Гестационный пиелонефрит: особенности течения и основные принципы лечения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 16.09.2005 стр. 1153
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Степин И.И., Тютюнник В.Л. Гестационный пиелонефрит: особенности течения и основные принципы лечения // РМЖ. 2005. №17. С. 1153

Пиелонефрит – самое частое заболевание почек у беременных. Это – неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекаются интерстициальная ткань почек и чашечно–лоханочная система. Частота встречаемости данного заболевания в акушерской практике составляет, по данным различных авторов, 5–10% [1,4,6,7].

Возникновению пиелонефрита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункуллез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Вследствие этого у беременных наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Возможно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах и др. Всякое препятствие оттоку мочи (камни, аномалии развития, перегибы мочеточника) усугубляет развитие инфекции мочевых путей и создает благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса ухудшают эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, что влечет за собой нарушение концентрационной способности почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг – на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса [1,6].
Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно–патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36–88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5–20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы – стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем – ассоциации микроорганизмов [4,6,7].
Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, при котором отмечается значительная частота угрозы прерывания, гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования плода, что приводит к осложненному течению периода адаптации у новорожденного.
В свою очередь, прогрессирующая беременность провоцирует обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики, ухудшает функцию единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию.
Существуют три степени риска при пиелонефрите в зависимости от наличия или отсутствия гипертонии, азотемии, длительности заболевания почек и выраженности поражения почек [1,6]:
I степень – острый пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень – хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности;
III степень – пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.
У женщин с заболеванием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек, течением беременности.
При I степени риска беременность и роды протекают, как правило, благополучно. Такие осложнения, как гестоз, анемия, угроза прерывания, встречаются приблизительно с такой же частотой, как у здоровых беременных. Однако нередко наблюдается внутриутробное инфицирование плода.
При II степени риска отмечается значительная частота осложнений – 20–50% (гестоз, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, повышается перинатальная смертность), ухудшается течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная. Если функция почек сохранена, нет гипертензивного синдрома, отсутствуют токсикозы, то беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были многократные обострения заболевания, катетеризация мочеточников или операция на почках.
При III степени риска (у женщин с гипертонией, хронической почечной недостаточностью, пиелонефритом единственной почки) беременность противопоказана, т.к. при ней развиваются тяжелые формы гестоза, прогрессирует почечная недостаточность. При пиелонефрите единственной почки беременность допустима только при ее хорошем функциональном состоянии. При малейшем ухудшении функции почки показано срочное прерывание беременности независимо от срока гестации.
По длительности течения воспалительного процесса пиелонефрит подразделяют на острый или хронический (рецидивирующий). Острый пиелонефрит – острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, интоксикацией, болью, нарушением функции почки. Хронический – прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почки, вызывающее деструктивные изменения в чашечно–лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением.
Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22–28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных пиелонефритом.
Как правило, острый пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38–40°С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2–3 день, сначала двусторонняя, затем – с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником.
Также выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы пиелонефрита. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Если развивается гнойный пиелонефрит, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120–140 уд./мин.), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально–токсического шока с падением артериального давления, бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении пиелонефрита появляются признаки почечно–печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье, а также напряжение мышц поясничной области. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, аппендицитом, холециститом [1,4,6].
Хронический пиелонефрит начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5–10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких–либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный пиелонефрит. Некоторые авторы расценивают бессимптомную бактериурию, как предстадию пиелонефрита.
Согласно классификации процесс развития болезни претерпевает четыре стадии. В первой стадии клубочки почки сохранены, а собирательные канальцы (собирательные почечные трубочки) уже атрофированы. Отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во второй стадии наступает гиалинизация отдельных клубочков и в большей степени атрофируются канальцы, воспалительная инфильтрация интерстициальной ткани уменьшена, имеется разрастание соединительной ткани. В третьей стадии разрушены большинство клубочков, канальцы, как правило, значительно расширены, выстланы низким недифференцированным эпителием и заполнены коллоидной массой. Для четвертой стадии характерна гибель большинства канальцев и клубочков. Почка значительно уменьшена в размерах, разросшаяся соединительная ткань плотна и бедна сосудами [1,6].
Различают также три стадии клинического течения хронического пиелонефрита: активная, латентная и ремиссии. Наиболее характерные признаки хронического пиелонефрита следующие: общая слабость, тупые боли в области; почек, дизурия, повышенная утомляемость, головные боли, жажда, сухость во рту, субфебрильная температура. Очень часто больных беспокоят дизурические явления, при этом нарушается мочеотделение. Вначале появляется полиурия, а затем она сменяется олигурией. Многие женщины склонны относить эти симптомы за счет беременности. Иногда болезнь протекает с очень скудной симптоматикой, но артериальная гипертензия дает основание заподозрить пиелонефрит [6].
Как указывалось выше, пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных хроническим пиелонефритом, невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, родильницы более подвержены развитию послеродовых гнойно–воспалительных заболеваний. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявляется врожденный пиелонефрит. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, отмечается высокая частота рождения незрелых детей, перинатальной заболеваемости и смертности [1,6].
Диагностика пиелонефрита основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований, ультразвукового исследования, хромоцистоскопии и рентгенологических методов исследования.
К рекомендуемым лабораторным исследованиям при пиелонефрите относятся:
– гемограмма: острый пиелонефрит – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, анемия; биохимические показатели – гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина;
– общий анализ мочи: острый пиелонефрит – пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л, микрогематурия; хронический пиелонефрит – непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10–15 в поле зрения;
– анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмечается резкое повышение содержания лейкоцитов;
– бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (при пиелонефрите >105 КОЕ/мл) и чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;
– для исследования функции почек применяются проба Зимницкого (при хроническом пиелонефрите – изогипостенурия, никтурия) и проба Реберга;
– ультразвуковое исследование почек позволяет определить их размеры, толщину коркового слоя, величину размеров чашечно–лоханочного комплекса, выявить анатомические и функциональные нарушения верхних мочевых путей (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.).
Среди дополнительных методов исследования может применяться хромоцистоскопия, которая позволяет уточнить локализацию процесса и контрастную урографию, которую производят перед операцией на мочевыводящих путях для более точной диагностики локализации воспалительного процесса и степени поражения почек.
Острый пиелонефрит (обострение хронического) у беременных и родильниц не всегда имеет выраженную клиническую картину. Нередко клиника острого пиелонефрита может симулировать картину острого аппендицита, холецистита, гриппа и др., что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Пиелонефрит у родильниц может быть расценен, как послеродовые инфекционные заболевания.
Основными принципами терапии острого гестационного пиелонефрита являются [2,3,5,7]:
– восстановление нарушенного пассажа мочи (катетеризация, сцентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия);
– антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная).
В комплексе с антибактериальной терапией проводится инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия, назначаются витамины, малые дозы салуретиков. При необходимости применяются эфферентные методы детоксикации. Проводится тщательное наблюдение за течением беременности, состоянием плода, профилактика гипоксии и гипотрофии плода.
На фоне восстановленного пассажа мочи проводится антибактериальная терапия с учетом вида возбудителя, срока беременности, функционального состояния почек и аллергического анамнеза.
При лечении больных в I триместре беременности, т.е. в период органогенеза, для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий и растительные уросептики.
Во II и III триместрах беременности, т.е. когда закончен органогенез плода и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам и противовоспалительным препаратам, спектр антибактериальных лекарственных средств может быть расширен: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, иногда аминогликозиды, фосфомицин, в качестве II этапа лечения – некоторые нитрофураны. В послеродовом периоде, помимо указанной терапии, можно применять фторхинолоны. На период активной антибактериальной терапии ребенка необходимо временно снимать с грудного вскармливания [2,3,5,6].
Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от суммарной функциональной способности почек в соответствии с относительной плотностью мочи. Для усиления антибактериального действия антибиотики назначают в комбинации с нитроксолином, налидиксовой кислотой, фуразидином, сульфакарбамидом и т.д.
Лечение пиелонефрита беременных и родильниц осуществляется под контролем лабораторных данных. В случае отсутствия эффекта от проводимой комплексной терапии острого пиелонефрита (катетеризация мочеточника, антибактериальная и инфузионная терапия в течение 2–3 суток) – продолжающиеся ознобы, лихорадочное состояние, выраженная интоксикация, воспалительные изменения показателей крови и мочи – производятся операции: декапсуляция почки, нефростомия, вскрытие гнойных очагов и дренирование околопочечного пространства. В крайних случаях производится нефрэктомия. При успешном исходе операции беременность можно сохранить.
Критерием излеченности пиелонефрита является исчезновение клинических проявлений заболевания, позитивная динамика при ультразвуковом исследовании почек и отсутствие патологических изменений в моче при трехкратном ее исследовании в течение 8–10 дней.
Как видно из вышеизложенного, традиционная терапия пиелонефрита предполагает использование значительного числа лекарственных средств с разнообразными механизмами воздействия на организм [5,6,7].
В последние годы все большее внимание в терапии гестационного пиелонефрита отводится совместному использованию комбинированных антибактериальных препаратов и растительных уросептиков. К таким препаратам относятся Флемоклав Солютаб и Канефрон.
Флемоклав Солютаб – комбинированный антибактериальный препарат широкого спектра действия, содержащий полусинтетический пенициллин (амоксициллин) и ингибитор b–лактамаз (клавулановую кислоту). Клавулановая кислота обладает высокой тропностью к пенициллиназам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, что предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина под влиянием b–лактамаз.
Благодаря уникальной технологии Солютаб препарат Флемоклав обладает более высокой эффективностью по сравнению с аналогами – она обеспечивает лучшую абсорбцию обоих компонентов, а также более стабильный и предсказуемый уровень концентрации клавулановой кислоты и, как следствие, более надежную защиту амоксициллина и снижение риска развития резистентности. Форма Солютаб позволяет пациентам самим выбирать, как принимать таблетку: ее можно проглотить целиком, разжевать или растворить – стабильное высвобождение амоксициллина и клавулановой кислоты в желудочно–кишечном тракте гарантировано при любом способе приема. Препарат имеет приятный вкус абрикоса и при этом не содержит сахара, лактозы, глютена и натрия и может применяться у больных диабетом, артериальной гипертонией, заболеваниями почек и глютеновой энтеропатией.
Режим дозирования препарата устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести течения и локализации инфекции, чувствительности возбудителя. Обычно Флемоклав Солютаб назначают по 250 мг 3 раза в сутки, а при тяжелом течении инфекции – 500 мг 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки.
Учитывая рост аллергических реакций на медикаменты, ограничения в использовании лекарственных средств ввиду их влияния на состояние плода у беременных, страдающих пиелонефритом, оправдан поиск препаратов комбинированного действия растительного происхождения, которые не вызывают побочных реакций и не влияют на плод. В последнее время в клинической практике применяется растительный препарат Канефрон. Это комбинированный препарат растительного происхождения. 1 драже содержит порошок высушенных лекарственных растений: Herba Centaurii (трава золототысячника) 18 мг, Radix Levistici (корень любистока) 18 мг, Folia Rosmarini (листья розмарина) 18 мг. Канефрон оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса в почках при пиелонефрите. Кроме того, он не вызывает аллергических реакций и рекомендован к применению у детей, начиная с грудного возраста. Использование препарата показало, что Канефрон оказывает антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшает проницаемость капилляров почек, обладает диуретическим эффектом, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками. Детальное исследование функции почек проводилось у больных, страдающих различными формами воспаления мочевыводящих путей и уратным нефролитиазом. Наблюдались широкий противомикробный спектр действия и активность при устойчивой к синтетическим препаратам микрофлоре. Сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств особенно ценно при хроническом течении пиелонефрита. Установлено также, что Канефрон усиливает выведение солей мочевой кислоты и подщелачивает мочу, что препятствует формированию камней в почках. Канефрон действует на тубулярный аппарат почки, в результате чего выделение белка с мочой значительно снижается. При увеличении диуреза до 2–2,5 литров не происходит нарушения соотношения микроэлементов крови. Ученые пришли к выводу, что Канефрон – оптимальный препарат для лечения хронических заболеваний мочевыводящих путей, когда требуются длительные курсы терапии. Лекарственные растения, входящие в Канефрон (золототысячник, любисток, розмарин), содержат активные вещества (фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды), обеспечивающие многопрофильность воздействия препарата на организм.
Показаниями для назначения Канефрона являются: острые и хронические заболевания мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит); неинфекционные заболевания почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит); профилактика и лечение нефролитиаза.
Препарат назначают по 2 драже 3 раза в день. Драже проглатывается целиком, запивая небольшим количеством жидкости. При необходимости лечение можно проводить курсами. Длительность применения препарата определяется клинической картиной заболевания.
Комбинированное применение Флемоклава и Канефрона при гестационном пиелонефрите имеет высокую эффективность с наступлением клинического и лабораторно подтвержденного выздоровления и позволяет широко использовать эти препараты в акушерской практике.

Литература
1. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. // М.: Медицина, 1986.– 488с.
2. Карпов О.И., Зайцев А.А Риск применения лекарств при беременности и лактации: Справочное руководство // СПБ: «БХВ–Санкт–Петербург», 1998.– 352с.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова // М.: Боргес, 2002.– 384с.
4. Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гестационный пиелонефрит. // Пленум правления Всероссийского общества урологов. // М., 1996.– С.229–234.
5. Пытель Ю.А., Амосов А.В.. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. // Лечащий врач.–1999, № 6.– С.38–39.
6. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линева О.И. Почки и беременность. // Самара: ГП «Перспектива», 2000.– 256с.
7. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей. // Consilium Medicum.–2001.– Т.3, №7.– С.300–306.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak