string(5) "18581"

Согласно статистическим данным в нашей стране в структуре материнской смертности гестоз занимает третье место после экстрагенитальных заболеваний и кровотечений.
Однако наши исследования [В.Н. Серов] показали, что гестоз в 35–40% был основной причиной смерти при кровотечениях и сепсисе. Кроме того, если материнская смертность от кровотечений и сепсиса снижается, то от гестоза она остается стабильной. В развитых странах гестоз является основной причиной материнской смертности. Перинатальная смертность при гестозе превышает средние показатели в 5–7 раз.
Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе этого осложнения беременности не позволяет разработать систему профилактики и эффективные методы лечения.
Гестоз (преэклампсию и эклампсию) называют болезнью теорий, т.к. для объяснения клинического синдрома привлекались различные факторы – поражение почек, эндокринные изменения, иммунологическая несовместимость, инфекционные причины, аутоиммунная патология, сосудистые и эндотелиальные дисфункции и др. Каждая отдельно взятая теория не могла объяснить многообразие клиники, но многие элементы объективно регистрируемых отклонений находят подтверждение в патогенезе, происходящих при гестозе измененях.
Наибольшее значение имеют – гиповолемия, периферический сосудистый спазм, изменение функции эндотелия, нарушения гемостаза.
По–видимому, этиологически гестоз определяется иммунологическими и аутоиммунными изменениями [В.Н. Серов, Н.М. Пасман].
В дальнейшем выяснилось, что патогенез гестоза укладывается в синдром системного воспалительного ответа и в тяжелых случаях характеризуется полиорганной недостаточностью.
Частота гестоза, согласно различным авторам, колеблется от 5 до 20% по отношению ко всем беременностям [В.Н. Серов, С.А. Маркин, Р.И. Шалина, Е.М. Шифман]. Такие различия обусловлены разными подходами к определению самого понятия гестоза.
Со времен В. Цангемейстера в это заболевание включают триаду симптомов, возникающую после 20 недель беременности: артериальную гипертензию, протеинурию и отеки.
Оценивая клинические проявления гестоза, основное внимание уделяют артериальной гипертензии, степень которой лежит в основе почти всех современных классификаций преэклампсии (гестоза).
В зарубежной литературе гестоз чаще всего обозначается, как гипертензия при беременности или преэклампсия.
Международная статистическая классификация болезней (МКБ – 10, 1995) предусматривает следующую классификацию отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности, родов и послеродового периода:
• Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
• Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.
• Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией – преэклампсия средней тяжести и тяжелая.
• Эклампсия во время беременности, в родах, в послеродовом периоде.
В настоящее время чаще всего используется классификация преэклампсии Американской ассоциации акушеров и гинекологов, которая легла в основу современной классификации ВОЗ (табл. 1). В России принята классификация гестоза, представленная в таблице 2.
Основные расхождения классификации в терминах «гестоз и преэклампсия». В классификации Американской ассоциации ставится знак равенства между нефропатией и преэклампсией, повышая настороженность лечещего врача. В то же время приходится выделять легкую и тяжелую преэклампсию, как бы стирая между ними необходимую грань. Особое значение отводится гипертензии и четко выделяется гипертензия, бывшая до беременности – это несомненное преимущество классификации. В целом классификация Американской ассоциации больше отвечает запросам практики, не отличается от рекомендуемой ВОЗ и, видимо, найдет весьма широкое применение в нашей стране.
Патофизиология преэкламсии заслуживает особого внимания, т.к. рациональная лечебная практика невозможна без знания происходящих в организме беременной изменений.
Преэклампсия представляет собой синдром, который оказывает негативное воздействие на все органы и системы организма матери. Лежащие в ее основе механизмы патофизиологии пока до конца не изучены, однако наиболее распространенные патологические процессы, происходящие в плаценте, почках и головном мозге, сводятся к сосудистым эндотелиальным нарушениям и дисфункции, причем патологические изменения в основном локализуются в области плацентарной площадки. При нормальном течении беременности эндотелий, внутренний эластичный слой и мышечные пластинки участка спиральных артерий, питающих плаценту, вытесняется трофобластом и фибриносодержащим аморфным матриксом [F. Lyall, G.A. Greer]. Происходящие таким образом изменения обусловливают понижение давления в сосудистом русле и создание дополнительного притока крови, обеспечивающего потребности плода и плаценты.
Преэклампсия характеризуется отсутствием или неполным проникновением трофобласта в спиральные артерии, что приводит к снижению их просвета и последующему развитию плацентарной ишемии. Измененная плацента может провоцировать образование одного или нескольких факторов, разрушающих сосудистые клетки, вызывая дисфункцию многих систем организма [Roberts J, Redman CW]. Схематические изменения представлены в таблице 3.
Эндотелиальная клетка выполняет целый ряд важнейших функций, включая регуляцию обмена жидкости, профилактику внутрисосудистой коагуляции, изменение сократительной способности стенок гладкой мускулатуры, сохранение иммунного и противовоспалительного статуса [Freidma Setall].
При нарушениях эндотелиальные клетки не только утрачивают свою ответную реакцию, но и продуцируют прокоагулянты вазоконстрикторы и вещества стимулирующие митоз и трансформацию лимфоцитов. У беременной с преэклампсией повышена капиллярная проницаемость и чрезмерно выражена ответная реакция на ангиотензин. Повышенная чувствительность к сосудосуживающему эффекту приводит к обширному вазоспазму и пониженной перфузии органов.
Снижается продукция простациклина, повышается уровень фактора Виллебранда и фибронектина. Активированные нейтрофилы служат источником веществ, выступающих в роли медиаторов сосудистых колебаний, определяющих изменения артериального давления. Было показано, что в крови больных преэклампсией происходит ускоренное формирование свободных радикалов, что, в свою очередь нарушает функции эндотелия [Dekker G.A, Kraayenbrink]. Изменения по органам у больных преэклампсией представлены в таблице 4.
Таким образом, преэклампсия может быть определена как синдром полиорганной недостаточности [Серов В.Н., Маркин С.А.].
В последние годы было показано, что при преэклампсии наряду с полиорганной недостаточностью развивается синдром системного воспалительного ответа с характерным изменением иммунного состояния, цитокиновым каскадом, нарушениями гемостаза и возможной бактериальной транслокацией [Серов В.Н., Маркин С.А., Шифман Е.М.].
Маркером эндотоксикоза у больных преэклампсией может служить содержание эндотоксина, антиэндотоксиновых антител и молекул средней массы (МСМ). В таблице 5 приводятся соответствующие данные [Серов В.Н., 2003].
Как видно из приведенных в таблице данных, в зависимости от тяжести преэклампсии уровень эндотоксина повышается параллельно с ростом молекул средней массы и снижением антиэндотоксиновых антител. Повышенная выработка эндотоксина индуцирует выброс фактора некроза опухоли и цитокинового каскада. Повторная стимуляция цитокинов может значительно усиливать полиорганную недостаточность, нарушения гемостаза, процессов дыхания, ферментативных реакций.
Как показали наши исследования, при гестозе (преэклампсии) не только повышена выработка эндотоксинов, но и снижены антиэндотоксиновые антитела. Можно предположить, что эндотоксин является одним из неблагоприятных гуморальных факторов, которые предполагаются, но пока не выявлены.
В последние годы получены новые данные о наиболее тяжелых формах преэклампсии. Выявлено, что на фоне антифосфолипидного синдрома или антифосфолипидных антител преэклампсия протекает особенно тяжело [Макацария А.Д., Бицадзе В.].
При аутоиммунной патологии развиваются наиболее тяжелые формы преэклампсии – HELLP–синдром и острый жировой гепатоз. Создается впечатление, что аутоиммунная патология является фактором, предопределяющим развитие самых тяжелых осложнений при гестозе [Серов В.Н., Пасман Н.М. и др.]. Диагностика преэклампсии, на первый взгляд, кажется простой – определение повышенного АД, наличия отеков и протеинурии не представляет трудностей. Однако ключевыми моментами в диагностике являются определение степени тяжести гестоза и прогноз развития патологического процесса. Последнее связано с основной проблемой – можно ли продолжать беременность или необходимо ее прекратить, не считаясь с последствиями для плода. При тяжелой преэклампсии (табл. 1) или бывшем припадке эклампсии лечебная тактика заключается в интенсивной относительно кратковременной подготовке к родоразрешению или с помощью кесарева сечения при неподготовленных родовых путях или через естественные родовые пути.
В тех случаях, когда преэклампсию можно причислить к средней тяжести, а состояние плода по срокам гестации нуждается в пролонгировании беременности, можно избрать консервативную тактику. В подобной ситуации необходимо прогнозировать прогрессию преэклампсии, т.к. развитие полиорганной патологии может вызвать необратимые изменения в виде множественных кровоизлияний в печень, легкие, головной мозг, отека и ишемии мозга, строй почечной недостаточности, приступа или приступов эклампсии с резким утяжелением полиорганной патологии, церебральной комой, отеком легких и даже смертельным исходом.
Перед врачом возникает дилемма – прекратив развитие беременности, с большей вероятностью можно сохранить здоровье женщины, но может пострадать ребенок, особенно глубоконедоношенный.
За последние два десятилетия в литературе можно найти ссылки более чем на 100 различных клинических, биофизических и биохимических исследований, позволяющих прогнозировать развитие преэклампсии [Dekker G.A., Kraayenbrink]. Однако в своем большинстве результаты исследований непоследовательны и противоречивы. На современном этапе не существует идеального прогнозирующего теста, отвечающего всем необходимым критериям. Как и прежде, отсутствие родов в анамнезе и семейный анамнез представляются двумя важнейшими прогнозирующими факторами. Диагноз преэклампсии ставится в 5,8% случаев первобеременных женщин, но всего лишь в 0,4% у женщин со второй беременностью [Roberts J.M., Redman C.W.].
Ультразвуковое исследование по методу Допплера глубокозалегающих дугообразных артерий на 16–18 неделе беременности может оказаться полезным при диагностировании нарушений, связанных с проникновением трофобласта в спиральные артерии.
Ввиду отсутствия исчерпывающей информации об этиологии и патофизиологии преэклампсии разработка эффективных профилактических мер затруднена. Предполагали, что ацетилсалициловая кислота может оказаться эффективной для профилактики преэклампсии, однако многократно проведенные исследования не могли убедительно доказать пользу ацетилсалициловой кислоты [Sibai B.M., Curitis S.N.].
Исследованиями последних лет было показано, что кальцийсодержащие добавки позволяют добиться снижения частоты гипертензии, преэклампсии и преждевременных родов [Waisman G.P. et al].
Обращается внимание на отсутствие преэклампсии у беременных с пересаженной почкой на фоне лечения глюкокортикоидами и цитостатиками [Мурашко Л.Е.]. Терапия больных преэклампсией базируется на лечении симптомов и признаков вторичных проявлений преэклампсии, при этом преследуется цель снижения частоты осложнений со стороны матери и плода. Следует помнить, что ведущей является акушерская тактика и определение сроков родоразрешения, которое способствует выздоровлению.
Тяжелая форма преэклампсии или доношенная беременность являются показанием к родоразрешению. В процессе подготовки к прекращению беременности необходимо провести гипотензивную, инфузионную, противосудорожную терапию. Гипотензивные препараты, используемые при тяжелой преэклампсии, показаны в таблице 6.
Противосудорожная терапия преимущественно осуществляется сульфатом магния, механизмы действия которого полностью не изучены. Предполагается положительное влияние сульфата магния в условиях спазма сосудов головного мозга.
Внутривенное введение сульфата магния предполагает нагрузочную дозу 4–6 г (16–24 мл 25% раствора в течение 20 мин.) и поддерживающую – 2 г/час – (80 мл 25% раствора (20 г) в 500 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Скорость введения 50 мл/час (16 кап. в мин.).
Внутримышечное введение сульфата магния – нагрузочная доза – 10 г, по 5 г (20 мл 25% раствора) в каждую ягодицу; поддерживающая доза по 5 г каждые 4 часа.
Инфузионная терапия должна быть малообъемной – 800–1200 мл, ее желательно проводить под контролем венозного давления. При отеке головного мозга инфузионная терапия целесообразна при соблюдении следующих условий – малого объема, сочетания кристаллоидов и коллоидов, применение крупномолекулярных гидрооксиэтилированных крахмалов (стабизол), применение гипертонических солевых растворов [Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д.].
Преэклампсия средней степени (нефропатия) позволяет пролонгировать беременность до срока доношенного плода (36 недель). Принципы лечения заключаются в гипотензивной, инфузионной и антисудорожной терапии.
В качестве гипотензивных средств используются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин); препараты группы клонидина; метилдофа, лабеталол. Нежелательно использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и мочегонных средств.
Инфузионная терапия предпочтительна с использованием гидроксиэтилированного крахмала, который особенно оправдан в условиях генерализованного повреждения эндотелия.
По нашим данным [Серов В.Н., Заварзина О.О.], применение 10% гидроксиэтилированного крахмала – инфукола способствовало пролонгированию беременности при преэклампсии и снижало перинатальную смертность в 1,5–2 раза.
При недостаточной эффективности инфузионной терапии нами использовался плазмаферез. Для снижения уровня эндогенной интоксикации (по эндотоксину, молекулам средней массы, антиэндотоксиновых антител) была использована энтеро– и гемосорбция. Применялся сорбент энтеросгель по 3 раза в день в течение 2 недель в сочетании с гипотензивной и инфузионной терапией. Наблюдения проведены у 40 больных с гестозом (преэклампсией) средней тяжести.
Из 40 больных досрочное прерывание беременности потребовалось у 2 беременных, в то время как в контрольной группе досрочные роды пришлось вызывать у каждой третьей больной. Концентрация эндотоксина и молекул средней массы после энтеросорбции и гемосорбции показана в таблице 7.
Несмотря на интенсивное изучение патофизиологии гестоза (преэклампсии), пока нет научно обоснованных данных об этиологии заболевания, что не позволяет разработать эффективные методы профилактики и лечения гестоза. Однако динамическое наблюдение, последовательная комплексная терапия и своевременное родоразрешение позволяют получить удовлетворительные результаты.

Литература
1. Мурашко Л.Е., Волобуев А.И. Перспективность использования МРТ у беременных с гестозом// Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», 2002, с.416–418.
2. Серов В.Н., Заварзина О.О., Дюгеев А.Н. Влияние дискретного плазмафереза на течение тяжелых форм гестозов// Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов, 1999 № 1, с.81–83.
3. Серов В.Н., Маркин С.А. Особенности инфузионной терапии в акушерской практике// Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 1999, № 2, с.65–67.
4. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия.//МиА, 2002.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству//М.,1997.
6. Dekker G.A., Kraayenbrink A.A. Oxygen free radicals in pre–eclampsia.Amer.Journal of obstetrics and Gynecology 1991, 164, 273.
7. Freidman S.A., Taylor R.N., Roberts Y.M. Pathophysiology of pre–eclampsia: hypertension and pregnancy. Clinics in Perinatology 1991, 18, 661–682.
8. Lyall F., Greer Y.A. Pre–eclampsia: A multifaceted vascular disorder of pregnancy/ Journal of Hypertension 1994, 12, 1339–1345.
9. Roberts J.M., Redman C.W. Pre–eclampsia: more than pregnancy–induced hypertension Lancet 1993, 341, 1447–1450.
10. Sibai B.M., Caritis S.N., Thom E. et all. – Prevention of pre–eclampsia with low dose aspirin in healthy? Nulliparous pregnant women. New England Journal of Medicine 1993, 329, 1213–1218.
11. Steel S.A., Pearce J.M., Me Parland–Early doppler ultrasound screening in prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Lancet 1990, 335, 1548–1551.
12. Waisman G.P., Mayorga L.M. – Magnesium plus nifedipine: Potentiation of hypotensive effect in pre–eclamsia. American Journal of obstetrics and Gynecology 1988, 159, 308–309.