L.A. Bouvy
Карцинома желудка
остается, несмотря на постепенное
снижение заболеваемости, важной
причиной смертности во всем мире. В
Японии, где уровень заболеваемости
высок, практикуется
диспансеризация населения на
наличие карциномы желудка, что
позволяет обнаружить ее в ранние
сроки. На этом также базируется
агрессивный терапевтический
подход с иссечением лимфатических
узлов вокруг a. coeliaca и ее ветвей.
Сотрудники университетской
клиники в Лос-Анджелесе проверили,
показан ли подобный подход в
местных условиях. Необходимо было
считаться с тем фактом, что
заболеваемость ниже, чем в Японии, а
также с тем, что пациенты с
карциномой часто являются
иммигрантами, в связи с чем их
доступ к здравоохранению затруднен
и заболевание диагностируется на
более поздних стадиях. За 5-летний
период (июль 1988 - август 1993 гг.) было
пролечено 252 пациента с карциномой
желудка, причем 36 из них ранее
получали лечение в других клиниках,
а 12 пациентов одновременно имели
другое злокачественное
заболевание или СПИД. Эти пациенты
были исключены. Осталось 204
пациента: 125 мужчин и 79 женщин в
возрасте 28 - 88 лет (средний возраст 56
лет). 54% пациентов были южно- или
латиноамериканского происхождения, 33%-
азиатского, 6% - черными и 5%- белыми.
Диагноз был подтвержден
эндоскопически и гистологически,
разделение по стадиям
осуществлялось на основе данных
компьютерной томографии,
эндоскопической эхографии и
операционных находок. При
куративной резекции удалялись omentum
minus, majus и перигастральные
лимфатические узлы единым блоком
(RI), после 1992 г. удаляли также
лимфатические узлы вокруг a. hepatica,
coeliса и splenica (R2). Реконструкции
выполняли по принципу В II или Roux-en-Y.
Каждому пациенту накладывали
йеюностому для питания. Если
предполагалась куративная
резекция, то пациент перед
операцией получал 2 курса
цисплатина и 5-флюороурацила и
после операции -
интраперитонеально 2 цикла
флюороурацил-доксорубицин (FUdR). При
локальной неоперабельности
выполняли паллиативную резекцию,
при распространении опухоли по
всей брюшной полости и/или при
поражении парааортальных
лимфатических узлов резекции не
выполняли, однако проводили
процедуры шунтирования или
накладывали питательные фистулы.
Средняя
продолжительность жалоб
составляла 5 мес, у 10 пациентов даже
более года, однако не коррелировала
со стадией карциномы. Были
выполнены 66 куративных и 32
паллиативные резекции, смертность
при обоих видах составила 3%.
Процедуры шунтирования или
интубации выполнялись 41 раз. Время
последующего наблюдения было
слишком коротким для окончательной
оценки, однако выживаемость была
статистически значимо лучше после
куративной, чем после паллиативной,
резекции, которая в свою очередь
дала лучшие результаты, чем
процедуры шунтирования или отказ
от лечения. К сожалению, выяснилось,
что в этой серии менее чем у 1/3
пациентов могла быть выполнена
куративная резекция, это очень мало
по сравнению с японскими цифрами, а
также меньше, чем в Европе. Также
выяснилось, что послеоперационные
осложнения были более выражены при
более обширных резекциях и
одновременном выполнении
спленэктомии в связи с
распространением опухоли близко к
воротам селезенки. Выводы не новы:
куративная хирургия при карциноме
желудка достойна приложения сил и в
стадии I - II возможна у 50 - 80% больных.
В связи с тем что у большинства
пациентов болезнь находится в
стадии III или IV, 80% из них все же
умирают в течение короткого
периода после куративной резекции.
Лучшая диспансеризация групп риска
могла бы способствовать более
ранней диагностике; дальнейшего
изучения заслуживают другие
возможности, такие как
периоперативная химиотерапия.
Литература:
Crookes PF, Incarbano R, Peters JH, et al. A Selective Therapeutic Approach to Gastric Cancer in a Large Public Hospital. Am J Surg 1995:170:602-5.
ПОДВЗДОШНОПОЯСНИЧНЫЙ АБЦЕСС: ПЕРВИЧНЫЙ ИЛИ ВТОРИЧНЫЙ
L.A. Bouvy
Подвздошно-поясничный
абсцесс уже давно известен как
угрожающее жизни заболевание,
которое, как выяснилось на рубеже
двух столетий, вызывается главным
образом Mycobacterium tuberculosis.
После того как с этим
возбудителем стало возможно лучше
бороться, на передний план
выступили осложнения
гастроэнтерального,
урогенитального и травматическо го
характера. В последние годы, однако,
все чаще наблюдались первичные
подвздошно-поясничные абсцессы,
что послужило для исследователей
из John Hopkins University School of Medicine
основанием для проведения
повторного исследования,
посвященного различным
проявлениям, микробиологии и
лечению первичного и вторичного
подвздошно-поясничного абсцесса.
С 1987 по 1994 г. наблюдались 18
пациентов, из них 11 с вторичным и 7
(из которых 4 в последние 2 года) с
первичным подвздошнопоясничным
абсцессом. Как выяснилось, 2
вторичных абсцесса были следствием
болезни Крона и 5 - других
желудочно-кишечных заболеваний.
Причинами абсцессов были также
травма (2 абсцесса), туберкулез (1) и
урогенитальное заболевание (1). 6 из 7
пациентов с первичным абсцессом
использовали внутривенно
наркотики, 4 были
ВИЧ-инфицированными. У 17 из 18 пациентов
жалобы на момент возникновения
заболевания были известны:
лихорадка (14), боль в боку (6), бедре (5)
или животе (6), у 5 наблюдалось
одностороннее вынужденное
согнутое положение тазобедренного
сустава.
Другими симптомами были озноб
и ночное потение (1),
пальпируемая масса (3)и припухлость
с покраснением (4). К сожалению, было
невозможно выяснить, хромали ли
пациенты, а также был ли
положительным псоас-феномен.
У всех пациентов наблюдались
лейкоцитоз (в среднем 15,9 • 109/л) и повышенная СОЭ (в
среднем 90 мм в час). В 14 случаях был
сделан посев крови, который у 10
пациентов оказался положительным.
При вторичных абсцессах высевались
кишечные бактерии, при первичных -
главным образом золотистый
стафилококк (5 из 7). Компьютерная
томография оказалась ценной для
диагностики, а также для выявления
возможных мультифокусных
абсцессов и/или другой
интраабдоминальной или
ретроперитонеальной патологии,
которая могла быть показанием к
оперативной диагностике и
дренированию.
При унифокусных абсцессах
предпочтение отдавали чрескожной
аспирации и дренированию.
Однако это касалось
нерандомизированного на
компьютерной томографии
обследования. 5 из 7 первичных
абсцессов и 6 из II вторичных
абсцессов были дренированы
хирургически, что было связано со
значительно меньшей
продолжительностью госпитализации
по сравнению с таковой после
пункции и дренирования (12,5 против 19
дней). У 2 пациентов с чрескожно
дренированными абсцессами
развились рецидивы, которые
пришлось снова дренировать
чрескожно. 1 пациент с конечной
стадией метастазировавшей
карциномы скончался через день
после пункции.
По финансовым соображениям
предпочтение должно отдаваться
хирургическому дренированию.
Безусловно, более высокие
затраты на это лечение с лихвой
компенсируются меньшей
продолжительностью
госпитализации, которая становится
наиважнейшим фактором затрат в
здравоохранении. Может быть также
рассмотрена замена дорогого
компьютерного томографического
обследования эхографией. С
увеличением числа лиц,
употребляющих наркотики, следует
ожидать увеличения числа случаев
подвздошно-поясничных абсцессов;
антибактериальное лечение должно
быть направлено главным образом на
золотистый стафилококк;
хирургическая диагностика и
дренирование, по-видимому,
способствуют более быстрому
восстановлению, чем пункция с
дренированием.
Литература:
Santaella RE, Fishman ЕК, Lipsett PA. Primary vs Secondary Iliopsoas Abscess, Presentation, Microbiology and Treatment. Arch Surg 1995:130:1309-13.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
В. Иванов
V. Ivanov
Частота деструкции
внепеченочных желчных путей у
новорожденных детей составляет
0,8-1,0 на 10 000. При отсутствии лечения
основная масса детей погибют до 2
лет, но за последние 20 лет благодаря
проведению портоэнтеростомии (по
"Касаи") стало ясно, что
возможно долговременное выживание
этих детей.Еще больший успех был
достигнут при пересадке печени у
детей в случаях отсутствия эффекта
от портоэнтеростомии. В
Великобритании в настоящее время
применение двух процедур позволяет
достигать долговременного
выживания 80-70% больных.
Диагноз ставится на основании
клинической картины, данных
ультразвукового исследования,
радиоизотопного сканирования и
чрескожной биопсии печени.
Несмотря на наличие нескольких
методов исследования, позволяющих
диагностировать это заболевание,
следует помнить об ограничениях
каждого из них и о необходимости
проведения комплексного
обследования для постановки
окончательного
диагноза.Биохимические тесты имеют
ограниченную ценность, так как
биохимические нарушения при
артезии сходны с таковыми при
неонатальном гепатите.
Ультразвуковое исследование
позволяет исключить наличие кисты
общего желчного протока и
обнаружить атрезию желчного
пузыря, но не позволяет определить
проходимость желчных протоков у
новорожденного.
Радиоизотопное сканирование может
дать ложноположительные
результаты при тяжелом
холестазе.Иногда диагноз остается
сомнительным до проведения
лапаротомии и оперативной
холангиографии.
Лечение атрезии желчевыводящих
путей заключается в проведении
портоэнтеростомии. Наи лучшие
результаты достигаются, если
операцию производят в возрасте до 8
нед. В большинстве случаев
выполняют радикальное иссечение
всей остаточной ткани желчных
протоков, включая желчный пузырь.
Атрезия распространяется выше
бифуркации портальной вены до
уровня капсулы печени.Диссекция
должна включать всю ткань выше
ветвей v. porta. Проксимальные желчные
протоки, располагающиеся над
венами, срезают до уровня печени.
Цель такого радикального иссечения
- открытие мелких печеночных
протоков, выходящих
из печени и распространяющихся на
глубину лишь 1 мм в фиброзную ткань
под капсулой печени. Операция
заканчивается наложением
анастомоза обычной петлей тонкой
кишки по Ру с границами иссеченной
фиброзной ткани. В
послеоперационном периоде больным
следует назначать
витамин К для поддержания
нормальной свертываемости крови, а
введение антибиотиков и
инфузионную терапию продолжают до
восстановления перистальтики. Для
стимуляции желчеотделения
применяют холестирамин и
фенобарбитал.
Бактериальный холангит,
характеризующийся лихорадкой и
увеличением содержаня
сывороточного билирубина,
наблюдался у 40% детей после
портоэнтеростомии. Лечение состоит
в назначении антибиотиков широкого
спектра действия с последующей
коррекцией лечения по результатам
посева крови. Портальная
гипертензия вследствие фиброза или
цирроза печени наблюдалась у 67%
детей через 2,5 года после
портоэнтеростомии. Эти осложнения
чаще встречаются у детей,
перенесших повторные холангиты, а
также в тех случаях, когда после
операции сохраняется желтуха.
У 86% детей, оперированных в
возрасте до 8 нед, желтуха была
купирована. Операция была успешной
у 41 % детей, оперированных в
возрасте от 8 до 12, нед, и у 22% детей,
которые на момент операции были
старше 12 нед. Таким образом, ранняя
диагностика является основой
хороших ре зультатов
хирургического лечения. Без
лечения доживают до 2 лет 5% детей,
5-летняя выживаемость больных с
несиндромальной формой атрезии
желчных путей, оперированных в
благоприятные сроки, превышает 60%,
причем возрастает число больных,
достигших 20 лет.
Атрезия желчевыводящих путей
является наиболее частым
показанием к пересадке печени у
детей. Разработка методов
пересадки сегментов органов
позволяет производить эту операцию
у очень маленьких детей.
Возможность пересадки сегмента
печени от родственника делает
операцию весьма доступной.
Показаниями к пересадке печени
являются: полная неудача при
проведении портоэнтеростомии,
развитие печеночной
недостаточности, недостаточный
отток желчи, ведущий к гипотрофии
ребенка, неконтролируемая
портальная гипертензия и
рецидивирующий холангит. В
настоящее время 3-летняя
выживаемость больных после
пересадки печени составляет около
75%. В современных условиях
портоэнтеростомия и пересадка
печени рассматриваются как
взаимодополняющие при атрезии
желчевыводящих путей.
Литература:
Howard ER. Surgery for Biliary Atresia. Current Paediatrics 1995:5:28-31.
LA. Bouvy
Открытый хирургический
дренаж с 1938 г. рекомендовался для
лечения солитарного абсцесса
печени; до 1953 г. в Гонгконге
пропагандировались слепая пункция,
дренирование и назначение
антибиотиков, однако этот метод не
имел много сторонников примерно до
1980 г., когда картиноформирующие
техники сделали возможной лучшую
локализацию. В связи с тем что
смертность продолжает оставаться
высокой, Kent-Man Chu и соавт. провели
ретроспективное исследование,
охватившее прошедшее десятилетие,
для определения факторов риска,
влияющих на смертность. В 1984 - 1995 гг.
в хирургической университетской
клинике Гонгконга были пролечены 83
пациента с пиогенным абсцессом
печени. Были изучены 26 клинических
и лабораторных показателей и их
связь с повышенным риском смерти.
Удивительно, что за этот же период
не наблюдалось ни одного случая
амебного абсцесса.
Все пациенты, кроме 4, были
коренными китайцами; средний
возраст 60,2 года (от 23 до 97 лет), 47
мужчин и 36 женщин. Наиболее часто
встречающимися симптомами при
поступлении были боль (89%),
лихорадка (67%) и болезненность в
правой верхней части живота (70%). В
качестве сопутствующих болезней
наблюдались сахарный диабет (12
больных), гипертензия (7),
ишемическая болезнь сердца (6)и
заболевание дыхательных путей (1).
Наиболее часто встречающимися
лабораторными отклонениями были
лейкоцитоз (89%) и повышенная
активность щелочной фосфатазы (92%).
Абсцессы имели диаметр от 1 до 20 см
(в среднем 6,4 см), 8 из них прорвались
на момент поступления. 57 абсцессов
находились в правой доле печени, 19-в
левой, и в 7 случаях были затронуты
обе доли печени. Были применены
следующие диагностические методы:
71 раз эхография, 51 раз компьютерная
томография и 42 раза
эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография.
Причина абсцессов значительно
чаще оставалась неизвестной справа
(33), чем слева (3). В
противоположность этому,
гепатолитиаз гораздо чаще был
причиной абсцесса слева (16 из 19), чем
справа. Из 15 различных высеянных
бактерий в гное, крови и/или желчи
наиболее часто встречались Eschrichia
coli, Klebsiella и Streptococcus milleri.
Лечение у всех пациентов
состояло из внутривенного введения
антибиотиков, 53 раза была выполнена
чрескожная пункция под контролем
эхографии или компьютерной
томографии, после чего у 27
пациентов мог быть оставлен дренаж.
27 пациентам потребовалась
лапаротомия из-за разрыва с
развитием перитонита, неудачной
пункции и дренирования, провала
антибактериального лечения, для
выполнения холецистэктомии или
частичной резекции печени.
Конечная смертность составляла 18%
(15 из 83).
5 умершим удалось выполнить
аспирацию и лишь 1 - дренаж! У
выживших пациентов рецидивов не
отмечено. Наблюдалась тенденция к
предпочтению консервативного
лечения (56 больных из 83): 12 пациентов
получали лишь антибактериальное
лечение, 20 была выполнена операция
и 24, помимо этого, - дренирование. Из
этих 56 пациентов умерли 7. Из 27
пациентов, которым была выполнена
какая-либо операция, умерли 8.
Факторы, связанные с более
высокой смертностью, были в
основном такими, как и следовало
ожидать: прорыв абсцесса и
необходимость экстренной
лапаротомии, только
антибактериальное лечение без
аспирации и/или дренирования,
наличие злокачественного
заболевания и плевральной
жидкости. Кроме того, безусловно,
более старший возраст и плохое
общее состояние, иммуносупрессия,
сепсис и мультиорганная
недостаточность, выражающаяся в
высоком индексе АРАСНЕ (Acute Physiological
and Chronic Health Evaluation), а также
отклонение таких лабораторных
показателей, как уровень мочевины,
креатинина, гипербилирубинемия,
гипергликемия и время свертывания.
Следует отметить, что смертность
среди женщин была выше, чем среди
мужчин. Авторы подчеркивают, что
абсцесс печени остается тяжелым
заболеванием с высокой
смертностью, которая за последние
десятилетия несколько снизилась:
примерно с 40 до 10 - 25%. Ранняя
диагностика и быстрое назначение
адекватно го лечения являются единственной
возможностью дальнейшего снижения
смертности.
Литература:
Chu К-М, Fan S-T, Lai ECS, Lo CM, Wong J. Pyogenic Liver Abscess. An Audit of Experience Over the Past Decade. Arch Surg 1996;131:148-52.