Хронические запоры. Подход к терапии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 12.02.2006 стр. 159
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Хавкин А.И. Хронические запоры. Подход к терапии // РМЖ. 2006. №3. С. 159

Во введении к статье, посвященной частоте дефекаций в обычной популяции, K. Heaton писал, что «из всех функций человеческого организма дефекация остается наименее понятной и наименее изученной» [Heaton K.W., Radvan J., Cripps H., Mountford R.A., Braddon F.E.M., Hughes A.O., 1992].

В течение длительного времени запор трактовали как продолжительную задержку содержимого кишечника в пищеварительном тракте или замедленное опорожнение уплотненного стула. Однако частота дефекаций связана с индивидуальными различиями. При этом она существенно отличается у разных людей даже при сходном рационе питания и практически так же широко варьирует у одного и того же человека. Например, у группы женщин 5 раз определяли время транзита в течение нескольких недель подряд и коэффициент вариации достигал 28% [Wyman J.B., 1978]. Некоторые из этих колебаний могут быть связаны с психологическими факторами. Более того, время транзита у женщин больше, чем у мужчин, причем этот эффект становится более выраженным с возрастом. Согласно результатам ранних исследований, проведенных с участием работников промышленных предприятий и амбулаторных больных, посещавших лечебные учреждения, но не страдавших желудочно-кишечными заболеваниями, эвакуация каловых масс трижды в день или трижды в неделю считалась нормальной [Rendtorf R.C., Kashgarian M., 1967]. То есть корреляция между частотой дефекаций и диагнозом «запор» совсем не обязательна. Существенную значимость имеют такие аспекты, как боль или затруднение эвакуации, а также плотный стул или чувство неполного опорожнения прямой кишки.
В 1991 г. международной группой экспертов [Whitehead W.E., Chaussade S., Corazziari E., Kumar D., 1991] было предложено два альтернативных определения («Римские критерии»):
• Наличие не менее двух из следующих симптомов в сроки не менее 12 месяцев без применения слабительных:
1. частота стула менее трех раз в неделю,
2. чрезмерное натуживание во время не менее 25% актов дефекаций,
3. чрезмерно твердый стул в результате не менее 25% актов дефекаций,
4. ощущение неполного опорожнения в результате не менее 25% актов дефекаций
или
• Частота стула менее трех раз в неделю в сроки не менее 12 месяцев.
Согласно Римским критериям II, пересмотренным в 1998 г., функциональным хроническим запором следует считать наличие двух или более следующих симптомов, существующих в течение, по меньшей мере, 12 недель за последние 12 месяцев [Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A, 1999]:
• натуживание во время не менее 25% актов дефекаций;
• фрагментированный (бобовидный) или твердый стул в результате не менее 25% актов дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения прямой кишки в результате не менее 25% актов дефекаций;
• ощущение аноректальной обструкции (блокады) в результате не менее 25% актов дефекаций;
• мануальная помощь при осуществлении не менее 25 % актов дефекаций;
• менее трех дефекаций в неделю
и
• отсутствие поноса и достаточного количества критериев, на основе которых можно диагностировать синдром раздраженного кишечника
В 1999 г. эксперты “Немецкого общества гериатров“ в своем научном докладе предложили следующее определение [Faust G.,1999]:
• хроническим запором следует считать наличие не менее двух из следующих симптомов:
1) чрезмерное натуживание во время дефекации;
2) твердый стул;
3) ощущение неполного опорожнения прямой кишки ;
4) мануальная помощь во время дефекации (в каждом случае имеется в виду: на протяжении более 25% нормального времени испражнения и при более 25 % дефекаций);
5. частота стула менее 3 раз в неделю
Это лишь научное определение, которое зачастую имеет мало общего с ежедневной врачебной практикой и может не отражать субъективных ощущений больного.
Таким образом, запор – это слишком редко, слишком напряженная, слишком плотная дефекация.
Запор – это не болезнь, а признак или симптом болезни. В известной степени любая форма запора является следствием патологического состояния. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о возможной роли наследственности в развитии запоров.
Основными причинами развития запоров являются:
• нарушения питания (алиментарные);
• желудочно-кишечные причины – функциональные нарушения транзита по толстой кишке, спру, синдром раздраженного кишечника, сужение кишечника, дивертикулез, склеродерма, патология анального канала;
• неврогенные причины – заболевания спинного мозга, болезнь Паркинсона, болезнь Гиршпрунга, параплегия;
• медикаментозные средства – анальгетики, антихолинергические препараты, противосудорожные, антидепрессанты, гипотензивные препараты, диуретики (табл. 1);
• метаболически-эндокринологические – сахарный диабет, порфирия, гипокалиемия, гипотиреоз, гиперкальциемия;
•нарушения опорожнения прямой кишки – заболевания прямой кишки (например, выпадение прямой кишки, ректоцеле) и слабость мышц брюшного пресса, например, при эмфиземе, асците и чрезмерной тучности;
• функциональные/психогенные – малоподвижный образ жизни, болевой синдром, депрессия, подавление позыва к дефекации.
В самом узком смысле запор можно определить, как замедление кишечного транзита. Однако с точки зрения клинициста пациент жалуется на запор из-за необычных неприятных ощущений при дефекации. Замедление времени транзита во всех сегментах толстого кишечника или в его части приводит к уплотнению каловых масс и нерегулярной дефекации, часто затруднительной. Некоторые авторы различают запор, при котором боль не является главным фактором, и синдром раздраженного кишечника, для которого характерны боль, вздутие, частые или перемежающиеся поносы и случаи жидкого стула.
Запор – достаточно частое явление среди населения развитых стран, и он особенно распространен среди людей преклонного возраста. Эпидемиологическое исследование показало, что запор встречается примерно у 10% населения развитых европейских стран. На вопрос о том, страдают или страдали ли запором, только 40% респондентов ответили, что они обращались к врачу в связи с этой проблемой.
Объем пищи, несомненно, играет роль в функциональном ответе толстой кишки. Растяжение стенок желудка желудочным содержимым стимулирует поочередное и поступательное сокращение стенки желудка и приводит к тоническому сокращению. В обоих случаях сила ответа зависит от степени наполнения желудка. Для получения заметного ответа требуется минимальный уровень калорийности (примерно более 800 калорий). Подвижность толстой кишки также зависит от характера пищи. Так интрадуоденальное введение липидов стимулирует базовую подвижность толстой кишки, тогда как внутривенное введение липидов не приводит к таким результатам. Однако включение углеводов в пищу, содержащую жиры, не изменяет миоэлекрический ответ толстой кишки на прием пищи, но последующее увеличение концентрации глюкозы в крови подавляет ее рефлекторные сокращения, вызванные растяжением стенок желудка.
После проведения исследования, в котором участвовало 15 000 человек, было сделано предположение, что пища усваивается особенно эффективно именно у больных, страдающих запором, которые из-за своего заболевания едят меньше, чем другие [Sandler R.S., Jordan M.C., Shelton B.J.,1990]. В результате лишь небольшое количество непереваренной и неабсорованной пищи, а следовательно, и небольшое количество клетчатки, входящей в ее состав, достигает толстой кишки. Такой дефицит массы химуса в толстой кишке приводит, в конечном счете, к запору. Согласно этой гипотезе у больных, не страдающих запором, пищеварение менее эффективно и соответственно больше непереваренной массы достигает толстой кишки, где под воздействием кишечной микрофлоры образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Это, в свою очередь, предупреждает запор.
Транзит по толстой кишке в некоторой степени зависит и от времени транзита по тонкой. Если последнее возрастает, то для всасывания питательных веществ в тонкой кишке расходуется больше времени, что уменьшает объем химуса в толстой кишке. Это сокращение питательного субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и объема кала. Далее – уменьшение бактериальной биомассы приводит к сокращению количества КЦЖК и к отвердению стула.
Интерес к взаимодействию между кишечной микрофлорой и кишечным транзитом возник не так давно, и поэтому исследований в этой области проведено пока немного. Большинство из них было проведено на животных. В результате исследования механизмов, с помощью которых кишечная микрофлора стимулирует транзит, и особенно влияния на кишечный транзит некоторых веществ, образующихся в результате деятельности бактерий, и физико-химических изменений в кишке, был предложен ряд гипотез о роли короткоцепочечных жирных кислот:
– КЦЖК могут непосредственно влиять на моторную активность кишечника посредством кальций-зависимого механизма стимуляции мышечной стенки кишечника [Aube A.C., 1995];
– влияние КЦЖК на кишечный транзит может быть опосредованно нейроэндокринным механизмом с участием пептида YY (PYY). Пептид YY способен стимулировать моторику кишечника, но этот эффект не был доказан у человека [Goodlad R.A., 1987];
– влияние КЦЖК на кишечный транзит в результате понижения pH и возрастания осмотического давления. Этот эффект зависит от их концентрации в кишечнике и от их природы (уксусная, пропионовая, масляная кислота).
Были предложены и другие гипотезы относительно кишечного транзита и кишечной микрофлоры. Заслуживают внимания следующие:
– выделение газа, который ускоряет транзит;
– увеличение содержания КЦЖК может стимулировать мышечную стенку;
– стимуляция образования холецистокинина;
– снижение порога чувствительности гладкой мускулатуры слепой кишки на химическую стимуляцию;
– микробный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку, приводит к стимуляции кишечного транзита;
– увеличение веса каловых масс как результата роста бактериальной биомассы также стимулирует транзит. [Husebye E., 1994; Abrams G.D., 1967; Borriello S.P., 1984; Cummings J.H., 1984].
Сокращение вывода токсичных веществ из организма из-за замедленного кишечного транзита вызывает ухудшение общего состояния здоровья [Bassotti G., 1999]. Более того, несбалансированность кишечной микрофлоры, которая возникает при медленном кишечном транзите и запоре, приводит к увеличению продукции вторичных токсических аминов.
В 1969 году была выдвинута гипотеза о связи рака толстой кишки с замедленным транзитом [Walker A.R., 1969]. Хотя эпидемиологических данных накоплено немного, продемонстрирована связь между риском возникновения рака толстой кишки и продукцией каловых масс [Cummings J.H., 1992]. Это согласуется с данными о защитной роли КЦЖК в предотвращении рака толстой кишки. Действительно существует обратная зависимость между скоростью кишечного транзита и концентрацией КЦЖК в толстой кишке. Их действие на канцерогенез может быть прямым (масляная кислота) или непрямым, через снижение pH содержимого кишки. Низкий или нейтральный pH снижает риск рака толстой кишки [Lewis S.J., 1999]. Уровень КЦЖК снижается по мере транзита через толстую кишку благодаря утилизации колоноцитами, а уровень pH постепенно возрастает до нейтральных значений. Кроме того, в большинстве случаев рак возникает в конечных отделах толстой кишки. Время транзита, таким образом, может быть определяющим фактором в возникновении рака толстой кишки вне зависимости от рациона. Однако это не единственный действующий фактор, поскольку рак толстой кишки встречается чаще у мужчин, хотя время транзита сравнительно больше у женщин. Это очевидное противоречие может быть объяснено за счет защитной роли эстрогенов.
Замедление кишечного транзита служит причиной увеличения уровня дезоксихолата и желчного холестерина, провоцируя образование желчных камней [Dowling R.H., 1988]. В нормальной популяции запор связан с более частым образованием желчных камней, особенно у субтильных женщин. Эстрогены выделяются с мочой и желчью. После выделения эти гормоны расщепляются бактериальными глюкуронидазами и активно всасываются в кишечнике перед повторной сборкой и реутилизацией. Кишечные бактерии повышают биологическую активность реабсорбированных эстрогенов, переводя восстановленный эстерон в активную форму – эстрадиол [Lombardi P., 1978]. Замедленный транзит в результате пролиферации условно-патогенной или патогенной микрофлоры влияет на продукцию эстрогена и повышает риск развития гормонозависимого рака молочной железы. В настоящее время нет данных о связи между временем кишечного транзита и раком молочной железы. Тем не менее предполагают, что рацион, богатый фруктами и овощами, стимулирующий кишечный транзит, способствует его профилактике [World Cancer Research Fund, 1997]. Также показано, что рацион, богатый клетчаткой или пшеницей, снижает уровень эстрогена в крови [Rose D.P., 1991].
Для лечения запора имеется широкий спектр терапевтических возможностей: в качестве основного назначения всегда рекомендуется увеличение потребления жидкости и пищи с повышенным содержанием клетчатки. Принимая во внимание большие сложности, связанные с устойчивым изменением привычного стереотипа питания, эффект таких мер часто оказывается недостаточным и временным.
В результате больные нередко начинают принимать слабительные средства, делая это либо по назначению врача, либо по собственной инициативе. Наиболее часто (после анальгетиков) в целях самолечения применяются слабительные препараты. Доступные слабительные средства подразделяются на отдельные группы в зависимости от механизма их действия:
• осмотические слабительные – солевые, сахара или многоатомные спирты (лактулоза), макроголь (полиэтиленгликоль);
• средства, увеличивающие объем содержимого кишечника – отруби, семена, синтетические вещества;
• слабительные средства раздражающего действия – антрахиноны (сенна, алоэ), дифенолы (фенолфталеин, бисакодил, пикосульфат натрия), жирные кислоты (касторовое масло);
• размягчающие фекалии (жидкий парафин);
• другие средства – прокинетики (домперидон, метоклопрамид), эритромицин, мизопростол, антагонисты опиатных рецепторов.
Несмотря на существующий в настоящее время широкий спектр слабительных средств, большинство из них мало изучены, а недостаток контролируемых исследований затрудняет оценку сравнительной эффективности и безопасности различных препаратов. Многие авторы отмечают достоинства слабительных средств на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ), которые были рекомендованы в качестве препаратов выбора на встрече экспертов в области гастроэнтерологии, акушерства и фармакоэкономики [Voskuijl W., de Lorijn F., Verwijs W., 2004].
В настоящее время в в Российской Федерации для применения в педиатрической практике зарегистрирован препарат Транзипег (ПЭГ 3350). Он относится к группе осмотических слабительных средств – невсасывающихся или плоховсасывающихся веществ, которые усиливают секрецию воды в просвет кишечника, увеличивают объем его содержимого и механически стимулируют функцию. В результате увеличения содержания воды каловые массы размягчаются, что облегчает дефекацию. Достоинством Транзипега является метаболическая инертность. Кроме того, в отличие от пребиотиков, препарат не метаболизируется кишечными бактериями и в низких дозах существенно не ускоряет транзит по кишечнику.
В исследовании K. Ingebo и M. Heyman (отделение педиатрии университета Калифорнии, Сан Франциско) была продемонстрирована возможность безопасного применения больших объемов лаважного раствора ПЭГ 3350 через назогастральный зонд у детей в возрасте 10 месяцев и старше. Его введение позволяло добиться удаления каловых масс из толстого кишечника даже у больных с тяжелым запором. Побочные эффекты были минимально выраженными и ни в одном случае не потребовали прекращения приема препарата. D. Pashankar и W. Bishop (отделение детской гастроэнтерологии медицинского колледжа университета Айовы) показали, что ежедневное применение ПЭГ 3350 в средней дозе 0,8 г/кг является эффективным, безопасным и приемлемым методом лечения запора.
Результаты контролируемых исследований убедительно доказали эффективность ПЭГ 3350 (Транзипег) в лечении хронического запора у детей и взрослых. Препарат характеризуется высокой безопасностью, так как он инертен и не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Благодаря этому его можно назначать беременным женщинам и маленьким детям. В педиатрической практике Транзипег используют как для очистки толстого кишечника от каловых масс, так и для длительной профилактики их повторного накопления и энкопреза.
Таким образом, для лечения запора имеется широкий спектр терапевтических возможностей, из которых следует выбрать наиболее правильную с точки зрения безопасности лекарственного средства. Исходя из различных литературных данных, касающихся эффективности слабительных, нельзя однозначно говорить о превосходстве того или иного препарата. Следовательно, для назначения оптимальной терапии следует обращать внимание не только на безопасность и переносимость данного слабительного, но и на дополнительные свойства препарата, которые могут быть полезными для пациента.

Литература
1. Abrams G.D. PSEBM, 1967; 126: 301-304
2. Aube A.C. Short-chain fatty acids. Their role in intestinal pathophysiology and therapeutic potential in gastroenterology. Gastroenterol. Int. 1995, 8/4 (167-176)
3. Bassotti G. Colonic motility in man: features in normal subjects and in patients with chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 1999; 1760-1770.
4. Boriello S.P., Hammes W.P., Holzapfel W. Safety of probiotics that contain Lactobacilli or Bifidobacteria. Clin Infec Dis 2003;36:775-780.
5. Cummings J.H. Fecal weight, colon cancer risk, and dietary intake of nonstarch polysaccharides (dietary fibers) Gastroenterology 1992. 103: 1783-9.
6. Dowling R.H. Deoxycholic acid and the pathogenesis of gall stones. Gut 1988. 29: 522-33
7. Faust G. Chronische Obstipation im Alter, Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft f?r Geriatrie. Fortschritte der Medizin 1999; 117(14): 39–42.
8. Goodlad R.A. Effects of an elemental diet, inert bulk and different types of dietary fibers on the response of the intestinal epithelium to refeeding in the rat and relationship to plasma gastrin, enteroglucagon and PYY concentrations. Gut 1987.28: 171-80
9. Heaton K.W., Radvan J., Cripps H., Mountford R.A., Braddon F.E.M., Hughes A.O.: Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992; 33: 818–24
10. Husebye E. Intestinal microflora stimulates myoelectric activity of rat small intestine by promoting cyclic initiation and aboral propagation of migrating myoelectric complex. Dig Dis S?, 1994, 39 (5): 946-956
11. Lewis S.J. The metabolic consequences of slow colonic transit. Am J Gastroenterol 1999; vol 94, 8: 2010-2016
12. Lombardi P. Metabolism of androgens and estrogens by human fecal micro-organisms. J Steroid Biochem 1978; 9: 795-801
13. Rendtorf R.C., Kashgarian M.: Stool patterns of healthy adult males. Dis Colon Rectum 1967; 10: 222–228
14. Rose D.P. High fibre diet reduces serum estrogen concentrations in premenopausal women. Am J Clin Nutr 1991; 54: 520-5
15. Sandler R.S., Jordan M.C., Shelton B.J.: Demographic and dietary determinations of constipation in the US population. AM J Publ Health 1990; 80 (2): 185–9
16. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A.: Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(Suppl.II): 1143–7
17. Voskuijl W., de Lorijn F., Verwijs W. et al. PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut, 2004, 53 (11), 1590-1594.
18. Walker A.R. Bowel motility and colonic cancer Lancet 1969. 238
19. Whitehead W.E., Chaussade S., Corazziari E., Kumar D. Report of an international workshop on management of constipation. Gastroenterol Int 1991; 3: 99–113
20. World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the prevention of cancer: A global perspective. Washington DC: American Institute for Cancer Research, 1997
21. Wyman J.B. Variability of colonic function in healthy subjects. Gut 1978; 19:146-50

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak