ГАСТРОЭЗОФАГЕЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 16.01.1997 стр. 1
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ГАСТРОЭЗОФАГЕЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ // РМЖ. 1997. №2. С. 1

Б.Д. Старостин
B.D. Starostin

В статье освещены вопросы
патогенеза гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни, приведены
эпидиомелогические данные. Автор
подробно излагает принципы
медикаментозного лечения,
характеризует используемые препараты
и дает рекомендации относительно
диетотерапии. Особое внимание
уделено профилактике рецидивов.
Рассматриваются различные способы
хирургической коррекции их
эффективность.

In this article the questions of the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease are elucidated and epidemiologic findings are given. The author in detail describes the principles of pharmacotherapy, characterizes the medication used, and gives recommendations regarding dietotherapy. Special reference is made to the precaution of recurrences. The different methods of surgical correction and their efficiency are considered.


Б. Д. Старостин.
   Территориальное медицинское объединение №38 (главный врач Ю.А. Рудковский), Межрайонный гастроэнтерологический центр №1, Санкт-Петербург.
B.D. Starostin.
   Territorial Medical Association No. 38 (Head Physician Yu.A. Rudkovsky), Interdistrict Center of Gastroenterology No. 1, Saint Petersburg.


  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально. Впервые как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с рефлюксом кислого содержимого желудка, было описано Н. Quinke в 1879 г., однако некоторые симптомы, такие как изжога, отрыжка кислым или горьким, упоминались еще в трудах Авиценны.
   До сих пор существует путаница в терминологии данного заболевания. Ряд авторов называют ГЭРБ пептическим эзофагитом или рефлюкс-эзофагитом, но известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода. Другие называют ГЭРБ просто рефлюксной болезнью, однако рефлюкс может происходить и в венозной, мочевыделительной системах, различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а механизм возникновения, клинические проявления заболевания в каждом конкретном случае различны. Наконец, иногда можно встретить следующую формулировку диагноза - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Необходимо помнить, что сам по себе ГЭР является физиологическим явлением и может встречаться у абсолютно здоровых людей в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени рН-мониторирования пищевода. А.Л. Гребенев и В.М. Нечаев [2] считают, что допускается не более двух эпизодов ГЭР в сутки, каждый из которых длится менее 5 мин.
   В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0. Эпизод ГЭР фиксируется как снижение рН до уровня менее 4,0 (кислотный вариант ГЭР - при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого) или повышение рН до уровня более 7,0 (щелочной или желчный вариант ГЭР - при попадании в пищевод желчи и панкреатического сока).
   Защитными механизмами, позволяющими предупредить более частое возникновение ГЭР, ограничить его продолжительность и степень влияния на эзофагеальные и экстраэзофагеальные структуры, являются:
         антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и          верхнего эзофагеального сфинктера;

         эффективное эзофагеальное очищение;

         резистентность слизистой пищевода;

        своевременная эвакуация желудочного содержимого;

        контроль кислотообразующей функции желудка.

                                                 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
    Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения. В США симптомы ГЭРБ отмечаются у 44 млн человек.
   У 10 - 15% больных развиваются осложнения, такие как стриктуры и язвы пищевода, кровотечения, перфорации (что оспаривается рядом авторов), пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.
                                                ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ГЭРБ
   Нарушение указанных выше защитных механизмов приводит к развитию ГЭРБ [2]. Основным антирефлюксным барьером является нижний эзофагеальный сфинктер (НЭС).
    Нарушение функционирования НЭС может быть связано с его гипотензией в базальных условиях либо с учащением спонтанных релаксаций НЭС и увеличением их продолжительности.
    Гипотензия НЭС в базальных условиях может быть вызвана внешними факторами: употреблением ряда продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кола, шоколад) или мяту перечную, жирной пищи, перца, приемом медикаментов, снижающих тонус НЭС, курением, употреблением алкоголя. К внутренним факторам относятся вагусная нейропатия, беременность, при которой имеют значение не только гипотензия НЭС за счет гормональной перестройки организма женщины, но и увеличение внутрибрюшного давления в результате роста плода, что приводит к изменению градиента давления между желудком и пищеводом. Гипотензия НЭС имеет место только у 1% пациентов с интактной слизистой пищевода и встречается чаще при наличии выраженных ее изменений.
   У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций НЭС, не поддающиеся адекватному контролю. В норме релаксации НЭС продолжаются 5 - 30 с.
   Транзиторные релаксации НЭС могут быть ответом на незаконченное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи.
   Релаксации НЭС могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5 - 10% рефлюксных эпизодов, причина их - нарушенная перистальтика пищевода.
   Не вызывает сомнений определенная роль хиатальной грыжи в развитии ГЭРБ. Более 94% пациентов с эзофагитом имеют хиатальную грыжу, т. е. последняя является провоцирующим фактором.
   Для того, чтобы развилась ГЭРБ, необходима определенная экспозиция агрессивного фактора, т. е. время контакта кислоты, пепсина или желчных кислот со слизистой оболочкой пищевода. Это время зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости. Данный защитный механизм принято называть пищеводным клиренсом или эзофагеальным очищением.
   Главными детерминантами эзофагеального очищения являются нормальная эзофагеальная перистальтика, нормальная секреторная функция слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода, сила тяжести.
   У пациентов с ГЭРБ время кислотного очищения в 2 - 3 раза дольше, чем у здоровых.
  Ухудшают эзофагеальное очищение:
         эзофагеальная дисмоторика (дискинезии пищевода, склеродермия и др.);
        дисфункция слюнных желез;
        количество и состав слюны у здоровых молодых людей регулируются         эзофагослюнным рефлексом, который может быть нарушен у более
        старших пациентов, а также при эзофагите;
        курение (время кислотного    очищения удлиняется за счет гипосаливации).
    

    Ксеростомия встречается при нарушении центрального механизма слюноотделения (сухотка спинного мозга, ушиб основания головного мозга и др.), при функциональных расстройствах нервной системы, токсико-инфекционном поражении нервной системы (ботулизм и др.), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), при склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, а также при приеме определенных медикаментов (холинолитические, психотропные и другие препараты).
   Очищение пищевода улучшается в вертикальном положении и положении, противоположном позиции Тренделенбурга.

             РЕЗИСТЕНТНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА
   Присутствие некоторого количества пепсина или желчных кислот в просвете пищевода является необходимым для развития ГЭРБ, нарушение защитных факторов способствует развитию повреждения (эрозий) слизистой пищевода в процессе рефлюкс-эпизодов. Защитная система слизистой пищевода складывается из трех элементов:
             1) преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой                  оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые протеины,                 бикарбонаты, простагландины Е2, фактор эпидермального роста;
             2) эпителиальная защита, обеспечивающая нормальную регенерацию                  слизистой оболочки пищевода;
             3) постэпителиальная защита, обеспечивающая адекватный кровоток и                  нормальный тканевый кислотно-щелочной баланс.
    В конечном итоге развитие ГЭРБ можно представить (по аналогии с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки) в виде весов, на одной чаше которых лежат агрессивные факторы (ГЭР с забросом кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное интраабдоминальное, интрагастральное давление; курение, алкоголь, лекарства, жирная пища, переедание, продукты, содержащие кофеин, мяту и др.), а на другой - факторы защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода, антирефлюксная барьерная функция НЭС и др.). Нарушение равновесия между ними и приводит к развитию ГЭРБ, причем степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени нарушения защитных факторов.
                                                  КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Клиническая картина ГЭРБ представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными симптомами [2].
Эзофагеальные симптомы
   Изжога
- основной симптом ГЭРБ - чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка.
   Изжога может быть вызвана приемом определенных продуктов, перееданием, наклоном туловища, физической нагрузкой или может возникать в горизонтальном положении, после курения, употребления алкоголя. Обычно коррелирует со снижением рН в пищеводе до уровня менее 4,0, но может встречаться даже при рефлюксе анацидного желудочного сока.
   Регургитация - пассивное движение желудочного содержимого через НЭС в пищевод и далее через верхний эзофагеальный сфинктер в ротовую полость. Часто сопровождается чувством горечи или ощущением кислоты во рту.
   Усугубляется лежачим положением или повышенным внутриабдоминальным давлением, вызванным наклоном туловища.
   Ощущение повышенного количества жидкости во рту.
   Возникает одновременно с изжогой и обусловлено эзофагослюнным рефлексом.
   Отрыжка кислым, горьким или пищей.
   Боли в эпигастральной области или за грудиной (50% пациентов с несердечными болями в грудной клетке).
   Дисфагия.
   Причины дисфагии у пациентов с ГЭРБ - дисмоторика пищевода, механическая обструкция (при стриктуре пищевода), гипосаливация.
   Ощущение кома за грудиной, прохождения горячей пищи по пищеводу, царапание при прохождении пищевого комка, застревание пищевого комка.
   Одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу, что встречается обычно при выраженном поражении слизистой пищевода.
   Икота, рвота.
   Экстраэзофагеальные симптомы развиваются обычно вследствие либо прямого действия экстраэзофагеально, либо инициации эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов.

         Легочные симптомы:
           бронхиальная астма (БА); 82% пациентов с БА имеют симптомы ГЭРБ.
           При этом формируется замкнутый круг: ГЭРБ за счет прямого действия и
           инициации эзофагобронхиального рефлекса индуцирует развитие
          бронхоспазма и воспалительного процесса, в свою очередь препараты,
          применяемые при БА, индуцируют развитие ГЭРБ;

          хронический бронхит; примерно у 75% пациентов хронический кашель
          ассоциирован с ГЭРБ;
          повторные пневмонии, возникающие вследствие аспирации желудочного
          содержимого - синдром Мендельсона;
          пневмофиброз; 80% пациентов с идиопатическим пневмофиброзом имеют
          симптомы ГЭРБ;
          ателектаз;
          абсцесс легкого;
          бронхоэктатическая болезнь.
     Оториноларингофарингеальные симптомы:
          ларингит с характерной для него хронической охриплостью (78% пациентов
          с хронической охриплостью имеют симптомы ГЭРБ);
         фарингит с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки;
         язвы, гранулемы голосовых связок;
         стеноз ниже складок голосовой щели;
         ощущение кома в горле;
         хронический ринит;
         ларингеальный круп;
         отиты, оталгия.
    Гипохромная железодефицитная анемия.
    Кариес с последующим развитием халитоза; дентальные эрозии.
    Гастропарез, проявляющийся симптомами желудочной диспепсии.
    Аритмии, возникающие в результате инициации эзофагокардиального рефлекса.
   Синдром внезапной смерти у детей до 2 лет вследствие асфиксии желудочным содержимым.
   Наряду с симптоматическими формами существуют малосимптомные, асимптоматические (латентные) и атипичные формы ГЭРБ.
   Порой пациенты обращаются в первый раз уже при наличии осложнений ГЭРБ, поэтому большое значение имеет своевременная диагностика ГЭРБ на ранних стадиях для предупреждения развития поражения экстраэзофагеальных структур и осложнений со стороны самого пищевода.
                                                  ДИАГНОСТИКА
    В большинстве случаев заболевание может быть диагностировано на основании наличия типичных клинических проявлений. Помогают диагностике эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгенологическое исследование пищевода и желудка, эзофагеальная манометрия, 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование, радиоизотопное исследование пищевода и желудка с
99m Tc, тест Бернштейна, тест Степенко, стандартный кислотный рефлюксный тест, изучение клиренса пищевода, проба с применением метиленого синего, изучение протеолитической интраэзофагеальной активности по методу В.Н. Горшкова, проведение легочных функциональных тестов после интраэзофагеальной перфузии соляной кислоты [2]. ЭГДС позволяет определить степень выраженности ГЭРБ (в зависимолсти от которой будет выбрано соответствующее лечение); определить наличие осложнений; верифицировать диагноз; произвести прицельную биопсию слизистой оболочки пищевода; контролировать процесс лечения.
     Благодаря рентгенологическому исследованию пищевода и желудка можно оценить функции органов, контуры, угол Гиса, наличие хиатальной грыжи, состояние слизистой пищевода (наличие эрозивно-язвенных изменений и др.), выявить ГЭР, осложнения ГЭРБ.
    24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики ГЭРБ и рассматривается как "золотой стандарт". Следует абсолютно согласиться с мнением Е.И. Ткаченко, что данный тест не имеет особого значения при типичных клинических проявлениях заболевания и не обязателен у всех пациентов с ГЭРБ.
   Большую ценность пролонгированное интраэзофагеальное рН-мониторирование имеет при атипичных формах ГЭРБ (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагаемой легочной аспирации желудочного содержимого); при рефрактерности проводимого лечения; при подготовке больного к антирефлюксной операции.
    24-часовое рН-мониторирование пищевода является существенным элементом исследовательских работ, ориентированных на понимание патофизиологии ГЭР. Высокоспецифичным и чувствительным признано и 12-часовое рН-мониторирование пищевода.
   Проведение эзофагеальной манометрии показано для более точного нахождения НЭС и размещения рН-электродов или более точной биопсии слизистой пищевода (для диагностики пищевода Баррета); при рефрактерности проводимой терапии и подготовке больного к антирефлюксной хирургии; при атипичной форме ГЭРБ (наличии болей за грудиной, хроническом кашле и др.).
    Наличие ГЭР может быть определено при помощи зондирования с применением метиленового синего. Через тонкий желудочный зонд пациенту вводят в желудок краситель (3 капли 2% раствора на 300 мл кипяченой воды), далее зонд промывают физиологическим раствором и подтягивают чуть проксимальнее кардии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба считается положительной при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет.
   Для обнаружения ГЭР применим также стандартный кислотный рефлюксный тест. Больному в желудок вводят 300 мл 0,1 М соляной кислоты и регистрируют рН с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше НЭС при проведении маневров, направленных на повышение интраабдоминального давления: глубокое дыхание, кашель, пробы Мюллера и Вальсальвы в четырех положениях (лежа на спине, правом и левом боку, лежа с опущенной на 20° вниз головой). Проба положительна, если снижение рН пищевода регистрируется не менее чем в трех положениях.
    При проведении кислотного перфузионного теста или теста Бернштейна и Бейкера пациент находится в сидячем положении. Зонд вводят через нос в среднюю часть пищевода (30 см от крыльев носа). Со скоростью 100 - 200 капель в 1 мин вводят 15 мл 0,1 М соляной кислоты. Тест считается положительным при появлении изжоги, болей за грудиной и стихании их после введения физиологического раствора. Для достоверности тест повторяют дважды. Чувствительность и специфичность этого теста около 80%.
   Более физиологичным является тест Степенко, при котором вместо соляной кислоты пациенту вводят его собственный желудочный сок.

                                                            КЛАССИФИКАЦИЯ
   В настоящее время предложено множество различных классификаций ГЭРБ, но наибольший интерес для практики имеет классификация по Savary - Miller, согласно которой стадии 0 соответствует интактная слизистая оболочка пищевода.
   I стадия - отек и эритема слизистой олобочки, II стадия - поверхностные линейные эрозии, III стадия - глубокие округлой формы эрозии с "булыжной мостовой" или без нее. При IV стадии наблюдаются выраженное повреждение слизистой оболочки пищевода (эрозивно-язвенные изменения) или осложнения, включая стриктуру и укорочение пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.
   ГЭРБ обычно имеет доброкачественный характер течения, но при неадекватной терапии возможно утяжеление характера заболевания, развитие осложнений.

                                                         ЛЕЧЕНИЕ
   Лечение ГЭРБ основывается на следующих принципах:
     снижение объема желудочного содержимого и уменьшение силы тяжести;
     повышение антирефлюксной функции НЭС;
     усиление эзофагеального очищения;
     защита слизистой пищевода от повреждения.
   Многим пациентам при наличии типичных клинических проявлений заболевания, отсутствии угрожающих (тревожных) симптомов, таких как анорексия, снижение массы тела, дисфагия, наличие скрытой крови в кале, выявленной с помощью реакции Грегерсена или более чувствительных тестов (Hemolex, Hemoccult Sensa), легочные проявления, значительная выраженность симптомов, рефрактерность их после 2-недельного эмпирического лечения, лечение может быть начато без предварительного углубленного обследования.
   Эмпирическое лечение обычно включает изменение образа жизни, применение антацидных препаратов и/или блокаторов H
2-рецепторов гистамина в двойной дозе или, возможно, в сочетании с селективными блокаторами допаминовых рецепторов (домперидон - мотилиум; цизаприд - пропульсид), если симптомы, связанные с нарушенной моторикой, являются заметными; ингибиторы протонной помпы.
   Большинством гастроэнтерологов мира принят поэтапный подход к лечению ГЭРБ. I этапом лечения является введение некоторых простых модификаций образа жизни, которые включают изменения положения тела во время сна, изменения питания, воздержание от курения, злоупотребления алкоголем, при необходимости снижение массы тела и отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ, исключение ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление, поднятия тяжестей более 8 - 10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
   Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет присутствия силы тяжести. Больному рекомендуют поднять головной конец кровати на 15 см.
   Рекомендуются следующие изменения в питании:
   необходимо исключить переедание, "перекусывание" в ночное время,
   лежание после еды; продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки,
   жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты,
   пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола),
   шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают
   тонус НЭС); цитрусовые и томаты, жареное, лук и чеснок, поскольку они
   оказывают прямое раздражающее воздействие на чувствительную слизистую
   пищевода;
   ограничивается потребление сливочного масла, маргарина;
   рекомендуются 3 - 4-разовое питание, рацион с повышенным содержанием
   белка, так как белковая пища повышает тонус НЭС; последний прием
   пищи - не   менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи - 30-минутные
   прогулки.
   Медикаментозное лечение на I этапе сводится к назначению различных антацидных препаратов с учетом требований, предъявляемых к современным антацидным препаратам [1].
   Механизм их действия: нейтрализация соляной кислоты, инактивирование пепсинов, адсорбирование желчных кислот и лизолецитина, стимуляция секреции бикарбонатов, улучшение эзофагеального очищения, ощелачивание желудка, что ведет к повышению тонуса НЭС.
   Для лечения ГЭРБ больше подходят жидкие формы антацидных препаратов. Более оправдано применение условно нерастворимых (несистемных) антацидных препаратов, таких как маалокс, риопан, миланта, фосфалюгель, альмагель, гавискон, гелюсил, гастал, флатугель, гелюсил-лак, компенсан, пее-хоо, ацидрин, алудрокс, сукралфат (вентер, карафат), де-нол, десмол, магалфил 800 и др. [3].
   Из огромного множества антацидных препаратов наиболее эффективным является маалокс, отличающийся разнообразием форм, наиболее высокой кислотонейтрализующей способностью, а также наличием цитопротективного действия за счет связывания желчных кислот, цитотоксинов, лизолецитина и активации синтеза простагландинов и гликопротеинов, стимуляции секреции биокарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, практически полным отсутствием побочных проявлений и приятным вкусом.
   Эффективность применения маалокса у больных с ГЭРБ II стадии, оцененная клинико-эндоскопически через 4 нед лечения, была более чем в 3 раза выше, чем таковая стандартной дозы циметидина (1г/сут), а также циметидина по 400 мг 4 раза в день, и значительно превышала эффективность ранитидина и фамотидина в стандартных дозах (данные автора).
    В последние годы для лечения ГЭРБ предложены антацидные препараты, содержащие алгиновую кислоту (топаал или топалкан).
   Препарат действует по механизму "плота" и "дамбы". Принятая внутрь таблетка вспенивается в желудке, мешая проникновению желудочного содержимого в пищевод, с другой стороны, плавающий на поверхности желудочного содержимого гель при возникновении ГЭР попадает в пищевод и оказывает там лечебное действие.
   Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40 мин после еды и на ночь. На I этапе могут быть применены такие препараты, как мизопростол или сайтотек, цитотек (улучшают резистентность слизистой пищевода), а также периферический М
1-холинолитик - гастроцепин, хотя необходимо помнить о том, что и синтетические аналоги простагландинов, и гастроцепин снижают тонус НЭС, поэтому их применение патогенетически нецелесообразно. У некоторых больных могут быть применены различные варианты психотерапии. Если в этиопатогенезе ГЭРБ доказано присутствие щелочного (желчного) варианта ГЭР, оправдано применение также холестирамина 12-16 г/сут [2] или урсодезоксихолевой кислоты по 250 мг на ночь. Если мероприятия, проведенные на I этапе, оказываются неэффективными, показан переход ко II этапу, предусматривающему все позиции I этапа в сочетании с применением секреторных препаратов - блокаторов Н2-рецепторов гистамина в стандартных дозах, или прокинетических препаратов.
   В настоящее время доступны 5 классов Н
2-блокаторов: циметидин (II поколение), ранитидин и фамотидин (III поколение), низатидин (аксид) - IV поколение и роксатидин (V поколение). Около 20% пациентов могут быть рефрактерны к стандартным дозам. Существует огромное число наблюдений, подтверждающих, что адекватное лечение ГЭРБ требует большей супрессии кислотной секреции, чем при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Двукратное дозирование Н2-блокаторов в течение дня является более эффективным, чем однократная доза перед сном, обычно рекомендуемая для лечения язвенной болезни. Если симптомы ГЭРБ не устраняются в ответ на все мероприятия II этапа, то переходят к III этапу, который предполагает 3 варианта:
   1) повышение дозы и/или частоты приема H
2-блокаторов;
   2) применение ингибиторов протонной помпы;
   3) комбинированная терапия: Н
2-блокатор или ингибитор протонной помпы с
       прокинетическим препаратом.
   ГЭРБ, рефрактерная к стандартным дозам H
2-блокаторов, может быть обусловлена желудочной гиперсекрецией с ВАО более 10 мэкв/ч. Если не снизить желудочную кислотную продукцию до уровня менее 1 мэкв/ч, имеют место постоянная изжога и недостаточное заживление эзофагита у пациентов с ГЭРБ. На III этапе рекомендуется применение циметидина по 800 мг 2 раза в день или по 400 мг 4 раза в день; ранитидина по 300 мг 2 раза в день или по 150 мг 4 раза в день, фамотидина по 30 - 40 мг 2 раза в день. Исключение составляют низатидин (аксид) и роксатидин, которые применяются в обычных стандартных дозах: аксид по 150 мг 2 раза в день, роксатидин по 75 мг 2 раза в день.
    Безусловно, применение высоких доз H
2-блокаторов может увеличивать количество побочных явлений и значительно повышать стоимость проводимого лечения.
    Чрезвычайно низкая эффективность циметидина как в стандартных, так и в повышенных (до 1600 мг/сут) дозах ставит под сомнение целесообразность его применения при ГЭРБ. Низкая эффективность -блокаторов в ряде случаев, вероятно, связана с тем, что они не способны блокировать кислотную секрецию, стимулированную пищей, а также не обладают цитопротективными свойствами (в связи с чем представляет интерес применение нового H
2-блокатора эбротидина).
   Эффективность применения стандартных доз (по 150 мг 2 раза в день) H
2-блокаторов, эквивалентных ранитидину, по данным эндоскопического исследования от 0 до 82% (в среднем 48%). Стандартные дозы блокаторов H2-рецепторов гистамина эффективны при ГЭРБ, когда эзофагит отсутствует или незначительно выражен (ГЭРБ 0 - I стадии); для заживления более выраженных поражений требуются большие дозы  Н2 -блокаторов или ингибиторы протонной помпы.
   Омепразол (прилосек, лосек, мопрал, золтум и др.) - по 20 мг утром натощак или 2 раза в день. Особенно показан пациентам с ГЭРБ II - IV стадии. Контролированные исследования с омепразолом постоянно выявляли более раннее стихание симптомов ГЭРБ и более частое излечение в сравнении с обычными или удвоенными дозами  Н
2-блокаторов, что связано с большей степенью супрессии кислотной продукции.
    До сих пор дискутируется возможность длительного применения омепразола. Однако омепразол использовали у пациентов с ГЭРБ более 5 лет в Скандинавии и Голландии, более 8 лет в США и других странах. Не сообщалось ни о возникновении карциноидных опухолей, ни о развитии рака. В 1995 г. по запросу компании Astra Merck комиссия FDA расширила показания к применению омепразола, включив долгосрочную перманентную терапию ГЭРБ.
    Ленсопразол - второй ингибитор протонной помпы. Применяется по 15 мг утром натощак или 2 раза в день. Эффективным признано применение пантопразола.
    Прокинетические препараты [2] усиливают моторику ЖКТ, уменьшают количество ГЭР и время контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, усиливают сокращение НЭС, улучшают эзофагеальное очищение и устраняют замедленную желудочную эвакуацию.
    Существует несколько видов прокинетических препаратов:  
     холиномиметик бетанехол повышает базальное давление НЭС, усиливает          эзофагеальные сокращения и секрецию слюны. Доза для взрослых: бетанехол
     по 25 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и перед сном при наличии ночной
     изжоги. Применение бетанехола ограничено побочными явлениями, такими      как спазм мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, боли в животе,
     затрудненное дыхание, связанное с бронхоспазмом, повышение секреции
     соляной кислоты, в связи с чем применение бетанехола становится
     патогенетически нецелесообразным;


      эритромицин и ряд других антибактериальных препаратов (ансеф -
      цефазолин), механизм действия которых подобен элементу системы АПУД
      мотилину. Эти препараты взаимодействуют с рецепторами мотилина,
      широкого применения не нашли;

     неселективные блокаторы дофаминовых   рецепторов - метоклопрамид
     (церукал, реглан); назначаются в дозе 10 мг за 30 мин до еды 3 раза в день и
     перед сном при ночной изжоге. Применение препаратов этой группы
     ограничено побочными проявлениями у 20 - 40% пациентов
     (заторможенность, сонливость, расстройство сознания, возбуждение,      неусидчивость, галакторея, экстрапирамидальные реакции и др.),
     выраженность осложнений зависит от дозы, они практическит всегда
     обратимы;

     селективные блокаторы дофаминовых рецепторов: домперидон (мотилиум) -
     I поколение, цизаприд (пропульсид, координакс и др.) - препарат II поколения,
     является антагонистом 5-НТ4-серотониновых рецепторов, обладает
     холиномиметической активностью.
   Эти препараты назначают в тех же дозах, что и цирукал, по 10 мг 4 раза в день, но при необходимости дозы могут быть увеличены вдвое. Особое значение имеет цизаприд, являющийся панпрокинетиком. Доказана высокая эффективность цизаприда в комбинации с антацидными препаратами при ГЭРБ, а также для устранения запоров.
   Длительное применение селективных блокаторов дофаминовых рецепторов улучшало течение сахарного диабета. Лечение блокаторами дофаминовых рецепторов может быть начато с 10 мг 2 раза в день, а при необходимости дозу можно довести до 20 мг 4 раза в день.
    Изучается прокинетический потенциал ряда других препаратов: сандостатина, леупролида, ботокса, а также препаратов, действующих через серотониновые рецепторы 5-НТ
3 и 5-НТ4.
                                    ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ У БЕРЕМЕННЫХ
    Установлено, что основной симптом ГЭРБ - изжога - встречается у 30 - 50% беременных. Большинство (52%) беременных испытывают изжогу в I триместре. Патогенез ГЭРБ связан с гипотензией НЭС в базальных условиях, повышением интраабдоминального давления и замедленной эвакуаторной функцией желудка. Диагностика заболевания основана на клинических данных; проведение (по необходимости) эндоскопического исследования считается безопасным. В лечении особо важное значение имеет изменение образа жизни. На следующем этапе добавляются "невсасывающиеся" антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, сукральфат и др.). Учитывая, что сукральфат (вентер) может вызвать запоры, более оправдано применение маалокса. В случае рефрактерности лечения могут быть применены такие Н
2-блокаторы, как ранитидин или фамотидин.
    Применение низатидина во время беременности не показано, так как в эксперименте препарат проявлял тератогенные свойства. С учетом экспериментальных данных нежелательно также применение омепразола, метоклопрамида и цизаприда, хотя и имеются единичные сообщения об успешном их применении во время беременности.
                           ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
    В настоящее время существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):
    Н
2-блокаторы в полной суточной двухразовой дозе (ранитидин по 150 мг 2
    раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в день, низатидин по 150 мг 2 раза в
    день), в отличие от язвенной болезни, при которой рекомендуют половинную
   дозу от той, которая применялась в период обострения (хотя более
   существенна полная, подтвержденная не менее чем через 1 мес после
   прекращения антигеликобактерного режима эрадикация Helicobacter pylori);


    ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек) по 20 мг утром натощак;


    цизаприд (в половинной дозе от примененной в период обострения) или
    мотилиум;

   пролонгированное перманентное лечение "несистемными" препаратами
   (сукральфат, маалокс и др.).
    Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол 20 мг утром натощак; у 88% пациентов сохраняется ремиссия в течение 6 мес проводимого лечения, тогда как для ранитидина и плацебо этот показатель составляет соответственно 13 - 21 и 11 %, что ставит под сомнение целесообразность длительного применения ранитидина для противорецидивного лечения ГЭРБ. Ретроспективный анализ пролонгированного перманентного применения малых доз суспензии маалокса по 10 мл 4 раза в день (кислотонейтрализующая способность 108 мэкв) у 196 больных с ГЭРБ II стадии показал достаточно высокий противорецидивный эффект данного режима. Через 6 мес перманентной терапии ремиссия сохранялась у 82% пациентов. Ни у одного пациента не возникали побочные явления, заставившие прекратить пролонгированное лечение. Данных о наличии дефицита фосфора в организме не получено.
                                  Антирефлюксная хирургия
      Существующие в настоящее время данные свидетельствуют о том, что антирефлюксной хирургии отдается предпочтение перед медикаментозной терапией (хотя пока еще не получено данных об эффективности антирефлюксной хирургии и в сравнении с таковой медикаментозной терапии ингибиторами протонной помпы, Н
2-блокаторами в удвоенной дозе или комбинированной терапии с прокинетическими препаратами).
    Неотъемлемыми условиями успешного исхода антирефлюксной хирургии являются четко установленный диагноз с проведением 24-часового рН-мониторирования пищевода и эзофагеальной манометрии, а также достаточный опыт хирурга.
    Показаниями для антирефлюксной хирургии являются:
     стриктура пищевода;
     геморрагический эзофагит, глубокие язвы пищевода, рефрактерные к
    адекватной антирефлюксной программе (ГЭРБ III, IV стадий);

    ГЭРБ в сочетании с БА или повторными пневмониями, рефрактерными к
   адекватной антирефлюксной программе (при наличии признаков аспирации на
   фоне резко сниженного давления НЭС);


   необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов
   с ГЭРБ;

   пищевод Баррета (в некоторых случаях).

    В данный список показаний не включается просто ГЭРБ, неустранимая медикаментозной терапией, так как по мере разработки новых ингибиторов протонной помпы можно добиться положительного эффекта практически у всех пациентов с ГЭРБ.
    Результаты после различных антирефлюксных операций почти одинаковы; у 80 - 70% пациентов через 10 лет после операции отмечаются хорошие и даже прекрасные результаты. Основными факторами, определяющими такой исход, считают устранение хиатальной грыжи, возвращение гастроэзофагеального соединения в брюшную полость, восстановление угла Гиса и длины внутрибрюшной части пищевода, укрепление НЭС различными типами обвертывания.
    Количество транзиторных релаксаций НЭС снижается на 50%.
    Побочные явления при антирефлюксной терапии составляют постфундопликационный синдром.
   Синдром вздутия живота характеризуется чувством насыщения в верхней части живота сразу после еды. Возникает как результат ингибиции отрыжки хирургически созданным более мощным НЭС. Особенно предрасположены к нему пациенты, которые курят или употребляют большое количество газированных напитков. Данный синдром обычно стихает через несколько месяцев.
   Послеоперационная дисфагия отмечается у 1/3 пациентов.
   Дисфагия немедленно после операции связана с отеком и проходит самостоятельно.
   Постоянная дисфагия может быть связана со стриктурой пищевода.
   Повреждение вагусного нерва может приводить к развитию нарушения эвакуаторной функции желудка.
   Демпинг-синдром.
   Диарея.
   Желудочные язвы вследствие механического раздражения и сниженного кровотока на краю укутывания и вследствие желудочного стаза в антральном отделе из-за денервационного синдрома желудка.
   "Скользящий Ниссен", или феномен телескопа, возникает при неадекватной фиксации дна к пищеводу, из-за чего оно скользит вниз в желудок, вызывая дисфагию, язвы и редко перфорацию и формирование свища.
   Этот тип осложнений требует хирургической коррекции. В последние годы значительно шире стала применяться лапароскопическая антирефлюксная хирургия, в связи с чем следует ожидать большей хирургической активности.

                             Литература:

1. Гребенев А. Л., Шептулин А. А.
    Современные принципы антацидной терапии// Клин. мед. - 1993;3:12-5.
2. Комаров Ф. И., Гребенев А. Л., Шептулин А. А. и др. Руководство
    по гастроэнтерологии: В трех томах. Т. 1. Болезни пищевода и желудка. - М.:
    Медицина, 1995;672.
3. Минушкин О. Н. Маалокс в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной
    кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
    колопроктологии: Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели.
    1995;3:154-78 и другие источники.

Полный список литературы можно получить у издателя.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak