J. Geerling
Одной из наиболее
серьезных проблем куративной хирургии по поводу
рака прямой кишки является местный
рецидив после
операции. Проведено исследование с
целью сравнения
исхода передней и брюшно-промежностной
резекции (ПР и БПР) по поводу рака
прямой кишки. Затем
во втором хирургическом отделении
Университета в
Инсбруке (Австрия) было проведено
дальнейшее сравнение анастомозов,
зашитых вручную и с помощью
сшивающего аппарата, в группе ПР и у
пациентов с опухолями,
локализованными в 2-6 см от
прямокишечно-заднепроходной линии.
С 1982 по 1989 г.
радикальные операции были
выполнены у 136
пациентов (77 мужчин),средний
возраст 62 года (от
42 лет до 91 года), с аденокарциномой
прямой кишки. Наблюдение
продолжалось 5 лет.
Нижний край поражения был расположен не выше
15,5 см от
анального края при измерении с
помощью неподвижной ректоскопии.
52 пациента были
подвергнуты БПР, а 84-ПР. В отношении
стадии и степени заболевания между
группами БПР и ПР не было заметного
различия.
44 пациентам из
группы ПР анастомоз
был выполнен с применением ручного
шва, а 40-с помощью
сшивающего аппарата. Перед
операцией у всех пациентов
проводились механическая
подготовка кишечника и краткосрочная
профилактика антибиотиками.
Ни у одного из пациентов
ни до операции, ни после нее не проводили
радиотерапию.
О с н о в н ы е р е з у л ь т а т ы.
Послеоперационная смертность (до 30 дней
после операции)
составила 4% после БПР и 4,5% после ПР.
Местный рецидив
после ПР развился
у 14%, а после БПР у 10% больных.
Вероятность пятилетнего
выживания особенно не различалась:
84% (95% ИД 68-99%)
после БПР и 65% (95%
ИД 36-96%) после ПР (р>0,05).
Частота местных рецидивов
составила 13,5% после анастомозов, зашитых
вручную, и 15% -
после анастомозов, выполненных с
помощью сшивающего аппарата. У 74
пациентов опухоли
были расположены в 26 см от
прямокишечно-заднепроходной линии.
Местные рецидивы имели место в 21%
случаев после ПР и в 5% - после БПР (р<0,05).
З а к л ю ч е н и е. Показано
значительное снижение частоты
местных рецидивов после БПР по сравнению с ПР
при прогрессирующем
раке нижнего отдела прямой кишки.
Литература:
Tshmelitsch J, Kronberger Р, Prommegger R, et al. Survival and local recurrence after anterior resection and abdominoperineal excision for rectal cancer. Eur J Surg Oncol 1995.2] :640-3.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
J. Bender
Согласно данным
литературы, частота местных
рецидивов после радикальной
операции по поводу рака прямой кишки составляет от 5
до 35%; 5-летняя
выживаемость после повторной операции
составляет менее 30% [1].
P. Gagliardi и соавт.
[1] провели ретроспективный анализ
данных 84 пациентов
с местным рецедивом после
куративной хирургической операции
по поводу рака
прямой кишки, 29
пациентов по разным причинам:
прогрессирующее метастазирование,
невозможность проведения
местной резекции, плохое общее состояние
пациента - не смогли перенести
новую резекцию; остальные 55 пациентов, которым
провели повторную
резекцию, составили изучаемую
группу.
14 из них имели
одновременно метастазирующую
опухоль и у 6 пациентов удаление
метастазов
проводилось одновременно: у 3 из
печени и еще у 3
из брюшной полости. Были выполнены 21
брюшно-промежностная экстирпация,
21 иссечение брюшной полости, 7
промежностных иссечений, 4 нижние
передние резекции
и 2 тазовые экзентерации.
49 из этих 55
пациентов находились под
наблюдением. При
средней продолжительности
наблюдения 28 мес (от 8 до 57 мес) 21 (43%) пациент
умер от
местного рецидива, 8 (16%) - только от метастазов,
в то время как 4
умерли без признаков заболевания (у
2 были послеоперационные
осложнения и еще
у 2 причины не имели отношения к
заболеванию). 5 (10%)
пациентов жили с мест- ным рецидивом, 4 (8%) -
только с
метастазами и 7 (14%) - без признаков заболевания.
Средняя
выживаемость пациетов, которые не
могли перенести повторную резекцию
- у большинства
из них впоследствии была проведена
отводящая колостомия
- составила 8 мес, а средний период
улучшения (исчесзновение
или уменьшение жалоб) - 3 мес.
Из многих дос,
интра-и послеоперационных
факторов, принятых во внимание,
только 4 оказывали
значительное влияние на продолжительность
выживания и улучшения: отсутствие
опасных симптомов,
радикальный характер операции,
диаметр (измеренный
после резекции резецированного
образца менее 5
см и нормальный уровень менее 5
нг/мл) карациноэмбрионального
антигена (КЭА) после повторной операции.
Такие факторы,
как гистопатологическая
характеристика первоначальной
опухоли, продолжительность
бессимптомного периода, количество
положительных лимфатических узлов,
применение радиотерапии, не имели
прогностического значения и не
указывали (что удивительно)
на присутствие отдаленных
метастазов.
Авторы этой
статьи, в противоположность другим
исследователям, не рассматривают
фиксацию опухоли на
тазовой стенке,
предварительную
абдоминоперинеальную экстирпацию
и присутствие отдаленных метастазов как
противопоказание к удалению
рецидива опухоли.
Они разделяют
мнение других исследователей о том,
что местный
рецидив рака прямой кишки имеет плохой
прогноз, особенно
если проводится только
паллиативное лечение или вообще никакого.
Они также
согласны с тем, что
вообще пациеты с местными
рецидивами имеют более короткий период
выживания, чем
те, у кого есть отдаленные метастазы [2].
Радикальная
операция дает наилучшие
шансы на более продолжительное
выживание; в этой
категории среднее выживание и
период отсутствия симптомов
соответственно составляли 30 и 32
мес.
Если после
повторной операции по поводу
остаточной опухоли
у пациента остается опухолевая ткань или
повышенный уровень КЭА после
операции не нормализуется, то можно
ожидать быстрого развития болезни как при
облучении, так и
без него.
Литература:
Gagliardi PR, Hawley MJ, Hershman and Arnott SJ. Prognostic factors in surgery for local recurrence of rectal cancer. BrJSurg 1995;82:1401-5. McDermott FT, Hughues ESR, Pihl E, Johnson WR, Price AB. Local recurrence after potentially curative resection for rectal cencer in a series of 1008 patients. Br J Surg 1986;72:34-7.