string(5) "19164"

Ведущей причиной развития ДЭ является артериальная гипертензия. Установлено, что стойкое повышение артериального давления приводит прежде всего к поражению артериол и артерий мелкого калибра – сосудов резистивного русла, функционирование которых в значительной степени определяет уровень системного артериального давления и состояние регионального сосудистого сопротивления. Наиболее уязвимыми при этом являются артерии мелкого калибра, диаметр которых составляет 70–500 мкм [Bernick C. et al., 2001]. Изменения в сосудистой стенке характеризуются развитием некроза миоцитов, пролиферацией эндотелиоцитов, перекалибровкой артерий с уменьшением их калибра. Указанные изменения сосудистого русла приводят в конечном итоге к гипоперфузии белого вещества мозга, причем в первую очередь страдают глубинные и перивентрикулярные отделы белого вещества. Важную роль в формировании ишемического поражения мозгового вещества играет эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся нарушением регуляции сосудистого тонуса, уменьшением просвета сосудов за счет утолщения сосудистой стенки, повышенной способностью к тромбообразованию [Cosentino F. et al., 2005].
В настоящее время убедительно доказано, что степень поражения артерий мелкого калибра возрастает у больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета, риск развития инсульта у таких пациентов возрастает в 2–4 раза [Bots M. L. et al., 1997]. Одновременно значительно возрастает риск внецеребральных сосудистых заболеваний, наличие которых резко отягощает течение расстройств мозгового кровообращения. Сочетание этих заболеваний сопровождается повышением риска не только острых, но и хронических форм цереброваскулярной патологии. Так, у лиц в возрасте младше 60 лет, не переносивших ранее инсульт, как изолированный сахарный диабет, так и артериальная гипертензия сопровождаются умеренным снижением высших мозговых функций, в то время как сочетание этих заболеваний сопровождается достоверным снижением когнитивных функций [Chobanian A.V. et al., 2003]. Сахарный диабет, помимо риска развития сосудистого поражения головного мозга, ассоциирован с риском возникновения болезни Альцгеймера, а также деменции смешанного типа [Forette F. et al., 1998]. Важно, что вероятность развития деменции в первую очередь определяется выраженностью и длительностью нарушений углеводного обмена и уровнем артериальной гипертензии, но не прочими факторами, в частности, этнической принадлежностью пациентов [Sachdev P.S. et al., 2004].
Стойкое повышение системного артериального давления сопровождается нарушением способности церебральных артерий к ауторегуляции – способности, регулируя свой просвет, поддерживать практически постоянный кровоток при колебаниях среднего системного АД в пределах от 60 до 150 мм рт.ст. [Faraci F.M. et al., 1990]. В этой ситуации колебания АД, в особенности его чрезмерное снижение, в частности, как следствие неадекватной антигипертензивной терапии, расстройств сердечного ритма и проводимости, при выполнении оперативного вмешательства на магистральных сосудах способны значительно ухудшить гемодинамическую ситуацию, вызывая острую церебральную ишемию [Desmond D., 2001]. Наиболее выраженные последствия расстройств ауторегуляции регистрируются в белом веществе больших полушарий головного мозга, в относительно меньшей степени – в его коре [Di Bari M. et al., 2001].
Следствием артериальной гипертензии является также поражение магистральных артерий головы, наиболее уязвимыми являются внутренние сонные артерии. Механизмы поражения макрососудистого русла сложны и разнообразны, они включают эндотелиальную дисфункцию, активацию перекисного окисления липидов, увеличение продукции медиаторов воспаления, нарушения толерантности к глюкозе, целый ряд других факторов [Diener H.C. et al., 2004]. Примечательно, что причиной расстройств мозгового кровообращения может явиться стенозирующее поражение как внутренних сонных и позвоночных артерий, так и проксимально расположенных ветвей дуги аорты – подключичных и безымянных артерий. Гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии является важным независимым фактором риском возникновения ишемического инсульта в гомолатеральном полушарии мозга. В то же время имеются данные о нарастании неврологического дефицита в зоне кровоснабжения стенозированного сосуда, в первую очередь – снижении когнитивных функций у больных, не переносивших ранее инсульт [Qiu C. et al., 2004]. В патогенезе поражения мозгового вещества играют важную роль артерио–артериальные микроэмболии, источником которых являются изъязвляющаяся атеросклеротическая бляшка, нарушения сосудистой реактивности, расстройства микроциркуляции.
Вследствие стойкой гипоперфузии и гипоксии белого вещества возможно развитие частичного некроза мозговой ткани, прогрессирующей утраты миелиновой оболочки нервными волокнами [Гулевская Т.С., 1992]. Нарушение проходимости пенетрирующих артерий, кровоснабжающих глубинные отделы белого вещества и подкорковые ядра, делает эти структуры весьма уязвимыми, кроме того, в патологический процесс вовлекаются мозговой ствол, мозжечок [Paglieri C. et al., 2004]. Особенно неблагоприятная гемодинамическая ситуация наблюдается в зонах смежного кровообращения.
Более редкими причинами нарушения проходимости эксра– и интракраниальных артерий являются воспалительные поражения сосудистой стенки (артерииты), фиброзно–мышечная дисплазия, расслоение стенки артерии, врожденные аномалии развития сосудов, генетически детерминированные заболевания. Возможной причиной нарушения проходимости позвоночной артерии может явиться ее компрессия остеофитами в костном канале, гипертрофированными лестничными мышцами, поперечными отростками шейных позвонков, в частности, при травме шейного отдела позвоночника. Существенное значение имеют расстройства микроциркуляции и агрегатного состояния крови – гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышение скорости агрегации тромбоцитов, увеличении вязкости цельной крови и плазмы [Roman G.C., 2004].
Развивающиеся в условиях ишемии и гипоксии дефицит энергопродукции, нарушение работы ионных насосов, угнетение процессов белкового синтеза, внутриклеточное накопление ионов кальция приводят к включению механизмов как функционального, так и органического поражения нейронов и глиальных клеток [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. Патогенетически значимым является механизм эксайтотоксичности – повреждения нервных клеток вследствие кратковременного, но весьма значительного выброса в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров, в первую очередь – глутамата и аспартата.
Совокупность указанных процессов приводит как к ишемическому некрозу мозгового вещества, так и его отсроченной гибели. Несомненное значение имеют такие механизмы, как апоптоз – энергозависимая запрограммированная гибель клеток, нейродегенерация, повреждение миелиновых оболочек, другие процессы повреждения и гибели клеток, инициируемые оксидантным стрессом, избытком ионов кальция в клетке, дисбалансом нейротрансмиттеров [Wakita H. et al., 2002; Shibata M. et al., 2004]. Возможно сочетание хронического сосудистого и нейродегенеративного процессов, приводящих в итоге к нарастанию неврологического дефицита.
Исходя из современных представлений о патогенезе как острых, так и хронических расстройств мозгового кровообращения, одной из наиболее эффективных мер профилактики цереброваскулярной патологии является строгий контроль артериального давления. Следует отметить, что большинство исследований, посвященных изучению роли коррекции артериальной гипертензии в качестве средства предупреждения сосудистых поражений мозга в качестве конечной точки использовали возникновение мозгового инсульта, тогда как лишь в единичных исследованиях рассматривается возможность предупреждения развития и прогрессирования хронического сосудистого поражения мозга, в частности, сосудистой деменции [PROGRESS, 2001; Qiu C., et al., 2004]. Учитывая существование общих факторов риска как для развития ДЭ, так и острого инсульта, можно предположить, что их коррекция способна оказать предупреждающее действие в отношении как острых, так и хронических форм цереброваскулярной патологии.
Задачей проводимой антигипертензивной терапии у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертензии является стабилизация АД в диапазоне оптимальных или нормальных показателей (менее 140/90 мм рт.ст.), так как именно этот уровень обеспечивает максимальное снижение общего риска сердечно–сосудистых осложнений и смертности, в том числе связанной с цереброваскулярной патологией. В соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии давление должно снижаться постепенно с учетом индивидуальной переносимости (2004). Особо тщательный контроль давления необходим в ночные часы. Не следует применять антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию. Стратегия контроля уровня артериального давления подразумевает не только прием лекарственных препаратов, но и устранение прочих факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний. Так, нормализация уровня АД у больных с расстройствами мозгового кровообращения должна включать отказ от курения, злоупотребления алкоголем, нормализацию диеты, поддержание достаточного уровня физических нагрузок.
Результатами многочисленных исследований доказано достоверное снижение частоты развития цереброваскулярных заболеваний, пропорциональное эффективности коррекции артериальной гипертензии. Зарегистрированное на фоне проводимой антигипертензивной терапии в ряде исследований уменьшение частоты случаев деменции, обусловленной перенесенным инсультом, не сопровождалось изменением частоты случаев сосудистой деменции, не связанной с инсультом [Forette F. еt al., 1998]. Оценка выраженности защитного эффекта в зависимости от клинических проявлений заболевания позволила установить, что раннее начало терапии (в частности, у больных с легкими когнитивными нарушениями) позволяет замедлить прогрессирование деменции сосудистого типа, тогда как даже эффективный контроль АД не позволяет добиться регресса уже сформировавшегося когнитивного дефицита [Schmidt R., et al., 1999; Sachdev P.S., et al., 2004].
Защитный в отношении развития инсульта эффект, как правило, определяется не столько типом лекарственного препарата, сколько эффективностью терапевтического режима, т.е., способностью в течение длительного времени адекватно контролировать уровень АД [The ALLHAT, 2002; Chobanian A.V., et al., 2003]. Имеются сведения о способности блокаторов кальциевых каналов – производных дигидропиридина оказывать несколько больший эффект в отношении замедления темпов развития сосудистой деменции у больных с систолической гипертензией по сравнению с плацебо, хотя сравнительного исследования с другими антигипертензивными препаратами не проводилось. В результате систематического применения препарата этой группы (лацидипин), несмотря на достоверное снижение системного АД, регистрировалась стойкая тенденция к нарастанию кровотока как в коре больших полушарий и подкорковых ядрах, так и в подкорковом и перивентрикулярном белом веществе [Semplicini A. et al., 2000].
Значительной осторожности и аккуратности требует коррекция артериального давления у пациентов старших возрастных групп. Значительное снижение уровня АД у них имеет негативные последствия в виде прогрессирования сосудистого поражения головного мозга в рамках проявлений сосудистой деменции [Desmond D., 2004]. Особой осторожности требует проведение антигипертензивной терапии у больных с гемодинамически значимым (более 70%) двусторонним стенозом внутренних сонных артерий, у которых чрезмерно агрессивная терапия способствует увеличению риска развития инсульта [Rothwell P.M. et al., 2003]. При выборе тактики антигипертензивной терапии следует учитывать возможность повышения риска возникновения или прогрессирования имеющихся когнитивных нарушений у больных, перенесших эпизоды острой церебральной ишемии (инсульты, ТИА), а также нарастание выраженности заболевания у пациентов со сформировавшейся мультиинфарктной деменцией [The ALLHAT, 2002].
Несмотря на высокую эффективность контроля артериальной гипертензии с целью профилактики расстройств мозгового кровообращения, общепризнанной является низкая приверженность пациентов к коррекции артериального давления, что обусловливает низкую эффективность проводимой терапии [Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004]. Низкая приверженность к медикаментозной терапии связана и с низкой готовностью модифицировать образ жизни, в частности, с устранением факторов риска сосудистой патологии. Проведенный авторами опрос больных гипертонической болезнью продемонстрировал, что готовность к проведению терапии у больных с установленным диагнозом артериальной гипертензии составляет не более 30%. Предикторами низкой готовности к сотрудничеству с врачом являются курение, злоупотребление алкоголем и гиподинамия, а также необходимость одновременного приема нескольких лекарственных препаратов [Horvathova H., et al., 2003]. Интересно, что такие факторы, как пол, уровень образования и социально–экономический фактор, не являются предикторами приверженности к лечению. Адекватное выполнение врачебных рекомендаций резко ограничено в условиях когнитивного снижения в рамках ДЭ. Положительный эффект может быть обеспечен назначением комбинированных препаратов, лекарственных форм пролонгированного действия, исключающих необходимость многократного в течение дня приема большого количества препаратов.
Подавляющему большинству пациентов с ДЭ, в том числе развившейся на фоне артериальной гипертензии, показано систематическое применение антиагрегантов, в частности, ацетилсалициловой кислоты. Необходимость ее приема возрастает у больных с атеросклеротическим поражением экстра– и интракраниальных артерий, сахарным диабетом. Согласно результатам многочисленных исследований, оптимальной терапевтической дозой считается 0,5–1,0 мг/кг веса в сутки (больной должен ежедневно получать 50–100 мг ацетилсалициловой кислоты). Учитывая риск повреждения слизистой оболочки желудка, целесообразно использование кишечно–растворимых форм препарата, а также одновременное назначение гастропротективных средств (например, омепразола).
Необходимо учитывать, что значительная часть пациентов (до 30%) имеет низкую чувствительность к препарату [Gum P.A. et al., 2003]. Причинами ее могут быть неадекватная доза препарата или его несистематический прием, взаимодействие с другими лекарственными средствами, особенности метаболизма организма и др. Отсутствие клинического эффекта и стабильно высокой уровень агрегации тромбоцитов на фоне лечения, а также невозможность продолжения монотерапии ацетилсалициловой кислотой (непереносимость или возникновение побочных эффектов), требуют использования иного антиагреганта (дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин) или комбинированного назначения препаратов. Несмотря на доказанную эффективность применения антиагрегантов в качестве средства вторичной профилактики цереброваскулярной патологии, значительная часть больных ее не получает [Williams B. еt al., 2004].
Среди средств, применяемых для лечения больных как с острыми, так и хроническими формами расстройств мозгового кровообращения, широко используются вазодилататоры (ницерголин, циннаризин, винпоцетин и др.). Основным эффектом этой группы препаратов считается увеличение церебральной перфузии за счет уменьшения сосудистого сопротивления. Результаты исследований последних лет дают основания предполагать, что их положительный клинический эффект может быть обусловлен не только сосудорасширяющим действием, но и влиянием на метаболизм головного мозга, микроциркуляцию, систему гемостаза. При назначении следует учитывать наличие сопутствующих положительных эффектов (седативный, вестибулолитический и пр.), которые могут быть использованы у пациентов с ДЭ. Выбор препарата, используемые дозировки и длительность курсов лечения определяются состоянием пациента, характером и выраженностью неврологического дефицита, индивидуальной переносимостью. Возможно проведение курсов терапии в метеорологически неблагоприятные периоды (осенний или весенний сезон), при повышенных эмоциональных нагрузках, хотя следует отметить, что методами доказательной медицины не определены оптимальные сроки применения этих препаратов. Как правило, одновременное назначение двух и более препаратов сходного сосудорасширяющего целесообразно лишь у отдельных пациентов. Эффективность применения вазоактивных препаратов с целью профилактики ТИА и инсультов на сегодняшний день не получила убедительного подтверждения, поэтому их назначение ни в коей мере не исключает использования способов терапии с доказанной эффективностью (антигипертензивные, антиагреганты, коррекция углеводного и липидного обмена).
При лечении больных с ДЭ существенную роль играют препараты, обладающие способностью нормализовывать метаболизм головного мозга, положительным образом воздействующие на состояние церебральной гемодинамики, в частности, вазодилататоры, а также симптоматические средства. Примером удачной комбинации препаратов является Фезам, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина, компоненты которого оптимальным образом дополняют свойственные им фармакологические эффекты.
Циннаризин представляет собой селективный блокатор кальциевых каналов IV типа, оказывающий выраженное сосудорасширяющее воздействие на церебральные артерии. Ограничение поступления ионов кальция в миоциты стенки артерий обеспечивает снижение тонуса артерий, наиболее выраженный сосудорасширяющий эффект реализуется в отношении мозговых артерий – системное действие препарата невелико, его системное гипотензивное действие выражено умеренно. Вследствие применения циннаризина снижается реактивность сосудов в ответ на воздействие вазоконстрикторов (катехоламины, брадикинин и др.). Экспериментальными и клиническими исследованиями установлены его свойства антагониста по отношению к D2–дофаминовым рецепторам, вследствие чего циннаризин обладает рядом свойств, присущих атипичным антипсихотическим препаратам.
Циннаризин широко применяется для лечения больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Широко используется его способность уменьшать интенсивность головокружения у больных с вертебрально–базилярной недостаточностью. Клинически ценным является вестибулолитическое действие препарата, в связи с чем он широко применяется у больных с расстройствами кровообращения в вертебрально–базилярной системе. Умеренный седативный эффект может быть использован при лечении больных с вертиго–атактическим синдромом с сопутствующими фобическими, тревожными расстройствами.
Для лечения пациентов как с острыми, так и хроническими расстройствами мозгового кровообращения, а также органическими поражениями головного мозга иной этиологии широко применяется пирацетам. Имеются сведения о его эффективности при ведении больных с умеренными когнитивными расстройствами, обусловленными как болезнью Альцгеймера, так и цереброваскулярными заболеваниями [Flicker L., 2001]. Указанное наблюдение вполне согласуется с современной концепцией целесообразности максимально раннего начала лечения больных с когнитивными нарушениями, до формирования у них выраженного дефицита высших мозговых функций.
Большой интерес вызывают комбинированные препараты, позволяющие улучшить как перфузию головного мозга, так и его метаболизм. Представителем этой группы препаратов является Фезам, одна капсула которого содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Считается, что сочетание данных свойств в этом препарате позволяет достичь лучшего эффекта за более короткое время и уменьшить дозы активных веществ по сравнению с раздельным приемом циннаризина и ноотропов. Изучение эффективности Фезама было проведено у 60 больных с дисциркуляторной энцефалопатией [Бойко А.Н., и соавт., 2005]. В исследование включались пациенты с ДЭ I–II ст., не имеющие грубого когнитивного или очагового неврологического дефицита и не прекратившие своей трудовой деятельности. Критериями исключения явились выраженные когнитивные нарушения (значения по шкале MMSЕ менее 23 баллов), т.е. неспособность понять цель исследования, выполнить тесты и находиться под наблюдением в течение необходимого времени); выраженная депрессия (более 19 баллов по шкале Бека); перенесенный инсульт со стойкими остаточными симптомами; выраженная патология сердца, некорригируемая артериальная гипертензия, злокачественные новообразования, печеночная или почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет; проведение больному сосудистой или метаболической терапии во избежание искажения результатов исследования (анксиолитиков, антидепрессантов и др.).
Исследование было открытым рандомизированным. Полученные результаты позволили установить хорошую переносимость препарата; в результате проводимого лечения имел место регресс имеющихся когнитивных и двигательных расстройств по результатам стандартного набора тестов, позволяющих оценить состояние когнитивных функций. Отмечалось уменьшение выраженности объективных неврологических нарушений на фоне приема препарата, в первую очередь это касалось выраженности статической и динамической атаксии, уменьшения нистагма, чувствительных нарушений. Достоверным оказался регресс таких проявлений заболевания, как головная боль, головокружение, утомляемость. При оценке состояния больных по гериартрической шкале Сандоз было выявлено достоверное уменьшение интенсивности головокружения и улучшение значения показателя «общая характеристика». Несколько менее выраженными оказались изменения со стороны когнитивных функций при оценке их состояния по шкале MMSЕ.
Помимо частичного восстановления неврологического дефицита, 8–недельный курс лечения сопровождался положительными изменениями церебральной гемодинамики по результатам транскраниальной допплерографии. При исследовании допплерографических показателей у больных, получавших Фезам, была отмечена достоверная позитивная динамика пульсационного индекса в средней мозговой артерии и коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии (по данным ТКД) в ответ на гиперкапнию.
Авторы отмечают хорошую переносимость препарата Фезам, удобство дозирования (комбинация препаратов позволят избежать одновременного приема нескольких лекарственных форм), повышающее приверженность пациента к лечению.
Возможности применения Фезама у больных с синдромом хронической усталости было посвящено исследование 50 больных в возрасте 40,8±1,8 лет (34 женщины и 16 мужчин), из которых у 29 имелся рассеянный склероз, у остальных – органические поражения головного мозга, в том числе – транзиторные ишемические атаки и дисциркуляторная энцефалопатия [Батышева Т.Т. и соавт., 2004]. Все пациенты жаловались на высокую утомляемость, снижение памяти, внимания, способности и мотивации к умственному и физическому труду, т.е. имели синдром хронической усталости. Курс лечения составил один месяц, Фезам назначался по 2 капсулы 3 раза в сутки.
В результате лечения по данным нейропсихологического исследования было отмечено достоверное улучшение показателей, характеризующих состояние активности, эмоционального напряжения, комфортности, активации и напряжения по шкале САН, снижение выраженности астении, кроме того, уменьшились показатели неотработанных движений по тесту РДО. Достоверное улучшение показателей физической активности, эмоциональности, комфортности и психологической активации побуждений, снижение показателей напряженности и проявлений астенического регистра подтверждались результатами клинического наблюдения: на фоне проводимого лечения уменьшилась выраженность астенических проявлений, отмечалось повышение аффективного тонуса. Уменьшение числа неотработанных движений теста РДО свидетельствовало об улучшении концентрации внимания и снижении истощаемости психических процессов.
Достоверное улучшение показателя нервно–психической напряженности подтверждалось результатами клинического наблюдения: на фоне проводимого лечения пациенты отмечали появление чувства душевного спокойствия, улучшение настроения, субъективно уменьшались проявления хронической усталости. Однако около трети обследованных больных данной группы продолжали предъявлять жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость, невозможность сосредоточиться на выполняемой работе, низкий уровень активности и побуждений. В генезе хронической усталости при очаговом поражении головного мозга у пациентов второй группы психологический и личностный компоненты имели большее значение по сравнению с больными РС, у которых в генезе хронической усталости немаловажную роль играли реактивные наслоения: достаточно выраженный высокий эмоциональный дискомфорт, вызванный постоянной неудовлетворенностью жизненной ситуацией.
В процессе лечения большая часть пациентов отмечала улучшение настроения, появление чувства душевного спокойствия, положительный настрой на поддерживающее лечение и дальнейшее сотрудничество с врачами, улучшение сна и аппетита. Помимо положительного влияния на состояние когнитивных функций, было отмечено некоторое субъективное уменьшение головокружений и нарушений координации.
Полученные авторами данные позволили сделать вывод о многокомпонентном действии Фезама, включающем антигипоксический, метаболический (ноотропный) и сосудорасширяющий эффекты. Отмечено, что препарат обладает нормотимическим эффектом за счет седативного действия циннаризина, дополняющего умеренный активизирующий эффект пирацетама [Hershey L.A. et al., 1994]. Установлено, что показаниями к применению Фезама являются нарушения мозгового кровообращения и энцефалопатии различного генеза с диффузными и/или очаговым поражением мозга, которые сопровождаются нарушением интеллектуально–мнестических функций и эмоциональными расстройствами. Авторы считают возможным рекомендовать Фезам в комплексном лечении синдрома хронической усталости (утомляемости) различного генеза, при необходимости – в сочетании с психокорригирующими препаратами.
Приведенные данные позволяют рекомендовать Фезам для лечения значительного числа больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Литература
1. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Матвиевская О.В, Маневич Т.М., Гусев Е.И. Особенности формирования и подходы к лечению синдрома хронической усталости у больных молодого возраста с очаговым поражением головного мозга. Журнал неврол. и психиатр. 2005: 11: 53–59.
2. Батышева Т.Т., Матвиевская О.В., Маневич Т.М., Бойко А.Н. Фармакоэкономические аспекты лечения больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения фезамом, пирацетамом и цинннаризином. Трудный пациент. 2004, 4: 12–17.
3. Бойко А.Н., Кабанов А.А., Еськина Т.А. и соавт. Эффективность фезама у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения. Журнал неврол. и психиатр. 2005: 9: 11: 36–41.
4. Гулевская Т.С., Людковская И.Г. Артериальная гипертония и патология белого вещества головного мозга. Арх. патол. 1992; 54(2): 53–59.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М. Медицина, 2001; 327 c.
6. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. соавт. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии: Метод. рекомендации. М.; Издатель Е. Разумова, 2003.–56 с. 2003.
7. Конради А.О., Полуничева Е.В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции Consilium Medicum. Артериальная гипертензия. 2004: 10: 3; 32–37.
8. Bernick C., Kuller., Dulberg C., Longstreth W.T., Manolio T., Beauchamp N., Price T. for Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Silent MRI infarcts and the risk of future stroke: the Cardiovascular Health Study. Neurology. 2001;57:1222–1229.
9. Bots M.L., Hoes A.W., Koudstaal P.J., Hofman A., Grobbee D.E. Common carotid intima–media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation 1997;96:1432–7.
10. Chobanian A. V., George L. Bakris, Henry R. Black, William C. Cushman, Lee A. Green, Joseph L. Izzo, Jr, Daniel W. Jones, Barry J. Materson, Suzanne Oparil, Jackson T. Wright, Jr, Edward J. Roccella, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1206–1252.
11. Cosentino F, Volpe M. Hypertension, stroke, and endothelium. Curr Hypertens Rep. 2005 Feb;7(1):68–71.
12. Desmond D. Vascular dementia. Clin. Neuroscience Res. 2004; 3: 437–448.
13. Di Bari M., Pahor M., Franse L.V., Shorr R.I., Wan J.Y., Ferrucci L. Dementia and disability outcomes in large hypertension trials: lessons learned from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) trial. Am J Epidemiol. 2001;153:72–78.
14. Diener H.–C., Bogousslavsky J., Brass L.M. et al, on behalf of the MATCH Investigators. Management of atherothrombosis with clopidogrel in high–risk patients with recent transient ischaemic attack or ischaemic stroke (MATCH): Study design and baseline data. Cerebrovasc. Dis. 2004;77:253–261.
15. Faraci F.M., Heistad D.D. Regulation of large cerebral arteries and cerebral microvascular pressure. Circ Res. 1990;66:8–17.
16. Flicker L, Grimley G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001011.
17. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A., Thijs L., Birkenhager W.H., Babarskiene M.R. Prevention of dementia in randomised double–blind placebo–controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) trial. Lancet. 1998;352:1347–1351.
18. Gum P.A., Kottke–Marchant K., Welsh P.A., et. al. J Amer Coll Cardiol 2003; 41: 961–5.
19. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. –New York etc.: Marcel Dekker, Inc. 1994. 335–351
20. Horvathova H., Kimlikova K., Balazovjech I., Kyselovic I. Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension. Bratisl Lek Listy 2003; 104 (4–5): 149–54.
21. Paglieri C., Bisbocci D., Di Tullio M.A., et al. Arterial hypertension: a cause of cognitive impairment and of vascular dementia. Clin. Exp. Hypertens. 2004; 26: 277–285.
22. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure–lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033– 1041.
23. Qiu C., von Strauss E., Winblad B., Fratiglioni L. Decline in Blood Pressure Over Time and Risk of Dementia A Longitudinal Study From the Kungsholmen Project. Stroke. 2004; 35:1810–1815.
24. Roman G. C. Brain hypoperfusion: a critical factor in vascular dementia. Neurol Res. 2004 Jul;26(5):454–8.
25. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence. D. for the Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration Relationship Between Blood Pressure and Stroke Risk in Patients With Symptomatic Carotid Occlusive Disease Stroke. 2003;34:2583–2592.
26. Sachdev P. S., Brodaty H., Valenzuela M. J., Lorentz L. Progression of cognitive impairment in stroke patients. Neurology 2004; 63:1618–1623.
27. Shibata M., Ohtani R., Ihara M., Tomimoto H. White matter lesions and glial activation in a novel mouse model of chronic cerebral hypoperfusion. Stroke. 2004 Nov;35(11):2598–603.
28. Schmidt R, Fazekas F, Kapeller P, Schmidt H, Hartung HP. MRI white matter hyperintensities: three–year follow–up of the Austrian Stroke Prevention Study. Neurology. 1999;53:132–139.
29. Semplicini A, Maresca A, Simonella C. et al. Cerebral perfusion in hypertensives with carotid artery stenosis: a comparative study of lacidipine and hydrochlorothiazide. Blood Press. 2000;9(1):34–9.
30. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to angiotensin–converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid– Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981–2997.
31. Wakita H., Tomimoto H., Akiguchi I., Matsuo A. Axonal damage and demyelination in the white matter after chronic cerebral hypoperfusion in the rat. Brain Res. 2002 Jan 4;924(1):63–70.
32. Williams B., Poulter N.R., Brown M. J., Davis M., McInnes G. T., Potter J. F.; the BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS–IV). BMJ 2004;328:634–40.