ХИРУРГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.02.1997 стр. 8
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ХИРУРГИЯ // РМЖ. 1997. №4. С. 8

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИСПЫТАНИЕ ИГЛ С ТУПЫМ И ОСТРЫМ КОНЦОМ С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ПРОКАЛЫВАНИЯ ПЕРЧАТОК ВО ВРЕМЯ ЗАКРЫТИЯ РАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ АППЕНДИЦИТЕ РОЛЬ ЦИНКА В ЛЕЧЕНИИ РАН ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Установлено, что основным звеном патогенеза острого аппендицита (ОА) являются обструкция просвета аппендикса и его воспаление. В начале ХХ века в качестве одной из возможных причин ОА стали рассматривать травму живота, однако попыток проанализировать данное явление предпринято не было. В некоторых предыдущих статьях отмечалось, что у больных с посттравматическим аппендицитом (ПТА) уже до травмы имело место бессимптомно протекавшее легкое воспаление аппендикса, а травма способствовала аггравации процесса. В других работах исследователи не обнаруживали каких-либо признаков предшествовавшего воспаления.
В данной статье приводится описание трех случаев ОА, возникшего в результате тупой травмы живота у мальчиков 11, 8 и 7лет, которые были госпитализированы в различные сроки после травмы с жалобами на боли в животе, тошноту или рвоту. При осмотре у всех больных отмечались локальная болезненность, защитное мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины при пальпации правой подвздошной области, лихорадка, лейкоцитоз. При лапароскопии во всех случаях выявлялся гангренозный или флегмонозный аппендицит с периаппендикулярным инфильтратом. Всем пациентам произведена аппендэктомия.
При травмах живота непосредственное повреждение аппендикса встречается чрезвычайно редко из-за его небольшой величины и высокой подвижности. Местный спазм кишечника, возникающий в результате травмы, может являться пусковым моментом в развитии патологического процесса, а гиперемия и отек, следующие за спазмом, приводят к обструкции просвета аппендикса.
Другими возможными механизмами развития ПТА являются:

  • илеоцекальная гематома;
  • разрыв брыжейки и последующий отек, приводящие к увеличению мезентериальных лимфатических узлов;
  • смещение каловых масс и газа в аппендикс и его обструкция. Обзор данных мировой литературы, касающихся ПТА, и результаты настоящего исследования позволяют сделать некоторые обобщения:
  • симптомы появляются в интервале от нескольких часов до 3 дней после травмы;
  • в большинстве случаев отмечается перфоративный аппендицит;примерно у 1/3 больных развивается диффузный перитонит;у некоторых пациентов обнаруживаются фекалиты в просвете аппендикса.

Таким образом, тупая травма живота может рассматриваться как возможная причина возникновения ОА, требующего неотложного оперативного вмешательства.

Литература:

Serour F, Efrati Y, Klin B, et al. Acute Appendicitis Following Abdominal Trauma Arch Surg 1996;131:785-6.

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИСПЫТАНИЕ ИГЛ С ТУПЫМ И ОСТРЫМ КОНЦОМ С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ПРОКАЛЫВАНИЯ ПЕРЧАТОК ВО ВРЕМЯ ЗАКРЫТИЯ РАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

J. Bender

Во время операций резиновые перчатки, применяемые хирургами, часто прокалываются; частота этих проколов колеблется от 14 до 73%.
Часто (по меньшей мере в 15% случаев) хирурги не замечают этих проколов.
Эти проколы следует отличать от повреждений, при которых хирург чувствует укол иглой на своей коже; считается, что такое происходит во время 5 - 6% всех хирургических вмешательств.
Есть основания предполагать, что применение тупых игл могло бы снизить число проколов перчаток, а также и число повреждений, полученных при проколах иглой.
J. Hartley и соавт. из Университетской больницы в Халле (Англия) провели рандомизированное проспективное исследование, в ходе которого 85 пациентам была выполнена элективная операция на толстой и прямой кишке через срединный разрез.
После того как была завершена основная часть операции, непосредственно перед закрытием брюшной полости, хирургам (а их было трое, и все они имели привычку "направлять" иглу через стенку брюшной полости с помощью пальца недоминирующей руки) были выданы новые перчатки.
В одной группе стенку брюшной полости зашивали в один слой с помощью тупоконечной иглы (1-я группа, n = 46); во 2-й группе (n = 49) закрытие раны проводили с помощью острой колющей иглы.
После завершения этой последней части операции все перчатки были исследованы на предмет наличия проколов двумя способами. Перчатку надували воздухом и помещали в воду (выход воздушных пузырьков указывал на наличие прокола) или наполняли водой, закручивали и сдавливали (если имелся прокол, то появлялись струйки воды).
Были получены следующие результаты: в 1-й группе выявлено 3 случая прокола перчаток по сравнению с 14 проколами перчаток во 2-й группе (различие статистически достоверно).
В 1-й группе два прокола были обнаружены в перчатке недоминирующей руки; в одном случае хирург почувствовал прокол. Во 2-й группе было 12 проколов перчатки недоминирующей руки и два прокола в перчатке "главной" руки; в 8 случаях хирурги почувствовали проколы.
Эти проколы перчаток ни в одном случае не привели к повреждению руки иглой.
Авторы делают вывод, что применение острых игл и проталкивание иглы пальцем приводят к частому прокалыванию перчаток.
Рекомендуется применение тупых игл для закрытия раны брюшной полости.
Тот факт, что большая часть проколов обнаружена в перчатке недоминирующей руки как следствие направления иглы с помощью толчка пальцем свидетельствует о необходимости отказаться от этого метода закрытия раны брюшной полости и заменить его точной техникой, исключающей прикосновение руки. Любую меру, ведущую к снижению частоты проколов перчаток и позволяющую избежать укола иглой, в наше время следует приветствовать, поскольку повреждение, нанесенное иглой, может быть смертельным в случае переноса вируса гепатита или, хуже того, вируса СПИДа.

Литература:

Hartley JE, Ahmed S, Milkins R, Naylor G, Monson JRT, Lee PWR. Randomized trial of blunt-tipped versus cutting needles to reduce glove puncture during mass closure of the abdomen. Br J Surg 1996;83:1156-7.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ АППЕНДИЦИТЕ

L. A. Bouvy

В то время как преимущества лапароскопической холецистэктомии не вызывают сомнений, к лапароскопической аппендэктомии (ЛА) сохраняется скептическое отношение. Лапароскопический доступ в этом случае не дает столь очевидных преимуществ, поскольку время госпитализации и без того непродолжительное, а разрез маленький. Однако у очень тучных пациентов выигрыш может быть явным, так как после диагностической лапароскопии может быть безопасно выполнена ЛА. М. Heinzelmann (Цюрих) [1] в 1995 г., сравнивая ЛА с открытой аппендэктомией (ОА), несколько преждевременно высказался о ЛА как о золотом стандарте. В своих выводах он основывался на сравнительном анализе результатов лечения 102 пациентов, подвергшихся ЛА, и 204 пациентов, которым была выполнена ОА. Длительность операции при ЛА и ОА составляла соответственно 83 и 64 мин, питание было возобновлено соответственно через 2,6 и 4,1 дня, а выписаны больные были соответственно через 5,6 и 7,6 дня. При ЛА и ОА возникло практически одинаковое число осложнений, в 18 случаях пришлось перейти от ЛА к ОА. R. Frazee [2] пришел к выводу, что ЛА менее болезненна и после нее возможно более быстрое возобновление работы, поэтому он сделал ЛА своей стандартной техникой. Однако в связи с неприемлемо высокой частотой интраабдоминальных абсцессов после ЛА по поводу перфорированного аппендицита пришлось провести дальнейшие исследования. В период с 1991 по 1995 г. при остром аппендиците 237 раз выполнялась ЛА, причем в 15 случаях аппендицит был гангренозным и в 19 - перфорированным. В группе с гангренозным аппендицитом длительность операции составляла в среднем 85 мин, послеоперационная госпитализация длилась 2 дня, в 1 случае возникла небходимость в чрескожном дренировании абсцесса. ЛА при перфорированном аппендиците выполнялась в среднем за 84 мин, однако послеоперационная госпитализация продолжалась 7 дней, что в основном было вызвано необходимостью лечения антибиотиками, позже начатым питанием и инфекционными осложнениями. 82-летняя пациентка умерла от септического шока и мультиорганной недостаточности. Таким образом, все преимущества ЛА в этих случаях были сведены на нет, и авторы в связи с этим советуют при обнаружении перфорированного аппендицита и гноя в свободной брюшной полости быстро переходить к ОА. В комментарии Rosser, несколько смягчая вывод, указывает, что при перфорированном аппендиците заболеваемость и смертность, независимо от способа вмешательства, значительно выше, и результаты данной серии в этом отношении выглядят не намного хуже.

Литература:

1. Heinzelmann M, Simmen HP, Cummins AS, Largiader F. Is laparoscopic Appendectomy the new "Gold Standard"? Arch Surg 1995;130:782-5.

2. Frazee RC, Bohannon WT. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis. Arch Surg 1996;131:509-12.

РОЛЬ ЦИНКА В ЛЕЧЕНИИ РАН

З. Никитин
Z. Nikitin

Цинк, определенный в 1869 г. французским ученым J. Raulin как основной микроэлемент, остается одной из загадок медицинской науки. Это наиболее часто втречающийся в человеческом организме элемент, обнаруживаемый во всех живых клетках и секреторных жидкостях.
Несмотря на исследования последних лет, его обмен до сих пор остается малопонятным. Концентрация цинка в плазме взрослого человека составляет 95 - 130 мкг/мл, более 20% его общего количества находят в коже в виде соединений с металлами - металлоферментов.
Еще более 3000 лет назад цинк в виде окиси или каламина (calamine) применялся для лечения кожных ран. Цинком в касторовом масле лечат некоторые виды сыпи. Однако только в последние 40 лет появились клинические исследования, посвященные роли местного и системного использования цинка в лечении пролежней, варикозных изъязвлений и пилонидальных (содержащих волосы) кист. Роль поступающего с пищей цинка все еще остается неясной, несмотря на то, что опубликовано уже свыше 100 работ. Имеющиеся данные противоречивы. Например, сведения о том, что цинк ускоряет заживление ран более чем на 43%, при проверке не подтверждаются. Очевидно, что обогащение пищи цинком показано при его наследственной или алиментарной недостаточности.
Сейчас появилось множество коммерческих аптечных продуктов, содержащих цинк (мазей, повязок, смягчающих составов и т. п.), однако до сих пор мы не знаем, какое количество цинка требуется для заживления, а также как и в каком количестве он поступает в организм из упомянутых продуктов.
В некоторых пробах цинк обнаруживается в концентрации менее 10 мкг на 1 г сухой ткани, и существующие аналитические техники часто не позволяют определять столь низкие концентрации, что препятствует научным исследованиям. Более точные сведения были получены с внедрением атомной абсорбционной спектрофотометрии. Стало известно, что цинк содержится более чем в 70 металлоферментах, особенно в карбонангидразе, ДНК и РНК-полимеразе, обратной транскриптазе, протеазах и ферментах, играющих основную роль в восстановлении раневой структуры, участвуя, в частности, наряду с ионами меди, также входящей в состав некоторых ферментов, в реконструкции и функции коллагена.
Взаимодействие цинка с медью иногда столь тонко, что даже избыток в один ион может его нарушить. Поэтому можно вообразить, как трудно клиницистам добиться оптимального для наилучшего заживления ран соотношения упомянутых, а также других ионов, таких как ионы кальция, магния и железа, учитывая еще и довольно широкие индивидуальные различия содержания цинка в организме.
Опыты на животных показали, что окись цинка действительно способствует заживлению резаных ран. В других исследованиях, были получены данные о сокращении гемморагической фазы и ускорении восстановления поврежденной кожи и волос. Однако экстраполяция этих результатов на человека подвергается критике из-за наличия некоторых морфологических и физиологических различий между человеком и животными. Было показано, что содержание цинка в тканях, равно как и потребность в кальции, меняются в процессе смены фаз заживления. Оно различно в фазе остановки кровотечения, воспаления, грануляции, реэпителизации и нормализации. Нет также точных сведений о потребности в это время в железе, магнии и меди. Имеются некоторые данные о том, что концентрация цинка в ране на 20% превышает таковую в неповрежденной коже. Эта разница обеспечивается за счет цинка плазмы и усиления его всасывания в желудочно-кишечном тракте.
Своевременное местное применение цинка, очевидно, будет способствовать более быстрому заживлению раны. Однако его избыток на ранних стадиях раневого процесса нарушает баланс кальция, и заживление будет затягиваться.
На скорость поступления цинка в ткани также существенно влияет лекарственная форма - водяная паста, мазь, бандаж и др.

Литература:

Lansdown ABG. Zinc in the healing wound Lancet 1996;347(16):706-7.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak