ГЕПАТИТ С: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 05.01.1996 стр. 1
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Подымова С.Д. ГЕПАТИТ С: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ // РМЖ. 1996. №1. С. 1

После идентификации в 70-е годы вирусов гепатитов А и В перед клиницистами и вирусологами возникла проблема выявления этиологического фактора большого количества сывороточных гепатитов, при которых отсутствовали маркеры инфицирования вышеуказанными вирусами. Длительное время диагноз устанавливался методом исключения, и этот тип гепатита был известен как гепатит ни А ни В. В 1989 г. Houghton и соавт. идентифицировали вирус гепатита С (HCV), и это название пришло на смену термину "гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом передачи".


   HCV представляет собой РНК-содержащий флавивирус диаметром 30 - 38 нм, покрытый липидной оболочкой. На 5 '-конце расположен терминальный участок, содержащий 329-341 нуклеотид, на 92% гомологичный у различных типов HCV. Этот участок, по-видимому, отвечает за трансляцию генома, и его консервативность позволяет использовать его для выявления РНК HCV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Вирусный геном также содержит предполагаемый ядерный (core) участок р22, два участка, кодирующие гликопротеины оболочки (Е1и Е2) и четыре неструктурных (NS) участка, кодирующих ферменты, играющие роль в репликации вируса.
   Выделяют по меньшей мере 6 генотипов HCV, классификация которых базируется на анализе 5'-терминальг ного участка неструктурного региона NS5. Географическое распределение генотипов неравномерно, в частности, в Северной Африке распространен генотип 4, в Северной и Центральной Европе - генотипы 2 и 3, в ЮгоВосточной Азии и на Дальнем Востоке - 1, 2 и 6[30].
   Хронизация гепатита С отмечается в 50 - 80% случаев перенесенной острой инфекции, причем у 20% больных в течение 5 лет развивается цирроз, на фоне которого нередко наблюдается развитие гепатоцеялюлярной карциномы [1, 2, 25]. Учитывая достаточно широкое распространение HCV (от 0,5% в Северной Европе до 2% в Тайване), диагностика и этиотропная терапия гепатита С являются важной медикскюциальной проблемой.

Диагностика

Выявление антител к HCV. Наибольшее распространение благодаря своей надежности и чувствительности получил иммуноферментный метод (enzyme linked immunosorbent assay, ELISA). Тест-система первого поколения (ELISA-1) выявляла антитела к антигену С100. В дальнейшем были получены новые клоны РНК HCV, продуцирующие другие вирусные антигены для обнаружения соответствующих антител (см. таблицу ), и появились второе и третье поколения тест-систем ELISA. Будучи значительно более чувствительной и специфичной по сравнению с тест-системами предыдущих поколений, ELISA-3 широко используется для скрининга доноров. Важно, что ELISA-3 позволяет выявлять антитела к NS5-pemoHy, так как до 5% вирусоносителей имеют в крови только данный тип антител, вследствие чего при использовании первых поколений ELISA получают ложноотрицательные результаты.
   ELISA-3 дает почти 100% гарантию выявления носителей анти-HCV при скрининге доноров и диагностике вирусных заболеваний печени. Однако в двух случаях антитела могут не быть обнаружены. Во-первых, антиHCV в крови могут появляться в срок до 6 мес после инфицирования (в среднем через 12 нед), т.е. в определенный период течения инфекции имеется так называемое "серологическое окно". Во-вторых, антитела могут не быть обнаружены у больных, получавших иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органов). Кроме того, несмотря на высокую специфичность ELISA-3 (99,7%), возможны также ложноположительные результаты.
Таблица

Тест-система

Антигены

Область

HCV''ELISA-1

С100

NS4"ELISA-2

С 100

NS4"C22

соге"С33

NS3"ELISA-3

CIOONS4"C22

core"C33

NS3"NS5

NS5"RIBA-3

С 100-3

NS4"C33

NS3"C22-3

core"NS5

NS5"

   

   Для исключения ошибки используют подтверждающие тесты, такие как рекомбинантный иммуноблоттинг (recombinant immunoblot assay, RIBA), и, реже, анализ синтетических пептидов (Inno-Lia). При использовании RIBA антигены HCV наносят раздельно на полоски нитроцеллюлозы и инкубируют с сывороткой больного. При наличии соответствующих антител происходит их визуализация. Тест-система третьего поколения (RIBA-3), широко распространенная в Европе, содержит синтетические пептиды core-региона и NS4 и рекомбинантные NS3 и NS5 (см. таблицу). Результаты RIBA считаются положительными при выявлении антител более чем к одному региону HCV [30].
   У большей части RIBA-положительных больных вирус находится в состоянии репликации, что подтверждает обнаружение у 75 - 80% из них РНК HCV. Отсутствие РНК при наличии анти-HCV может быть обусловлено элиминацией вируса после перенесенной инфекции, уровнем виремии ниже порога чувствительности ПЦР, либо это может означать, что результат анализа
на наличие антител является ложноположительным. А.Alberti и соавт. [3] отмечена связь между отсутствием РНК HCV у анти-HCV положительных больных и отсутствием воспалительных изменений в биоптатах печени, что, по-видимому, является свидетельством элиминации вируса. Однако вирусная РНК может не выявляться у больных после курса противовирусной терапии; в таких случаях не исключены ее наличие в подпороговых титрах или персистенция вируса в тканях, делающая его недоступным для детекции. Следовательно, лиц, положительных по анти-HCV, даже при отсутствии признаков виремии, необходимо рассматривать как потенциально опасных в плане заражения HCV.
   Рекомбинантные белки, используемые в тест-системах ELISA и RIBA [32].
    Выявление вирусной РНК. Определение наличия в сыворотке РНК HCV необходимо для:
1 ) подтверждения инфекции HCV у анти-HCV положительных пациентов или при подозрении на инфицирование при отсутствии антител к вирусу;
2) ранней диагностики острого гепатита;
3) контроля за перинатальной передачей вируса;
4) определения показаний к назначению противовирусной терапии;
5) контроля за эффективностью противовирусной терапии [30].
    Наибольшее распространение получила ПЦР, заключающаяся в синтезе множества копий ДНК на основе вирусной РНК при помощи обратной транскриптазы с последующим электрофорезом в полиакриламидном геле [15]. С помощью ПЦР можно обнаруживать РНК как в сыворотке, так и в биоптатах печени. В последнее время получает распространение количественное определение РНК, для которого применяются такие методики, как анализ серийных разведений и амплификация разветвленной ДНК [ 16].
   Следует отметить, что последний метод, позволяющий наиболее точно определить степень виремии, является менее чувствительным (его чувствительность составляет около 70% таковой ПЦР) и, следовательно, одновременно с ним необходимо использовать ПЦР.
   Реже применяют другие методики, такие как лигазная цепная реакция и изотермическая амплификация нуклеиновых кислот.

Терапия

   В настоящее время основным препаратом для лечения гепатита С, как и других вирусных гепатитов, является интерферон (ИФН). По современным представлениям, выделяют два типа ИФН. К типу 1 относятся a- и b-ИФН, к типу II - g-ИФН. Подразделение на типы обусловлено различной биологической ролью: если a- и b-ИФН свойственна в основном противовирусная активность, то g-ИФН (имукин) является универсальным эндогенным иммуномодулятором. Наибольшее распространение в качестве средства этиотропной терапии вирусных гепатитов получил a-ИФН, как нативный (получаемый из культуры лейкоцитов человека), так и рекомбинантный; различий в терапевтической эффективности между этими формами не обнаружено. Реже встречаются работы, посвященные применению b-ИФН.
   Высокая частота хронизации гепатита С побуждает к поиску средств воздействия на вирус в острой фазе инфекции. При использовании ИФН для лечения остро го гепатита С получают неоднозначные результаты. М.
   Omata и соавт. [23] лечили b-ИФН 14 больных в течение 30 дней, общая доза составила 52 ME. Ремиссия наступила у II, остальным был назначен повторный курс ИФН. Через 3 года наблюдения активность АЛТ оставалась повышенной у 1 больного (в контрольной группе нормализовалась только у 3). Больные, у которых отмечалась биохимическая ремиссия, стали также негативными по РНК HCV [24]. Еще в трех исследованиях с использованием рекомбинантных a-2a (роферон) и (a-2b (интрон А) ИФН показано снижение частоты хронизации гепатита, но в двух из них результаты были статистически недостоверными [3, 7, 31]. Окончательный вывод, снижает ли терапия ИФН частоту хронизации острого гепатита С, можно будет сделать на основе результатов длительного наблюдения.
   Основным показанием к назначению ИФН при хроническом гепатите С является обнаружение в сыворотке вирусной РНК. Дополнительными критериями являются повышение уровня сывороточных трансаминаз не менее чем в 1,5 раза и гистологическая картина хронического гепатита. К основным факторам, определяющим хороший ответ на ИФН, относятся: молодой возраст, гетеросексуальная ориентация, отсутствие ВИЧинфекции, парентеральное заражение вирусом, небольг шая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков перехода в цирроз, отсутствие биохимического синдрома холестаза, слабовыраженный аутоиммунный компонент. Наряду с вышеперечисленными прогностическими факторами в последние годы большое значение придается низким исходным титрам РНК HCV и генотипу вируса [9, 15, 27, 29].
   Разные генотипы HCV обладают различной чувствительностью к ИФН. Наиболее чувствительным считается генотип 3 (до 70% положительных результатов лечения ИФН). Существенно меньшей чувствительностью обладает генотип 2. Генотип 1 (распространенный в Северной Европе), особенно подтип 1Ь, характеризуется тяжелым течением и резистентносью к противовирусной терапии; данный подтип распространен на Дальнем Востоке и в Японии [ 18, 30]. Однако, по другим данным, генотип вируса не является значимым фактором, определяющим ответ на ИФН. Решающее значение имеют титры РНК HCV, выявленные перед началом лечение [II, 14]. При низких титрах РНК быстро наступает стойкая серологическая и биохимическая ремиссия. Некоторые авторы отмечают корреляцию между генотипом вируса и степенью виремии. Так, М. Omata и соавт. [23] у инфицированных вирусом с генотипом 2 наблюдали более высокие титры РНК HCV, чем у инфицированных вирусом с генотипами 3 и 4, что коррелировало с худшим ответом на лечение ИФН. Y. Kobayashi и соавт. [15] указывают на высокую частоту инфицирования вирусами с различными генотипами, что снижает значение идентификации генотипа HCV и выводит на первое место количественное определение виремии [ 15 ].
   Средние дозы ИФН составляют 3-5 ME 3 раза в неделю на протяжении 6 мес., хотя некоторые авторы указывают, что более низкие дозы (от I ME) также
могут быть эффективны [12, 21]. Основным критерием успешности лечения служит исчезновение из сыворотки вирусной РНК, что также коррелирует с нормализацией или снижением уровня трансаминаз и улучшением результатов гистологического исследования биоптатов печени [8,21,25,26,33]. Положительный эффект отмечается в среднем у 50% больных, из них у половины в течение полугода после окончания лечения происходит рецидив [4, 6, 11, 30]. Имеются данные, что 12-месячный курс с последовательным снижением дозы имеет ряд преимуществ [19]. P. Jouet и соавт. [ 13] провели исследование с участием 108 больных хроническим гепатитом С, у части из которых имелись признаки цирроза. Больным 1-й группы ИФН назначали по обычной схеме (3 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес), 2-й - в течение 12 мес с постепенным снижением дозы (по 3 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес, по 2 ME следующие 3 мес и по 1 ME еще 3 мес). Через 6 мес после окончания лечения ремиссия сохранялась в среднем у 13,5% больных 1-й группы и у 28,6% больных 2-й группы; при отсутствии цирроза частота стойкой ремиссии была значительно выше.
   В качестве возможного механизма резистентности к ИФН рассматриваются изменения структуры гипервариабельного региона (ГВР), находящегося на 5'конце гена E2/NSI РНК HCV, который является мишенью иммунологического надзора и играет важную роль в персистенции вируса. Отсутствие эффекта от назначения ИФН может быть обусловлено "ускользанием" от иммунного ответа хозяина структурно измененного ГВР. Эволюция ГВР может происходить непосредственно в процессе лечения ИФН [10].
   Большое количество больных с хроническими вирусными поражениями печени, резистентных к терапии ИФН, а также высокая частота рецидивов диктуют необходимость поиска комбинаций ИФН с другими противовирусными средствами. Не останавливаясь подробно на каждой из них, следует отметить, что во многих исследованиях выявлена их невысокая эффективность. R. Mtiller [20] на основании анализа контролируемых клинических испытаний делает вывод об отсутствии преимуществ комбинированной противовирусной терапии перед монотерапией ИФН. В то же время в последние годы снова стали появляться данные о выраженном положительном эффекте комбинаций ИФН с рибавирином при повторном курсе у ИФН-резистентных больных. S.
   Brillanti и соавт. [5] проводили дифференцированное лечение двух групп больных, не давших положительного ответа на 6-месячный курс a-ИФН. 1-й группе было продолжено введение ИФН в прежней дозировке (3 ME 3 раза в неделю) в течение следующих 6 мес, больным 2-й группы к ИФН добавили 800 мг рибавирина per os. В обеих группах отмечено значительное снижение уровня трансаминаз, однако через 9 мес после окончания лечения биохимическая ремиссия сохранялась только у пациентов 2-й группы. Исчезновение РНК HCV наблюдалось у 40% больных 2-й группы и лишь у 1 больного 1-й группы. Положительный ответ на комбинированную терапию коррелировал с уменьшением воспалительно-некротических изменений в печени [5]. Обнадеживающие результаты получены G. Mazella и соавт. [17] при комбинированном лечении ИФН и урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) (600 мг УДХК ежедневно и ИФН в обычной дозировке) больных хроническим гепатитом С, резистентных к ИФН. Ремиссия наблюдалась у 13 из 29 больных, в том числе у 7 на протяжении 6-месячного периода наблюдения. В контрольной группе, продолжавшей монотерапию ИФН, только у 2 отмечена нестойкая ремиссия. Положительный эффект обусловлен, по-видимому, иммуномодулирующим влиянием УДХК, которая, таким образом, потенциировала действие ИФН.
   Кроме комбинации с противовирусными препаратами, некоторые авторы предлагают проведение короткого курса терапии глюкокортикостероидами с последующим назначением ИФН [20]. Теоретически эффективность такого лечения может быть обусловлена усилением репликации вируса на фоне иммуносупрессии и последующим ее подавлением ИФН.

Литература:

   1. Ивашкин ВТ, Хазанов АИ, Ивлев АС и др. Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол. 1994:2:12-4.
   
2. Логинов АС, Царегородцева ТН, Зотина ММ Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол. 1994:2:63-5.
    3. Alberti A, Chemello ., Benvengu L, et al. Viral hepa titis and liver disease. - Baltimore: Williams and Wilking 1991:656-8.
    4. Brestress D. Current studies in hematology and
blood transfusion: hepatitis С virus.-Basel: Karger 1994:121-36.
    5. Brillanti S, Garson J, Foli M, et al. Gastroenterology 1994:107:812-7.
    6. Cirelli R, Tyring SK. Clin. Immunother 1995:3:2887.
    7. Colombo M, Lampertico P, Rumi M. Gut 1993:34:141.
    8. David E, Pucci A, Palladin D, et al. Am J Clin Pathol 1992:98:397-401.
    9. Davis GL. J Hepatol 1994:21:1-3.
    10. Enomoto N, Sato C, Kurosaki M, Marurno F. J Hepatol 1994:20:252-61.
    11. Hagiwara H, Hayashi N, Mita E, et al.  Gastroenterology 1993:106:686-90.
    12. Hoofnagle JH, DiBisceglie AM. Viral hepatitis and liver disease New York: Alan R. Liss Inc 1988:82330.
    13. Jouet P, Roudot-Thoraval F, Dhumeaux D, et al. Gastroenterology 1994:106:686-90.
    14. Kleter GE, Brouwer JT, Heijtink RA, et al. Antimicrob Agents Chemother 1993:37:595-7.
    15. Kobayashi Y, Watanabe S, Koniski M, et al.  Hepatology 1993:18:619-24.
    16. Lau JYN, Davis GL, Kniffen J, et al. Lancet 1993:341:1501-4.
    17. Mazzella G, Cipolla A, Novelli V, et al. United European Gastroenterological Week Oslo 1994:1042:272.
   
18. McOmish F, Yap PL, Dow ВС, et al. J Clin Microbiol 1994:32:884-94.
    19. Metreau JM and the French group for the study of
NANB. С chronic hepatitis treatment Gut 1993:1112-3.
    20. MuUerR. Hepatogastroenterology 1991:38:4-9.
    21. Muller R, Klein H, Niehoff G. Z ges inn Med 1988:43:705-10.
    22. Negro F, Baldi M, Mondardini A, et al.  Gastroenterology 1994:107:479-85.
    23. Omata M, lto Y, Yokosura 0, et al. Dig Dis Sci 1991:36:1217-22.
    24. Omata M, Yokosura 0, Takano S, et al. Lancet 1991:338:914-5.
    25. Rizzetto M. Executive summary of a Seminar on
hepatitis С Luxemburg 1994:7-8.
    26. Saracco G, Rosina F, Torrani Cerenzia MR, et al. J Hepatol 1990:11:43-9.
    27. Takada N, Takase S, Enomoto N, et al. J Hepatol 1992:14:35-40.
    28. Toyoda H, Nakano S, Takeda I, et al. J Gastroenterol 1994:89:437-42.
    29. Tsubota A, Chayama K, Ikeda K, et al. Hepatology 1994:19:1088-94.
   
30. Van der Poel CL, Cuypers ТН, Reesink HW. Lancet 1994:344:267-9.
    31. Viladomiu L, Genesca J, Esteban JL, et al. Hepatology 1992:15:767-9.
    32. Weiland 0. Executive summary of a Seminar on
Hepatitis С Luxemburg 1994:5-7.
    33. Weiland 0, Scwarcz R, Wejstai R, et al. J Hepatol 1990:11:57-62.  

   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak