pylori gastritis: Comparison with tissue-based gold standard. Dig Dis Sci 1996;41:740-8.